סוכרת - סקירת מידע

סוכרת היא תסמונת של היפרגליקמיה כרונית המתפתחת כתוצאה מגורמים גנטיים וחיצוניים. המחלה נגרמת על ידי הפרשת אינסולין לקויה ודרגות שונות של עמידות פריפרית לאינסולין, מה שמוביל להיפרגליקמיה. תסמינים מוקדמים קשורים להיפרגליקמיה וכוללים פולידיפסיה, פוליפגיה ופוליאוריה.

סיבוכים נוספים כוללים אנגיופתיה, נוירופתיה פריפרית ורגישות לזיהומים. האבחון מבוסס על רמות הגלוקוז. הטיפול כולל דיאטה, פעילות גופנית ותרופות להורדת גלוקוז, כולל אינסולין ותרופות דרך הפה להורדת היפרגליקמיה. הפרוגנוזה משתנה, בהתאם למידת בקרת הגלוקוז.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

שכיחות המחלה בקרב אוכלוסיית מדינות וקבוצות אתניות שונות היא 1-3%. שכיחות סוכרת בילדים ובני נוער נעה בין 0.1 ל-0.3%. בהתחשב בצורות לא מאובחנות, שכיחותה במדינות מסוימות מגיעה ליותר מ-6%.

נכון לעכשיו, יותר מ-120 מיליון אנשים ברחבי העולם סובלים מסוכרת. מדי שנה, מספר המקרים המאובחנים החדשים הוא 6-10% מכלל החולים, מה שמוביל להכפלתו כל 10-15 שנים. במדינות מפותחות כלכלית, סוכרת הפכה לא רק לבעיה רפואית אלא גם לבעיה חברתית.

שכיחות המחלה תלויה במידה רבה בגיל. מספר חולי הסוכרת מתחת לגיל 15 הוא 5% מכלל אוכלוסיית חולי הסוכרת. חולים מעל גיל 40 מהווים כ-80%, ומעל גיל 65 - 40% מכלל החולים.

להשפעת המגדר יש השפעה מועטה על שכיחות סוכרת נעורים, ועם העלייה בגיל, נצפית דומיננטיות של נשים חולות במדינות אירופה, ארה"ב ואפריקה. ביפן, הודו ומלזיה, סוכרת מופיעה בתדירות גבוהה יותר אצל גברים, ובמקסיקו ובקרב אינדיאנים אמריקאים היא שכיחה באותה מידה בשני המינים. השמנת יתר, היפרליפידמיה, היפראינסולינמיה ויתר לחץ דם עורקי משפיעים באופן משמעותי על שכיחות הסוכרת בקרב מבוגרים. שילוב של מספר גורמי סיכון מגביר באופן משמעותי (פי 28.9) את הסבירות לפתח סוכרת קלינית.

גורמים לאומיים וגיאוגרפיים משפיעים גם הם על שכיחות המחלה. לפיכך, בכמה מדינות בדרום מזרח אסיה, אוקיאניה, צפון אפריקה ובקרב האסקימוסים, סוכרת נפוצה הרבה פחות מאשר בקרב אוכלוסיית אירופה וארצות הברית.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

גורם ל סוכרת

האינדיקציות הראשונות לאופי התורשתי של סוכרת מתוארכות למאה ה-17. ההשערה הראשונה לגבי האופי התורשתי של המחלה נוסחה על ידי וגלי (1896). עם זאת, מחקר אינטנסיבי של האופי התורשתי של סוכרת החל רק בשנות ה-20-30 של המאה ה-20, ובשנות ה-60 הוכח כי הגורם האטיולוגי העיקרי למחלה זו הוא גנטי. עדויות לקביעה התורשתית שלה כללו את שכיחותן של צורות משפחתיות על פני שכיחות הסוכרת באוכלוסייה ואת שכיחות ההתאמה בקרב תאומים מונוזיגוטים בהשוואה לתאומים דיזיגוטים.

בשנת 1974, ג'יי. נרופ ואחרים, א.ג. גודוורת' וג'יי.סי. וודרו גילו קשר בין מוקד B של אנטיגני היסטוקומטיביות של לויקוציטים לבין סוכרת מסוג I - תלוית אינסולין (IDD) והיעדרו בחולים עם סוכרת מסוג II שאינה תלוית אינסולין. נתוני המחברים הצביעו על כך ששכיחות אנטיגן HLA B8 הייתה 49% בחולים עם סוכרת מסוג I ו-31% באנשים בריאים, ו-HLA B15 הייתה 21% ו-10% בהתאמה. מחקרים נוספים אישרו נתונים אלה וביססו את שכיחותם של אנטיגנים HLA אחרים הקשורים ללוקוסים D, DR ו-DQ בחולים עם סוכרת מסוג I. לפיכך, בחולים עם IDD, אנטיגנים H1A - Dw3, DRw3, Dw4, DRw4 - זוהו בתדירות גבוהה יותר בהשוואה לקבוצת הביקורת של אנשים בריאים. נוכחותם של הפלוטיפים B8 או B15 בקרב הנבדקים הגדילה את הסיכון לסוכרת פי 2-3, B8 ו-B15 בו זמנית - פי 10 בקירוב. נוכחותם של הפלוטיפים Dw3/DRw3 הגדילה את הסיכון היחסי פי 3.7, Dw4/DRw4 - פי 4.9, ו-Dw3/DRw4 - פי 9.4.

מחקרים על תאומים מונוזיגוטים בהתאם לסוג הסוכרת הראו כי שכיחות ההתאמה בסוכרת מסוג II גבוהה משמעותית (48 מתוך 55) מאשר בקרב תאומים עם סוכרת מסוג I (80 מתוך 147). תוצאות התצפיות הבאות מצביעות על כך שההתאמה של תאומים מונוזיגוטים עם סוכרת מסוג II מגיעה ל-100% (עם הגיל), ועם סוכרת מסוג I - 10-50%. אחוז ההתאמה בקרב תאומים עם סוכרת מסוג IDD גבוה משמעותית מאשר בקרב תאומים דיזיגוטים או אחים ואחיות, דבר המאשר את המקור הגנטי של המחלה. עם זאת, אחוז גבוה למדי של חוסר התאמה הוא טיעון חזק לטובת גורמים אחרים.

תוצאות המחקר חשפו הטרוגניות גנטית של סוכרת וסמן לסוכרת מסוג 1. עם זאת, סוגיית הסמן הגנטי (אנטיגני HLA) אינה יכולה להיחשב כפתורה לחלוטין, מכיוון שהוא אמור להיות מזוהה ב-90-100% מהחולים בעלי נטייה לסוכרת ונעדר אצל אנשים בריאים. הקשיים בפירוש פנוטיפים "סוכרתיים" של HLA טמונים בעובדה שבנוסף לאנטיגני HLA של לוקוסים B ו-D, הנמצאים לעתים קרובות בסוכרת מסוג 1, נמצאו אנטיגני HLA בעלי השפעה מגנה, המונעת את התפתחות הסוכרת. לפיכך, HLA B7 זוהה רק ב-13% מהחולים עם סוכרת מסוג 1, וב-27% מהאנשים הבריאים. הסיכון היחסי לפתח סוכרת אצל נשאים של HLA B7 היה נמוך פי 14.5 בהשוואה לאנשים שאין להם HLA B7. גם לאנטיגנים HLA אחרים יש השפעה מגנה - A3, DW2 ו-DRw2. מחקרים מתמשכים על הקשר בין אנטיגני HLA לסוכרת הראו כי HLA A2, B18 ו-Cw3 נמצאים בתדירות גבוהה יותר בחולים עם סוכרת מסוג I מאשר באוכלוסייה הכללית.

כל האמור לעיל יוצר קשיים גדולים בניבוי הסיכון היחסי להתפתחות סוכרת בווריאציות שונות של פנוטיפ HLA, כולל הן וריאנטים סוכרתיים והן וריאנטים מגנים של לוקוסי אנטיגן HLA. אנטיגני היסטוקומפטביליות של לויקוציטים קובעים את התגובה החיסונית האינדיבידואלית של הגוף לאנטיגנים שונים ואינם קשורים ישירות למטבוליזם של פחמימות.

פרופיל האנטיגן HLA בכל אדם נשלט על ידי קומפלקס של גנים הממוקמים על הזרוע הקצרה של כרומוזום 6, כמו גם סוג נדיר של פרופרדין (BfF-1), שנמצא ב-23% מחולי סוכרת מסוג 1, בהשוואה ל-2% באוכלוסייה הכללית. פנוטיפ ה-HLA בסוכרת נחשב כגורם גנטי המשפיע על רגישות תאי בטא בלבלב לאנטיגנים ויראליים או אחרים, ומשקף את אופי התגובה החיסונית של הגוף.

בתהליך לימוד מאפייני הפנוטיפים של HLA בחולים עם סוכרת מסוג I, התגלתה ההטרוגניות הגנטית שלו. לפיכך, אצל נשאים של HLA B8, התגלה לעיתים קרובות קשר עם Dw3, אשר התיישב עם התאמה בתאומים מונוזיגוטיים. הוא התאפיין ב"היעדר נוגדנים לאינסולין אקסוגני, עלייה בשכיחות המיקרואנגיופתיות, שילוב עם מחלות אוטואימוניות אחרות, נוכחות נוגדנים לתאי איי הלבלב ותדירות מופחתת של הופעת האנטיגן B7. HLA B15 משולב לעיתים קרובות עם Cw3. יחד עם זאת, מצוינים נוכחות נוגדנים לאינסולין אקסוגני, התדירות הרגילה של מיקרואנגיופתיות, היעדר מחלות אוטואימוניות נלוות, תדירות תקינה של הופעת HLA B7 וגילוי אנטיגנים הן בתאומים מונוזיגוטיים קונקורדנטים והן בדיסקורדנטים לסוכרת.

הגורמים העיקריים המעוררים התפתחות של סוכרת מסוג I במקרים של נטייה גנטית אליה הם זיהומים ויראליים.

סוכרת מסוג II מבוססת גם על נטייה גנטית, המאושרת על ידי התאמה של 100% בין תאומים מונוזיגוטים. עם זאת, הסמן הגנטי שלה טרם התגלה, אם כי קיימים נתונים על מיקום גנים של סוכרת מסוג II בכרומוזום 11. הגורם המעורר העיקרי במקרה זה הוא השמנת יתר.

אופי התורשה של סוכרת מסוג I ו-II אינו ברור לחלוטין. נדונה סוגיית התורשה הפוליגנית, שבה גורמים גנטיים (פוליגניה) ואקסוגניים (אקסוגניים) קשורים זה בזה ומשתתפים בביטוי המחלה. גורמים סביבתיים מסוימים (גורמי מחלה) חייבים להצטרף לגורמים הגנטיים כדי שיתממשו תכונות שנקבעו באופן פוליגני או נטייה למחלה.

מסקנות חד משמעיות יותר לגבי מסלולי התורשה של סוכרת מסוג 1 ניתנות להסקה לאחר לימוד אופי הפנוטיפים של HLA בקרב קרובי משפחה של חולים (במספר רב של שושלות יוחסין). בהתחשב בנתונים הזמינים שהתקבלו על סמך זיהוי צורות קליניות של סוכרת, ניתן להסיק לגבי מסלול התורשה הרצסיבי לאורך דור בנוכחות שני גנים מוטנטיים או יותר עם חדירה לא שלמה.

תוצאות הבדיקות המשפחתיות השיטתיות תואמות בצורה הטובה ביותר את הקביעות הרב-גורמית של סוכרת מסוג II. הערכים המאפיינים את שכיחות המחלה בקרב הורי החולים הסובלים מסוכרת ואחים נמוכים משמעותית מאלה הצפויים עבור מסלולי התורשה הרצסיביים או הדומיננטיים. סוכרת מסוג II מאופיינת בגילוי המחלה מדור לדור, דבר אופייני למסלול התורשה הדומיננטי. עם זאת, שכיחות הצורות הקליניות והסמויות של המחלה נמוכה משמעותית (אפילו אצל ילדים לשני הורים סוכרתיים) מאשר במסלול התורשה האוטוזומלי הדומיננטי המונוגני. זה מאשר שוב את ההשערה של מערכת תורשה רב-גורמית. הטרוגניות גנטית של סוכרת נמצאה בבעלי חיים עם סוכרת ספונטנית. לפיכך, תוארו מספר סוגים של סבילות לקויה לגלוקוז עם אופני תורשה שונים בעכברי בית. גולדשטיין ומוטולסקי (1975) מציעים טבלה של הסיכון בפועל לפתח את המחלה, המחושבת על סמך עיבוד סטטיסטי במחשב של מקורות ספרותיים שונים המכילים מידע על שכיחות הופעת הסוכרת בקרב קרובי משפחה של חולי סוכרת.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

סיכון מוחלט לפתח סוכרת קלינית

נושאים	קרובי משפחה עם סוכרת				סיכון מוחלט, %
	הוֹרִים		אחים ואחיות
	אֶחָד	שְׁנֵיהֶם	אֶחָד	יותר מאחד
יֶלֶד	+	-	-	-	5
»	-	+	-	-	10-15
»	+	-	+	-	10
סיבס	-	-	+	-	5
»	»	»	»	»	20
»	-	-	-	+	10

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

גורמי סיכון

סוכרת מסוג 1 קשורה למחלות ויראליות שונות, גורמים עונתיים ובחלקם גיל, שכן שיא ההיארעות אצל ילדים מתרחש בגילאי 10-12.

גורם סיכון נפוץ, במיוחד כאשר סוכרת מסוג II היא תורשתית, הוא הגורם הגנטי.

ישנן עדויות לכך שצריכה מוגזמת של ציאניד ממזון (בצורת קסאווה), כמו גם חוסר בחלבון בו, יכולים לתרום להתפתחות סוג מיוחד של סוכרת במדינות טרופיות.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

פתוגנזה

פגיעה בוויסות הגלוקוז (סבילות לגלוקוז לקויה או פגיעה ברמת הגלוקוז בצום) היא מצב ביניים, אולי חולף, בין מטבוליזם גלוקוז תקין לבין סוכרת, שלעתים קרובות מתפתח עם הגיל, מהווה גורם סיכון משמעותי לסוכרת, ועשוי להופיע שנים רבות לפני הופעת הסוכרת. היא קשורה גם לסיכון מוגבר למחלות לב וכלי דם, אך סיבוכים מיקרו-וסקולריים אופייניים לסוכרת בדרך כלל אינם מתפתחים.

עד כה, לא רק ההטרוגניות הגנטית, אלא גם הפתופיזיולוגית של סוכרת הוכחה במלואה. על פי סיווג המחלה שהוצע על ידי ועדת המומחים של ארגון הבריאות העולמי (1981), מבחינות בין שתי צורות פתוגניות עיקריות של המחלה: סוכרת מסוג 1 (תלויה באינסולין) וסוכרת מסוג 2 (ללא תלות באינסולין). ההבדלים הפתופיזיולוגיים, הקליניים והגנטיים בין סוגי הסוכרת שצוינו מוצגים בטבלה 8.

מאפייני סוכרת מסוג I ו-II

אינדיקטורים	סוג 1	סוג II
הגיל בו מופיעה המחלה	ילדים, נוער	בכיר, אמצעי
צורות משפחתיות של המחלה	לא לעתים קרובות	לְעִתִים קְרוֹבוֹת
השפעת גורמים עונתיים על גילוי המחלה	תקופת הסתיו-חורף	לֹא
פנוטיפ	רָזֶה	הַשׁמָנָה
הפלוטיפים (HLA)	B8, B15, Dw3, Dw4, DRw3, DRw4	לא נמצא קשר
תחילת המחלה	מָהִיר	לְהַאֵט
תסמיני המחלה	כָּבֵד	חלש או נעדר
שֶׁתֶן	סוכר ואצטון	סוּכָּר
קטואצידוזיס	נוטה ל	עָמִיד בִּפְנֵי
אינסולין בסרום (IRI)	נמוך או חסר	רגיל או מוגבר
נוגדנים נגד תאי איילט	לְהַצִיג	אַף לֹא אֶחָד
טיפול (בסיסי)	אִינסוּלִין	דִיאֵטָה
קונקורדנציה של תאומים מונוזיגוטים, %	50	100

בנוסף לסימנים אחרים, נצפים גם הבדלים משמעותיים במידת ההתאמה (תחלואה הדדית) של תאומים זהים. כמובן, שיעור ההתאמה של 50% אצל תאומים מונוזיגוטים בקבוצות של חולים בסוכרת מסוג 1 גבוה משמעותית מאשר אצל תאומים דיזיגוטים או אחים ואחיות, דבר המצביע על כך שהגורם הגנטי ממלא תפקיד משמעותי בפתוגנזה של המחלה. חוסר התאמה בקבוצת תאומים זו, העומד על 50%, מצביע גם על תפקיד גדול של גורמים אחרים (בנוסף לגנטיים), למשל, מחלות ויראליות. ההנחה היא שמערכת HLA היא גורם גנטי הקובע את רגישות תאי הבטא בלבלב לאנטיגנים ויראליים, או משקפת את מידת הביטוי של חסינות אנטי-ויראלית.

לפיכך, סוכרת מסוג 1 נגרמת על ידי נוכחות של גנים סוכרתיים מוטנטיים בכרומוזום 6 הקשורים למערכת HLA, אשר קובעת את התגובה האישית, המוגדרת גנטית, של הגוף לאנטיגנים שונים. גנים מוטנטיים קשורים ככל הנראה למקטע HLAD. בנוסף להפלוטיפים של HLA סוכרתיים, נמצאו גם אנטיגנים לויקוציטים מגנים, למשל, HLA B7 ו-A3, DR2, אשר יכולים למנוע התפתחות סוכרת, למרות נוכחות של גנים מוטנטיים. הסיכון לפתח סוכרת גבוה משמעותית בחולים עם שני HLA - B8 ו-B15, מאשר באלו עם אחד מהם.

למרות העובדה שסוכרת מסוג I מאופיינת בקשר לאנטיגנים של HLA ולפרמטרים קליניים ופתופיזיולוגיים מסוימים, היא הטרוגנית. בהתאם למאפיינים הפתוגניים, סוכרת מסוג I מחולקת לשני תת-סוגים: 1a ו-Ib. תת-סוג 1a קשור לפגם בחסינות האנטי-ויראלית, ולכן הגורם הפתוגנטי הוא זיהום ויראלי הגורם להרס תאי בטא של איי הלבלב. נגיפי אבעבועות שחורות, קוקסאקי B ואדנווירוס נחשבים כבעלי טרופיזם לרקמת האיים של הלבלב. הרס האיים לאחר זיהום ויראלי מאושר על ידי שינויים ספציפיים בלבלב בצורת "אינסוליטיס", המתבטאת בחדירה של לימפוציטים ותאי פלזמה. כאשר מתרחשת סוכרת "ויראלית", נוגדנים עצמיים במחזור הדם לרקמת האיים נמצאים בדם. ככלל, הנוגדנים נעלמים לאחר 1-3 שנים.

סוכרת 1b מהווה 1-2% מכלל חולי הסוכרת. תת-סוג זה של סוכרת נחשב לביטוי של מחלה אוטואימונית, אשר מאושרת על ידי השילוב התכוף של סוכרת מסוג 1b עם מחלות אנדוקריניות ולא אנדוקריניות אוטואימוניות אחרות: היפוקורטיקיזם כרוני ראשוני, היפוגונדיזם, דלקת בלוטת התריס האוטואימונית, זפק רעיל, היפופאראתירואידיזם, ויטיליגו, אנמיה מזיקה, התקרחות אראטה, דלקת מפרקים שגרונית. בנוסף, נוגדנים עצמיים במחזור הדם של האיים מתגלים לפני גילוי סוכרת קלינית ונמצאים בדם של החולים כמעט לאורך כל תקופת המחלה. הפתוגנזה של סוכרת מסוג 1b קשורה לפגם חלקי שנקבע גנטית במערכת המעקב החיסונית, כלומר לנחיתות של לימפוציטים מסוג T מדכאים, אשר בדרך כלל מונעים את התפתחותם של שיבוטים פורבידיים של לימפוציטים מסוג T המכוונים נגד חלבוני הרקמה של הגוף עצמו.

ההבדלים בין תת-סוגי סוכרת 1a ו-1b _{מאושרים} על ידי שכיחותם של HLA B15 ו-DR4 בתת-סוג 1a ו-HLA B8 ו-DR3 בתת-סוג 1b. לפיכך, תת-סוג 1a של סוכרת נגרם על ידי הפרה של התגובה החיסונית של הגוף לאנטיגנים חיצוניים מסוימים (ויראליים), ותת-סוג Ib היא מחלה אוטואימונית ספציפית לאיבר.

סוכרת מסוג II (שאינה תלויה באינסולין) מאופיינת בריכוז גבוה של צורות משפחתיות של המחלה, כאשר גורמים סביבתיים משפיעים באופן משמעותי על ביטויה, כאשר העיקרי שבהם הוא השמנת יתר. מכיוון שסוג זה של סוכרת משולב עם היפר-אינסולינמיה, לחולים יש בעיקר תהליכי ליפוגנזה התורמים להשמנת יתר. לכן, מצד אחד, מדובר בגורם סיכון, ומצד שני - אחד הביטויים המוקדמים של סוכרת. סוג הסוכרת שאינו תלוי באינסולין הוא גם הטרוגני מבחינה פתוגנית. לדוגמה, ניתן לראות את התסמונת הקלינית של היפרגליקמיה כרונית, היפר-אינסולינמיה והשמנת יתר עם הפרשת יתר של קורטיזול (מחלת איטסנקו-קושינג ), הורמון גדילה (אקרומגליה), גלוקגון (גלוקגונומה), ייצור עודף של נוגדנים לאינסולין אנדוגני, עם סוגים מסוימים של היפרליפידמיה וכו'. ביטויים קליניים של סוכרת מסוג II מתבטאים בהיפרגליקמיה כרונית, המגיבה היטב לטיפול בתזונה המקדמת ירידה במשקל. בדרך כלל, קטואצידוזיס ותרדמת סוכרתית אינן נצפות אצל חולים. מאחר שסוכרת מסוג II מופיעה אצל אנשים מעל גיל 40, מצבם הכללי של החולים ויכולתם לעבוד תלויים לעיתים קרובות במחלות נלוות: יתר לחץ דם וסיבוכים של טרשת עורקים, המופיעים אצל חולי סוכרת בתדירות גבוהה פי כמה מאשר באוכלוסייה הכללית בקבוצת הגיל המקבילה. שיעור החולים בסוכרת מסוג II הוא כ-80-90%).

חלק מהביטויים החמורים ביותר של סוכרת, ללא קשר לסוגה, הם מיקרואנגיופתיה ונוירופתיה סוכרתית . הפרעות מטבוליות, בעיקר היפרגליקמיה, האופייניות לסוכרת, ממלאות תפקיד משמעותי בפתוגנזה שלהן. התהליכים הקובעים המתפתחים בחולים ועומדים בבסיס הפתוגנזה של מיקרואנגיופתיה הם גליקוזילציה של חלבוני גוף, שיבוש תפקוד תאי ברקמות שאינן תלויות אינסולין, שינויים בתכונות הריאולוגיות של הדם ובהמודינמיקה. בשנות ה-70 של המאה ה-20 התגלה כי אצל חולים עם סוכרת מפוצה, תכולת ההמוגלובין הגלוקוזיל עולה בהשוואה לאנשים בריאים. גלוקוז, בתהליך לא אנזימטי, מגיב עם קבוצת האמינו N-טרמינלית של שרשרת B של מולקולת המוגלובין A ליצירת קטואמין. קומפלקס זה נמצא באריות דם במשך 2-3 חודשים (תוחלת החיים של כדורית דם) בצורה של שברים קטנים של המוגלובין A1c _או A1abc _. כיום, הוכחה האפשרות של הוספת גלוקוז עם היווצרות קטואמין ולשרשרת A של מולקולת המוגלובין. תהליך דומה של עלייה בריכוז הגלוקוז בחלבוני סרום הדם (עם היווצרות פרוקטוזאמין), קרומי תאים, ליפופרוטאינים בצפיפות נמוכה, חלבוני עצבים היקפיים, קולגן, אלסטין ועדשה נמצא ברוב חולי סוכרת ובחיות סוכרתיות ניסיוניות. שינויים בחלבוני קרום הבסיס, תכולתם המוגברת בתאי אנדותל, קולגן אבי העורקים וקרום הבסיס של פקעיות הכליה יכולים לא רק לשבש את תפקוד התא, אלא גם לתרום להיווצרות נוגדנים לחלבוני דופן כלי דם משתנים (קומפלקסים חיסוניים), אשר יכולים להשתתף בפתוגנזה של מיקרואנגיופתיה סוכרתית.

בפתוגנזה של הפרעת תפקוד התא של רקמות שאינן תלויות באינסולין, גירוי מוגבר (על רקע היפרגליקמיה) של מסלול הפוליאול האנזימטי של מטבוליזם הגלוקוז משחק תפקיד. גלוקוז, ביחס לריכוזו בדם, נכנס לתאי הרקמות שאינן תלויות באינסולין, שם הוא, מבלי לעבור זרחון, מומר תחת השפעת האנזים אלדוז רדוקטאז לאלכוהול מחזורי - סורביטול. האחרון, בעזרת אנזים אחר, סורביטול דהידרוגנאז, מומר לפרוקטוז, אשר מנוצל ללא השתתפות אינסולין. היווצרות סורביטול תוך תאי מתרחשת בתאי מערכת העצבים, קרום הרחם של הרשתית, הלבלב, הכליות, העדשה ודפנות כלי הדם המכילות אלדוז רדוקטאז. הצטברות עודף סורביטול בתאים מגבירה את הלחץ האוסמוטי, גורמת לבצקת תאית ויוצרת תנאים לתפקוד לקוי של תאים באיברים ורקמות שונים, מה שתורם להפרעות במיקרו-מחזור הדם.

היפרגליקמיה יכולה לשבש את חילוף החומרים ברקמת העצבים בדרכים שונות: על ידי הפחתת הספיגה התלויה בנתרן של מיואינוזיטול ו/או הגברת מסלול הפוליאול של חמצון גלוקוז (תכולת המיאוינוזיטול ברקמת העצבים יורדת) או על ידי שיבוש חילוף החומרים של פוספואינוזיטיד ופעילות נתרן-אשלגן-ATPase. עקב התרחבות הגליקוזילציה של טובולין, התפקוד המיקרוטובולרי של האקסונים והובלת המיאוינוזיטול, קישורו התוך תאי, עלולים להיפגע. תופעות אלו תורמות לירידה בהולכה העצבית, בהובלה האקסונית, במאזן המים התאיים וגורמות לשינויים מבניים ברקמת העצבים. השונות הקלינית של נוירופתיה סוכרתית, ללא תלות בחומרתה ובמשך הסוכרת, מאפשרת לנו לחשוב על ההשפעה האפשרית של גורמים פתוגניים כגון גנטיים וחיצוניים (דחיסה עצבית, אלכוהול וכו').

בפתוגנזה של מיקרואנגיופתיה סוכרתית, בנוסף לגורמים שהוזכרו קודם לכן, עשויה להיות גם הפרעה בהמוסטאזיס. בחולים עם סוכרת, נצפית עלייה בצבירת טסיות עם עלייה בייצור של טרומבוקסאן A2 _, עלייה במטבוליזם של חומצה ארכידונית בטסיות וירידה בזמן מחצית החיים שלהן, הפרה של סינתזת פרוסטציקלין בתאי אנדותל, ירידה בפעילות הפיברינוליטית ועלייה בגורם פון וילברנד, אשר יכול לתרום להיווצרות מיקרותרומבי בכלי הדם. בנוסף, עלייה בצמיגות הדם, האטה בזרימת הדם בנימי הרשתית, כמו גם היפוקסיה של רקמות וירידה בשחרור חמצן מהמוגלובין A1, כפי שמעידים ירידה ב-2,3-דיפוספוגליצרט באריתרוציטים, עשויים להשתתף בפתוגנזה של המחלה.

בנוסף לגורמים האיאטוגנטיים שהוזכרו לעיל, שינויים המודינמיים בצורת הפרעות מיקרו-סירקולציה עשויים גם הם למלא תפקיד בפתוגנזה של מיקרואנגיופתיה ונפרופתיה סוכרתית. יצוין כי בשלב הראשוני של סוכרת, זרימת הדם הנימים עולה באיברים ורקמות רבים (כליות, רשתית, עור, שריר ורקמת שומן). זה, למשל, מלווה בעלייה בסינון גלומרולרי בכליות עם עלייה במפל הלחץ הטרנסגלומרולרי. הוצע שתהליך זה עלול לגרום לכניסת חלבונים דרך קרום הנימים, הצטברותם במזנגיום עם התפשטות לאחר מכן של המזנגיום ולהוביל לגלומרולוסקלרוזיס בין-נימי. מבחינה קלינית, חולים מפתחים פרוטאינוריה חולפת ולאחר מכן קבועה. המחברים סבורים כי השערה זו מאוששת על ידי התפתחות גלומרולוסקלרוזיס בבעלי חיים סוכרתיים ניסיוניים לאחר כריתת כליה חלקית. TN Hostetter et al. הציע את הסכימה הבאה של רצף התפתחות הנזק לכליות: היפרגליקמיה - זרימת דם מוגברת בכליות - לחץ הידרוסטטי טרנסגלומרולרי מוגבר (עם שקיעת חלבון לאחר מכן בדופן כלי הדם ובקרום הבסיס) - סינון חלבונים (אלבומינוריה) - עיבוי המזנגיום - גלומרולוסקלרוזיס - עלייה מפצה בסינון בגלומרולי הנותרים - אי ספיקת כליות.

מיקרואנגיופתיה סוכרתית ואנטיגנים היסטוקומפטביליים (HLA). ב-20-40% מהחולים עם סוכרת מסוג 1 במשך 40 שנה, רטינופתיה סוכרתית נעדרת, מה שמאפשר לנו להניח תפקיד משמעותי בהתפתחות המיקרואנגיופתיה לא רק בהפרעות מטבוליות, אלא גם בגורם גנטי. כתוצאה ממחקר הקשר בין אנטיגני HLA לבין נוכחות או היעדר רטינופתיה או נפרופתיה פרוליפרטיבית סוכרתית, התקבלו נתונים סותרים. רוב המחקרים לא ציינו קשר בין נוירופתיה לאופי אנטיגני ה-HLA שזוהו. בהתחשב בהטרוגניות שזוהתה של סוכרת מסוג 1, ההנחה היא שפנוטיפ ה-HLA DR3-B8 מאופיין בדומיננטיות של נוגדנים במחזור הדם לאיי הלבלב, היווצרות מוגברת של קומפלקסים חיסוניים במחזור הדם, תגובה חיסונית חלשה לאינסולין הטרולוגי וביטויים קלים של רטינופתיה. צורה נוספת של סוכרת מסוג 1 עם פנוטיפ HLA B15-Cw3-DR4 אינה קשורה למחלות אוטואימוניות או נוגדנים מתמשכים במחזור הדם לתאי איי טבורי ומתרחשת בגיל צעיר יותר, לעיתים קרובות מלווה ברטינופתיה פרוליפרטיבית. ניתוח של מחקרים שפורסמו שבחנו את הקשר האפשרי בין אנטיגני HLA לרטינופתיה סוכרתית ביותר מ-1000 חולים עם סוכרת מסוג 1 הראה כי סיכון מוגבר לפתח רטינופתיה פרוליפרטיבית נצפה בחולים עם פנוטיפ HLA B15-DR4, בעוד שפנוטיפ HLA B18 ממלא תפקיד מגן ביחס לסיכון לרטינופתיה חמורה. זה מוסבר על ידי הפרשה ארוכה יותר של אינסולין אנדוגני (על ידי C-פפטיד) בחולים עם פנוטיפים HLA B18 ו-B7, כמו גם קשר תכוף עם אלל Bf של פרופרדין, הממוקם בזרוע הקצרה של כרומוזום 6 ועשוי להיות קשור לרטינופתיה.

אנטומיה פתולוגית

שינויים במנגנון האיים של הלבלב עוברים התפתחות ייחודית בהתאם למשך הסוכרת. ככל שמשך המחלה עולה, חולים בסוכרת מסוג I חווים ירידה במספרם וניוון של תאי B עם תכולה לא משתנה או אף עולה של תאי A ו-D. תהליך זה הוא תוצאה של חדירת לימפוציטים לאיים, כלומר תהליך הנקרא אינסוליטיס וקשור לנזק אוטואימוני ראשוני או משני (על רקע זיהומים ויראליים) ללבלב. סוכרת חסר אינסולין מאופיינת גם בפיברוזיס מפושט של מנגנון האיים (בכ-25% מהמקרים), במיוחד לעתים קרובות בשילוב של סוכרת עם מחלות אוטואימוניות אחרות. ברוב המקרים, סוכרת מסוג I מאופיינת בהיאלינוזיס של האיים ובהצטברות של מסות היאליניות בין התאים וסביב כלי הדם. בשלבים המוקדמים של המחלה נצפים מוקדים של התחדשות תאי B, אשר נעלמים לחלוטין עם העלייה במשך המחלה. במספר משמעותי של מקרים נצפית הפרשת אינסולין שיורית, עקב שימור חלקי של תאי B. סוכרת מסוג II מאופיינת בירידה קלה במספר תאי B. בכלי הדם המיקרו-סירקולציוניים, מתגלה עיבוי של קרום הבסיס עקב הצטברות של חומר חיובי ל-PAS, המיוצג על ידי גליקופרוטאינים.

כלי הדם ברשתית עוברים שינויים שונים בהתאם לשלב הרטינופתיה: החל מהופעת מיקרואנוריזמות, מיקרוטרומבוזות, דימומים והופעת תקלות צהובות ועד להיווצרות כלי דם חדשים (ניאווסקולריזציה), פיברוזיס והיפרדות רשתית לאחר דימום לתוך הגוף הזגוגי עם היווצרות של רקמה סיבית לאחר מכן.

בנוירופתיה פריפרית סוכרתית, נצפית דה-מיאלינציה סגמנטלית, ניוון של אקסונים ועצבים מקשרים. בגרעינים הסימפתטיים נמצאים וואקולות גדולות, נוירונים ענקיים עם ניוון ונפיחות של דנדריטים. בנוירונים הסימפתטיים והפאראסימפתטיים נצפית עיבוי, פרגמנטציה והיפר-ארגנטופיליה.

המאפיין ביותר של סוכרת הוא נפרופתיה סוכרתית - גלומרולוסקלרוזיס נודולרית ונפרוזה צינורית. מחלות אחרות, כגון גלומרולוסקלרוזיס מפושטת ותפליטתית, טרשת עורקים, פיילונפריטיס ודלקת פפיליטיס נמקית, אינן ספציפיות לסוכרת, אך משולבות איתה הרבה יותר מאשר עם מחלות אחרות.

גלומרולוסקלרוזיס נודולרית (גלומרולוסקלרוזיס בין-נימית, תסמונת קימלסטיל-וילסון) מאופיינת בהצטברות של חומר חיובי ל-PAS במזנגיום בצורת גושים לאורך פריפריית ענפי לולאות הנימים הגלומרולריות ועיבוי קרום הבסיס הנימים. סוג זה של גלומרולוסקלרוזיס ספציפי לסוכרת ומתואם למשך המחלה. גלומרולוסקלרוזיס מפושטת מאופיינת בעיבוי קרום הבסיס הנימים של כל חלקי הגלומרולי, ירידה בלומן הנימים וסתימתם. ההערכה היא שגלומרולוסקלרוזיס מפושטת עשויה להקדים לגושים. בדיקת ביופסיות כליות בחולים עם סוכרת, ככלל, מאפשרת לנו לזהות שילוב של שינויים האופייניים לנגעים נודולריים ומפושטים כאחד.

גלומרולוסקלרוזיס אקסודטיבית מתבטאת בהצטברות של חומר אאוזינופילי הומוגני הדומה לפיברינואיד בין האנדותל לממברנת הבסיס של קפסולת באומן בצורת גביע ליפוהיאלין. חומר זה מכיל טריגליצרידים, כולסטרול ופוליסכרידים חיוביים ל-PAS.

אופייני לנפרוזה טובולרית הוא הצטברות של וואקולות המכילות גליקוגן בתאי אפיתל, בעיקר בצינורות הפרוקסימליים, ושקיעת חומר חיובי ל-PAS בממברנות הציטופלזמיות שלהן. מידת הביטוי של שינויים אלה מתואמת עם היפרגליקמיה ואינה תואמת את אופי התפקוד הצינורי הלקוי.

נפרוסקלרוזיס היא תוצאה של נגעים טרשתיים וטרטריולוסקלרוטיים בעורקים קטנים ובעורקים של הכליות, והיא מתגלה, על פי נתוני נתיחה שלאחר המוות, ב-55-80% מהמקרים על רקע סוכרת. היאלינוזיס נצפית בעורקים המוציאים והמביאים של המנגנון היוקסטגלומרולרי. אופי התהליך הפתולוגי אינו שונה מהשינויים המקבילים באיברים אחרים.

דלקת פפיליטיס נמקית היא צורה חריפה נדירה יחסית של דלקת פיילונפריטיס המאופיינת בנמק איסכמי של פפיליות הכליות ותרומבוז ורידי על רקע זיהום המתקדם במהירות. חולים מפתחים חום, המטוריה, כאבי בטן בכליות ואזוטמיה חולפת. שאריות של פפיליות כליות נמצאות לעיתים קרובות בשתן עקב הרסן. דלקת פפיליטיס נמקית מתפתחת בתדירות גבוהה משמעותית בחולים עם סוכרת.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

תסמינים סוכרת

התסמינים הנפוצים ביותר של סוכרת הם: דיאורזה אוסמוטית הנגרמת על ידי גלוקוזוריה, המובילה למתן שתן תכוף, פוליאוריה, פולידיפסיה, אשר יכולה להתקדם להתפתחות של לחץ דם אורתוסטטי והתייבשות. התייבשות חמורה גורמת לחולשה, עייפות ושינויים במצב הנפשי. לסוכרת יש תסמינים שיכולים להופיע ולהיעלם עם תנודות ברמות הגלוקוז. פוליפגיה עשויה ללוות את תסמיני הסוכרת, אך בדרך כלל אינה התלונה העיקרית של חולים. היפרגליקמיה יכולה גם לגרום לירידה במשקל, בחילות, הקאות, ליקוי ראייה ונטייה לזיהומים חיידקיים או פטרייתיים.

סוכרת מסוג 1 מתבטאת בדרך כלל בהיפרגליקמיה סימפטומטית ולעיתים בחמצת סוכרתית. חלק מהחולים חווים שלב ממושך אך חולף של רמות גלוקוז כמעט נורמליות ("תקופת ירח הדבש") לאחר הופעת המחלה החריפה עקב שיקום חלקי של הפרשת אינסולין.

סוכרת מסוג 2 עשויה להתבטא בהיפרגליקמיה סימפטומטית, אך לרוב המחלה היא אסימפטומטית, כאשר המצב מתגלה רק במהלך בדיקות שגרתיות. חלק מהחולים מציגים תסמינים ראשוניים של סיבוכי סוכרת, דבר המצביע על היסטוריה ארוכה של המחלה לפני האבחון. חלק מהחולים מפתחים בתחילה תרדמת היפר-אוסמולרית, במיוחד בתקופות של לחץ או עם פגיעה נוספת בחילוף החומרים של גלוקוז הנגרמת על ידי תרופות כגון גלוקוקורטיקואידים.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

טפסים

סיווג סוכרת וקטגוריות אחרות של סבילות לגלוקוז לקויה

א. שיעורים קליניים

1. סוכרת:
   1. תלוי אינסולין - סוג I;
   2. ללא תלות באינסולין - סוג II:
      • אצל אנשים עם משקל גוף תקין;
      • עם השמנת יתר.
2. סוגים אחרים, כולל סוכרת הקשורה למצבים או תסמונות מסוימים:
   • מחלות לבלב;
   • מחלות של אטיולוגיה הורמונלית;
   • מצבים הנגרמים על ידי תרופות או כימיקלים;
   • שינויים בקולטני אינסולין;
   • תסמונות גנטיות מסוימות;
   • מדינות מעורבות.
3. סוכרת טרופית (תת תזונה):
   • לבלב;
   • לבלב.
4. סבילות לגלוקוז לקויה (IGT):
   • אצל אנשים עם משקל גוף תקין;
   • עם השמנת יתר;
   • סבילות לקויה לגלוקוז עקב מצבים ותסמונות ספציפיים אחרים.
5. סוכרת הריונית.

ב. קבוצות סיכון אמינות (אנשים עם סבילות תקינה לגלוקוז אך עם סיכון מוגבר משמעותית לפתח סוכרת)

1. היסטוריה קודמת של סבילות לקויה לגלוקוז;
2. פגיעה אפשרית בסבילות לגלוקוז.

בתורו, סוג זה של סוכרת מחולק לשני תת-סוגים: סוכרת פנקראטוגנית. הפתוגנזה של גרסאות טרופיות של המחלה שונה באופן משמעותי מכל הסוגים האחרים. היא מבוססת על מחסור תזונתי בילדות.

סוכרת הלבלב מחולקת עוד יותר לפיברו-קלקולוסית וסוכרת חסרת חלבון. הראשונה שכיחה בהודו ובאינדונזיה, בעיקר בקרב גברים (3:1) ומאופיינת בהיעדר קטוזיס בנוכחות סוכרת מסוג I. הסתיידויות ופיברוזיס מפושט של הבלוטה ללא דלקת נמצאות בצינורות הלבלב של החולים. סוג זה של מחלה מאופיין בהפרשה נמוכה של אינסולין וגלוקגון ותסמונת ספיגה לא נכונה. מהלך הסוכרת מסתבך לעיתים קרובות על ידי פולינוירופתיה סומטית פריפרית חמורה. פיצוי על המחלה מושג על ידי מתן אינסולין. הפתוגנזה של צורה זו קשורה לצריכה מוגזמת של מזונות המכילים ציאנידים (קסבה, דורה, דוחן, שעועית) על רקע מחסור במזונות חלבוניים. הגרסה השנייה של סוכרת הלבלב נקראת חסרת חלבון (ג'מייקנית). היא נגרמת על ידי תזונה דלת חלבון ושומן רווי, מתרחשת בין הגילאים 20 ל-35, ומאופיינת בחסר מוחלט באינסולין, עמידות לאינסולין (דרישת האינסולין היא 2 יחידות לק"ג) וחוסר קטוזיס.

סוכרת פנקריאטוגנית נגרמת מצריכת ברזל עודפת והצטברותו בלבלב, כגון במהלך טיפול בתלסמיה (עירויי דם תכופים), שתיית אלכוהול המאוחסן במיכלי ברזל (נפוץ בקרב אנשי הבנטו בדרום אפריקה), וגורמים אחרים הגורמים להמכרומטוזיס משנית.

לסיכום האמור לעיל, יש להדגיש שוב כי סוכרת (באנלוגיה ליתר לחץ דם ) היא תסמונת הטרוגנית מבחינה גנטית, פתופיזיולוגית וקלינית. עובדה זו דורשת גישה דיפרנציאלית לא רק בחקר הפתוגנזה, אלא גם בניתוח הביטויים הקליניים, בחירת שיטות טיפול, הערכת יכולת החולים לעבוד ומניעת סוגים שונים של סוכרת.

ישנם שני סוגים עיקריים של סוכרת (DM) - סוג 1 וסוג 2, הנבדלים זה מזה במספר מאפיינים. מאפייני גיל הופעת ה-DM (סוכרת נעורים או מבוגרים) וסוג הטיפול (סוכרת תלוית אינסולין או שאינה תלויה באינסולין) אינם מספקים, וזאת בשל חפיפה בין קבוצות הגיל ושיטות הטיפול לשני סוגי המחלה.

סוכרת מסוג 1

סוכרת מסוג 1 (שנקראה בעבר סוכרת נעורים או סוכרת תלוית אינסולין) מאופיינת בהיעדר ייצור אינסולין עקב הרס אוטואימוני של תאי הלבלב, ככל הנראה נגרם על ידי גורמים סביבתיים על רקע נטייה גנטית. סוכרת מסוג 1 מתפתחת לרוב בילדות או בגיל ההתבגרות ועד לאחרונה הייתה הצורה הנפוצה ביותר שאובחנה לפני גיל 30; עם זאת, היא יכולה להתפתח גם אצל מבוגרים (סוכרת אוטואימונית סמויה של מבוגרים). סוכרת מסוג 1 מהווה פחות מ-10% מכלל מקרי הסוכרת.

הפתוגנזה של הרס אוטואימוני של תאי לבלב כרוכה באינטראקציות שאינן מובנות היטב בין גנים משפיעים על המחלה, אוטואנטיגנים וגורמים סביבתיים. גנים משפיעים על המחלה כוללים גנים השייכים לקומפלקס ההיסטוקומפטביליות העיקרי (MHC), במיוחד HLADR3, DQB1*0201 ו-HLADR4, DQB 1*0302, הנמצאים ביותר מ-90% מחולי סוכרת מסוג 1. גנים משפיעים על המחלה נפוצים יותר באוכלוסיות מסוימות מאשר באחרות, מה שמסביר את שכיחות סוכרת מסוג 1 בקבוצות אתניות מסוימות (סקנדינבים, סרדיניים).

אנטיגנים עצמיים כוללים חומצה גלוטמית דקרבוקסילאז וחלבונים תאיים אחרים. חלבונים אלה נחשבים כמשתחררים במהלך תחלופת תאים רגילה או כאשר תאים ניזוקים (למשל, על ידי זיהום), ומפעילים תגובה חיסונית דרך תאי מתווך, מה שמוביל להרס תאים (אינסוליטיס). תאי אלפא המפרישים גלוקגון נשארים ללא נזק. נוגדנים לאנטיגנים עצמיים המזוהים בדם הם כנראה תגובה להרס תאים (ולא סיבה).

מספר נגיפים (כולל נגיף קוקסאקי, אדמת, ציטומגלווירוס, אפשטיין-בר, רטרו-וירוסים) נקשרו להופעת סוכרת מסוג 1. נגיפים יכולים להדביק ולהרוס תאים ישירות, והם יכולים גם לגרום להרס תאים עקיף על ידי חשיפת אנטיגנים עצמיים, הפעלת לימפוציטים אוטוראקטיביים, חיקוי רצפים מולקולריים של אנטיגנים עצמיים המגרים את התגובה החיסונית (חיקוי מולקולרי), או מנגנונים אחרים.

תזונה עשויה גם היא להיות גורם. הזנת תינוקות של מוצרי חלב (במיוחד חלב פרה וחלבון החלב קזאין), רמות גבוהות של ניטרט במי השתייה וצריכה לא מספקת של ויטמין D נקשרו לעלייה בסיכון לפתח סוכרת מסוג 1. חשיפה מוקדמת (פחות מ-4 חודשים) או מאוחרת (מעל 7 חודשים) לחלבון צמחי ודגנים מגבירה את ייצור הנוגדנים של תאי האיים הלבנים. המנגנונים שבאמצעותם מתרחשים תהליכים אלה אינם מובנים.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

סיווג סוכרת מסוג I

קריטריונים	מְאַפיֵן
ביטויים קליניים	סוג נעורים, מופיע בעיקר אצל ילדים ומתבגרים; תלוי אינסולין
גורמים אטיולוגיים	קשר למערכת HLA, תגובה חיסונית לקויה לנגיפים עם טרופיזם לתאי בטא
פתוגנזה	הרס תאי בטא, חוסר התחדשות
	סוג 1א	סוג ליברה
לִגרוֹם	וירוסים	חסינות ספציפית לאיבר פגומה
שכיחות כללית של סוכרת, %	10	1
תלות באינסולין	זָמִין	זָמִין
קוֹמָה	היחס שווה	נשים שולטות
גִיל	עד גיל 30	כֹּל
שילוב עם מחלות אוטואימוניות	לא זמין	תָכוּף
תדירות גילוי נוגדנים לרקמת איי לבלב	בתחילת המחלה - 85%, לאחר שנה - 20%, ככל שמשך המחלה עולה - נטייה להיעלם	בעת הופעה - לא ידוע, לאחר שנה - 38%, טיטר הנוגדנים קבוע
טיטר נוגדנים	1/250	1/250
זמן הגילוי הראשון של נוגדנים לאיים	זיהום ויראלי	מספר שנים לפני התפתחות הסוכרת

תוארה צורה קלינית של סוכרת מסוג II הנגרמת על ידי היווצרות נוגדנים עצמיים לקולטני אינסולין בגוף (סוכרת בשילוב עם אקנתוזיס או זאבת אדמנתית). עם זאת, הפתוגנזה של סוכרת מסוג II עדיין אינה ברורה. ההנחה הייתה שקיימת פתולוגיה של קולטני רקמה תלויי אינסולין, דבר שיכול להסביר את הירידה בהשפעה הביולוגית של אינסולין עם רמות תקינות או מוגברות בדם. עם זאת, כתוצאה ממחקר מפורט של בעיה זו בשנות ה-70, התגלה כי לא היו שינויים כמותיים משמעותיים בקולטני הרקמה או טרנספורמציות בתהליכי הקישור שלהם לאינסולין בחולי סוכרת. כיום, ההערכה היא שההשפעה הלא מספקת של הורדת סוכר של אינסולין אנדוגני פעיל ביולוגית בסוכרת מסוג II נובעת ככל הנראה מפגם גנטי במנגנון הפוסט-קולטן של רקמות תלויות אינסולין.

בשנת 1985, בהמלצת ארגון הבריאות העולמי, בנוסף לסוגי הסוכרת שזוהו קודם לכן, נכללה בסיווג צורה קלינית נוספת. היא נגרמת מתת תזונה, בעיקר במדינות טרופיות בחולים בגילאי 10-50.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

סוכרת מסוג 2

סוכרת מסוג 2 (שנקראה בעבר סוכרת מבוגרים או סוכרת שאינה תלויה באינסולין) מאופיינת בהפרשת אינסולין שאינה עונה על צרכי המטופל. רמות האינסולין לרוב גבוהות מאוד, במיוחד בשלב מוקדם של המחלה, אך עמידות לאינסולין היקפית וייצור מוגבר של גלוקוז בכבד הופכות אותה ללא מספקת לנרמול רמות הגלוקוז. המחלה מתפתחת בדרך כלל אצל מבוגרים ושכיחותה עולה עם הגיל. רמות הגלוקוז לאחר הארוחה גבוהות יותר אצל אנשים מבוגרים יותר מאשר אצל אנשים צעירים יותר, במיוחד לאחר ארוחות עתירות פחמימות, ולוקח זמן רב יותר עד שרמות הגלוקוז חוזרות לנורמה, בין היתר בגלל הצטברות מוגברת של שומן ויסרלי/בטני וירידה במסת שריר.

סוכרת מסוג 2 נצפית יותר ויותר בילדות עקב הצמיחה המגפתית של השמנת יתר בילדים: 40 עד 50% ממקרי סוכרת שאובחנו לאחרונה אצל ילדים הם כיום מסוג 2. יותר מ-90% מחולי סוכרת בוגרים סובלים ממחלה מסוג 2. ישנם גורמים גנטיים ברורים, כפי שמעידה השכיחות הנרחבת של המחלה בקבוצות אתניות (במיוחד אינדיאנים אמריקאים, היספנים, אסייתים) ובקרובי משפחה של חולי סוכרת. לא זוהו גנים האחראים להתפתחות הצורות הנפוצות ביותר של סוכרת מסוג 2.

הפתוגנזה מורכבת ואינה מובנת במלואה. היפרגליקמיה מתפתחת כאשר הפרשת אינסולין אינה יכולה עוד לפצות על עמידות לאינסולין. למרות שעמידות לאינסולין אופיינית לחולים עם סוכרת מסוג 2, ישנן גם עדויות לתפקוד לקוי של התא, כולל הפרשה לקויה של שלב 1 בתגובה לגירוי תוך ורידי של גלוקוז, הפרשת פרואינסולין מוגברת והצטברות של פוליפפטיד עמילואיד של האיים הקטנים. בנוכחות עמידות לאינסולין, שינויים כאלה מתפתחים בדרך כלל לאורך שנים.

השמנת יתר ועלייה במשקל הן גורמים חשובים המשפיעים על עמידות לאינסולין בסוכרת מסוג 2. יש להן נטייה גנטית מסוימת, אך הן משקפות גם תזונה, פעילות גופנית ואורח חיים. רקמת השומן מגבירה את רמות חומצות השומן החופשיות, מה שעלול לפגוע במעבר גלוקוז המגורה על ידי אינסולין ובפעילות גליקוגן סינתאז בשרירים. רקמת השומן מתפקדת גם כאיבר אנדוקריני, ומייצרת גורמים רבים (אדיפוציטוקינים) בעלי השפעות מועילות (אדיפונקטין) ושליליות (גורם נמק הגידול a, IL6, לפטין, רזיסטין) על מטבוליזם הגלוקוז.

[ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ]

אבחון סוכרת

סוכרת מסומנת על ידי תסמינים וסימנים אופייניים, והאבחון מאושר על ידי מדידת רמות גלוקוז. המדידות היעילות ביותר הן לאחר 8-12 שעות של צום [גליקמיה בצום (FG)] או שעתיים לאחר נטילת תמיסת גלוקוז מרוכזת [בדיקת סבילות לגלוקוז דרך הפה (OGTT)]. בדיקת OTT רגישה יותר לאבחון סוכרת וסבילות גלוקוז לקויה, אך היא גם יקרה יותר, פחות נוחה ופחות ניתנת לשחזור מ-OGTT. לכן, היא נמצאת בשימוש בתדירות נמוכה יותר למטרות שגרתיות שאינן אבחון סוכרת הריונית ולמחקר.

בפועל, סוכרת או רמת גלוקוז לקויה בצום מאובחנות לעיתים קרובות באמצעות מדידות אקראיות של גלוקוז או המוגלובין גליקוזילי (HbA1c). רמת גלוקוז אקראית של יותר מ-200 מ"ג/ד"ל (> 11.1 מילימול/ל) עשויה להיות אבחנתית, אך הערכים עשויים להיות מושפעים מצריכת מזון אחרונה, ולכן יש צורך בבדיקות חוזרות; ייתכן שלא יהיה צורך בבדיקות חוזרות אם קיימים תסמינים של סוכרת. מדידת HbA1c משקפת את רמות הגלוקוז במהלך 2-3 החודשים הקודמים. ערכים מעל 6.5 מ"ג/ד"ל מצביעים על רמות גלוקוז גבוהות באופן חריג. עם זאת, הבדיקות וטווח הייחוס אינם סטנדרטיים, ולכן ערכים עשויים להיות גבוהים או נמוכים באופן שקרי. מסיבות אלה, HbA1c עדיין אינו נחשב אמין כמו TBT או GL לאבחון סוכרת ויש להשתמש בו בעיקר לניטור ובקרת סוכרת.

קביעת גלוקוז בשתן, שיטה שהייתה נפוצה בעבר, אינה משמשת עוד לאבחון או ניטור משום שהיא אינה רגישה ואינה ספציפית.

אצל אלו הנמצאים בסיכון גבוה לסוכרת מסוג 1 (למשל, קרובי משפחה או ילדים של אנשים עם סוכרת מסוג 1), ניתן לבצע בדיקת נוגדנים לתאי איי טבק או נוגדנים לחומצה גלוטמית דקרבוקסילאז, המקדימים את הופעת הביטויים הקליניים של המחלה. עם זאת, אין אמצעי מניעה מוכחים עבור קבוצת הסיכון הגבוה, ולכן בדיקות כאלה משמשות בדרך כלל למטרות מחקר.

גורמי סיכון לסוכרת מסוג 2 כוללים גיל מעל 45; עודף משקל; אורח חיים יושבני; היסטוריה משפחתית של סוכרת; היסטוריה של פגיעה בוויסות גלוקוז; סוכרת הריונית או לידת ילד במשקל מעל 4.1 ק"ג; היסטוריה של יתר לחץ דם או דיסליפידמיה; תסמונת שחלות פוליציסטיות; ומוצאם האצילי, היספני או אינדיאני אמריקאי. הסיכון לעמידות לאינסולין בקרב חולים הסובלים מעודף משקל (מדד מסת גוף 25 ק"ג/מ"ר) עולה על ידי רמות טריגליצרידים בסרום של 130 מ"ג/ד"ל (1.47 מילימול/ליטר); יחס טריגליצרידים/ליפופרוטאין בצפיפות גבוהה של 3.0. יש לבדוק חולים כאלה לסוכרת עם רמות גלוקוז בצום לפחות כל 3 שנים אם רמות הגלוקוז תקינות, ולפחות פעם בשנה אם מתגלה ירידה ברמת הגלוקוז בצום.

יש לבצע בדיקות סקר לאיתור סיבוכי סוכרת כל חולי סוכרת מסוג 1 5 שנים לאחר האבחון; עבור חולי סוכרת מסוג 2, בדיקות סקר לאיתור סיבוכים מתחילות מיד עם האבחון. יש לבדוק את כפות רגלי החולים מדי שנה לאיתור חריגות בתחושת לחץ, רעידות, כאב או טמפרטורה, התואמות נוירופתיה פריפרית. ניתן להעריך את תחושת הלחץ בצורה הטובה ביותר באמצעות אסתזימטר מונופילמנט. יש לבדוק את כל כף הרגל, ובמיוחד את העור מתחת לראשי המטטרסל, לאיתור סדקים וסימני איסכמיה כגון כיב, נמק, זיהום פטרייתי בציפורניים, היעדר דופק ונשירת שיער. יש לבצע בדיקה אופטלמוסקופית על ידי רופא עיניים; מרווח הבדיקות שנוי במחלוקת אך נע בין שנה לשנה עבור חולים עם רטינופתיה ידועה לבין כל שלוש שנים עבור חולים ללא רטינופתיה בבדיקה אחת לפחות. משטח שתן או בדיקת שתן של 24 שעות נדרשים מדי שנה לאיתור פרוטאינוריה או מיקרואלבומינוריה, ויש למדוד קריאטינין כדי להעריך את תפקוד הכליות. רבים רואים באלקטרוקרדיוגרפיה חשיבות בהערכת סיכונים קרדיווסקולריים. יש לבצע פרופילי שומנים לפחות פעם בשנה ותדירות גבוהה יותר אם מתגלים שינויים.

[ 59 ], [ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ]

יַחַס סוכרת

סוכרת מטופלת על סמך בקרת גלוקוז לשיפור מצבו של המטופל ולמניעת סיבוכים תוך מזעור אירועי היפוגליקמיה. מטרות הטיפול הן לשמור על רמות גלוקוז של 80 עד 120 מ"ג/ד"ל (4.4 עד 6.7 מילימול/ליטר) במהלך היום ו-100 עד 140 מ"ג/ד"ל (5.6 עד 7.8 מילימול/ליטר בעת ניטור גלוקוז ביתי) בלילה ולשמור על רמות HbA1c מתחת ל-7%. ניתן לשנות יעדים אלה עבור חולים בהם בקרת גליקמיה קפדנית אינה מתאימה: קשישים, חולים עם תוחלת חיים קצרה, חולים שחווים אירועים חוזרים של היפוגליקמיה, במיוחד אלו עם חוסר מודעות להיפוגליקמיה, וחולים שאינם יכולים לתקשר תסמיני היפוגליקמיה (למשל, ילדים צעירים).

המרכיבים המרכזיים עבור כל החולים הם חינוך, המלצות לתזונה ופעילות גופנית וניטור גלוקוז. כל החולים עם סוכרת מסוג 1 זקוקים לאינסולין. חולים עם סוכרת מסוג 2 עם רמות גלוקוז גבוהות במידה בינונית צריכים לקבל טיפול בדיאטה ופעילות גופנית, ולאחר מכן טיפול בתכשיר היפוגליקמי דרך הפה אחד, טיפול דרך הפה שני אם שינוי אורח החיים אינו מספיק (טיפול משולב) במידת הצורך, ואינסולין אם שניים או יותר תכשירים אינם מצליחים להשיג את היעדים המומלצים. חולים עם סוכרת מסוג 2 עם עלייה משמעותית יותר ברמות הגלוקוז מטופלים בדרך כלל בו זמנית בשינוי אורח החיים ובתכשירים היפוגליקמיים דרך הפה. יש לייעץ לחולים עם ליקוי בוויסות גלוקוז לגבי הסיכון לפתח סוכרת וחשיבות שינוי אורח החיים למניעת סוכרת. יש לעקוב אחר התפתחות תסמיני סוכרת או רמות גלוקוז גבוהות; מרווחי זמן אופטימליים לבדיקות לא הוגדרו, אך פעם או פעמיים בשנה סבירים.

חינוך מטופלים בנוגע לגורמים לסוכרת; טיפול תזונתי; פעילות גופנית; תרופות, ניטור עצמי באמצעות גלוקומטר; תסמינים וסימנים של היפוגליקמיה, היפרגליקמיה וסיבוכי סוכרת חיוניים לאופטימיזציה של הטיפול. ניתן ללמד את רוב החולים בסוכרת מסוג 1 לחשב את מינוני התרופות שלהם בעצמם. יש להשלים את ההדרכה בכל ביקור אצל רופא ובכל אשפוז. תוכניות חינוך פורמליות לסוכרת, המבוצעות בדרך כלל על ידי אחיות שהוכשרו בסוכרת ותזונאים, הן לרוב יעילות מאוד.

תזונה מותאמת אישית יכולה לעזור לחולים לשלוט בתנודות גלוקוז ולעזור לחולים עם סוכרת מסוג 2 לרדת במשקל עודף. באופן כללי, כל חולי הסוכרת צריכים לאכול תזונה דלת שומן רווי וכולסטרול, בינונית בפחמימות, ועדיף דגנים מלאים עשירים בסיבים. למרות שחלבון ושומן תורמים לתכולת הקלוריות של המזון (ובכך גורמים לעלייה או ירידה במשקל), רק לפחמימות יש השפעה ישירה על רמות הגלוקוז. תזונה דלת פחמימות ועשירה בשומן משפרת את בקרת הגלוקוז אצל חלק מהחולים, אך בטיחותה לטווח ארוך מוטלת בספק. חולים עם סוכרת מסוג 1 צריכים להשתמש בספירת פחמימות או במערכת החלפת מזון שווה ערך כדי לווסת את מינון האינסולין שלהם. ספירת כמות הפחמימות במזון משמשת לחישוב מינון האינסולין לפני הארוחה. באופן כללי, נדרשת יחידה אחת של אינסולין מהיר פעולה לכל 15 גרם פחמימה בארוחה. גישה זו דורשת חינוך מפורט של המטופל והיא מוצלחת ביותר כאשר היא מפוקחת על ידי דיאטנית סוכרת. חלק מהמומחים ממליצים להשתמש באינדקס הגליקמי כדי להבדיל בין פחמימות מתעכלות לאט ומהירות, אם כי אחרים סבורים שלמדד יש תועלת מועטה. חולים עם סוכרת מסוג 2 צריכים להגביל קלוריות, לאכול באופן קבוע, להגדיל את צריכת הסיבים ולהגביל פחמימות מזוקקות ושומנים רוויים. ישנם מומחים הממליצים גם להגביל את צריכת החלבון לפחות מ-0.8 גרם/(ק"ג/יום) כדי למנוע התקדמות לנפרופתיה מוקדמת. יש להתייעץ עם דיאטנית ולספק את הטיפול של הרופא; יש לכלול נוכחות של המטופל והאדם המכין את האוכל.

פעילות גופנית צריכה להתאפיין בעלייה הדרגתית בפעילות גופנית עד לרמה המקסימלית עבור המטופל. ישנם מומחים הסבורים כי פעילות אירובית טובה יותר מאשר פעילות איזומטרית בהפחתת משקל הגוף ובמניעת התפתחות אנגיופתיה, אך אימוני התנגדות יכולים גם לשפר את בקרת הגלוקוז, ולכן כל סוגי הפעילות הגופנית מועילים. היפוגליקמיה במהלך פעילות גופנית אינטנסיבית עשויה לדרוש צריכת פחמימות במהלך הפעילות הגופנית, בדרך כלל 5 עד 15 גרם סוכרוז או סוכרים פשוטים אחרים. מומלץ לחולים עם מחלת לב וכלי דם ידועה או חשודה וסוכרת לעבור בדיקות מאמץ לפני תחילת הפעילות הגופנית, וחולים עם סיבוכים סוכרתיים כגון נוירופתיה ורטינופתיה צריכים להפחית את רמות הפעילות הגופנית.

תַצְפִּית

ניתן לשלוט בסוכרת על ידי הערכת רמות גלוקוז, HbA1c ופרוקטוזאמין. ניטור עצמי של גלוקוז בדם מלא באמצעות דם נימי מאצבע, מקלוני בדיקה או גלוקומטר הוא החשוב ביותר. ניטור עצמי משמש להתאמת תזונה ולייעוץ למטפל לגבי התאמת מינונים ועיתוי נטילת תרופות. ישנם מכשירי ניטור רבים ושונים. כמעט כולם דורשים מקלון בדיקה ומכשיר לניקוב העור ולקיחת דגימה; רובם מגיעים עם תמיסות בקרה שיש להשתמש בהן מעת לעת כדי לאשר כיול תקין. בחירת המכשיר תלויה בדרך כלל בהעדפת המטופל, בפרמטרים ובמאפיינים כגון זמן קבלת תוצאה (בדרך כלל 5 עד 30 שניות), גודל התצוגה (צגים גדולים נוחים לחולים עם ראייה לקויה) והצורך בכיול. גלוקומטרים המאפשרים בדיקה באזורים פחות כואבים מקצות האצבעות (כף יד, כתף, בטן, ירך) זמינים גם כן. מכשירים חדשים יותר יכולים למדוד גלוקוז דרך העור, אך השימוש בהם מוגבל עקב גירוי עורי ופרשנות שגויה; טכנולוגיות חדשות עשויות בקרוב להפוך את התוצאות לאמינות.

חולים עם שליטה ירודה ברמות הגלוקוז, או כאשר מתחילים נטילת תרופה חדשה או מינון של תרופה קיימת, עשויים להיות מומלצים לבצע ניטור עצמי פעם אחת (בדרך כלל בבוקר על קיבה ריקה) עד 5 פעמים או יותר ביום, בהתאם לצורכי המטופל וליכולותיו, ולמורכבות משטר הטיפול. עבור רוב החולים עם סוכרת מסוג 1, בדיקה של לפחות 4 פעמים ביום היא היעילה ביותר.

רמות HbA1c משקפות את בקרת הגלוקוז ב-2-3 החודשים הקודמים ומאפשרות ניטור בין ביקורי רופא. יש למדוד HbA1c רבעונית בחולים עם סוכרת מסוג 1 ולפחות אחת לשנה בחולים עם סוכרת מסוג 2 שרמות הגלוקוז שלהם יציבות למדי (לעתים קרובות יותר כאשר השליטה מוטלת בספק). ערכות בדיקה ביתיות שימושיות לחולים שיכולים לפעול בקפדנות לפי ההוראות. הבקרה המוצעת על ידי ערכי HbA1c שונה לעיתים מערכי הגלוקוז היומיים שנקבעו עקב ערכים גבוהים או תקינים באופן שגוי. עליות שגויות עלולות להתרחש עם אי ספיקת כליות (אוריאה מפריעה לבדיקה), תחלופה נמוכה של תאי דם אדומים (ברזל, חומצה פולית, אנמיה מחוסר ויטמין B12), מינונים גבוהים של אספירין וריכוזי אלכוהול גבוהים בדם. תוצאות תקינות באופן שגוי נצפות עם תחלופה מוגברת של תאי דם אדומים, במיוחד באנמיות המוליטיות, המוגלובינופתיות (למשל, HbS, HbC) או במהלך טיפול באנמיות מחוסר.

פרוקטוזאמין, שהוא בעיקר אלבומין גליקוזילי אך גם חלבונים גליקוזיליים אחרים, משקף את בקרת הגלוקוז במהלך השבועיים-שבועיים שקדמו לכך. ניטור פרוקטוזאמין עשוי לשמש בטיפול אינטנסיבי בסוכרת ובחולים עם הפרעות בהמוגלובין או תחלופת תאי דם אדומים גבוהה (הגורמת לתוצאות HbA1c שגויות), אך הוא נפוץ יותר במחקרים.

ניטור גלוקוזוריה הוא אינדיקטור יחסי להיפרגליקמיה וניתן להשתמש בו רק כאשר שליטה ברמת הגלוקוז בדם אינה אפשרית. לעומת זאת, ניטור עצמי של גופי קטון בשתן מומלץ לחולים עם סוכרת מסוג 1 שחווים תסמינים של קטואצידוזיס כגון בחילות או הקאות, כאבי בטן, חום, תסמינים דמויי הצטננות או שפעת, היפרגליקמיה ממושכת יתר על המידה (250 עד 300 מ"ג/ד"ל) במהלך ניטור עצמי של רמות הגלוקוז.

מְנִיעָה

אין טיפול למניעת סוכרת והתקדמותה. אצל חלק מהחולים, אזתיופרין, גלוקוקורטיקואידים וציקלוספורין יכולים לגרום להפוגה של סוכרת מסוג 1, כנראה על ידי דיכוי הרס אוטואימוני של תאי β. עם זאת, רעילות והצורך בטיפול לכל החיים מגבילים את השימוש בהם. אצל חלק מהחולים, טיפול קצר טווח בנוגדנים חד שבטיים כנגד POP מפחית את דרישות האינסולין למשך שנה לפחות במחלה שהופיעה לאחרונה על ידי דיכוי התגובה האוטואימונית של תאי T.

ניתן למנוע סוכרת מסוג 2 על ידי שינויים באורח החיים. ירידה במשקל של 7% ממשקל הגוף הבסיסי בשילוב עם פעילות גופנית מתונה (למשל, הליכה של 30 דקות ביום) יכולה להפחית את הסיכון לפתח סוכרת אצל אנשים בסיכון גבוה ביותר מ-50%. מטפורמין גם מפחית את הסיכון לסוכרת אצל חולים עם לקות בוויסות גלוקוז. צריכה מתונה של אלכוהול (5-6 משקאות בשבוע), טיפול במעכבי ACE, חוסמי קולטני אנגיוטנסין II, סטטינים, מטפורמין ואקרבוז עשויים גם הם להיות בעלי השפעה מונעת, אך נדרש מחקר נוסף לפני המלצה על שימוש מונע.

ניתן להפחית סוכרת ואת הסיכון לסיבוכיה על ידי שליטה קפדנית ברמות הגלוקוז, כלומר רמת HbA1c < 7.0%, שליטה ביתר לחץ דם ורמות שומנים בדם.

[ 64 ], [ 65 ], [ 66 ], [ 67 ], [ 68 ], [ 69 ], [ 70 ], [ 71 ]

תַחֲזִית

חוות דעת מומחה על כושר העבודה של חולי סוכרת והערכה נכונה של הפרוגנוזה הקלינית והתעסוקתית שלהם מבוססות על שילוב של גורמים רפואיים, חברתיים ופסיכולוגיים, אשר שילובם קובע את נוהג הבדיקה הרפואית והעבודתית. גורמים רפואיים כוללים את סוג הסוכרת, דרגת החומרה (נוכחות ואופי הסיבוכים) ומחלות נלוות; גורמים חברתיים כוללים את המקצוע העיקרי של המטופל, אופי ותנאי העבודה, היכולת להקפיד על תזונה, ניסיון עבודה, רמת השכלה, תנאי מחיה, הרגלים רעים; גורמים פסיכולוגיים כוללים גישה לעבודה, יחסים בעבודה, הגישה כלפי המטופל במשפחה, היכולת למצוא עבודה באופן עצמאי בהתאם למצב הבריאותי וכו'.

ניסוח האבחנה הקלינית על ידי מומחה צריך לשקף את הביטויים הקליניים העיקריים של המחלה. הניסוחים הבאים יכולים לשמש כדוגמה.

• סוכרת מסוג I (תלויה באינסולין), צורה חמורה, מהלך לא יציב; רטינופתיה שלב II, נפרופתיה שלב IV, נוירופתיה (פולינוירופתיה דיסטלית בינונית).
• סוכרת בינונית מסוג II (לא תלויה באינסולין); רטינופתיה שלב I, נוירופתיה (פולינוירופתיה דיסטלית קלה).

יכולתם לעבוד של חולי סוכרת מסוג I ו-II מושפעת מחומרת המחלה, מסוג הטיפול ההיפוגליקמי ומהפרעות בתפקוד הראייה, הכליות ומערכת העצבים הנגרמות על ידי מיקרואנגיופתיות.

אינדיקציות להפניה ל-VTEK

האינדיקציות הבאות נחשבות מספיקות להפניה ל-VTEK:

• צורה חמורה של סוכרת, הן תלויה באינסולין והן בלתי תלויה באינסולין, המאופיינת בביטויים של מיקרואנגיופתיה עם פגיעה משמעותית בתפקודי איבר הראייה, הכליות, מערכת העצבים או מהלך לא יציב (מצבים היפוגליקמיים תכופים וקטואצידוזיס);
• נוכחות של גורמים שליליים בעבודה (לחץ פיזי או נוירופסיכי משמעותי; עבודה הקשורה בנהיגת כלי רכב, בגובה, ליד מסוע; מגע עם רעלים וסקולריים, רטט, רעש);
• חוסר האפשרות למצוא עבודה מבלי להפחית את הכישורים או להפחית את היקף פעילות הייצור.

מטופלים מופנים ל-VTEK לאחר בדיקה אשפוזית במחלקות הטיפוליות או המיוחדות של בתי חולים, במרפאות האנדוקרינולוגיה של בתי המרקחת, כשהם מביאים עמם קטע מפורט מההיסטוריה הרפואית וטופס מס' 88 מלא.

[ 72 ], [ 73 ], [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ], [ 77 ], [ 78 ], [ 79 ]

קריטריונים לקביעת מצב כושר העבודה

קבוצת נכות I נקבעת עבור חולים עם סוכרת קשה בנוכחות ביטויים בולטים של מיקרואנגיופתיה עם פגיעה משמעותית בתפקודים: רטינופתיה שלב III (עיוורון בשתי העיניים), נוירופתיה בצורת הפרעות תנועה בולטות באופן משמעותי (שיתוק חד), אטקסיה, הפרעות חושיות, הפרעות וגטטיביות, כמו גם אנצפלופתיה סוכרתית ושינויים אורגניים בנפש; נפרופתיה שלב V, עם נטייה להיפוגליקמיה, תרדמת סוכרתית. חולים כאלה דורשים טיפול מתמיד.

קבוצת נכות II מוגדרת לחולים עם סוכרת קשה, המופיעה עם ביטויים בולטים של מיקרואנגיופתיה והפרעות תפקודיות פחות בולטות: רטינופתיה שלב II, נוירופתיה בצורת הפרעות תנועה בולטות (שיתוק מודגש), אטקסיה, הפרעות חושיות, כמו גם שינויים אורגניים מתמשכים בנפש, נפרופתיה שלב IV. חולים כאלה אינם זקוקים לטיפול מתמיד. במקרים מסוימים, קבוצה II ניתנת לחולים עם סוכרת קשה עם ביטויים בינוניים או אפילו ראשוניים של מיקרואנגיופתיה באיבר הראייה (רטינופתיה 0, I, II שלבים), מערכת העצבים (בצורה של הפרעות מוטוריות, חושיות ווגטיביות בביטוי מתון), כאשר הצורה החמורה נגרמת על ידי מהלך לא יציב (לא יציב באמת או פגם בטיפול - מינון אינסולין לא מספק) עם חלופה כאוטית של תרדמת היפו והיפרגליקמית או קטואצידוזיס, לתקופת תיקון הטיפול באינסולין ומעקב ארוך טווח מתאים.

קבוצת נכות III מוגדרת לחולים עם סוכרת מסוג I בינונית בנוכחות ביטויים בינוניים או אפילו ראשוניים של מיקרואנגיופתיה באיבר הראייה (רטינופתיה שלב I), מערכת העצבים (נוירופתיה בצורה של הפרעות מוטוריות חושיות, הפרעות וגטטיביות ושינויים אורגניים בנפש בביטוי בינוני), כליות (נפרופתיה שלבים I-III) גם ללא ביטויים קליניים, בתנאי שקיימים גורמים התווית נגד בעבודת המטופל במקצוע העיקרי (עבודה הקשורה בנהיגת כלי רכב, שהייה ליד מנגנונים נעים, עם מכשירי חשמל וכו'), ותעסוקה רציונלית כרוכה בירידה בכישורים או ירידה משמעותית בהיקף פעילות הייצור. יחד עם זאת, עבור צעירים, קבוצת נכות III נקבעת לתקופת הסבה מקצועית, רכישת מקצוע חדש; עבור אנשים המסרבים לאמצעי שיקום (מעל גיל 46), קבוצת נכות III נקבעת עם המלצה לתעסוקה רציונלית, העברה לעבודה אחרת.

בסוכרת מסוג I קשה עם מהלך לא יציב ללא נטייה לתרדמת תכופה, אנשים העוסקים בעבודה אינטלקטואלית (רופא, מהנדס, רואה חשבון) בעלי גישה חיובית לעבודה, עם ביטויים ראשוניים או אפילו מתונים של מיקרואנגיופתיה בהיעדר גורמים התווית נגד בעבודתם, במקרים מסוימים, ניתן לקבוע קבוצת נכות III עם המלצה להפחית את כמות העבודה וליצור תנאים למשטר הטיפול הנכון.

חולים עם סוכרת קלה עד בינונית מסוג I ו-II, בהיעדר הפרעות תפקודיות של איברים, מערכות וגורמים התווית-נגד בעבודה, מוכרים כבעלי כושר עבודה. הגבלות מסוימות בעבודה (פטור ממשמרות לילה, נסיעות עסקים, עומסים נוספים) יכולות להינתן על ידי ה-VKK של מוסדות רפואיים ומניעתיים. הסיבות הנפוצות ביותר לפער בין החלטות המומחים של ה-VTEK לבין חוות הדעת המייעצת והמומחית של ה-CIETIN הן אבחון לא מדויק עקב בדיקה לא שלמה של חולים במוסדות רפואיים ומניעתיים; הערכת חסר של הפרעות פתומורפולוגיות ותפקודיות; הערכת חסר של אופי העבודה המבוצעת ותנאי העבודה. טעויות האבחון והמומחיות המפורטות מובילות לעיתים קרובות להתמצאות מקצועית שגויה של חולים, להמלצות לסוגי ותנאי עבודה התווית-נגד.

ביחס לחולים צעירים עם סוכרת, יש לספק הכוונה מקצועית כבר מבית הספר. לאנשים עם מוגבלויות בקבוצה III יש גישה למקצועות של עבודה נפשית הקשורים ללחץ נוירו-פסיכי בינוני, כמו גם למקצועות של עבודה פיזית עם לחץ קל או בינוני.

אנשים עם מוגבלויות מקבוצה א' יכולים לבצע עבודה בתנאים שנוצרו במיוחד (סדנאות מיוחדות, מחלקות מיוחדות), במפעלים שבהם עבדו לפני שהפכו לנכים, תוך התחשבות בכישוריהם המקצועיים, או בבית.

העסקת חולי סוכרת בהתאם לסיווג הרפואי והפיזיולוגי של העבודה לפי חומרה צריכה להתבצע תוך התחשבות בגורמים רפואיים, חברתיים ופסיכולוגיים, כמו גם ביכולתם של החולים לדבוק במשטר תזונתי ולקחת תרופות היפוגליקמיות.

אבחון מודרני, טיפול הולם בסוכרת, מעקב מרפאה ותעסוקה רציונלית שומרים על יכולתם של המטופלים לעבוד, מונעים סיבוכים אפשריים ותורמים למניעת נכות ולשימור כוח אדם בייצור. יש לזכור כי מגוון המשרות הזמינות לחולי סוכרת מסוג II רחב בהרבה מאשר לחולי סוכרת מסוג I.

[ 80 ], [ 81 ]