קדחת שגרונית

קדחת שגרונית (RF) היא סיבוך פוסט-זיהומי של דלקת שקדים או דלקת גרון סטרפטוקוקלית A אצל אנשים בעלי נטייה מוקדמת, עם התפתחות תגובה אוטואימונית לאפיטופים של סטרפטוקוקוס מקבוצה A ותגובתיות צולבת עם אפיטופים דומים של רקמות אנושיות (לב, מפרקים, מערכת העצבים המרכזית).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

אפידמיולוגיה של קדחת שגרונית

האפידמיולוגיה של קדחת שגרונית קשורה קשר הדוק לאפידמיולוגיה של זיהומים בדרכי הנשימה העליונות הנגרמים מ-A-סטרפטוקוקוס. השכיחות הגבוהה של קדחת שגרונית החלה לרדת עוד לפני השימוש באנטיביוטיקה בפרקטיקה הקלינית, והשימוש באנטיביוטיקה מאז 1950 האיץ תהליך זה במהירות. לפיכך, במדינות מפותחות, שכיחות קדחת שגרונית ירדה מ-100-250 ל-0.23-1.88 לכל 100,000 תושבים. אף על פי כן, כ-12 מיליון איש בעולם סובלים כיום מקדחת שגרונית וממחלות לב שגרוניות. רובם חיים במדינות מתפתחות, שם שכיחות קדחת שגרונית נעה בין 1.0 לכל 100,000 תושבים בקוסטה ריקה, 72.2 לכל 100,000 בפולינזיה הצרפתית, 100 לכל 100,000 בסודן ל-150 לכל 100,000 בסין. באזורים מסוימים, כמו הוואנה (קובה), קוסטה ריקה, קהיר (מצרים), מרטיניק וגוואדלופ, שם הונהגו תוכניות מניעה, נצפתה ירידה ניכרת בתמותה, בשכיחות ובחומרת קדחת שגרונית ו-RHD. אינדיקטורים סוציו-אקונומיים וגורמים סביבתיים ממלאים תפקיד עקיף אך חשוב בשכיחות ובחומרת קדחת שגרונית ו-RHD. גורמים כגון חוסר משאבים להבטחת טיפול רפואי איכותי, רמת מודעות נמוכה למחלה בקהילה ואוכלוסיות צפופות יכולים להשפיע באופן משמעותי על שכיחות המחלה באוכלוסייה. יחד עם זאת, קדחת שגרונית אינה בעיה רק עבור אוכלוסיות מוחלשות חברתית וכלכלית. הדבר הודגם על ידי התפרצויות מקומיות של קדחת שגרונית שתועדו בשנות ה-80-90 של המאה ה-20 באזורים מסוימים בארה"ב, יפן ומספר מדינות מפותחות אחרות.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

גורמים לחום שגרוני חריף

הקשר האטיולוגי בין זיהומי GABHS לבין התפתחות קדחת שגרונית חריפה (ARF) לאחר מכן מבוסס היטב. למרות שאין ראיות למעורבות ישירה של סטרפטוקוקים מקבוצה A בנזק לרקמות בחולים עם קדחת שגרונית חריפה, ישנן ראיות אימונולוגיות אפידמיולוגיות משמעותיות למעורבות עקיפה של GABHS בתחילת המחלה:

• התפרצויות של קדחת שגרונית מגיעות בהמשך מקרוב לכל מגפה של כאב גרון או קדחת ארגמן;
• טיפול הולם בדלקת גרון סטרפטוקוקלית מתועדת מפחית משמעותית את שכיחות התקפי קדחת שגרונית לאחר מכן;
• טיפול מונע אנטי-מיקרוביאלי מתאים מונע הישנות המחלה בחולים שסבלו מ-ARF;
• נוכחות ברוב החולים עם ARF של רמות גבוהות של לפחות אחד מהנוגדנים האנטי-סטרפטוקוקליים.

קדחת שגרונית ומחלת לב שגרונית נצפות רק לאחר זיהומים בדרכי הנשימה העליונות הנגרמות על ידי סטרפטוקוקים מקבוצה A. למרות שסטרפטוקוקים בטא-המוליטיים מקבוצות B, C, O ו-P יכולים לגרום לדלקת גרון ולעורר את התגובה החיסונית של המארח, הם אינם קשורים לאטיולוגיה של RL.

דלקת גרון/דלקת שקדים סטרפטוקוקלית היא הזיהום היחיד הקשור ל-ARF. לדוגמה, ישנם תיאורים רבים של התפרצויות של זיהומים עוריים סטרפטוקוקליים (אימפטיגו, שושנת) שהיו הגורם לגלומרולונפריטיס פוסט-סטרפטוקוקלית, אך מעולם לא הגורם לקדחת שגרונית.

זנים של סטרפטוקוקים מקבוצה A שהתיישבו על העור היו שונים מאלה שגרמו לקדחת שגרונית. גורמים גנטיים חיידקיים עשויים להיות גורם מכריע באתר הופעת זיהום סטרפטוקוקלי מקבוצה A. מבנה האנטיגן המקודד לחלבוני השטח של סטרפטוקוקים מסוג M ו-M מזוהה ומסומן A עד E. לזנים בלועיים יש מבנה AC, בעוד שלכל הזנים העוריים יש מבנה D ו-E.

גורם נוסף המשפיע על לוקליזציה בלוע עשוי להיות קולטן CD44, חלבון הקשור לחומצה היאלורונית המשמש כקולטן בלוע עבור סטרפטוקוקים מקבוצה A. בניסוי, סטרפטוקוקים מקבוצה A הראו קולוניזציה של הלוע האורופרינגוס של עכברים בריאים לאחר מתן תוך-אפי, אך לא בעכברים טרנסגניים שאינם מבטאים CD44.

תיאוריות רבות הוצעו כדי להסביר מדוע קדחת שגרונית חריפה קשורה רק לדלקת גרון סטרפטוקוקלית, אך טרם נמצא הסבר חד משמעי. סטרפטוקוקים מקבוצה A מחולקים לשני סוגים עיקריים, המבוססים על הבדלים ברצפי C של חלבון M. סוג אחד קשור לזיהום גרון סטרפטוקוקלי, השני (למעט כמה יוצאים מן הכלל) לזנים הגורמים לרוב לאימפטיגו. לפיכך, מאפייני זני הסטרפטוקוק עשויים להיות מכריעים בהתחלת המחלה. זיהום גרון, עם מעורבות של כמויות גדולות של רקמת לימפואידית, עשוי בעצמו להיות חשוב בהתחלת תגובה הומורלית חריגה לאנטיגנים מיקרוביאליים, עם תגובתיות צולבת לרקמות מארח. זנים עוריים עשויים ליישב את הלוע, אך הם אינם מסוגלים לעורר תגובה אימונולוגית חזקה לחלבון M כמו זני גרון.

קדחת שגרונית נובעת מתגובה חיסונית לא תקינה לדלקת גרון הנגרמת על ידי סטרפטוקוקים מקבוצה A. הביטויים הקליניים של תגובה זו וחומרתה אצל אדם מסוים תלויים במידת הארסיות של החיידק, ברגישות הגנטית של הפונדקאי ובתנאי סביבה "מתאימים".

אחד הגורמים הנחקרים היטב לפגיעה בקטריאלית הוא חלבון M. חלבון M סטרפטוקוקלי ממוקם על פני התא הסטרפטוקוקלי ויש לו הומולוגיה מבנית עם מיוזין של קרדיומיוציטים, כמו גם עם מולקולות אחרות: טרופומיוזין, קרטין ולמינין. ההנחה היא שהומולוגיה זו אחראית לשינויים היסטולוגיים בדלקת לב שגרונית חריפה. לדוגמה, למינין, חלבון מטריצה חוץ-תאית המופרש על ידי תאי אנדותל המצפים את מסתמי הלב, הוא מרכיב חיוני במבנה המסתם. הוא משמש גם כמטרה לנוגדנים רב-ריאקטיביים ש"מזהים" חלבון M, מיוזין ולמינין.

מתוך יותר מ-130 סוגי חלבון M שזוהו, סוגי M 1, 3, 5, 6, 14, 18, 19 ו-24 קשורים לקדחת שגרונית. משערים כי סוגי M אלה של סטרפטוקוקים מקבוצה A הם בעלי פוטנציאל ראומטוגני. סרוטיפים אלה בדרך כלל אינם מקופסלים היטב ויוצרים מושבות ריריות גדולות ועשירות בחלבון M. מאפיינים אלה משפרים את הידבקות הרקמות ואת העמידות בפני פגוציטוזה של המארח.

גורם אלימות נוסף הוא סופר-אנטיגנים סטרפטוקוקליים. זוהי קבוצה ייחודית של גליקופרוטאינים שיכולים להיקשר מולקולות מסוג II של קומפלקס ההיסטוקומפטביליות העיקרי לקולטני V של לימפוציטים מסוג T, ובכך לדמות קישור לאנטיגן. לפיכך, תאי T הופכים רגישים לגירוי לא ספציפי לאנטיגן ולאוטוגנזה. בפתוגנזה של קדחת שגרונית, חלקים מסוימים של חלבון M ואקסוטוקסין אריתרוגני סטרפטוקוקלי נחשבים לסופר-אנטיגנים. רעלן אריתרוגני סטרפטוקוקלי יכול גם לשמש כסופר-אנטיגן עבור תאי B, מה שמוביל לייצור נוגדנים אוטוריאקטיביים.

נטייה גנטית של המקרואורגניזם הכרחית גם היא להתפתחות קדחת שגרונית. זהו נכון לעכשיו ההסבר היחיד לעובדה שקדחת שגרונית מופיעה רק ב-0.3-3% מהאנשים עם דלקת גרון סטרפטוקוקלית חריפה מסוג A. מושג הנטייה הגנטית לדלקת גרון מסוג A סיקרן חוקרים במשך יותר מ-100 שנה. כל הזמן הזה, האמינו כי לגן המחלה יש מסלול העברה אוטוזומלי דומיננטי, אוטוזומלי רצסיבי עם חדירה מוגבלת, או שההעברה מתבצעת על ידי גן הקשור למצב ההפרשה של קבוצת הדם. העניין בגנטיקה של ARF גבר שוב עם גילוי קומפלקס ההיסטוקומפטביליות בבני אדם. תוצאות המחקר מצביעות על כך שהתגובה החיסונית נשלטת גנטית, עם תגובתיות גבוהה לאנטיגן דופן התא סטרפטוקוקלי המתבטאת דרך גן רצסיבי נפרד ותגובתיות נמוכה המתבטאת דרך גן דומיננטי נפרד. נתונים עדכניים מאשרים כי השליטה הגנטית בתגובה נמוכה לאנטיגן סטרפטוקוקלי קשורה קשר הדוק לאנטיגנים היסטוקומפטביליות מסוג II. עם זאת, הקשר בין הרגישות לקדחת שגרונית לבין אנטיגנים מסוג II של HLA משתנה מאוד בהתאם לגורמים אתניים. לדוגמה, DR4 נמצא בתדירות גבוהה יותר בחולי RL לבנים; DR2 בחולים שחורים; DR1 ו-DRw6 בחולים דרום אפריקאים; DR3 נמצא בתדירות גבוהה יותר בחולי RL הודים (שיש להם גם שכיחות נמוכה של DR2); DR7 ו-DW53 בחולים ברזילאים; DQW2 בחולים אסייתים. סביר להניח שגנים אלה ממוקמים ליד גן הרגישות לקדחת שגרונית, אולי באותו לוקוס, אך אינם זהים לו.

מעט מאוחר יותר, זוהו אלואנטיגנים של לימפוציטים B על פני השטח בחולים עם קדחת שגרונית; הם נקראו אלואנטיגנים D8/17 על שם השיבוט של נוגדנים חד שבטיים שבאמצעותו בודדו אותם. על פי נתונים עולמיים, אלואנטיגן לימפוציטים B D8/17 מזוהה ב-80-100% מהחולים עם ARF ורק ב-6-17% מהאנשים הבריאים. מעורבותו של אלואנטיגן לימפוציטים B של חולים בפתוגנזה של קדחת שגרונית ממשיכה להיחקר. סביר להניח שהנטייה ל-ARF היא פוליגנית, ואנטיגן D8/17 עשוי להיות קשור לאחד הגנים האחראים לנטייה; השני עשוי להיות קומפלקס ההיסטוקומפטביליות המקודד לאנטיגנים DR. למרות שאין הסבר מדויק, מספר מוגבר של תאי B חיוביים ל-D8/17 הוא סימן לסיכון מיוחד לפתח קדחת שגרונית חריפה.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

פתוגנזה של קדחת שגרונית

זיהום סטרפטוקוקלי מתחיל בקשירת ליגנדים חיידקיים על פני השטח לקולטנים ספציפיים על תאי מארח, ולאחר מכן תחילתם של תהליכים ספציפיים של הידבקות, קולוניזציה ופלישה. קשירת ליגנדים חיידקיים על פני השטח לקולטנים על פני השטח של המארח היא אירוע מפתח בקולוניזציה של המארח, והוא מתחיל על ידי פיברונקטין וחלבונים הקושרים פיברונקטין סטרפטוקוקליים. חומצה ליפוטאיכואית סטרפטוקוקלית וחלבון M ממלאים גם הם תפקיד חשוב בהידבקות חיידקית. המארח מגיב לזיהום סטרפטוקוקלי על ידי אופסוניזציה ופגוציטוזה. זיהום סטרפטוקוקלי באורגניזם רגיש גנטית בתנאים סביבתיים מתאימים מוביל להפעלה של לימפוציטים מסוג T ו-B על ידי אנטיגנים וסופר-אנטיגנים סטרפטוקוקליים, אשר בתורם מקדמים את ייצור הציטוקינים והנוגדנים המכוונים כנגד N-אצטיל-בטא-D-גלוקוז (פחמימה) ומיוזין סטרפטוקוקלי.

נזק לאנדותל המסתם על ידי נוגדנים נוגדי פחמימות נחשב כגורם לייצור מוגבר של מולקולות הידבקות ולזרימה של תאי T CD4+ ו-CD8+ מופעלים. שיבוש שלמות האנדותל המסתם גורם לחשיפת מבנים תת-אנדותליאליים (וימנטין, למינין ותאי אינטרסטיציאל מסתמיים), מה שתורם להתפתחות "תגובת שרשרת" של הרס מסתמים. לאחר מעורבות עלי המסתם בתהליך הדלקתי, מיקרו-כלי דם חדשים שנוצרו חודרים לאנדותל המסתם עם תאי T, ושומרים על תהליך הרס המסתם. נוכחות של חדירת תאי T אפילו בנגעים מינרליים ישנים היא אינדיקטור להימשכות המחלה ולהתקדמות הנזק למסתם. תחת השפעת ציטוקינים מעודדי דלקת, תאי אינטרסטיציאל מסתמיים ורכיבים אחרים במסתם מובילים ל"שחזור לא תקין" של המסתם.

המנגנון הפתוגנטי שתואר לעיל הוא הסביר ביותר, אך עד כה אין ראיות ישירות ומשכנעות לתפקיד הפתוגנטי של נוגדנים המשפיעים על המחלה in vivo ואין מודל חיה מתאים לחקר קדחת שגרונית.

בשנים 2000-2002, פרסמה האיגוד הקרדיולוגי האירופי נתונים על תפקידם האפשרי של וירוסים וחלבוני עקת חום ביצירת התקפים חוזרים של קדחת שגרונית ודלקת לב שגרונית, אך תיאוריה זו עדיין דורשת מחקר נוסף.

לפיכך, הבסיס לתפיסות המודרניות של קדחת שגרונית הוא ההכרה בתפקיד האטיולוגי של GABHS ובנטייה התורשתית למחלה, המתממשת על ידי אנומליה של התגובה החיסונית של הגוף.

תסמינים של קדחת שגרונית

קדחת שגרונית מופיעה בהתקפים. ב-70% מהחולים, ההתקף השגרוני שוכך, על פי נתונים קליניים ומעבדתיים, תוך 8-12 שבועות, ב-90-95% - 12-16 שבועות, ורק ב-5% מהחולים ההתקף נמשך יותר מ-6 חודשים, כלומר הוא מקבל מהלך ממושך או כרוני. במילים אחרות, ברוב המקרים לתהליך השגרוני יש מהלך מחזורי, וההתקף מסתיים בממוצע תוך 16 שבועות.

ביותר ממחצית המקרים, חולים מתלוננים על קוצר נשימה, דופק לא סדיר, דפיקות לב, המופיעות על רקע תסמינים כלליים של קדחת שגרונית: עייפות מהירה, נמנום, הזעה, עלייה בטמפרטורת הגוף. מבוגרים עלולים לחוות כאב באזור הלב בעל אופי לא מוגדר.

מחלת לב שגרונית, דלקת מפרקים שגרונית, כוריאה, אריתמה טבעתית וגושים תת עוריים הם מאפיינים אבחנתיים עיקריים של קדחת שגרונית חריפה.

גושים תת-עוריים ואריתמה טבעתית

גושים תת-עוריים ואדום טבעתי הם ביטויים נדירים של קדחת שגרונית, המופיעים בפחות מ-10% מהמקרים.

גושים תת-עוריים הם תצורות עגולות, צפופות, קלות להזזה, ללא כאבים, בגודל של 0.5 עד 2 ס"מ, לרוב ממוקמות על משטחי האקסטנסור של המרפק, הברך ומפרקים אחרים, באזור העורף ולאורך נדני הגידים, מופיעים לעיתים רחוקות ביותר במהלך ההתקף הראשון של קדחת שגרונית. מספר הגושים משתנה בין אחד לכמה עשרות, אך בדרך כלל ישנם 3-4 כאלה. ההערכה היא שקל יותר למשש אותם מאשר לראותם. הם נמשכים בין מספר ימים ל-1-2 שבועות, בתדירות נמוכה יותר - יותר מחודש. גושים תת-עוריים כמעט תמיד קשורים למעורבות לבבית ונמצאים בתדירות גבוהה יותר בחולים עם דלקת קרדיאלית חמורה.

אריתמה טבעתית היא מקולה טבעתית חולפת עם מרכז חיוור, המופיעה בדרך כלל על הגו, הצוואר והגפיים הפרוקסימליות. אריתמה טבעתית לעולם אינה ממוקמת בפנים. בשל אופיים החולף של השינויים והיעדר תסמינים נלווים, אריתמה טבעתית עלולה להתפספס אלא אם כן מחפשים אותה במפורש, במיוחד אצל חולים כהי עור. נגעים בודדים עשויים להופיע ולהיעלם תוך דקות או שעות, לעיתים לשנות צורה מול עיני הבוחן, להתמזג עם נגעים סמוכים ליצירת מבנים מורכבים (לכן, הם מתוארים במקורות מסוימים כ"טבעות עשן סיגריות"). אריתמה טבעתית מופיעה בדרך כלל עם תחילת קדחת שגרונית, אך היא עשויה להימשך או לחזור במשך חודשים או אפילו שנים, ולהימשך לאחר שככו ביטויים אחרים של המחלה; היא אינה מושפעת מטיפול אנטי דלקתי. תופעה עורית זו קשורה לדלקת הלב, אך, בניגוד לגושים תת עוריים, היא אינה בהכרח חמורה. גושים ואריתמה טבעתית לרוב משולבים.

אריתמה טבעתית אינה ייחודית לקדחת שגרונית ותוארה גם באלח דם, אלרגיות לתרופות, גלומרולונפריטיס ואצל ילדים ללא מחלה ידועה. יש להבדיל אותה מאריתמה טוקסיקום אצל חולים עם חום ופריחה של דלקת מפרקים אידיופטית לנוער. אריתמה טבעתית של מחלת ליים (erythema chronicum migrans) עשויה גם היא להידמות לאריתמה טבעתית של קדחת שגרונית.

קריטריונים קליניים קלים לחום שגרוני

כאבי מפרקים וחום מסווגים כביטויים קליניים "מינוריים" של קדחת שגרונית בקריטריונים האבחוניים של טי. ג'ונס לא משום שהם פחות שכיחים מחמשת הקריטריונים העיקריים, אלא משום שיש להם ספציפיות אבחנתית נמוכה יותר. חום נצפה בתחילת כמעט כל התקפי הראומטיקה והוא בדרך כלל 38.4-40 מעלות צלזיוס. ככלל, ישנן תנודות במהלך היום, אך אין עקומת טמפרטורה אופיינית. ילדים הסובלים מדלקת קרדיאלית קלה בלבד ללא דלקת פרקים עשויים לסבול מטמפרטורה תת-חומית, וחולים עם כוריאה "טהורה" סובלים מחוסר חום. חום נמשך לעיתים רחוקות יותר מכמה שבועות. כאבי מפרקים ללא שינויים אובייקטיביים נמצאים לעיתים קרובות בקדחת שגרונית. כאב מופיע בדרך כלל במפרקים גדולים ויכול להיות חסר משמעות או חזק מאוד (עד חוסר אפשרות תנועה), הוא יכול להימשך מספר ימים עד שבועות, תוך שינוי בעוצמתו.

למרות שכאבי בטן ודימומים מהאף מופיעים בכ-5% מהחולים עם LC, הם אינם נחשבים לחלק מקריטריון T. Jones עקב חוסר ספציפיות של תסמינים אלה. עם זאת, הם עשויים להיות בעלי משמעות קלינית, מכיוון שהם מופיעים מספר שעות או ימים לפני התפתחות הביטויים העיקריים של LC, כאבי בטן ממוקמים בדרך כלל באזור האפיגסטריום או הפריוביליקלי, עשויים להיות מלווים בתסמינים של הגנה שרירית ולעתים קרובות מדמים מחלות חריפות שונות של איברי הבטן.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

תצפית קלינית

המטופלת ש., בת 43, פנתה למרכז הראומטולוגיה של מוסקבה ב-20 בינואר 2008, לשם הופנתה ממרפאת העיר לבירור האבחנה.

במהלך הבדיקה היא התלוננה על חולשה כללית, הזעה, עייפות מהירה וקוצר נשימה במהלך מאמץ פיזי. בדצמבר 2007 היא סבלה מדלקת גרון חריפה, עבורה לא קיבלה טיפול אנטיבקטריאלי. לאחר 3-4 שבועות הופיעו קוצר נשימה ודפיקות לב במהלך מאמץ פיזי קל, כאבים באזור הפרה-לברי מסוגים שונים, עלייה בטמפרטורת הגוף ל-37.2 מעלות צלזיוס ועלייה ב-ESR ל-30 מ"מ/שעה.

כמו כן, ידוע מהאנמנזה שמאז ילדותו היה תחת פיקוחו של קרדיולוג עקב צניחת מסתם מיטרלי ראשונית; קליק דיאסטולי אמצעי ואוושה סיסטולית מאוחרת מעל הקודקוד נשמעו באופן קבוע במהלך האזנה ללב. במהלך החודש האחרון, הקרדיולוג ציין עלייה באוושה סיסטולית עם רכישת צליל פאן-סיסטולי, מה שהפך לבסיס לחשד לצניחת מסתם מיטרלי ראשונית ולהפנייתו להתייעצות במרכז ראומטולוגיה.

באופן אובייקטיבי: העור בצבע תקין, התזונה תקינה. אין בצקת היקפית. השקדים היפרטרופיים, רופפים. נשימה שלפוחיות בריאות, ללא צפצופים. גבולות העמימות הלבבית היחסית אינם מורחבים. היחלשות של צליל הלב הראשון מעל הקודקוד, אוושה פנסיסטולית המקרינה לאזור בית השחי השמאלי ולאזור הבין-שכמות של דרגה 5, כמו גם אוושה סיסטולית מעל המסתם הטריקוספידלי ומסתם עורק הריאה של דרגה 3 נשמעים. אקסטראסיסטולה. דופק 92 פעימות לדקה, לחץ דם 130/70 מ"מ כספית. הבטן רכה וללא כאבים במישוש. כלי הקשה מגלים שהכבד והטחול אינם מוגדלים.

בדיקת דם קלינית מתאריך 16/01/08: Hb ~ 118 גרם/ליטר, לויקוציטים - 9.4x10 ⁹ /ליטר, שקיעת דם - 30 מ"מ/שעה

בדיקת שתן כללית מיום 16.01.08 ללא שינויים פתולוגיים. בבדיקת דם אימונולוגית מיום 16.01.08: חלבון C-ריאקטיבי - 24 מ"ג/ליטר, אנטי-סטרפטוליסין-O - 600 יחידות.

א.ק.ג. מראה מיקום תקין של הציר החשמלי של הלב, קצב סינוס, קצב לב - 70 לדקה, אקסטרסיסטולים פרוזדורים מבודדים, PQ - 0.14 שניות, QRS - 0.09 שניות.

אקו לב דופלר מיום 20.01.08 הראתה צניחת שני עלעלי המסתם המיטרלי לתוך העלייה השמאלית, עיבוי שולי של העלעל הקדמי, תנועותיהם באנטיפאזה. טבעת סיבית - 30 מ"מ, גודל פתח 39x27 מ"מ, גרדיאנט שיא - 5.8 מ"מ כספית, ריגורגיטציה מיטרלית דרגה 3. עלייה שמאלית 44 מ"מ, התרחבות חדר שמאל: ממד קצה דיאסטולי (EDD) - 59 מ"מ, ממד קצה סיסטולי (ESD) - 38 מ"מ, נפח קצה דיאסטולי (EDV) - 173 מ"ל, נפח קצה סיסטולי (ESV) - 62 מ"ל, נפח פעימה - 11 מ"ל, מקטע פליטה (EF) - 64%. אבי העורקים 28 מ"מ, ללא שינוי. מסתם אבי העורקים הוא טריקוספידלי, עם עיבוי שולי קל של הקפסים, הטבעת הסיבית היא 24 מ"מ, וגרדיאנט הלחץ השיא הוא 4 מ"מ כספית. העלייה הימנית היא 48 מ"מ, החדר הימני מורחב מעט (שווה לשמאלי בנפח), הלחץ המחושב הוא 22 מ"מ כספית. עורק הריאה מורחב במידה בינונית, המסתם הריאה נותר ללא שינוי, הטבעת הסיבית היא 29 מ"מ, מפל הלחץ הסיסטולי על מסתם עורק הריאה הוא 3 מ"מ כספית, אין רגורגיטציה. המסתם הטריקוספידלי צנח, הטבעת הסיבית היא 30 מ"מ, ורגורגיטציה דרגה 1. מסקנה: צניחה של שני קצוות המסתם המיטרלי, עיבוי שולי של קצוות המסתם המיטרלי והאאורטלי, רגורגיטציה מיטרלית דרגה 3, רגורגיטציה טריקוספידלית דרגה 1, והתרחבות חללי הלב.

בהתחשב בקשר בין הידרדרות מצבו של המטופל לבין דלקת גרון חריפה קודמת ועדויות לזיהום A-סטרפטוקוקלי קודם (גילוי טיטר אנטי-סטרפטוליסין-O מוגבר), עלייה באווש סיסטולי קיים מעל קודקוד הלב, וכן קרדיומגליה שזוהתה באקו לב, עלייה ברמת חלבון C-ריאקטיבי ועלייה ב-ESR, נקבעה האבחנה הבאה: "קדחת שגרונית חריפה: דלקת קרדיאלית בינונית (דלקת מסתמי מיטרלית ואאורטלית). רגורגיטציה מיטרלית דרגה 3. רגורגיטציה טריקוספידלית דרגה 1. אקסטראסיסטולה סופרוונטריקולרית. HF שלב 1, FC II."

המטופלת אושפזה בבית החולים הקליני העירוני מספר 52, שם טופלה בזיהום סטרפטוקוקלי באמוקסיצילין במינון של 1500 מ"ג ליום למשך 10 ימים, דיקלופנק במינון של 100 מ"ג ליום למשך 14 ימים, ונשמרה מנוחה קפדנית במיטה במשך שבועיים ולאחר מכן הרחיבה את משטר האימונים. מצבה של המטופלת השתפר, גודל הלב ירד. בזמן השחרור מבית החולים למעקב אמבולטורי, למטופלת לא היו תלונות. בדיקות דם הראו שקיעת דם (ESR) של 7 מ"מ/שעה, חלבון C-ריאקטיבי של 5 מ"ג/ליטר, ורמת אנטי-סטרפטוליסין-O נמוכה מ-250 יחידות. טיפול מניעתי משני לקדחת שגרונית החל עם בנזאתין בנזילפניציל במינון של 2.4 מיליון יחידות תוך שרירית פעם ב-4 שבועות, כפי שהומלץ במשך 10 השנים הבאות.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

סיווג של קדחת שגרונית

נכון לעכשיו, הפדרציה הרוסית אימצה סיווג לאומי של קדחת שגרונית.

סיווג של קדחת שגרונית (APR, 2003)

וריאנטים קליניים	תסמינים קליניים		סֵפֶר שֵׁמוֹת	שלבי אי ספיקת דם (CF)
	רָאשִׁי	נוֹסָף		SWR*	ניו יורק טיימס**
קדחת שגרונית חריפה קדחת שגרונית חוזרת	דלקת הלב דַלֶקֶת פּרָקִים פַּרכֶּסֶת אריתמה טבעתית	חום ארתרלגיה תסמונת הבטן סרוזיטיס	הִתאוֹשְׁשׁוּת מחלת לב שגרונית ללא מום לב*** מום לב****	0	0
				אֲנִי	אֲנִי
				הסכם חוקתי	ב'
				IIB	ג'
				ג'	ד'

• * לפי הסיווג של נ.ד. סטראז'סקו וו.ק. וסילנקו.
• ** סוג תפקודי של אי ספיקת לב לפי הסיווג של ניו יורק.
• *** ייתכן פיברוזיס שוליים פוסט-דלקתיים של עללי המסתם ללא רגורגיטציה, דבר המאובחן באמצעות אקו לב.
• **** בנוכחות "מום לב שזוהה לראשונה", יש צורך, במידת האפשר, לשלול סיבות אחרות להיווצרותו (אנדוקרדיטיס זיהומית, תסמונת אנטי-פוספוליפיד ראשונית, הסתיידות של שסתומים מגנזיה ניוונית וכו').

[ 22 ], [ 23 ]

אבחון של קדחת שגרונית

באנמנזה של חולים עם חשד לדלקת קרדיום ראומטית, יש צורך לתאר בפירוט את האנמנזה המשפחתית והמינית לנוכחות קדחת שגרונית אצל קרובי משפחה ואישור מתועד של אבחנה זו, וכן לקבוע נוכחות או היעדר דלקת שקדים, קדחת ארגמנית, דלקת אוזניים, נזלת, דלקת לימפדניטיס של בלוטות הלימפה הקדמיות של הצוואר במהלך 2-3 השבועות האחרונים. יש לקחת בחשבון גם נוכחות של גורמי סיכון:

• נטייה תורשתית (גילוי אנטיגן ספציפי של לימפוציטים מסוג B D8/17, כמו גם שכיחות גבוהה של אנטיגנים מסוג II של מערכת HLA);
• גיל "פגיע";
• דוֹחַק;
• תנאי דיור ותנאי מגורים סניטריים והיגייניים לא מספקים (מרחב מחיה קטן, משפחות גדולות);
• רמת טיפול רפואי נמוכה,

כיום, בהתאם להמלצות ארגון הבריאות העולמי, קריטריוני האבחון לקדחת שגרונית מאת ט. ג'ונס, שתוכננו בשנת 2004, משמשים כקריטריונים בינלאומיים.

קריטריונים לאבחון חום שגרוני

קריטריונים גדולים		קריטריונים משניים				עדות לזיהום סטרפטוקוקלי מסוג A קודם
דלקת קרדיום , פוליארתריטיס נודדת, כוריאה של סידנהאם (כוריאה מינורית), אריתמה טבעתית, גושים ראומטיים תת-עוריים.		קליני: ארתרלגיה, חום מעבדה: רמות מוגברות של מגיבים בשלב אקוטי - ESR, חלבון C-ריאקטיבי הארכת מרווח PQ באק"ג				תרבית גרון חיובית לסטרפטוקוקוס מסוג A או בדיקת אנטיגן סטרפטוקוקוס מסוג A מהירה חיובית. רמות גבוהות או עולות של נוגדנים לסטרפטוקוקוס.

אישור של התקף ראשוני של המחלה דורש את הקריטריונים העיקריים והמשניים של קדחת שגרונית, חריגות מעבדה ועדויות לזיהום סטרפטוקוקלי קודם, בהתאם להמלצות ארגון הבריאות העולמי משנת 2004. בהקשר של זיהום סטרפטוקוקלי קודם, שני קריטריונים עיקריים או שילוב של קריטריון עיקרי אחד ושני קריטריונים משניים מספיקים לאבחון ARF. האבחנה של קדחת שגרונית חוזרת בחולה עם RHD מבוסס יכולה להתבצע על סמך הקריטריונים המשניים בשילוב עם עדויות לזיהום סטרפטוקוקלי לאחרונה.

קריטריונים לאבחון קדחת שגרונית ומחלת לב שגרונית (WHO, 2004, בהתבסס על הקריטריונים המתוקנים של ט. ג'ונס)

קטגוריות אבחון	קריטריונים
0RL (א) התקפים חוזרים של קדחת שגרונית בחולים ללא RHD מבוסס (i) התקפים חוזרים של קדחת שגרונית בחולים עם RHD מבוסס כוריאה שגרונית; דלקת קרדיום שגרונית סמויה (i)	שני קריטריונים עיקריים או קריטריון אחד עיקרי ושני קריטריונים משניים + עדות לזיהום סטרפטוקוקלי קודם מקבוצה A שני קריטריונים עיקריים או קריטריון אחד עיקרי ושני קריטריונים משניים + עדות לזיהום סטרפטוקוקלי קודם מקבוצה A שני קריטריונים משניים + עדות לזיהום סטרפטוקוקלי קודם מקבוצה A (ג) לא נדרשים קריטריונים עיקריים אחרים או עדות לזיהום סטרפטוקוקלי מקבוצה A

(א) - חולים עשויים לסבול מפוליארתריטיס (או רק פוליארתרלגיה או מונוארתריטיס) ומספר (3 או יותר) ביטויים קלים אחרים, כמו גם עדות לזיהום GABHS לאחרונה. חלק מהמקרים הללו עשויים להתקדם לאחר מכן ל-LC. הם עשויים להיחשב כמקרים של "LC אפשרי" (אם אבחנות אחרות נשללות). במקרים אלה, מומלץ טיפול משני מניעתי קבוע. יש להשגיח על חולים כאלה ולבצע בדיקות לב תקופתיות. גישה זהירה זו חשובה במיוחד בחולים בגיל "פגיע".

(ב) - יש לשלול אנדוקרדיטיס זיהומית.

(ג) - ייתכן שחלק מהמטופלים עם התקפים חוזרים לא יעמדו במלואם בקריטריונים אלה.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

אבחון מעבדתי של קדחת שגרונית

בנוכחות קדחת שגרונית בשלב הפעיל, בדיקת דם מגלה עלייה ב"אינדיקטורים של השלב החריף" הלא ספציפיים, הכוללים:

• לויקוציטוזיס נויטרופילי (לא יותר מ-12,000-15,000);
• דיספרוטאינמיה עם רמות מוגברות של a-2 וגמא גלובולינים;
• עלייה ב-ESR (כבר בימים הראשונים של המחלה);
• רמות מוגברות של חלבון C-ריאקטיבי (מהימים הראשונים של המחלה).

בדיקה בקטריולוגית של דגימה בגרון מאפשרת גילוי של GABHS, אך אינה מבחינה בין זיהום פעיל לנשיאה של סטרפטוקוק.

עדות לזיהום סטרפטוקוקלי שסבל לאחרונה היא עלייה ברמות הנוגדנים הסטרפטוקוקליים שנקבעו בסרום מזווג, אשר נצפית במהלך החודש הראשון מתחילת המחלה, נמשכת בדרך כלל 3 חודשים ומתנורמלת לאחר 4-6 חודשים.

רמות נוגדנים סטרפטוקוקליים תקינות, גבוליות וגבוהות

נוגדנים	טיטרים, יחידות/מ"ל
	נוֹרמָלִי	גְבוּל	גָבוֹהַ
ASL-0	<250	313-500	>625
ASG	<250	330-500	>625
לִשְׁאוֹל	<200	300-500	>600
ADNK-8	<600	800-1200	>1200

אבחון אינסטרומנטלי של קדחת שגרונית

בדיקת א.ק.ג. עשויה לחשוף הפרעות בקצב ובהולכה: חסם פרוזדורים חולף (הארכת PQ) מדרגה ראשונה, לעיתים רחוקות מדרגה שנייה, אקסתסיסטולה, שינויים בגל T בצורה של ירידה במשרעתו עד להופעת גלים שליליים. שינויי ה-א.ק.ג. הנ"ל מאופיינים בחוסר יציבות ונעלמים במהירות במהלך הטיפול.

בדיקה פונוקרדיוגרפית מסייעת בהבהרת נתוני האזנה לבבית וניתן להשתמש בה כדי לאובייקטיב שינויים בטונים וברעשים במהלך תצפית דינמית.

צילום רנטגן של החזה מבוצע כדי לקבוע קרדיומגליה וסימני גודש במחזור הדם הריאתי.

קריטריוני EchoCG לאנדוקרדיטיס של המסתם המיטרלי הם:

• עיבוי שולי בצורת מקל של המסתם המיטרלי;
• היפוקינזיה של המסתם המיטרלי האחורי;
• רגורגיטציה מיטרלית;
• כיפה חולפת של העלעל המיטרלי הקדמי במהלך כיפוף דיאסטולי.

אנדוקרדיטיס ראומטית של מסתם אבי העורקים מאופיינת ב:

• עיבוי שולי של עללי השסתום;
• צניחת מסתם חולפת;
• רגורגיטציה של אבי העורקים.

יש לזכור כי נזק מבודד למסתם אבי העורקים ללא רעש של רגורגיטציה מיטרלית אינו אופייני לדלקת קרדית שגרונית חריפה, אך אינו שולל את קיומה.

דוגמה לניסוח אבחנה

• קדחת שגרונית חריפה: דלקת קרדיאלית בינונית (דלקת מסתמי השריר המיטרלי), דלקת מפרקים שגרונית דרגה I, דלקת מפרקים רב-תאית נודדת. NC 0, 0 FC.
• קדחת שגרונית חריפה: דלקת קרדיום קלה, כוריאה. NC 0, 0 FC.
• קדחת שגרונית חוזרת: דלקת קרדיום, RHD חמורה: מחלת לב מיטרלית משולבת: אי ספיקה קלה של המסתם המיטרלי, היצרות קלה של העליה-חדרית השמאלית. NC IIA, FC II.

טיפול בקדחת שגרונית

המטרה העיקרית של טיפול בקדחת שגרונית היא מיגור סטרפטוקוקוס בטא-המוליטי מהאף והלוע, כמו גם דיכוי פעילות התהליך השגרוני ומניעת סיבוכים משביתים חמורים של קדחת שגרונית (RHD עם מחלת לב).

יש לאשפז את כל החולים עם חשד לקדחת שגרונית חריפה לצורך אבחון וטיפול.

טיפול תרופתי בקדחת שגרונית

מרגע היווצרות קדחת שגרונית, נקבע טיפול בפניצילין כדי להבטיח את הסרת BGS מהאף והלוע. מבין הפניצילין, משתמשים לרוב בבנזתין בנזילפניצילין או פנוקסימתילפניצילין. המינונים היומיים המומלצים של בנזתין בנזילפניצילין הם: לילדים - 400,000-600,000 יחב"ל, למבוגרים - 1.2-2.4 מיליון יחב"ל באופן שרירי פעם אחת. פנוקסימתילפניצילין מומלץ למבוגרים במינון של 500 מ"ג דרך הפה 3 פעמים ביום למשך 10 ימים.

אלגוריתם טיפול לדלקת גרון סטרפטוקוקלית:

• פנוקסימתילפניצילין (אוספן 750) 1.5 גרם/יום, 10 ימים: 500 מ"ג (טבליות) 3 פעמים ביום דרך הפה או 750,000 יחב"ל/5 מ"ל (סירופ) 2 פעמים ביום.
• אמוקסיצילין 1.5 גרם/יום, 10 ימים: - 500 אלף (טבליות) 2-3 פעמים ביום דרך הפה, ללא קשר לצריכת מזון.
• בנזאתין בנזילפניצילין 1.2-2.4 מיליון יחידות באופן שרירי פעם אחת. מומלץ לרשום עבור:
  • היענות מפוקפקת של המטופל בנוגע לנטילת אנטיביוטיקה דרך הפה;
  • נוכחות של קדחת שגרונית בהיסטוריה הרפואית של המטופל או אצל קרובי משפחה;
  • תנאי חיים וחברה לא טובים;
  • התפרצויות של זיהום סטרפטוקוקלי מסוג A במוסדות לגיל הרך, בתי ספר, פנימיות, מכללות, יחידות צבאיות וכו'.
• צפלקסין - 10 ימים: - 500 מ"ג פעמיים ביום דרך הפה.
• במקרה של אי סבילות לאנטיביוטיקה מסוג β-lactam - מקרולידים - 10 ימים (כולל אזיתרומיצין - 5 ימים).
• במקרה של אי סבילות לאנטיביוטיקה מסוג β-לקטם ולמקרולידים - קלינדמיצין 300 מ"ג פעמיים ביום דרך הפה, עם הרבה מים, למשך 10 ימים.

יש תמיד לשקול פניצילין כתרופות המועדפות לטיפול באלף מפרקים שגרונית (ARF), למעט במקרים של אי סבילות אישית, כאשר נרשמים מקרולידים או לינקוסמידים. מבין המקרולידים, אריתרומיצין משמש לרוב במינון של 250 מ"ג דרך הפה 4 פעמים ביום.

חולים עם חוסר סבילות הן ל-β-לקטמים והן למקרולידים מקבלים רושמים לינקוזנידים, בפרט ליפקומיצין 0.5 גרם דרך הפה 3 פעמים ביום (10 ימים).

כאשר חוקרים את הפרוגנוזה ארוכת הטווח של קדחת שגרונית ומנתחים את תדירות מומי הלב במהלך השנה שלאחר ההתקף, על פי סקירת קוקרן, לא נמצאה השפעה אמינה של טיפול אנטי-דלקתי. עם זאת, המסקנה לגבי חוסר היעילות של השפעה זו אינה מבוססת מספיק, שכן במטה-אנליזה של שמונה מחקרים שצוטטו על ידי המחברים, רובם היו משנות ה-50-60. עבודות אלו חסרו את העקרונות החשובים ביותר של פרקטיקה קלינית איכותית, כגון עקרון האקראיות. בהקשר זה, מחברי המטה-אנליזה רואים צורך לערוך מחקרים אקראיים מבוקרי פלצבו רב-מרכזיים כדי לחקור את יעילות ההשפעות האנטי-דלקתיות בדלקת לב שגרונית.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

מניעת קדחת שגרונית

מטרת המניעה היא למנוע הישנות של קדחת שגרונית. הישנות היא לרוב בתוך 5 שנים מההתקף הראשון. למרות שמספר ההישנות יורד עם העלייה בגיל החולה, הן יכולות להתפתח בכל עת.

מניעה ראשונית של קדחת שגרונית כוללת מספר היבטים אסטרטגיים:

• אבחון של זיהום סטרפטוקוקלי;
• טיפול בזיהום סטרפטוקוקלי;
• חיסון נגד סטרפטוקוקוס;
• פעילויות חברתיות-כלכליות;
• פיתוח שיטות לחיזוי המחלה.

מניעה משנית היא אוסף של אמצעים שמטרתם למנוע זיהום סטרפטוקוקלי חריף בדרכי הנשימה בחולים שסבלו מהתקף שגרוני.

יש לרשום מניעת הישנות של קדחת שגרונית מיד בבית החולים לאחר השלמת טיפול של 10 ימים בפניצילין (מקרולידים, לינקוזמידים). משטר הנטילה הפרנטרלית הקלאסי הוא בנזאתין בנזילפניצילין 1.2-2.4 מיליון יחידות תוך שרירית פעם ב-3-4 שבועות. במקרה של אלרגיה לפניצילין, ניתן להשתמש באריתרומיצין 250 מ"ג פעמיים ביום.

מניעה משנית של קדחת שגרונית

הֲכָנָה		מִנוּן
בנזגינה בנזילפניציליום		1.2-2.4 מיליון יחב"ל כל 3-4 שבועות תוך שרירית
לאלרגיות לפניצילין - אריתרומיצין		250 מ"ג פעמיים ביום

חולים שעברו ניתוח לב עקב מחלת לב ראומטית עוברים טיפול מניעה שניוני לכל החיים.

משך המניעה המשנית של קדחת שגרונית

קטגוריית חולים	מֶשֶׁך
RL עם דלקת קרדיום ומחלת מסתם	לפחות 10 שנים לאחר האירוע האחרון ולפחות עד גיל 40. לעיתים טיפול מונע לכל החיים
RL עם דלקת קרדיום אך ללא נגעים במסתמים	10 שנים או עד 21 שנים
RL ללא דלקת קרדיום	5 שנים או עד 21 שנים

מניעת אנדוקרדיטיס זיהומית מסומנת לכל החולים שסבלו מחום שגרוני עם היווצרות מום לב, במצבים הבאים:

• טיפולי שיניים הגורמים לדימום;
• ניתוחים באיברי אף אוזן גרון (ניתוח כריתת שקדים, כריתת אדנואידים);
• פרוצדורות בדרכי הנשימה (ברונכוסקופיה, ביופסיה של רירית הנשימה);
• התערבויות כירורגיות בחלל הבטן, בדרכי השתן והשתן, בתחום הגינקולוגי.

פרוגנוזה של קדחת שגרונית

התקפים חוזרים של קדחת שגרונית שכיחים יותר בילדות, בגיל ההתבגרות ובבגרות הצעירה ומתרחשים בעיקר אצל אנשים שסבלו מדלקת לב בינונית עד חמורה, במיוחד במקרים של התפתחות מחלת לב שגרונית.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

קדחת שגרונית - היסטוריה של הבעיה

קדחת שגרונית היא אחת המחלות האנושיות העתיקות ביותר: היא מוזכרת בספרות המוקדמת של סין, הודו ומצרים. ספר המחלות מאת היפוקרטס (460-377 לפנה"ס) תיאר לראשונה דלקת מפרקים שגרונית אופיינית: דלקת לסירוגין של מפרקים רבים, עם נפיחות ואדמומיות, כאב חמור, שאינו מסכן חיים עבור החולים ונצפה בעיקר אצל צעירים. השימוש הראשון במונח "ראומטיזם" לתיאור דלקת פרקים מיוחס לרופא הרומי בן המאה ה-2, גאלן. המונח "ראומטיזם" מגיע מהמילה היוונית "rheumatismos" ומשמעותו "התפשטות" (בכל הגוף). בהיותו נציג פעיל של התפיסה ההומוריסטית של מקורן של מחלות שונות, כולל דלקת פרקים, גאלן ראה במחלות אלו סוג של נזלת. סמכותו הרבה של גאלן וההתקדמות האיטית של הידע בתחום זה תרמו לכך שהבנתו של גאלן את מהות התמונה הקלינית של המחלה נמשכה עד המאה ה-17, אז הופיעה עבודתו של בייו (באיו), שקרא לעצמו בלוניוס. המחקר "Liber cle Rheumatismo et pleuritiddorsal" פורסם לאחר מותו על ידי אחיינו רק בשנת 1642. הוא הכיל תיאור של המחלה. "ראומטיזם נמצא בכל הגוף ומלווה בכאב, מתח, חום, זיעה... עם דלקת פרקים, הכאבים חוזרים על עצמם במרווחים מסוימים ובפרקי זמן מסוימים."

הרופא המצטיין של המאה ה-17, סידנהאם, מעט מאוחר יותר מביילו, תיאר בבירור דלקת מפרקים שגרונית: "לרוב המחלה מתרחשת בסתיו ופוגעת באנשים צעירים ובגיל העמידה - בשיא חייהם... חולים חווים כאבים עזים במפרקים; כאב זה עובר ממקום למקום, בתורו בכל המפרקים, ולבסוף משפיע על מפרק אחד עם אדמומיות ונפיחות". סידנהאם זוכה בקרדיט לתיאור ולהכרה הראשונים של כוריאה כמחלה שגרונית.

הדיווחים הראשונים על נזק ללב במחלות מפרקים ראומטיות הופיעו בסוף המאה ה-18, אך עובדות אלו נחשבו כשילוב נפוץ של שתי מחלות שונות, ולא כמחלה אחת.

הרופא האנגלי פיטקרן (1788) היה אחד הראשונים שזיהו את הקשר בין קדחת שגרונית למחלות לב. פיטקרן היה הראשון שציין מחלות לב שכיחות בראומטיזם. הוא הניח סיבה שכיחה למחלות לב ומפרקים והציג את המונח "ראומטיזם של הלב".

נ. סוקולסקי וג'. בואיו, בו זמנית אך באופן עצמאי זה מזה, קבעו קשר אורגני ישיר בין דלקת מפרקים ראומטית לדלקת קרדיום ראומטית. רוב המדענים באותה תקופה ייחסו חשיבות עליונה להתפתחות אנדוקרדיטיס ודלקת קרום הלב בראומטיזם. פרופסור ג'.י. סוקולסקי באוניברסיטת מוסקבה, בעבודתו "על ראומטיזם של רקמת השרירים של הלב" (1836), זיהה צורות קליניות ואנטומיות של מחלת לב ראומטית - מיוקרדיטיס, אנדוקרדיטיס ודלקת קרום הלב, תוך הקצאת תשומת לב מיוחדת לדלקת קרום הלב הראומטית. סואיו, בספרו "מדריך קליני למחלות לב" (פריז, 1835) ובספר "מדריך קליני לראומטיזם במפרק וחוק צירוף המקרים של דלקת לב עם מחלה זו" (פריז, 1840), ציין את השכיחות הגבוהה של מחלת לב ראומטית בצורת דלקת מסתמים ודלקת קרום הלב, וניסח את חוק צירוף המקרים המפורסם שלו של דלקת מפרקים ראומטית ומחלות לב.

עבודותיהם של בויו וג'י סוקולסקי בהיסטוריה של פיתוח תיאוריית הקדחת השגרונית היו בעלות משמעות של הישג מדעי והפכו לנקודת מפנה בהבנת מחלה זו. מנקודת מבט היסטורית ומדעית, הגדרת הקדחת השגרונית כמחלת סוקולסקי-ביו מוצדקת לחלוטין.

בשנת 1894, רומברג מצא חדירות משמעותיות באתר חיבור המסתם בשני חולים שנפטרו, ומספר רב של יבלות קטנות של רקמת חיבור בשריר הלב, המאשרות נזק ראומטי לשריר הלב. ממצא זה הוכח מאוחר יותר בעבודותיו הקלאסיות של אשוף, שתיאר גרנולומות ראומטיות בשריר הלב בשנת 1904. VT Talalaev (1929) ראוי לקרדיט יוצא דופן על חקר שלבי ההתפתחות של התהליך הראומטי. "החשיבות של הקריטריונים המורפולוגיים של דלקת קרדיום ראומטית שפותחו על ידי אשוף ו- VT Talalaev", כתב AI Nesterov, "היא כה גדולה עד שגרנולומות ראומטיות נקראות בצדק גרנולומות אשוף-טלאלייב".

קלינאים מצטיינים רבים מהמאה ה-20 הקדישו את עצמם לחקר בעיות קדחת שגרונית ומחלת לב שגרונית (RHD) (בוטקין SP, דווידובסקי IV, נסטרוב AI, סטרוקוב AI וכו'). מחקריו של MA Skvortsov הם בעלי חשיבות רבה למאפיינים הקליניים והאנטומיים של דלקת לב שגרונית בילדים. בשנת 1944, הציג ט. ג'ונס את הסיווג הראשון של RL, המשמש בצורה משופרת עד היום. עם זאת, בלימוד הספרות המקומית, ניתן היה לקבוע כי 5 שנים לפני הופעת עבודתו של ט. ג'ונס, תיאר רופא הילדים הסובייטי המצטיין א.א. קיסל את 5 הקריטריונים העיקריים של ט. ג'ונס, וכינה אותם "סימנים מוחלטים של ראומטיזם". הוא טען כי "עבור ראומטיזם, הסימנים המוחלטים הם גושים ראומטיים, אדמומיות מעגלית, כוריאה וצורה מיוחדת של דלקת פרקים שעוברת במהירות ממפרק אחד למשנהו. נוכחותו של אחד בלבד מהסימנים הללו פותרת סופית את שאלת נוכחות הראומטיזם אצל ילד. אולי, הסימנים המוחלטים צריכים לכלול גם נגע לב ייחודי לחלוטין בראומטיזם, מכיוון שאיננו רואים תמונה קלינית דומה אצל ילדים עם נגע לב מסיבות אחרות. נגע לב ממקור ראומטי מאופיין בהתקדמות מתמדת של מום הלב, ולעתים קרובות המטופל אינו מתלונן על דבר. מאפיין זה כמעט ואינו מתרחש עם נגע לב ממקורות אחרים."

גילוי מערכת ההיסטוקומפטביליות העיקרית על ידי המדען הצרפתי ג'יי דאס בשנת 1958 והפיתוח הקליני של הנושא "הקשר של HLA עם מחלות שונות" שהחל בשנת 1967 הפכו לתנאים מוקדמים לחקר הקשר של HLA עם קדחת שגרונית. בשנת 1976, כתב האקדמאי איי נסטרוב כי "למושגים מודרניים של ראומטיזם חסר משהו חשוב מאוד, אינטימי, הטבוע, כנראה, במאפיינים האינדיבידואליים של המבנה המולקולרי של לימפוציטים או במאפיינים של מאגר הגנים האינדיבידואלי". הצהרה זו של המדען הרוסי הגדול ביותר, ראומטולוג בעל שם עולמי, התבררה כנבואית. מאז 1978, צץ בחו"ל ובארצנו כיוון חדש בחקר מנגנוני הנטייה לקדחת שגרונית.

הודות לעבודתו של המדען המצטיין ומורנו, האקדמאי איי. איי. נסטרוב, פותחו תוספות לקריטריונים האבחוניים של קדחת שגרונית, מה שהגביר את משמעות האבחון המבדלת שלהם. מחקר מעמיק של האטיולוגיה, התמונה הקלינית והאבחון של קדחת שגרונית אפשר לאיי. איי. נסטרוב להציג את בעיית התהליך הפתולוגי הפעיל ולפתח סיווג של דרגות הפעילות של התהליך השגרוני, שאושר בסימפוזיון של מדינות סוציאליסטיות בשנת 1964 ושימש כבסיס ליצירת סיווגים דומים למחלות ראומטיות אחרות. הוא כתב: "כל סיווג חדש אינו מערכת שלמה של ידע וניסיון, אלא רק שלב מפתח בהתקדמות המדעית, אשר, ככל שיצטבר ידע, יוחלף בשלב חדש שיחשוף ויסביר עובדות חדשות ואופקים מדעיים ומעשיים חדשים." בהתחשב בתפקיד האטיולוגי של סטרפטוקוקוס בהתפתחות קדחת שגרונית, פותחה שיטה מקורית למניעת הישנות המחלה באמצעות ביצילין-אספירין במכון לראומטיזם של האקדמיה למדעי הרפואה של ברית המועצות (מוסד ממלכתי "מכון לראומטולוגיה של האקדמיה הרוסית למדעי הרפואה"), שנוסדה על ידי האקדמאי איי נסטרוב.

התפיסות לגבי טבעה של קדחת שגרונית וצורותיה הקליניות והאנטומיות שהתפתחו במדינות שונות הולידו כינויים שונים של המחלה מבחינה היסטורית: "קדחת שגרונית" (rheumatic fever) על ידי סופרים אנגלו-סקסוניים, "ראומטיזם מפרקי חריף" (rhumatisme areiculaire aigu) או, פחות נפוץ, מחלת בויו (maladie de Bouillaud) על ידי סופרים צרפתים, דלקת מפרקים רב-תאית שגרונית או קדחת שגרונית חריפה על ידי סופרים גרמנים. כיום, מקובל לכנות את המחלה קדחת שגרונית.

כיום, קדחת שגרונית חריפה היא אחת המחלות הראומטיות הבודדות שהאטיולוגיה שלהן הוכחה. אין ספק שמחלה זו נגרמת על ידי סטרפטוקוקוס בטא-המוליטי מקבוצה A (GABHS). על פי ביטויו המטאפורי של האקדמאי איי נסטרוב, "ללא סטרפטוקוקוס אין לא שיגרון ולא התקפי מחלה חוזרים ונשנים".