דלקת לב ראומטית

דלקת לב ראומטית היא התסמין המשמעותי ביותר של קדחת שגרונית (RF), הקובע את חומרת מצבו של המטופל והמחלה. דלקת לב מתרחשת בדרך כלל בבידוד או בשילוב עם ביטויים קליניים עיקריים אחרים של RF. שינויים דלקתיים ודיסטרופיים בלב עם RF יכולים להשפיע על כל שכבותיו עם התפתחות אנדוקרדיטיס (דלקת שסתום), מיוקרדיטיס, דלקת קרום הלב.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

תסמינים של דלקת קרדיום ראומטית

נזק ללב בדלקת לב שגרונית	תסמינים קליניים
אנדוקרדיטיס או דלקת מסתמים	אוושה הולוסיסטולית אפיקלית של רגורגיטציה מיטרלית ואוש אמצע-דיאסטולי מעל הקודקוד - דלקת מסתם מיטרלית, אווש פרוטו-דיאסטולי בסיסי - דלקת מסתם מסתם אבי העורקים בחולים עם מחלת לב ראומטית, שינוי באופי של אחת מאווששות אלו או הופעת אווש משמעותי חדש מצביע על נוכחות של דלקת לב ראומטית.
דַלֶקֶת שְׁרִיר הַלֵב	תסמינים של אי ספיקת לב ו/או קרדיומגליה, קצב לב לא תקין דלקת שריר הלב בהיעדר דלקת מסתמים אינה אופיינית לקדחת שגרונית*
דלקת קרום הלב	חיכוך בצום הלב, צלילי לב עמומים וקרדיומגליה עקב תפליט בצום הלב, כאב באזור הלב. במקרה של דלקת קרום הלב ראומטית, נוכחות נזק למנגנון השסתום היא תנאי הכרחי. דלקת קרום הלב מאובחנת בתדירות שווה הן בפרק הראשון והן בהישנות של קדחת שגרונית.

* - למרות שאי ספיקת לב כמעט תמיד קשורה ישירות למעורבות שריר הלב בקדחת שגרונית, הידרדרות בתפקוד הסיסטולי של החדר השמאלי בקדחת שגרונית היא נדירה ביותר, ותסמיניה עשויים להיות תוצאה של אי ספיקה חמורה של המסתמים.

מבחינת שכיחות הנזק בקדחת שגרונית, המסתם המיטרלי מוביל, ואחריו בסדר יורד המסתם האאורטלי, המסתם הטריקוספידלי והמסתם הריאתי.

במהלך בדיקה אובייקטיבית, ניתן להבחין באופי הדופק. בשלב המוקדם ביותר של התפתחות התהליך, הדופק מואץ. טכיקרדיה אינה תואמת את הטמפרטורה והמצב הכללי, אינה נפסקת במהלך השינה, ויכולה להימשך גם לאחר ירידת הטמפרטורה והשיפור במצב הכללי. במקרים נדירים, טכיקרדיה נמשכת זמן רב לאחר הטיפול. בהמשך, הדופק הופך לבלתי יציב. אופי הדופק יכול להשתנות בתגובה למאמץ פיזי, רגשות שליליים, ולאחר מכן להתאושש למשך זמן רב (10-20 דקות).

לברדיקרדיה יש גם משמעות קלינית רבה בדלקת לב שגרונית: יחד עם טכיקרדיה, היא נצפית בתדירות נמוכה בהרבה ומצביעה על השפעת התהליך הדלקתי על צומת הסינוס ועל שיבוש בהולכת הדחפים.

נכון לעכשיו, זוהו קריטריונים קליניים בינלאומיים לדלקת לב שגרונית:

• רעש אורגני/ים שלא נשמע/ו בעבר, או דינמיקה של רעשים שהיו קיימים בעבר;
• הגדלת הלב (קרדיומגליה);
• אי ספיקת לב אצל אנשים צעירים;
• שפשוף בחיכוך פריקרדיאלי או סימנים של תפליט פריקרדיאלי.

הממצא העקבי ביותר בדלקת לב שגרונית הוא אוושה, אשר עשויה להיות קשה לשמיעה בטכיקרדיה ובאי ספיקת לב עקב נפח סיסטולי נמוך ובדלקת פריקרדית עקב חיכוך או תפליט של פריקרדיה.

מומחי ארגון הבריאות העולמי רואים את הרעשים הבאים כמעידים על נוכחות דלקת קרדיום:

• אוושה סיסטולית עזה;
• אוושה דיאסטולית אמצעית;
• אוושה פרוטודיאסטולית בסיסית,

אוושה סיסטולית עזה מעל הקודקוד היא ביטוי של דלקת מסתמי המסתם המיטרלי. אוושה סיסטולית ממושכת, נושבת וחזקה הקשורה לצליל הראשון עקב השתקפות של רגורגיטציה מיטרלית היא התסמין המוביל של דלקת מסתמי המסתם הראומטית. היא תופסת את רוב הסיסטולה, נשמעת בצורה הטובה ביותר באזור קודקוד הלב ובדרך כלל מועברת לאזור בית השחי השמאלי. עוצמת האוושה משתנה, במיוחד בשלבים המוקדמים של המחלה, ואינה משתנה באופן משמעותי עם שינוי בתנוחת הגוף ועם הנשימה. יש להבחין בין אוושה זו לבין "קליק" סיסטולי אמצעי ו/או אוושה סיסטולית מאוחרת בצניחת מסתם מיטרלי.

אוושה אמצעית דיאסטולית מעל הקודקוד (אוושה של קארי קומבס) נוצרת כתוצאה מזרימת דם מהירה מהפרוזדורים לחדרים במהלך דיאסטולה, נשמעת במצב צדדי שמאל עם עצירת נשימה בנשיפה, היא חולפת, לרוב לא מאובחנת או נלקחת כצליל שלישי. נוכחותו של אוושה כזו הופכת את האבחנה של דלקת המסתמים המיטרלית לאמינה. יש להבחין בין אוושה זו לאוושה פרה-סיסטולית חזקה וגוברת בתדירות נמוכה ואחריה צליל ראשון מוגבר, המצביע על היצרות מיטרלית נוצרת, ולא על דלקת קרדיאלית ראומטית קיימת.

אוושה פרוטודיאסטולית בסיסית האופיינית לדלקת מסתם אבי העורקים היא אוושה גבוהה, נושבת, דועכת, לסירוגין.

הסיווג של דלקת קרדיום ראומטית המצוין בטבלה יכול לשמש בהצלחה בחולים עם דלקת קרדיום ראומטית ראשונית. דלקת קרדיום קלה מאובחנת כאשר מופיעים אוושות בלב ללא שינויים בגודלו ובתפקודו. דלקת קרדיום בינונית נקבעת כאשר מתגלים אוושות בלב בשילוב עם עלייה בגודל הלב, ודלקת קרדיום חמורה נקבעת כאשר מתגלים אוושות בלב בשילוב עם קרדיומגליה ואי ספיקת לב ו/או דלקת קרום הלב.

סיווג של דלקת קרדיום ראומטית

תסמין/חומרה	רעש אורגני	קרדיומיומגליה	דלקת קרום הלב	אי ספיקת לב
קַל	+	-	-	-
מְמוּצָע	+	+	-	-
כָּבֵד	+	+	+/-	+

דלקת קרדיום ראומטית קלה: מצבו הכללי של המטופל סובל מעט, בדיקה מגלה טכיקרדיה מעל 90 לדקה במנוחה ובשינה, טמפרטורת גוף תת-חומית או תקינה, צליל עמום של טונים, הופעת טונים III ו/או IV. במקרה של פגיעה במסתם המיטרלי - היחלשות הטון הראשון מעל הקודקוד, אוושה סיסטולית בינונית ממושכת, אוושה מזודיאסטולית חולפת אפשרית גם כן, ובמקרה של פגיעה במסתם אבי העורקים - אוושה סיסטולית מעל אבי העורקים ואוש פרוטודיאסטולי.

דלקת קרדיום ראומטית בינונית מאופיינת בביטויים בולטים בהשוואה לדלקת קרדיום קלה בשילוב עם גידול בגודל הלב, שאושר על ידי שיטות אבחון אינסטרומנטליות (צילום חזה, אקו לב). מצבם הכללי של החולים מוערך כבינוני. ישנה עייפות חסרת מוטיבציה, ירידה בביצועים גופניים, אך לא נקבעו סימנים לאי ספיקת לב. מהלך דלקת קרדיום ראומטית מאופיין במשך זמן ארוך יותר, נטייה להחמרות, ומומי לב נוצרים בתדירות גבוהה יותר מאשר בצורה הקלה.

בדלקת קרדיום ראומטית חמורה, בנוסף לרעש אורגני וקרדיומגליה, מתפתחת אי ספיקת לב בדרגות שונות. במקרה זה, עלולה להופיע דלקת קרום הלב הפיברית או האקסודטיבית. המצב הכללי מוערך כחמור או חמור ביותר. בדלקת קרדיום ראומטית מפושטת או פנקרדיטיס, תוצאה קטלנית עלולה להתרחש. ברוב המקרים, דלקת קרדיום ראומטית חמורה מתמשכת, ומסתיימת ביצירת מחלת לב שסתומי. עם זאת, החלמה מלאה אפשרית גם עם דלקת קרדיום ראומטית חמורה. הסיווג שצוין של דלקת קרדיום ראומטית יכול לשמש בהצלחה בחולים עם דלקת קרדיום ראומטית ראשונית.

דלקת קרדיום ראומטית חוזרת ונשנית על רקע מחלת מסתמי לב נוצרה קשה הרבה יותר לאבחון. במקרה זה, עדויות לזיהום סטרפטוקוקלי שנגרם לאחרונה וידע על מצב מערכת הלב וכלי הדם בתקופה שקדמה להישנות, המובטח על ידי מעקב מרפאתי אחר המטופל, הן בעלות חשיבות מכרעת. הופעת רעש חדש או שינוי בעוצמת רעש (רעשים) קיים קודם, גידול בגודל הלב בהשוואה לגודל ההתחלתי, הופעה או עלייה בסימני אי ספיקת לב, התפתחות דלקת קרום הלב בנוכחות קריטריונים לחום שגרוני ושינויים בפרמטרים במעבדה מאפשרים לאבחן דלקת קרדיום ראומטית חוזרת ולקבוע את חומרתה.

מחלת לב ראומטית מתפתחת כתוצאה מדלקת לב ראומטית. בשלוש השנים הראשונות מתחילת המחלה, שכיחות מומי הלב היא מקסימלית. הנפוצים ביותר הם היצרות של פתח העליה-חדרי השמאלי, ריגורגיטציה מיטרלית, אי ספיקה של מסתם אבי העורקים והיצרות אבי העורקים, וכן מומי לב משולבים ומשולבים.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

אבחון של דלקת קרדיום ראומטית

יש להבדיל בין דלקת קרדיום שגרונית, במיוחד אם מתגלה כביטוי מוביל או יחיד של חשד לקדחת שגרונית, לבין המחלות הבאות:

• אנדוקרדיטיס זיהומית;
• דלקת שריר הלב לא ראומטית;
• אסתניה נוירו-צירקולטורית;
• צניחת מסתם מיטרלי אידיופתית;
• קרדיומיופתיה;
• מיקסומה לבבית;
• תסמונת אנטי-פוספוליפיד ראשונית;
• דלקת עורקים לא ספציפית.

שיטה אינסטרומנטלית טובה לאבחון דלקת לב ראומטית היא אקו לב דו-ממדית באמצעות טכנולוגיית דופלר, שכן אצל 20% מהחולים, אקו לב יכול לחשוף שינויים במסתמים שאינם מלווים באוושת לב. אקו לב מספק מידע על גודל העלייה והחדרים, עובי המסתמים, נוכחות צניחת מסתמים, ניידות מוגבלת של המסתמים ותפקוד לקוי של החדר, ונוכחות תפליט בחלל קרום הלב.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

ביופסיה אנדומיוקרדיאלית

ביופסיה אנדומיוקרדיאלית אינה מספקת מידע אבחנתי נוסף בחולים עם מאפיינים קליניים של דלקת קרדיום בפרק הראשון של קדחת שגרונית. יש לציין כי הופעת אי ספיקת לב בלתי מוסברת בחולים עם אבחנה מבוססת של RHD, שיש להם רק ביטויים קלים של RL ורמת ASL-O מוגברת, מצביעה על סבירות גבוהה לדלקת קרדיום שגרונית מתמשכת, וביופסיה של שריר הלב, כבדיקה פולשנית, אינה הכרחית לאבחון וניתן להשתמש בה רק למטרות מדעיות.

הקריטריונים המורפולוגיים לדלקת קרדיום ראומטית הם:

• גרנולומות תת-אנדוקרדיאליות או שריר הלב של אשוף-טלאלייב;
• אנדוקרדיטיס יבלתית של השסתומים;
• דלקת עור של הדופן האחורית של העלייה השמאלית;
• חדירת לימפוהיסטיוציטית.

גרנולומות אשוף-טלאלייב הן סמנים של תהליך ראומטי ובדרך כלל ממוקמות בשריר הלב, באנדוקרדיום ובסביבת רקמת החיבור של הלב, בעוד שהן אינן נמצאות באיברים ורקמות אחרים. גרנולומות עם תגובה דלקתית אקסודטיבית, שינויים חלופיים בסיבים קולגן ושינויים ניווניים בשריר הלב נחשבות "פעילות". בהיעדר סימנים של נמק פיברינואידי על רקע טרשת סביבתית בולטת, גרנולומות נחשבות "ישנות", "לא פעילות". האחרונות יכולות להימשך שנים רבות ולייצג תופעות שיוריות של פעילות קודמת ללא קשר לפעילות מתמשכת ופרוגנוזה נוספת.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

טיפול בדלקת קרדיום ראומטית

משטר הפעילות הגופנית לחולים עם קדחת שגרונית נקבע על פי נוכחות דלקת קרדיום שגרונית וחומרתה. במקרה של דלקת קרדיום שגרונית קלה, מומלצת מנוחת מיטה למשך 4 שבועות לפחות. אם תסמיני דלקת קרדיום שגרונית נמשכים או מחמירים, נקבעת מנוחת מיטה למשך 6 שבועות לפחות. לאחר מכן, משטר הפעילות הגופנית מורחב; באופן כללי, מומלצת הגבלת פעילות גופנית למשך 12 שבועות לפחות. במקרה של דלקת קרדיום שגרונית בינונית, נקבעת מנוחת מיטה קפדנית במשך השבועיים הראשונים - למשך תקופת הקרדימגליה; לאחר מכן - מנוחת מיטה למשך 4 שבועות ולאחר מכן - מחלקה ואשפוז חוץ למשך 6-8 שבועות, עד להיעלמות הסימנים של דלקת קרדיום שגרונית. בדלקת קרדיום שגרונית חמורה, נקבעת מנוחת מיטה קפדנית עד להיעלמות תסמיני אי ספיקת לב וקרדיומגליה - 2-3 שבועות, מנוחת מיטה - למשך 4-6 שבועות, מחלקה (בית) - למשך 4-6 שבועות ואשפוז חוץ - למשך 8-10 חודשים. לאחר סיום התקף שגרוני, מומלץ משטר פעילות גופנית תוך התחשבות בהשלכות של דלקת קרדיום שגרונית. תזונתו של חולה עם קדחת שגרונית אינה מציגה מאפיינים מיוחדים. בדלקת קרדיום שגרונית חמורה, יש צורך להגביל את צריכת מלח שולחן. הגבלת צריכת מלח מסומנת גם במהלך טיפול בגלוקוקורטיקואידים - בשל יכולתם להגביר את ספיגת הנתרן. במקביל, יש צורך לספק שימוש במזונות בעלי תכולת אשלגן גבוהה (תפוחי אדמה, עגבניות, מלון, משמשים מיובשים, משמשים מיובשים).

טיפול סימפטומטי בדלקת לב שגרונית מתבצע באמצעות תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs) וגלוקוקורטיקואידים.

בדלקת לב שגרונית קלה ובביטויים חוץ-לבביים של קדחת שגרונית, חומצה אצטילסליצילית במינון של 3-4 גרם ליום יעילה, ובמקרה של אי סבילות - דיקלופנק (וולטארן, אורתופן) במינון של 100 מ"ג ליום. בדלקת לב שגרונית קשה ומתמשכת, עמידה לטיפול, בינונית, שסמניה הם קרדיומגליה, אי ספיקת לב, הופעת חסימות תוך-לבביות, כמו גם הפרעות קצב בדרגה גבוהה, מומלץ לרשום פרדניזולון במינון יומי ממוצע של 1.0-1.5 מ"ג/ק"ג למשך שבועיים. לאחר מכן, המינון מופחת בהדרגה ונרשמים תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs), אותן על המטופל ליטול במשך 4 שבועות לאחר הפסקת הפרדניזולון, דבר שיכול לשפר את הפרוגנוזה המיידית של המחלה. ישנם חוקרים המציעים טיפול דופק עם מתילפרדניזולון (מתילפרד) בדלקת לב שגרונית קשה.

במקרים בהם אי ספיקת לב בדלקת קרדיום ראומטית מתרחשת כתוצאה מדלקת מסתמים חמורה ומההפרעות הנובעות מכך בהמודינמיקה התוך-לבבית, מומחי ארגון הבריאות העולמי ממליצים לשקול את נושא ניתוח הלב (valvuloplasty) ואף החלפת מסתם.

טיפול בהישנות של דלקת לב ראומטית אינו שונה מטיפול בהתקף הראשון, אולם בנוכחות תסמינים של פירוק פעילות הלב, במיוחד בחולים עם מומי לב שנוצרו בעבר, התוכנית כוללת מעכבי ACE, משתנים, ואם צוין, גליקוזידים לבביים.

פרוגנוזה לדלקת קרדיום ראומטית

נזק למנגנון המסתמים מתרחש כתוצאה מהתפתחות מומי לב ב-20-25% מהחולים שסבלו מדלקת לב שגרונית ראשונית. התקפים חוזרים ונשנים של קדחת שגרונית יכולים להימשך באופן סמוי, ולהגדיל את שכיחות מומי הלב ל-60-70%. בנוסף, אפילו נזק לא משמעותי מבחינה המודינמית למסתמים מגביר את הסיכון לאנדוקרדיטיס זיהומית.