דלקת מפרקים שגרונית

דלקת מפרקים שגרונית היא הביטוי הנפוץ ביותר של קדחת שגרונית (RF), הנמצאת אצל 75% מהחולים בהתקף הראשון. אצל מתבגרים מבוגרים ומבוגרים, מעורבות מפרקים היא לרוב התסמין העיקרי היחיד של RF והיא חמורה יותר מאשר אצל ילדים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

תסמינים של דלקת מפרקים שגרונית

ביטויי מפרקים בקדחת שגרונית יכולים לנוע בין ארתרלגיה לדלקת פרקים עם התכווצות כואבת. במקרה הקלאסי שאינו מטופל, דלקת פרקים משפיעה על מספר מפרקים במהירות וברצף, כל אחד לזמן קצר, ולכן המונח "נודד" נמצא בשימוש נרחב לתיאור דלקת פרקים רב-מפרקית ב-ARF.

לרוב, מפרקים גדולים של הגפיים התחתונות (ברכיים וקרסוליים) מושפעים, בתדירות נמוכה יותר - מרפקים, פרקי ידיים, כתפיים וירכיים, ומפרקים קטנים של הידיים, הרגליים והצוואר מעורבים לעיתים רחוקות ביותר. דלקת מפרקים שגרונית מאופיינת בדרך כלל בהתפתחות חריפה, מלווה בכאב חמור, היפרמיה של העור מעל המפרקים הנגועים ונפיחות שלהם. כאבי מפרקים בולטים יותר מסימנים אובייקטיביים של דלקת, וכמעט תמיד קצרי מועד. צילום רנטגן של המפרק עשוי לחשוף תפליט קטן, אך לרוב אינו אינפורמטיבי. נוזל הסינוביאלי סטרילי, נצפית לויקוציטוזה בולטת וכמות גדולה של חלבון.

בדרך כלל, כל מפרק נשאר מודלק לא יותר מ-1-2 שבועות, ודלקת מפרקים שגרונית חולפת לחלוטין תוך חודש גם ללא טיפול. ההיסטוריה הטבעית של דלקת מפרקים רב-תאית (פוליארתריטיס) בקדחת שגרונית חריפה משתנה עם שימוש שגרתי בסליצילטים ובתרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידיות (NSAIDs) אחרות. עם טיפול, דלקת מפרקים שגרונית חולפת מהר יותר במפרקים שכבר פגועים ואינה נודדת למפרקים חדשים, ולכן נגעים אוליגוארתריטיים מתוארים כיום בתדירות גבוהה יותר ב-ARF. דלקת מפרקים אחת אפשרית גם כן, שכיחותם עולה כאשר מתחילים טיפול נוגד דלקת בשלב מוקדם, לפני שהתמונה הקלינית של ARF התפתחה במלואה. על פי מחקרים גדולים, שכיחות דלקת מפרקים אחת ב-ARF משתנה בין 4 ל-17%. במקרים מסוימים, נצפית דלקת מפרקים שגרונית בעלת אופי אדיטיבי, ולא טיפוסית, נודדת, כאשר, על רקע נזק מתמשך למפרק אחד, מופיעות תופעות דלקתיות במפרק אחר. שכיחות מהלך אדיטיבי ממושך עולה בחולים בוגרים עם RL. ישנן עדויות לכך שככל שדלקת מפרקים שגרונית חמורה יותר, כך ההשלכות של דלקת קרדית שגרונית פחות חמורות, ולהיפך, דלקת פרקים, בניגוד לדלקת קרדית, ניתנת לריפוי מלא ואינה מובילה לתוצאות פתולוגיות או תפקודיות כלשהן.

לאחר זיהום סטרפטוקוקלי, חלק מהחולים מפתחים ארתרופתיה (הנקראת "דלקת מפרקים פוסט-סטרפטוקוקלית"), שיש לה הבדלים קליניים מדלקת מפרקים שגרונית. דלקת מפרקים פוסט-סטרפטוקוקלית מתפתחת לאחר תקופה סמויה קצרה יחסית (7-10 ימים) מאשר בדלקת מפרקים שגרונית טיפוסית, מאופיינת במהלך ארוך טווח מתמשך (מ-6 שבועות עד 6-12 חודשים), אופי לא נודד והישנות תכופות, מעורבות תכופה של מפרקים קטנים בתהליך, נוכחות של נגעים במבנים פריארטיקולריים (דלקת גידים, פאסצייטיס), רגישות נמוכה ל-NSAIDs ולבלוטות ונילטראם, ואינה קשורה לקריטריונים עיקריים אחרים של דלקת מפרקים שגרונית. עדיין לא ברור האם מדובר בצורה של דלקת מפרקים ריאקטיבית (פוסט-זיהומית) השונה מדלקת מפרקים שגרונית אמיתית. בחלק מהחולים שנבדקו בתחילה במסגרת דלקת מפרקים פוסט-סטרפטוקוקלית, ביטויים של RBS זוהו מאוחר יותר במהלך תצפית פרוספקטיבית ארוכת טווח, שאינה מאפשרת להתייחס אליהם מחוץ למבנה של RL. נכון לעכשיו, מומחי ארגון הבריאות העולמי ממליצים לסווג מקרים של דלקת מפרקים פוסט-סטרפטוקוקלית כ-ARF אם הם עומדים בקריטריונים של T. Jones, ולחייב טיפול מונע אנטי-סטרפטוקוקלי עבור חולים כאלה על פי המשטר הרגיל עבור RL.

אבחון דלקת מפרקים שגרונית

במקרים בהם דלקת מפרקים שגרונית אינה מלווה בקריטריונים עיקריים אחרים של קדחת שגרונית, יש צורך באבחון מבדל עם מספר רב של נוזולוגיות כדי לקבוע אבחנה, הדורש בדיקה נוספת, ובמקרים מסוימים, תצפית פרוספקטיבית. לרוב, אבחון מבדל של דלקת מפרקים שגרונית צריך להתבצע עם דלקת מפרקים ריאקטיבית (פוסט-זיהומית) וזיהומית (חיידקית) מגוזות שונות, דלקת מפרקים ויראלית, דלקת מפרקים גאוטית חריפה. לעתים רחוקות יותר, מתעוררות קשיים באבחון כאשר שוללים דלקת מפרקים אידיופטית לנוער, דלקת מפרקים בזאבת אדמנתית מערכתית, מחלת ליים, אשר בהתחלה עשויה להידמות לקדחת שגרונית.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

טיפול בדלקת מפרקים שגרונית

הטיפול בדלקת מפרקים שגרונית מבוסס על שימוש בתרופות נוגדות דלקת מפרקים לא סטרואידיות (NSAIDs) (סליצילטים). בדרך כלל, תרופות מקבוצה זו מקלות על תסמיני דלקת הפרקים ב-12 השעות הראשונות. אם אין השפעה מהירה, יש לפקפק בכך שפוליארתריטיס נגרמת על ידי דלקת מפרקים שגרונית. תרופות נוגדות דלקת מפרקים לא סטרואידיות ניתנות למשך 4-6 שבועות, ומופסקות בהדרגה.

פרוגנוזה לדלקת מפרקים שגרונית

דלקת מפרקים שגרונית, בניגוד לדלקת קרדיום שגרונית, ניתנת לריפוי מלא ואינה מובילה לתופעות לוואי פתולוגיות או תפקודיות. היוצא מן הכלל היחיד האפשרי הוא דלקת מפרקים פוסט-ראומטית כרונית ג'וקואידית. מצב נדיר זה אינו סינוביטיס אמיתי אלא פיברוזיס פריארטיקולרי של המפרקים המטאקרפופלנגאליים. היא מתפתחת בדרך כלל בחולים עם RHD חמור אך אינה קשורה ל-RL.