שבר בבסיס הגולגולת

שבר בסיסי בגולגולת כרוך בשבר של העצמות המהוות את בסיס המשטח החיצוני שלה (basis cranii externa), כמו גם של המבנים של המשטח הפנימי של בסיס הגולגולת (basis cranii interna). [ 1 ]

על פי ICD-10, שבר בבסיס הגולגולת מסווג בקוד S02.1 וכולל שברים בעצמות הרקה, הספנואיד והעורף; גבעולי גולגולת הנוצרים מחלקים מעצמות שונות, הדופן העליונה של ארובת העין (לוחית הארובית של עצם הפנים); סינוסים של עצם האתמואיד והעצם הקדמית. [ 2 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

על פי הסטטיסטיקה, במקרים של טראומה מוחית קשה, שכיחות השברים בגולגולת הבסיסית נעה בין 3.5% ל-24%, והם מהווים כ-20% משברי עצמות הגולגולת. 70% מהשברים מתרחשים בגומה הגולגולתית הקדמית ו-20% בגומה האמצעית.

שכיחות שברים בגולגולת הבסיסית אצל ילדים לאחר פגיעות ראש היא, על פי נתונים מסוימים, 11%. [ 3 ]

בפגיעות בודדות במבנים של המשטח החיצוני ו/או הפנימי של בסיס הגולגולת, שיעור התמותה מגיע ל-29%; נכות פוסט-טראומטית בדרגות שונות נצפית ב-55-60% מהחולים. שבר בו-זמני של עצמות הקשת ובסיס הגולגולת בכמעט 45% מהמקרים מוביל למותם של הקורבנות. [ 4 ]

גורם ל שבר בבסיס הגולגולת

הגורמים לשברים בבסיס הגולגולת, כמו גם גורמי סיכון לפגיעה בשלמות מבני העצם של המשטחים החיצוניים או הפנימיים שלה, הם פגיעות משמעותיות במוח ובראש/צוואר. נהגים, נוסעים והולכי רגל עלולים לסבול מהם בתאונות דרכים; בתאונות עבודה ובענפי ספורט רבים (בעיקר כאלה הקשורים למהירות ועומסים קיצוניים), כמו גם כתוצאה מנפילות, חבורות קשות ומכות ישירות לראש. [ 5 ]

שבר בבסיס הגולגולת אצל תינוקות קשור מבחינה אטיולוגית לטראומת ראש מנפילות, ובילודים, שבר כזה יכול להיגרם כתוצאה מטראומה לגולגולת במהלך הלידה (אם הראש לא מוצא בצורה נכונה).

כפי שמראה הניסיון הקליני, שברים אלה משפיעים לרוב על החלק הפטרוסי (פירמידה), על הקשת ועל הזיזים (הסטילואידית והמסטואידית) של העצם הטמפורלית; על גבעולי הגולגולת; על אזורי הסינוס הספנואידי, על פורמן מגנום ועל קונדילי העורף. שברים כאלה יכולים להיות מבודדים, אך לעיתים קרובות עם פגיעת ראש טראומטית (TBI) גם קשת הגולגולת מושפעת, כלומר, משולב שבר של עצמות הקשת ובסיס הגולגולת. ראה - מבנה הגולגולת [ 6 ]

כמעט 10% משברי הגולגולת הבסיסיים (במיוחד הקונדיל העורפי) קשורים לשבר בעמוד השדרה הצווארי (שתי החוליות העליונות של אזור הקרניו-ורטברלי).

מבחינים בין שבר סגור של בסיס הגולגולת במקרה של פגיעת ראש סגורה, כאשר העור המכסה את אזור השבר אינו ניזוק, לבין שבר פתוח של בסיס הגולגולת במקרה של פגיעת ראש פתוחה עם קרע של העור וחשיפת העצם.

שבר בעצמות בסיס הגולגולת עלול להיות מפורק - אם העצם נמעכת לרסיסים נפרדים, ואם החלקים השבורים נעקרים פנימה (לכיוון קרומי המוח והמוח), השבר נקרא שקוע. סדק בעצם שבו אין תזוזה מוגדר כשבר ליניארי של בסיס הגולגולת.

שבר בגולגולת עם מעבר לבסיס נצפה כאשר הסדק בכיפת הגולגולת ממשיך אל עצמות הבסיס שלה.

שבר בבסיס הגולגולת של עצם הטמפורלית מתרחש לעיתים קרובות, מכיוון שחלקה התחתון כלול בבסיס הגולגולת, החלק הקשקשי הוא הדופן הצידית של קמרון הגולגולת, והמשטחים הקדמיים והאחוריים (יחד עם חלקים מעצמות אחרות) יוצרים את פתחי הגולגולת האמצעיים והאחוריים של הבסיס הפנימי של הגולגולת. בנוסף, עצם הטמפורלית היא עצם נושאת אוויר, היא דקה יותר מעצמות גולגולת אחרות (עצם החזית דקה פי 1.4, ועצם העורף דקה פי 1.8), בעלת שני תהליכים (סטילואיד ועצם עצם המילרי), והיא חודרת גם על ידי מספר תעלות, חריצים וסדקים. קרא עוד - שבר בעצם הטמפורלית [ 7 ]

פתוגנזה

כידוע, הפתוגנזה של כל שבר בעצם נגרמת על ידי השפעה מכנית (בעלת אנרגיה גבוהה) משמעותית, שבה העצם מעוותת ונהרסת עקב חריגה ממגבלת התכונות הביומכניות של רקמת העצם (בעלת מבנה גבישי-שכבתי) - עמידות לכוח מופעל (גמישות) וחוזק.

מידע נוסף בחומר - מבנה והרכב כימי של עצמות

תסמינים שבר בבסיס הגולגולת

הסימנים הראשונים לשבר בגולגולת הבסיסית נקבעים על ידי מיקומו ואופי הנזק למבני העצם. אך בכל מקרה, הקורבן חש כאב חמור, סחרחורת ומאבד את הכרתו; הקאות עלולות להתרחש, ונצפית חוסר יציבות של לחץ הדם וקצב הלב (טכיקרדיה או ברדיקרדיה).

אם השבר משפיע על החלק הפטרוסי (pars petrosa) של העצם הטמפורלית, דם מצטבר בחלל התוף של האוזניים (hemotympanum) וייתכן דימום מתעלות השמיעה החיצוניות.

קרע של חלק מקרום המוח במהלך שברים בבסיס הגולגולת קשור לדליפת נוזל מוחי שדרתי מהאף או מהאוזניים - ליקווריאה, אשר ברוב המקרים נצפית מספר שעות לאחר הפגיעה. [ 8 ]

בנוסף, תסמינים אופייניים לשבר כזה כוללים אקכימוזיס רטרואוריקולרית - דימומים תוך-עומיים מאחורי האוזניים - באזור תהליך המסטואיד של העצם הטמפורלית (תסמין או סימן של באטל), כמו גם סביב העיניים - אקכימוזיס פריאורביטלית (הנקראת "עין דביבון"). אקכימוזיס באזור הרטרואוריקולרי ואוטוליקוריאה (דליפת נוזל שדרתי מהאוזניים) נצפות עם שבר בגומה הגולגולתית האמצעית (fossa cranii media), כלומר, חלקי הספנואיד והעצם הטמפורלית היוצרים אותה, וביטויים נוספים שלו הם אובדן רגישות של החלק האמצעי של הפנים, רפלקס הקאה לקוי, טינטון וחירשות הולכתית.

בחולים עם שבר הממוקם בגומה האחורית של הגולגולת (fossa cranii posterior) ובפורמן העורפי המגנום הממוקם בעצם העורפית, נצפות הקאות, דליפת נוזל מוחי שדרתי מהאף ודימום מהאף והאוזניים, סימן באטל ואקכימוזיס של האזור הסביבתי של העין.

דימומים באזור העיניים עשויים להצביע על שבר בעצמות המשטח הפנימי של בסיס הגולגולת, היוצר את גומת הגולגולת הקדמית (fossa cranii anterior), המלווה גם באנוסמיה (אובדן חוש הריח), דימומים מהאף, דימומים מתחת ללחמית ובצקת בקרנית, אופתלמופלגיה קשה (פגיעה בתנועת העין) וצניחת העפעף העליון - פטוזיס. [ 9 ]

סיבוכים ותוצאות

במקרה של שברים בבסיס הגולגולת (מבודדים או עם שבר בעצמות הקמרון), עלולים להיווצר סיבוכים חמורים ולהתפתח השלכות בלתי הפיכות.

שברים בגולגולת הבסיסית יכולים להסתבך על ידי דלקת קרום המוח עקב הסבירות המוגברת לחיידקים מהסינוסים הפאראנסליים, מהאף ומהלוע (מכיוון שהשבר במקרים רבים משפיע על הפירמידה של העצם הרקה, עור התוף ותעלת האוזן).

לעתים קרובות למדי, שלמות עורק התרדמה הפנימי מופרעת בחלק המערה של כלי דם זה, וכתוצאה מכך נוצרת פיסטולה עורקית -ורידית - אנסטומוזה ישירה בין התרדמה למערה בין העורק לסינוס המערה של הדורה מאטר.

ההשלכות כוללות:

• פנאומוצפלוס (הצטברות אוויר תוך גולגולתי);
• בצקת מוחית עם התפתחות יתר לחץ דם תוך גולגולתי;
• דחיסה של המוח על ידי שברי עצם או המטומה תת-דורלית (נוצרת כתוצאה מדימום תת-עכבישי);
• דיסקציה, פסאודו-אנוריזמה או טרומבוז של עורק התרדמה;
• נזק לעצבים הגולגולתיים (אוקולומוטוריים, פנים, וסטיבולוקוכליאריים), המוביל לביטויים נוירולוגיים בצורה של שיתוק ושיתוק;
• תרדמת מוחית.

אבחון שבר בבסיס הגולגולת

האבחון של שבר בעצמות הבסיס והקמרון של הגולגולת הוא קליני בעיקרו ומתבצע על פי אותו אלגוריתם כמו אבחון פגיעה מוחית טראומטית, עם הערכה חובה של חומרת הפגיעה.

בדיקות דם (כלליות, רמות אלקטרוליטים וחמצון), כמו גם בדיקת נוזל מוחי שדרתי ותרבית בקטריולוגית נדרשות לביצוע טיפול אנטיבקטריאלי.

אבחון אינסטרומנטלי כולל צילומי רנטגן של הגולגולת ועמוד השדרה הצווארי, סריקות CT של הגולגולת, דימותתהודה מגנטית (MRI) של המוח ואלקטרואנצפלוגרפיה.

אבחון דיפרנציאלי

אצל יילודים, אבחנה מבדלת כוללת תת-התפתחות מולדת של עצמות הגולגולת, דימום תוך גולגולתי (שעשוי להתרחש עקב פגיעות בלידה) ואנצפלוצלה , שעשויה להיות מלווה בדליפת נוזל מוחי שדרתי.

יַחַס שבר בבסיס הגולגולת

כיצד ניתנת עזרה ראשונה (טרום אשפוז) במקום הפציעה לפני הגעת הצוות הרפואי, ומה יש לעשות, מפורט בפרסום - עזרה עם פגיעה מוחית טראומטית [ 10 ]

לאחר אשפוז הנפגעים, הטיפול מתבצע ביחידה לטיפול נמרץ וכולל אמצעים למניעת הלם, עצירת דימום, תמיכה בתפקוד הנשימתי, ייצוב לחץ הדם וקצב הלב (באמצעות תרופות מתאימות). [ 11 ]

כדי להקל על בצקת מוחית, מתבצעת התייבשות באמצעות זריקות משתן. כדי למנוע התפתחות דלקת קרום המוח כאשר הזיהום חודר לקרומי המוח, משתמשים בתרופות אנטיבקטריאליות באופן מונע (אם כי יעילות השימוש באנטיביוטיקה למטרות פרופילקטיות מוטלת בספק זה מכבר). קראו גם - טיפול בפגיעה מוחית טראומטית

במקרים של דליפת נוזל מוחי שדרתי מתמשכת, כמו גם במקרים המסובכים על ידי נזק כלי דם ודימום תוך גולגולתי, שקע של מקטעים שבורים בגולגולת, לחץ על המוח, נזק משמעותי לעצבי הגולגולת, יש צורך בטיפול כירורגי - התערבות נוירוכירורגית עם ניתוח גולגולת. [ 12 ]

כמה זמן לוקח לשבר בסיסי בגולגולת להחלים? תהליך הריפוי יכול להימשך מספר חודשים (שבר ליניארי נרפא הרבה יותר מהר). יחד עם זאת, קצב ההתחדשות המתקנת, שבעקבותיה נרפאים שברים בעצמות, עשוי להיות תלוי במאפיינים האישיים של המטופלים ובגדילתם. הכוונה היא למטבוליזם של העצם, לפעילות ההתחדשות של אוסטאובלסטים בשכבה הקמביאלית של הפריאוסטאום, כמו גם לעוצמת הרס רקמת העצם על ידי אוסטאוקלסטים. [ 13 ]

שיקום לאחר שבר בגולגולת הבסיסית, בדומה לשיקום לאחר פגיעה מוחית טראומטית, מתבצע על פי תוכנית אישית - בהתאם לאופי ההפרעות הנוירולוגיות, האופטלמולוגיות ואחרות שיש לכל מטופל. פיזיותרפיה, טיפול גופני, עיסוי, קלינאות תקשורת וכו' משמשים לשיקום תפקודים שאבדו ולשיפור המצב. [ 14 ]

מְנִיעָה

רק מניעת פגיעות מוח טראומטיות בקרב כל משתמשי הדרך, במהלך ספורט, במגזר התעשייתי ובבית, יכולה למנוע שבר בגולגולת הבסיסית.

תַחֲזִית

עבור חולים עם שברים בבסיס הגולגולת, הפרוגנוזה תלויה בשאלה האם השבר עקור. שברים בודדים, שאינם עקורים, גורמים לתוצאה חיובית. עם זאת, באופן כללי, לרוב החולים עם שברים אלה יהיו בעיות תפקודיות או נוירולוגיות.

רוב דליפות ה-CSF חולפות באופן ספונטני תוך 5 עד 10 ימים, אך חלקן עשויות להימשך חודשים. דלקת קרום המוח עשויה להופיע בפחות מ-5% מהחולים, אך הסיכון עולה עם משך דליפת ה-CSF. אובדן שמיעה הולכי חולף בדרך כלל תוך 7 עד 21 ימים. [ 15 ], [ 16 ]

לאחר שבר בבסיס הגולגולת (בהתחשב בחומרתו), שיעור ההישרדות הוא 48-71%, לאחר שבר בעצמות הקמרון ובסיס הגולגולת - לא יותר מ-55%.