צומת קרוטיד-מערה.

פיסטולה קרוטידית-קאברנוזית היא פיסטולה פתולוגית המתרחשת כתוצאה מפגיעה בעורק הקרוטיד הפנימי בנקודה בה הוא עובר דרך הסינוס הקברנוזית.

הסיבה הנפוצה ביותר להיווצרות פיסטולה קרוטידית-מערתית היא טראומה קרניו-מוחית, בתדירות נמוכה יותר - תהליכים זיהומיים, אנומליות התפתחותיות של עורק התרדמה הפנימי.

פיסטולה עורקית-ורידית היא חיבור לא תקין בין עורק לווריד. הדם בווריד הפגוע הופך ל"עורקי", הלחץ הורידי עולה, ותפקוד הניקוז של הווריד נפגע בנפח ובכיוון. פיסטולה קרוטידית-קברנוזית היא חיבור כזה בין עורק התרדמה לסינוס הקברנוז. כאשר דם עורקי מופנה קדימה לוורידים העיניים, התסמינים העיניים נקבעים על ידי קיפאון ורידי ועורקי סביב העיניים וארובת העין, לחץ מוגבר בוורידים האפיסקלרליים, וירידה בזרימה העורקית לעצבים הגולגולתיים בתוך הסינוס הקברנוז.

סיווג האנסטומוזה הקרוטידית-קברנוזית מבוסס על: אטיולוגיה (ספונטנית וטראומטית), המודינמיקה (זרימת דם גבוהה ונמוכה), אנטומיה (ישירה או עקיפה).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

תסמינים של פיסטולה קרוטידית-קברנוסית

תסמינים הקשורים ישירות לצומת הקרוטיד-חלל:

• רעש אנוריזמלי (רעש רכבת);
• אקסופתלמוס פועם;
• התרחבות ופעמום של ורידי הפנים וקשת הגולגולת;
• תופעות של קיפאון דם בגלגל העין, נפיחות של הלחמית (כימוזיס);
• דליות, קיפאון דם וכלי דם ברשתית;
• לחץ תוך עיני מוגבר;
• ניידות לקויה של גלגל העין;
• דיפלופיה;
• צניחת העפעף העליון (פטוזיס).

תסמינים משניים הנגרמים ממשך הגודש הקיים בסינוס המערה, בארובת העין ובמערכת הוורידית של המוח, a. carotis interna

• ניוון של רקמת רטרובולבר;
• דימום לתוך הרקמה הרטרובולברית;
• כיבים בקרנית;
• עכירות של החלק השקוף של העין;
• פאנופתלמיטיס;
• טרומבופלביטיס של הוורידים של ארובת העין וגלאוקומה חריפה;
• ניוון עצב הראייה ועיוורון;
• דימום מכלי גלגל העין, דימום מהאף;
• ניוון של אזורים סמוכים של רקמת עצם;
• סיבוכים התלויים בהפרעה במחזור הדם המוחי (פסיכוזה, דמנציה וכו').

תסמינים הנגרמים לא על ידי הפיסטולה עצמה, אלא על ידי הסיבות שהובילו להופעתה:

• נזק לעצב הראייה;
• נזק לעצבים אוקולומוטוריים;
• פגיעה בעצב הטריגמינלי;
• תסמינים מוחיים כלליים הקשורים לתוצאות הטראומה לגולגולת ולמוח.

בתמונה הקלינית של פיסטולה קרוטידית-קברנוזית, נבדלות 3 תקופות:

1. חריפה (נוצרת פיסטולה ומופיעים התסמינים העיקריים).
2. תקופת פיצוי (העלייה בתסמינים נעצרת והם עוברים חלקית התפתחות הפוכה).
3. תקופת הסאב-קומפנסציה והפירוק (ישנה עלייה איטית או מהירה בתופעות שעלולות להוביל לאובדן ראייה, דימום קטלני, אי ספיקת דם מוחית והפרעות נפשיות),

אנסטומוזה ישירה של הקרוטיד-חלל

סוג זה מופיע ב-70-90% מהמקרים והוא מהווה קשר ישיר בין עורק התרדמה לסינוס הקברני עם מהירות זרימת דם גבוהה עקב פגם בדופן החלק התוך-חללי של עורק התרדמה וכתוצאה מהסיבות הבאות.

• טראומה (75% מהמקרים): שבר בסיסי בגולגולת עלול לגרום לקרע בחלק התוך-חללי של עורק התרדמה הפנימי עם התפתחות פתאומית ודרמטית של תסמינים וסימנים.
• קרע ספונטני של מפרצת קרוטידית תוך-חללית או רובד טרשת עורקים. קבוצת הסיכון היא נשים לאחר גיל המעבר עם יתר לחץ דם. מהירות זרימת הדם באנסטומוזה ספונטנית נמוכה יותר מאשר באנסטומוזה טראומטית, והתסמינים פחות בולטים.

תסמינים של פיסטולה קרוטידית-קברנוסית ישירה

תופעות הלוואי עשויות להופיע ימים או שבועות לאחר פגיעת ראש עם השלישייה הקלאסית: אקסופתלמוס פועם, כימוזיס של הלחמית וטינטון.

הסימנים מופיעים בדרך כלל בצד האנסטומוזה, אך יכולים להיות דו-צדדיים ואף נגדיים עקב הקשר בין זרימת הדם של שני הסינוסים הקברנומיים דרך קו האמצע.

1. שינויים מהקטע הקדמי
   • פטוזיס וכימותוזיס.
   • אקסופתלמוס פועם עם רעש ורפרוף שנעלמים כאשר עורק התרדמה האפסילטרלי בצוואר נדחס. ייתכן גם טינטון.
   • לחץ תוך עיני מוגבר עקב לחץ מוגבר בוורידים האפיסקלרליים וגודש בארובת העין.
   • איסכמיה של הקטע הקדמי של העין מתבטאת בבצקת של אפיתל הקרנית, נוכחות של תאים וצבע בלחות, ניוון של הקשתית, התפתחות קטרקט ורובוזיס של הקשתית.
2. אופתלמופלגיה נצפית ב-60-70% מהמקרים עקב נזק לעצב העין-מוטורי במהלך טראומה, מפרצת תוך-חללית של עורק התרדמה או האנסטומוזה עצמה. עצב VI מושפע לרוב עקב מיקומו החופשי בתוך הסינוס החללי. עצבים III ו-IV ממוקמים בדופן הצידית של הסינוס וניזוקים בתדירות נמוכה יותר. שרירים חוץ-עיניים ספוגים בדם ובצקת תורמים גם הם לניידות מוגבלת; ג) גודש בדיסק הראייה, ורידים מורחבים ודימומים תוך-רשתיים נראים על קרקעית העין עקב קיפאון ורידי ופגיעה בזרימת הדם ברשתית. דימומים טרום-רשתיים ודימומים בזגוגית הם נדירים.

שיטות מחקר מיוחדות. CT ו-MRI מראים וריד ארוביטלי עליון בולט ועיבוי מפושט של שרירי החוץ-עיניים. אבחון מדויק מבוסס על אנגיוגרפיה עם הזרקה מבודדת של חומר ניגוד לעורקי התרדמה הפנימיים והחיצוניים ולמערכת זרימת הדם בעמוד השדרה.

הפרוגנוזה גרועה: 90% מהחולים חווים אובדן ראייה משמעותי.

• אובדן ראייה מיידי יכול להתרחש אם עצב הראייה ניזוק בזמן הפציעה;
• אובדן ראייה מאוחר עלול להתרחש עקב סיבוכים שונים: קרטופתיה כתוצאה מחשיפה, גלאוקומה משנית, חסימת ורידים מרכזיים ברשתית, איסכמיה של המקטע הקדמי או נוירופתיה איסכמית.

טיפול בפיסטולה קרוטידית-קברנוסית ישירה

ברוב המקרים, פיסטולה קרוטידית-קברנוזית אינה מסכנת חיים. העין היא הנפגעת ביותר. התערבות כירורגית נדרשת אם הפיסטולה אינה נסגרת באופן ספונטני כתוצאה מתרומבוז סינוס קברנוזית. פיסטולה פוסט-טראומטית נסגרת בתדירות נמוכה יותר מפיסטולה המופיעה באופן ספונטני עקב מהירות זרימת דם גבוהה יותר.

1. אינדיקציות: גלאוקומה משנית, דיפלופיה, רעש או כאב ראש בלתי נסבלים, אקסופתלמוס חמור עם קרטופתיה ואיסכמיה של המקטע הקדמי.
2. רדיולוגיה התערבותית: שימוש בבלון זמני לסתימת הפתח. הבלון מוחדר לסינוס הקברני דרך הפתח בעורק התרדמה הפנימי (דרך עורקית) או דרך הסינוס הפטרוסלי התחתון או הווריד העיני העליון (דרך ורידי).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

פיסטולה עקיפה של הקרוטיד-קאברנוס

בפיסטולה עקיפה של עורק התרדמה-חלל (dural shunt), החלק התוך-חללי של עורק התרדמה הפנימי נותר שלם. דם עורקי נכנס לסינוס החללי בעקיפין, אך דרך ענפי קרומי המוח של עורקי התרדמה החיצוניים והפנימיים. עקב זרימת הדם החלשה, הסימנים הקליניים באים לידי ביטוי במידה פחותה מאשר בפיסטולה ישירה, כך שהמצב עשוי להיות מוערך באופן שגוי או שלא יורגש כלל.

סוגי פיסטולה עקיפה של קרוטיד-קברנוס

• בין ענפי קרומי המוח של עורק התרדמה הפנימי לבין הסינוס הקברני.
• בין ענפי קרומי המוח של עורק התרדמה החיצוני לבין הסינוס הקברני.
• בין ענפי קרומי המוח של שני עורקי התרדמה (החיצוניים והפנימיים) לבין הסינוס הקברני.

גורמים לפיסטולה עקיפה של הקרוטיד-קברנוס

• אנומליה התפתחותית מולדת שבה הופעת התסמינים קשורה לפקקת כלי דם תוך גולגולתית;
• קרע ספונטני שיכול להתרחש עם טראומה קלה או לחץ, במיוחד אצל חולי יתר לחץ דם.

זה מתבטא באדום הדרגתי של עין אחת או שתיהן עקב התמלאות יתר של כלי הדם של הלחמית.

תסמינים של אנסטומוזיס עקיפה-קרוטידית-קברנוסית

• כלי דם מורחבים של הלחמית והאפיסקלרל.
• פעימה מוגברת של גלגל העין, נראה בצורה הטובה ביותר באמצעות טונומטריית אפלנציה.
• לחץ תוך עיני מוגבר.
• אקסופתלמוס קל בדרך כלל מלווה ברחש חלש.
• אופתלמופלגיה, לרוב עקב שיתוק של הזוג השישי של עצבים גולגולתיים.
• תמונת הפונדוס עשויה להיות תקינה או מאופיינת בהתרחבות ורידית בינונית.

אבחנה מבדלת כוללת דלקת הלחמית כרונית, מחלת עיניים בבלוטת התריס, גלאוקומה מסיבות אחרות, ואנומליות עורקיות-ורידיות של התפתחות ארובת העין, אשר עשויות להיות בעלות תמונה דומה לשאנטים של הדורה.

הטיפול כרוך בשימוש ב'רדיולוגיה התערבותית' לסתימת כלי הדם של המטופלים, אם כי חלק מהמטופלים מחלימים באופן ספונטני.

טיפול בפיסטולה קרוטידית-קברנוסית

התערבויות הרסניות:

• קשירת עורקי התרדמה בצוואר, וריד אופטלמי עליון;
• הוצאת עורק התרדמה הפנימי מעל ומתחת לגובה האנסטומוזה: חיתוך בחלל הגולגולת וקשירה על הצוואר;
• התקנת קליפסים על עורק התרדמה הפנימי ולאחר מכן אמבוליזציה של האנסטומוזה;
• התערבויות ישירות על האנסטומוזה (טמפונדת הסינוסים או התקנת קליפסים על האנסטומוזה).

התערבויות שחזוריות:

• אמבוליזציה של האנסטומוזה של ברוקס;
• סגירת האנסטומוזה בעזרת קטטר בלון בשיטת F. Sorbtsiya;
• אמבוליזציה באמצעות סלילים
• אמבוליזציה באמצעות חומרים מרוכבים לאמבולציה בעמוד השדרה;
• אמבוליזציה (תערובות אמבוליזציה ספירליות).

מהי הפרוגנוזה לצומת קרוטיד-קאברנוס?

לפיסטולה קרוטידית-קברנוזית יש פרוגנוזה יחסית שלילית. החלמה מתרומבוז פיסטולה ספונטנית מתרחשת רק ב-5-10% מהמקרים, 10-15% מהחולים מתים מדימום תוך גולגולתי ואף, ו-50-60% הופכים לנכים עקב אובדן ראייה והפרעות נפשיות.