המטומה תת-דורלית

המטומה תת-דורלית היא אוסף גדול של דם הממוקם בין הדורה מאטר לארכנואיד מאטר, וגורם לדחיסה של המוח.

המטומות תת-דורליות מבודדות מהוות כ-2/5 מכלל הדימומים התוך-גולגולתיים ומדורגות במקום הראשון מבין סוגי ההמטומות השונות. בקרב נפגעים עם פגיעה מוחית טראומטית, המטומה תת-דורלית חריפה מהווה 1-5%, ומגיעה ל-9-22% בפגיעה מוחית טראומטית חמורה. המטומות תת-דורליות שכיחות בגברים בהשוואה לנשים (3:1), הן נמצאות בכל קבוצות הגיל, אך לרוב אצל אנשים מעל גיל 40.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

הרוב המכריע של ההמטומות הסאבדורליות נוצרות כתוצאה מפגיעה מוחית טראומטית. הן מופיעות בתדירות נמוכה בהרבה בפתולוגיה של כלי הדם של המוח (לדוגמה, יתר לחץ דם, מפרצות עורקיות, מומים עורקיים-ורידיים וכו'), ובמקרים מסוימים הן תוצאה של נטילת נוגדי קרישה. המטומות סאבדורליות מבודדות מהוות כ-2/5 מכלל הדימומים התוך-גולגולתיים ומדורגות במקום הראשון מבין סוגי ההמטומות השונים. בקרב נפגעים עם פגיעה מוחית טראומטית, המטומה סאבדורלית חריפה מהווה 1-5%, ומגיעה ל-9-22% בפגיעה מוחית טראומטית חמורה. המטומות סאבדורליות שולטות בגברים בהשוואה לנשים (3:1), הן נמצאות בכל קבוצות הגיל, אך לרוב אצל אנשים מעל גיל 40.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

גורם ל המטומה תת-דורלית

הרוב המכריע של ההמטומות התת-דורליות נוצרות כתוצאה מטראומה קרניו-מוחית. בתדירות נמוכה בהרבה, הן מתרחשות בפתולוגיה של כלי הדם של המוח (לדוגמה, יתר לחץ דם, מפרצות עורקיות, מומים עורקיים-ורידיים וכו'), ובמקרים מסוימים הן תוצאה של נטילת נוגדי קרישה.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

פתוגנזה

המטומות תת-דורליות מתפתחות עם טראומת ראש בדרגות חומרה שונות. המטומות תת-דורליות חריפות נגרמות בדרך כלל מטראומה מוחית קשה, בעוד שהמטומות תת-אקוטיות ו(במיוחד) כרוניות נגרמות בדרך כלל מטראומה קלה יחסית. שלא כמו המטומות אפידורליות, המטומות תת-דורליות מופיעות לא רק בצד בו הוחלה החומר הטראומטי, אלא גם בצד הנגדי (בערך באותה תדירות).

מנגנוני היווצרות המטומות תת-דורליות שונים. במקרה של פגיעות הומו-צדדיות, הדבר דומה במידה מסוימת להיווצרות המטומות אפידורליות, כלומר, חומר טראומטי עם שטח יישום קטן משפיע על ראש ללא תנועה או זז מעט, וגורם לחבלה מקומית של המוח ולקרע בכלי הדם הפיאליים או הקורטיקליים באזור הפגיעה.

היווצרות של המטומות תת-דורליות בצד הנגדי של אתר היישום של החומר הטראומטי נגרמת בדרך כלל מתזוזה של המוח, המתרחשת כאשר הראש, הנמצא בתנועה מהירה יחסית, פוגע בחפץ נייח או נע לאט מסיבי (נפילה מגובה רב יחסית, מרכב נוסע אל המדרכה, התנגשות של מכוניות, אופנועים, נפילה לאחור וכו'). במקרה זה, נקרעים ורידי הגשר, הזורמים אל הסינוס הסגיטלי העליון.

התפתחות של המטומות תת-דורליות אפשרית גם בהיעדר יישום ישיר של חומר טראומטי על הראש. שינוי חד במהירות או בכיוון התנועה (עם עצירה פתאומית של תנועה מהירה, נפילה מגובה על כפות הרגליים, הישבן וכו') יכול גם לגרום לתזוזה של ההמיספרות המוחיות ולקרעים של הוורידים המתאימים.

בנוסף, המטומות תת-דורליות בצד הנגדי עלולות להתרחש כאשר מוחל חומר טראומטי בעל שטח יישום רחב על ראש קבוע, כאשר אין עיוות מקומי של הגולגולת אלא תזוזה של המוח, לעתים קרובות עם קרע של הוורידים הזורמים לסינוס הסגיטלי (מכה מבול עץ, חפץ נופל, גוש שלג, דופן של מכונית וכו'). לעתים קרובות, מנגנונים שונים מעורבים בו זמנית בהיווצרות המטומות תת-דורליות, מה שמסביר את התדירות המשמעותית של מיקומן הדו-צדדי.

במקרים מסוימים, נוצרות המטומות תת-דורליות עקב פגיעה ישירה בסינוסים הוורידיים, כאשר שלמות הדורה מאטר נפגעת עם קרע בכלי הדם שלה, וגם כאשר עורקי קליפת המוח ניזוקים.

בהתפתחות של המטומות תת-דורליות תת-אקוטיות ו(במיוחד) כרוניות, תפקיד משמעותי ממלאים גם דימומים משניים, המתרחשים כתוצאה משיבוש שלמות כלי הדם תחת השפעת גורמי דיסטרופיה, אנגיואדמה ואנגיואדמה.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

תסמינים המטומה תת-דורלית

התסמינים של המטומות תת-דורליות מגוונים ביותר. יחד עם נפחן, מקור הדימום, קצב היווצרותן, מיקומה, התפשטותן וגורמים נוספים, הדבר נובע מפגיעה מוחית חמורה שכיחה יותר בהשוואה למטומות אפידורליות; לעתים קרובות (בשל מנגנון הפגיעה הנגדית) הן דו-צדדיות.

התמונה הקלינית מורכבת מתסמינים מוחיים כלליים, מקומיים ומשניים של גזע המוח, הנגרמים על ידי דחיסה ותזוזה של המוח עם התפתחות יתר לחץ דם תוך גולגולתי. בדרך כלל, קיים מרווח זמן שנקרא "קל" - זמן לאחר הפגיעה, כאשר הביטויים הקליניים של המטומה תת-דורלית נעדרים. משך המרווח ה"קל" (מורחב או נמחק) בהמטומות תת-דורליות משתנה מאוד - ממספר דקות ושעות (בהתפתחותן החריפה) ועד מספר ימים (בהתפתחות תת-אקוטית). במהלך כרוני, מרווח זמן זה יכול להגיע למספר שבועות, חודשים ואף שנים. במקרים כאלה, ביטויים קליניים של המטומה יכולים להיגרם על ידי מגוון גורמים: טראומה נוספת, תנודות בלחץ הדם וכו'. בחבלות מוחיות נלוות, מרווח הזמן ה"קל" נעדר לעיתים קרובות. בהמטומות תת-דורליות, שינויים גליים והדרגתיים במצב התודעה בולטים יותר מאשר בהמטומות אפידורליות. עם זאת, לעיתים חולים נופלים לפתע לתרדמת, כמו בהמטומות אפידורליות.

לפיכך, האופי התלת-פאזי של הפרעות הכרה (אובדן הכרה ראשוני לאחר פציעה, התאוששותה לתקופה מסוימת ואובדן חוזר לאחר מכן) המתואר לעתים קרובות בעת אפיון המהלך הקליני של המטומה תת-דורלית עשוי להיעדר.

שלא כמו המטומות אפידורליות, בהן הפרעות תודעה מתרחשות בעיקר לפי סוג גזע המוח, בהמטומות תת-דורליות, במיוחד תת-אקוטיות וכרוניות, התפוררות תודעה לפי סוג קליפת המוח נצפית לעיתים קרובות עם התפתחות של מצבים אמנטיביים, אונירוידיים, דמויי דליריום, פגיעה בזיכרון עם מאפיינים של תסמונת קורסקוב, כמו גם "נפש חזיתית" עם ירידה בביקורת על מצבו של האדם, אספונטניות, אופוריה, התנהגות מגוחכת ופגיעה בשליטה על תפקודי איברי האגן.

בתמונה הקלינית של המטומות תת-דורליות, נצפית לעיתים קרובות תסיסה פסיכומוטורית. בהמטומות תת-דורליות, התקפים אפילפטיים מתרחשים לעיתים קרובות יותר מאשר בהן בהן התקפים אפידורליים. התקפי עווית כלליים שולטים.

כאב ראש בחולים עם המטומה תת-דורלית הוא סימפטום כמעט קבוע. יחד עם צפלגיה, בעלת גוון קרומי מוח (קרינת כאב לעיניים, לחלק האחורי של הראש, כאב בתנועות עיניים, פוטופוביה וכו'), וכאב מקומי אובייקטיבי במהלך כלי הקשה של הגולגולת, כאבי ראש מפושטים של יתר לחץ דם מלווים בתחושה של "התפוצצות" של הראש נתקלים בתדירות גבוהה הרבה יותר בהמטומות תת-דורליות מאשר באפידורליות. תקופת החמרת כאבי הראש עם המטומה תת-דורלית מלווה לעיתים קרובות בהקאות.

בכמחצית מהתצפיות עם המטומות תת-דורליות, נרשמת ברדיקרדיה. עם המטומות תת-דורליות, בניגוד לאפידורליות, גודש בפונדוס הוא מרכיב שכיח יותר בתסמונת הדחיסה. בחולים עם המטומות כרוניות, ניתן לזהות דיסקים גודשים עם חדות ראייה מופחתת ואלמנטים של ניוון דיסק של עצב הראייה. יש לציין כי עקב חבלות מוחיות חמורות במקביל, המטומות תת-דורליות, במיוחד חריפות, מלוות לעיתים קרובות בהפרעות בגזע המוח בצורה של הפרעות נשימה, יתר לחץ דם או לחץ דם עורקי, היפרתרמיה מוקדמת, שינויים מפושטים בטונוס השרירים ובתחום הרפלקס.

עבור המטומות תת-דורליות, בניגוד להמטומות אפידורליות, שכיחותם של תסמינים מוחיים כלליים על פני תסמינים מוקדיים נפוצים יחסית אופיינית יותר. עם זאת, חבלות נלוות, כמו גם תופעות של פריקה, גורמות לעיתים לנוכחות של קשרים מורכבים של קבוצות תסמינים שונות בתמונה הקלינית של המחלה.

בין הסימנים המוקדיים בהמטומות תת-דורליות, התפקיד החשוב ביותר ממלאת מידריאזיס חד-צדדית עם ירידה או אובדן תגובת האישון לאור. מידריאזיס, הומו-צדדית להמטומה התת-דורלית, נמצאת במחצית מהתצפיות (וב-2/3 מהמקרים עם המטומות תת-דורליות חריפות), העולה משמעותית על מספר הממצאים הדומים בהמטומות אפידורליות. הרחבת האישון בצד הנגדי להמטומה נצפית בתדירות נמוכה בהרבה, היא נגרמת עקב חבלה של ההמיספרה הנגדית או הפרה של פדונקל המוח הנגדי להמטומה בפתח הטנטוריום הקצר. בהמטומה תת-דורלית חריפה, שולטת ההתרחבות המקסימלית של האישון ההומו-צדדי עם אובדן תגובתו לאור. בהמטומות תת-דורליות תת-אקוטיות וכרוניות, המידריאזיס לרוב בינונית ודינמית, ללא אובדן פוטוראקציות. לעתים קרובות, שינוי בקוטר האישון מלווה בפטוזה של העפעף העליון באותו צד, כמו גם בניידות מוגבלת של גלגל העין, מה שעשוי להצביע על ג'נסיס רדיקולרי קרניובזלי של פתולוגיה אוקולומוטורית.

המיסינדרום הפירמידלי בהמטומה תת-דורלית חריפה, בניגוד להמטומה אפידורלית, נחות ממידריאזיס במשמעות האבחנתית. בהמטומה תת-דורלית תת-אקוטית וכרונית, תפקיד הלטרליזציה של תסמינים פירמידליים עולה. אם המיסינדרום הפירמידלי מגיע לרמה של שיתוק או שיתוק עמוק, זה לרוב נובע מחבלה מוחית נלווית. כאשר המטומות תת-דורליות מופיעות ב"צורתן הטהורה", המיסינדרום הפירמידלי מאופיין בדרך כלל באניזורפלקסיה, עלייה קלה בטונוס וירידה מתונה בכוח בגפיים הנגדיות להמטומה. אי ספיקה של עצב הגולגולת VII בהמטומות תת-דורליות בדרך כלל בעלת גוון מחקה.

בהמטומות תת-דורליות, תסמונת ההמי-פירמידלית היא לרוב הומו-צדדית או דו-צדדית, עקב חבלה או פריקה נלווית של המוח, בהשוואה להמטומות אפידורליות. הירידה המשמעותית המהירה בהמיפרזיס של פריקה ברפלוקס של הפגיעה בגזע המוח והיציבות היחסית של תסמונת ההמי-פירמידלית עקב חבלה של המוח מסייעות להבדיל בין הגורם. כמו כן, יש לזכור כי הדו-צדדיות של תסמינים פירמידליים ותסמינים מוקדיים אחרים עשויה לנבוע ממיקום דו-צדדי של ההמטומות התת-דורליות.

עם המטומות תת-דורליות, תסמיני גירוי בצורת התקפים מוקדיים מופיעים בדרך כלל בצד הגוף הנגדי להמטומה.

כאשר המטומה תת-דורלית ממוקמת מעל ההמיספרה הדומיננטית, לעיתים קרובות מתגלות הפרעות דיבור, לרוב חושיות.

הפרעות רגישות הן פחות שכיחות משמעותית מתסמינים פירמידליים, אך עדיין מתרחשות בתדירות גבוהה יותר עם המטומות תת-דורליות מאשר עם אפידורליות, ומאופיינות לא רק בהיפלגזיה, אלא גם בהפרעות מסוגי רגישות אפיקריטיים. שיעור התסמינים האקסטראפירמידליים עם המטומות תת-דורליות, במיוחד כרוניות, גבוה יחסית. הן חושפות שינויים פלסטיים בטונוס שרירים, נוקשות כללית ואיטיות תנועות, רפלקסים של אוטומטיזם אוראלי ורפלקס אחיזה.

טפסים

הדעה בספרות לגבי ההתפתחות האיטית יחסית של המטומות תת-דורליות, בהשוואה להן של אפידורליות, רווחת זה מכבר. כיום נקבע כי המטומות תת-דורליות חריפות לרוב אינן נחותות מהן של אפידורליות בקצב התפתחותן המהיר. המטומות תת-דורליות מחולקות לאקוטיות, תת-אקוטיות וכרוניות לפי מהלךן. המטומות חריפות כוללות אלו בהן לחץ מוחי מתבטא קלינית ביום הראשון עד השלישי לאחר פגיעה מוחית, תת-אקוטיות - ביום הרביעי עד העשירי, והמטומות תת-דורליות כרוניות - אלו המתבטאות שבועיים או יותר לאחר הפגיעה. שיטות הדמיה לא פולשניות הראו כי מונחים אלה מותנים מאוד, אולם החלוקה להמטומות תת-דורליות חריפות, תת-אקוטיות וכרוניות שומרת על משמעותה הקלינית.

[ 18 ], [ 19 ]

המטומה תת-דורלית חריפה

המטומה תת-דורלית חריפה בכמחצית מהמקרים מתבטאת בתמונה של לחץ מוחי ב-12 השעות הראשונות לאחר הפגיעה. יש להבחין בין שלוש גרסאות עיקריות של התמונה הקלינית של המטומות תת-דורליות חריפות.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

גרסה קלאסית

הגרסה הקלאסית היא נדירה. היא מאופיינת בשינוי תלת-פאזי במצב התודעה (אובדן ראשוני ברגע הפגיעה, מרווח "קל" מורחב וכיבוי משני של התודעה).

ברגע של פגיעה קלה יחסית במוח (חבלה קלה או בינונית), נצפה אובדן הכרה לטווח קצר, שבמהלך ההתאוששות ממנו נצפים רק הלם בינוני או אלמנטים שלו.

במהלך מרווח הזמן הצלול, הנמשך בין 10-20 דקות למספר שעות, לעיתים 1-2 ימים, חולים מתלוננים על כאבי ראש, בחילות, סחרחורת ואמנזיה. עם התנהגות והתמצאות נאותים בסביבה, מתגלות תשישות מהירה והאטה בתהליכים אינטלקטואליים ומנסטיים. תסמינים נוירולוגיים מוקדיים במהלך מרווח הזמן הצלול, אם קיימים, הם בדרך כלל קלים ומפושטים.

בהמשך, הקהות מחמירה עם הופעת נמנום מוגבר או תסיסה פסיכומוטורית. המטופלים הופכים לחוסר תפקוד, כאבי ראש גוברים בחדות והקאות חוזרות. תסמינים מוקדיים בצורת מידריאזיס הומו-צדדית, אי ספיקה פירמידלית ורגישות בצד הנגדי, כמו גם הפרעות תפקוד אחרות של אזור קורטיקלי גדול יחסית, מתבטאים בצורה ברורה יותר. יחד עם אובדן ההכרה, מתפתחת תסמונת גזע המוח המשנית עם ברדיקרדיה, לחץ דם מוגבר, שינויים בקצב הנשימה, הפרעות וסטיבולו-אוקולומוטוריות ופירמידליות דו-צדדיות, ועוויתות טוניות.

[ 25 ], [ 26 ]

אפשרות עם פער "אור" שנמחק

וריאנט זה נמצא לעיתים קרובות. המטומה תת-דורלית משולבת בדרך כלל עם חבלות מוחיות קשות. אובדן הכרה ראשוני מגיע לעיתים קרובות לרמת תרדמת. מתבטאים תסמינים מוקדיים וגזע המוח הנגרמים מנזק ראשוני לחומר המוח. מאוחר יותר, נצפית התאוששות חלקית של ההכרה לפני הימום, בדרך כלל עמוקה. במהלך תקופה זו, הפרעות בתפקודים חיוניים מופחתות במידה מסוימת. אצל קורבן שיצא מתרדמת, לעיתים נצפית תסיסה פסיכומוטורית וחיפוש אחר תנוחה אנטלוגית. לעתים קרובות ניתן לזהות כאב ראש, מתבטאים תסמינים של קרומי המוח. לאחר פרק זמן מסוים (ממספר דקות עד 1-2 ימים), מרווח ה"קל" שנמחק מוחלף בכיבוי חוזר של התודעה עד קהות או תרדמת עם העמקת הפרעות בתפקודים חיוניים, התפתחות הפרעות וסטיבולריות-אוקולומוטוריות וקשיחות דיסרבטית. ככל שמתפתח מצב התרדמת, מחמירים תסמינים מוקדיים הנגרמים על ידי ההמטומה, בפרט, מופיעה או הופכת מידריאזיס חד-צדדית קיצונית, עלייה בשתי המוח, ולפעמים עלולים להתפתח התקפים אפילפטיים.

אפשרות ללא פער "קל"

הווריאנט ללא מרווח "קל" נתקל לעיתים קרובות, בדרך כלל עם פגיעות מוחיות קשות מרובות. קהות (ולעתים קרובות יותר תרדמת) מרגע הפגיעה ועד לניתוח או מותו של המטופל אינה עוברת דינמיקה חיובית משמעותית.

המטומה תת-דורלית תת-אקוטית

המטומה תת-דורלית סאב-אקוטית, בניגוד להמטומה חריפה, מאופיינת בהתפתחות איטית יחסית של תסמונת הדחיסה ובמשך זמן "ניקוי" ארוך משמעותית. בהקשר זה, היא נחשבת לעתים קרובות כזעזוע מוח או פגיעה מוחית, ולפעמים כמחלה לא טראומטית (שפעת, דלקת קרום המוח, מחלת תת-עכביש ספונטנית, הרעלת אלכוהול וכו'). למרות היווצרותן המוקדמת של המטומות תת-דורליות סאב-אקוטיות, הביטוי הקליני המאיים שלהן מתרחש בדרך כלל 3 ימים לאחר הפגיעה. חומרת הפגיעה לרוב נמוכה מזו של המטומה חריפה. ברוב המקרים, הן מתרחשות עם פגיעות ראש קלות יחסית.

שינויים תלת-פאזיים בתודעה אופייניים הרבה יותר להמטומה תת-דורלית תת-אקוטית מאשר להמטומה חריפה. משך אובדן ההכרה הראשוני אצל רוב הנפגעים נע בין מספר דקות לשעה. התקופה ה"קלה" שלאחר מכן יכולה להימשך עד שבועיים, ומתבטאת בגרסה מורחבת אופיינית יותר.

במהלך פרק הזמן ה"קל", הקורבנות נמצאים בתודעה צלולה או שרק אלמנטים של הלם נוכחים. תפקודים חיוניים אינם מושפעים, ואם נצפית עלייה בלחץ הדם ובברדיקרדיה, אז הם חסרי משמעות. תסמינים נוירולוגיים הם לרוב מינימליים, לפעמים הם באים לידי ביטוי בתסמין בודד.

הדינמיקה של אובדן הכרה משני אצל קורבנות משתנה.

לעיתים נצפות תנודות תודעה דמויות גל בגבולות היעדר תחושה בדרגות שונות, ולעיתים אף קהות. במקרים אחרים, אובדן הכרה משני מתפתח בהדרגה: לעתים קרובות יותר - בהדרגה במהלך שעות וימים, פחות - עם כניסה אלימה לתרדמת. יחד עם זאת, בקרב נפגעים עם המטומות תת-דורליות, ישנם גם כאלה שעם עלייה בתסמינים אחרים של לחץ מוחי, סובלים מפגיעה ארוכת טווח בתודעה בגבולות היעדר תחושה מתון.

עם המטומות תת-דורליות תת-אקוטיות, שינויים מנטליים אפשריים בצורה של ירידה בגישה הביקורתית כלפי מצבו של האדם, חוסר התמצאות במקום ובזמן, אופוריה, התנהגות לא הולמת ותופעות אדישות-אבוליות.

המטומה תת-דורלית סאב-אקוטית מתבטאת לעיתים קרובות כתסיסה פסיכומוטורית הנגרמת על ידי כאבי ראש. בשל זמינותם של המטופלים לקשר, כאב הראש הגובר מופיע בצורה חיה יותר מאשר בהמטומות חריפות, והוא מהווה את התסמין העיקרי. יחד עם הקאות, ברדיקרדיה, יתר לחץ דם עורקי, גודש בפונדוס הופך למרכיב חשוב באבחון תסמונת הדחיסה. הם נוטים להתפתח בתחילה בצד ההמטומה.

תסמיני גזע בהמטומה תת-דורלית תת-אקוטית נתקלים בתדירות נמוכה בהרבה מאשר בהמטומה חריפה, והם כמעט תמיד משניים במקורם - דחיסה. מבין סימני הלטרליזציה, המשמעותיים ביותר הם מיידריאזיס הומו-לטרלי ואי ספיקה פירמידלית נגדית, הם מופיעים או גוברים במהלך התצפית. יש לקחת בחשבון שבשלב של פירוק קליני גסה, התרחבות האישון עשויה להופיע גם בצד הנגדי להמטומה. תסמונת המיספרה בהמטומות תת-דורליות תת-אקוטיות מתבטאת בדרך כלל במידה בינונית ופחותה בהרבה מאשר בהמטומות חריפות, היא דו-צדדית. בשל זמינותו של המטופל, כמעט תמיד ניתן לזהות תסמינים מוקדיים של ההמיספרה, גם אם הם קלים או מיוצגים באופן סלקטיבי על ידי הפרעות רגישות, שדות ראייה, כמו גם הפרעות בתפקודים קורטיקליים גבוהים יותר. עם לוקליזציה של המטומות מעל ההמיספרה הדומיננטית, הפרעות אפאזיות מתרחשות במחצית מהמקרים. חלק מהמטופלים מפתחים התקפים מוקדיים בצד הנגדי של הגוף.

המטומות תת-דורליות כרוניות

המטומות תת-דורליות נחשבות כרוניות אם הן מתגלות או מוסרות 14 יום או יותר לאחר פגיעה מוחית טראומטית. עם זאת, המאפיין העיקרי שלהן אינו תקופת האימות עצמה, אלא היווצרות קפסולה המעניקה אוטונומיה מסוימת בדו-קיום עם המוח וקובעת את כל הדינמיקה הקלינית והפתופיזיולוגית שלאחר מכן.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

אבחון המטומה תת-דורלית

כאשר מזהים המטומה תת-דורלית, לעיתים קרובות יש להתגבר על קשיים הנגרמים ממגוון צורות הביטוי הקליני והמהלך. במקרים בהם המטומה תת-דורלית אינה מלווה בנזק מוחי חמור במקביל, האבחנה שלה מבוססת על שינוי תלת-פאזי בתודעה: אובדן הכרה ראשוני ברגע הפגיעה, מרווח "צלול" ואובדן הכרה חוזר הנגרם מדחיסה של המוח.

אם, עם התפתחות איטית יחסית של לחץ מוחי, התמונה הקלינית מגלה, יחד עם סימנים אחרים, כאבי ראש מפוזרים מתפרצים, שינויים מנטליים מסוג "פרונטלי" ותסיסה פסיכומוטורית, יש סיבה להניח התפתחות של המטומה תת-דורלית. מנגנון הפגיעה עשוי גם הוא לנטות למסקנה זו: מכה בראש עם חפץ קהה (בדרך כלל באזור העורף, הקדמי או הסגיטלי), מכה בראש כנגד חפץ מסיבי או שינוי חד במהירות התנועה, המוביל לא כל כך לרושם מקומי אלא לתזוזה של המוח בחלל הגולגולת עם אפשרות לקרע של ורידי הגישור ולהיווצרות המטומה תת-דורלית בצד הנגדי לאתר היישום של הסוכן הטראומטי.

כאשר מזהים המטומות תת-דורליות, יש לקחת בחשבון את הדומיננטיות התכופה של תסמינים מוחיים כלליים על פני תסמינים מוקדיים, אם כי יחסים אלה משתנים. אופי התסמינים המוקדיים בהמטומה תת-דורלית מבודדת (רכותם היחסית, שכיחותם ולעתים קרובות דו-צדדיותם) יכול להקל על האבחון. ההנחה של המטומה תת-דורלית יכולה להיות נתמכת בעקיפין על ידי מאפייני התסמינים ההמיספריים. זיהוי הפרעות רגישות אופייני יותר להמטומות תת-דורליות. תסמינים קרניו-בזאליים (וביניהם, קודם כל, מידריאזיס הומו-צדדית) לרוב בולטים יותר מאשר בהמטומות אפידורליות.

אבחון של המטומות תת-דורליות קשה במיוחד אצל נפגעים עם נזק מוחי חמור במקביל, כאשר המרווח "הצלול" נעדר או נמחק. אצל נפגעים הנמצאים בתרדמת או בתרדמת, ברדיקרדיה, לחץ דם מוגבר, התקפים אפילפטיים מעלים חשש בנוגע לאפשרות של לחץ מוחי. התרחשות או נטייה להחמרה של הפרעות נשימה, היפרתרמיה, שיתוק רפלקס של מבט כלפי מעלה, קשיחות דיכאון, סימנים פתולוגיים דו-צדדיים ופתולוגיות אחרות של גזע המוח תומכות בהנחה של לחץ מוחי על ידי המטומה.

גילוי עקבות טראומטיים באזור העורף, הקדמי או הסגיטלי (במיוחד אם מנגנון הפגיעה ידוע), סימנים קליניים (דימום, נזלת בנוזל השדרה מהאף, מהאוזניים) וסימנים רדיולוגיים של שבר בבסיס הגולגולת מאפשרים להישען בקירוב לכיוון האבחנה של המטומה תת-דורלית. לצורך צירוף המטומות, יש לקחת בחשבון תחילה את צד המידריאזיס.

במקרה של המטומה תת-דורלית, בניגוד לאפידורלית, ממצאים קרניוגרפיים אינם כה אופייניים וחשובים לאבחון מקומי. בהמטומה תת-דורלית חריפה, לעיתים קרובות מתגלים שברים בבסיס הגולגולת, בדרך כלל המשתרעים עד לאמצע והאחורי, ופחות לעתים קרובות - עד לגומה הקדמית של הגולגולת. מתגלים שילובים של נזק לעצמות הבסיס ולקמרון הגולגולת. שברים בודדים של עצמות בודדות בקמרון הגולגולת שכיחים פחות. אם מתגלה נזק לעצמות הקמרון בהמטומה תת-דורלית חריפה, אזי הם בדרך כלל נרחבים. יש לקחת בחשבון שבניגוד לאפידורלית, נזק לעצם בהמטומות תת-דורליות נמצא לרוב בצד הנגדי להמטומה. באופן כללי, נזק לעצם נעדר בשליש מהנפגעים עם המטומות תת-דורליות חריפות וב-2/3 - עם סאב-אקוטיות.

הדים ליניאריים עשויים להקל על זיהוי המטומה תת-דורלית על ידי חשיפת הצידיות של המצע הטראומטי הלוחץ על המוח.

באנגיוגרפיה מוחית עבור המטומות תת-דורליות בתמונות ישירות, סימפטום ה"גבול" אופייני - אזור וסקולרי בצורת מגל בצורת רצועה ברוחב משתנה. ה"גבול" מזיז באופן שווה פחות או יותר את תבנית כלי הדם של ההמיספרה הדחוסה מהקמרון הגולגולתי לאורך התפר הסגיטלי לבסיס הגולגולת, אשר ניתן לראות בתמונות במישור הקדמי. יש לקחת בחשבון שתסמין ה"גבול" מתבטא לעתים קרובות בצורה ברורה יותר בשלב הנימים או הוורידיים. תזוזה של עורק המוח הקדמי אופיינית גם היא. אנגיוגרפיות רוחביות עבור המטומות תת-דורליות קונבסיטליות פחות בולטות. עם זאת, עבור המטומות תת-דורליות הממוקמות בסדק הבין-המיספרי, תמונות רוחביות משכנעות גם הן: הן חושפות דחיסה כלפי מטה של העורק הפריקלי.

ל-CT ול-MRI תפקיד מכריע בזיהוי המטומה תת-דורלית ובבהרת מיקומה, גודלה והשפעתה על המוח.

המטומה תת-דורלית חריפה בסריקת CT מאופיינת בדרך כלל באזור בצורת סהר בעל צפיפות מוגברת הומוגנית.

ברוב המקרים, ההמטומה הסאבדורלית משתרעת על כל ההמיספרה או על רובה. המטומות סאבדורליות יכולות לרוב להיות דו-צדדיות ולהשתרע עד לסדק הבין-המיספרי ולטנטוריום הצרבל. מקדמי הספיגה של המטומה אפידורלית חריפה גבוהים מצפיפות ההמטומה הסאבדורלית עקב מעורבבותה עם נוזל מוחי שדרתי ו/או פסולת. מסיבה זו, הקצה הפנימי של המטומה סאבדורלית חריפה ותאב-חריפה, החוזרת על פני השטח של המוח שמתחת, עשויה להיות בעלת מתאר לא ברור. מיקום אטיפי של המטומות סאבדורליות - בסדק הבין-המיספרי, מעל או מתחת לטנטוריום, בבסיס גומת הגולגולת האמצעית - הוא ממצא נדיר בהרבה מאשר קונקסיטלי.

עם הזמן, כתוצאה מהנזלת תוכן ההמטומה והתפוררות פיגמנטים בדם, צפיפותה יורדת בהדרגה, מה שמקשה על האבחון, במיוחד במקרים בהם מקדמי הספיגה של הדם שעבר שינוי וחומר המוח שמסביב הופכים זהים. המטומות תת-דורליות הופכות לאיזודנסיות תוך 1-6 שבועות. האבחון מבוסס לאחר מכן על סימנים משניים, כגון דחיסה או תזוזה מדיאלית של חריצי הסאבארכנואיד הקומביזטליים, היצרות של החדר הצידי ההומו-צדדי ותזוזה של מבני קו האמצע. שלב האיזודנסיות מלווה בשלב של צפיפות מופחתת, שבו מקדם הספיגה של הדם שנשפך מתקרב לצפיפות הנוזל השדרתי. בהמטומה תת-דורלית, מתרחשת תופעת שקיעת דם: החלק התחתון של ההמטומה הוא היפר-צפוף כתוצאה משקיעת יסודות דם בצפיפות גבוהה, והחלק העליון הוא איזו- או היפו-צפוף.

במקרה של המטומות תת-דורליות, טומוגרפיה מראה בעיקר סימנים של צמצום מרחבי רזרבה תוך-גולגולתיים: היצרות מערכת החדרים, דחיסת מרחבים תת-עכבישיים קונוויזיטליים, דפורמציה בינונית או חמורה של ציסטרנות הבסיס. תזוזה משמעותית של מבנים בקו האמצע מלווה בהתפתחות הידרוצפלוס פריקה, בשילוב עם דחיסת מרחבים תת-עכבישיים. כאשר ההמטומה ממוקמת בגומה הגולגולתית האחורית, מתפתח הידרוצפלוס סתום חריף.

לאחר הסרת ההמטומה התת-דורלית, מיקום וגודל מערכת החדרים, ציסטות בסיס המוח והחללים התת-עכבישיים מתורמלים.

בתמונות MRI, המטומות תת-דורליות חריפות עשויות להיות בעלות ניגודיות תמונה נמוכה עקב היעדר מתמוגלובין. ב-30% מהמקרים, המטומות תת-דורליות כרוניות מופיעות בהיפו- או איזודנס בטומוגרפיה משוקללת T1, אך כמעט כולן מאופיינות בעוצמת אות מוגברת במצב T2. במקרים של דימומים חוזרים בהמטומות תת-דורליות תת-אקוטיות או כרוניות, נצפית הטרוגניות במבנה שלהן. הקפסולה של המטומות הכרוניות, ככלל, צוברת באופן אינטנסיבי חומר ניגוד, המאפשר להבדיל אותן מהיגרום וציסטות ארכנואידיות. MRI מאפשר לזהות בהצלחה המטומות תת-דורליות שהן איזודנס ב-CT. ל-MRI יש גם יתרונות בהמטומות תת-דורליות מישוריות, במיוחד אם הן חודרות לסדק הבין-המיספרי או משתרעות לבסיס.

[ 35 ], [ 36 ]

יַחַס המטומה תת-דורלית

טיפול בהמטומות תת-דורליות יכול להיות שמרני וכירורגי. בחירת הטקטיקות תלויה בנפח ההמטומה, בשלב התפתחותה ובמצב המטופל.

טיפול כירורגי בהמטומות תת-דורליות

האינדיקציות המוחלטות לטיפול כירורגי הן כדלקמן.

• המטומה תת-דורלית חריפה הגורמת לדחיסה ותזוזה של המוח. יש לבצע את הניתוח בהקדם האפשרי לאחר הפגיעה. ככל שהמטומה התת-דורלית מוסרת מוקדם יותר, כך התוצאה טובה יותר.
• המטומה תת-דורלית סאב-אקוטית עם תסמינים מוקדיים גוברים ו/או סימנים של יתר לחץ דם תוך גולגולתי.

במקרים אחרים, ההחלטה על ניתוח מתקבלת על סמך שילוב של נתונים קליניים ורדיולוגיים.

טכניקה כירורגית להמטומה תת-דורלית חריפה

ניתוח גולגולת רחב מסומן בדרך כלל להסרה מלאה של המטומה תת-דורלית חריפה ולהמוסטאזיס אמין. גודל ומיקום הטרפנציה האוסטאופלסטית תלויים בהיקף ההמטומה התת-דורלית ובמיקום הפגיעות הפרנכימטיות הנלוות. כאשר המטומה תת-דורלית משולבת עם חבלות בחלקים הקוטביים-בסיסיים של האונות הקדמיות והרקתיות, הגבול התחתון של חלון הטרפנציה צריך להגיע לבסיס הגולגולת, והגבולות האחרים צריכים להתאים לגודל ולמיקום ההמטומה התת-דורלית. הסרת ההמטומה מסייעת לעצור את הדימום אם הוא ממשיך ממוקדי ריסוק המוח. במקרה של פריקה מוחית גוברת במהירות, יש להתחיל בניתוח גולגולת עם הכנסת חור בור שדרכו ניתן לשאוב במהירות חלק מההמטומה התת-דורלית ובכך להפחית את מידת הדחיסה המוחית. לאחר מכן יש לבצע במהירות את השלבים הנותרים של הניתוח. עם זאת, לא נמצאו הבדלים משמעותיים בהשוואת התמותה בקבוצות חולים בהן נעשה בתחילה שימוש בהסרה "מהירה" של ההמטומה התת-דורלית דרך חור טרפינציה ובקבוצת החולים בה בוצעה טרפינציה פלסטית לעצם באופן מיידי.

במקרה של המטומה תת-דורלית, דורה מאטר מתוחה, ציאנוטית, לא פועמת או פועמת חלשה בולטת דרך חלון הטרפינציה.

בנוכחות חבלות קוטביות-בסיסיות נלוות של האונות המצחיות והרקתיות בצד ההמטומה הסאבדורלית, עדיף לפתוח את הדורה מאטר בצורה מקושתת עם הבסיס לכיוון הבסיס, שכן במקרים אלה מקור הדימום הוא לרוב כלי הדם הקורטיקליים באזור מוקדי החבלה. במקרה של לוקליזציה קמווזיטלית-פאראסגיטלית של ההמטומה הסאבדורלית, ניתן לבצע את פתיחת הדורה מאטר עם הבסיס לכיוון הסינוס הסגיטלי העליון.

בנוכחות המטומות תוך-מוחיות ומוקדי ריסוק, קרישי דם ופסולת מוחית מוסרים באמצעות השקיה ושאיבה עדינה. המוסטאזיס מושג באמצעות קרישה דו-קוטבית, ספוג המוסטטי או תכשירים דביקים של פיברין-תרומבין. לאחר תפירת הדורה מאטר או ניתוח פלסטי שלה, ניתן להחזיר את מתלה העצם למקומו ולקבע אותו באמצעות תפרים. אם מתרחשת צניחה של חומר מוחי לתוך פגם הטרפנציה, מתלה העצם מוסר ומשומר, כלומר הניתוח מסתיים באמצעות טרפנציה דקומפרסית של הגולגולת.

שגיאות בטקטיקות כירורגיות כוללות הסרה של המטומה תת-דורלית דרך חלון כריתה קטן ללא תפירת הדורה מאטר. זה אמנם מאפשר הסרה מהירה של החלק העיקרי של ההמטומה התת-דורלית, אך כרוך בצניחה של חומר המוח לתוך חלון העצם עם דחיסה של הוורידים הקמורים, שיבוש זרימה ורידית ובצקת מוחית מוגברת. בנוסף, במצבים של בצקת מוחית לאחר הסרת המטומה תת-דורלית דרך חלון טרפנציה קטן, לא ניתן לאתר מחדש את מקור הדימום ולבצע המוסטאזיס אמין.

טיפול תרופתי בהמטומות תת-דורליות

נפגעים עם המטומה תת-דורלית בהכרה צלולה עם עובי המטומה של פחות מ-10 מ"מ, תזוזה של מבנים בקו האמצע של לא יותר מ-3 מ"מ, ללא דחיסה של ציסטרנות הבסיס, בדרך כלל אינם דורשים התערבות כירורגית.

בקורבנות הנמצאים בתרדמת או בתרדמת, עם מצב נוירולוגי יציב, ללא סימנים של לחץ על גזע המוח, לחץ תוך גולגולתי שאינו עולה על 25 מ"מ כספית, ונפח המטומה תת-דורלית שאינו עולה על 40 מ"ל, ניתן לתת טיפול שמרני תחת פיקוח קליני דינמי, כמו גם בקרה של CT ו-MRI.

ספיגה של המטומה תת-דורלית שטוחה מתרחשת בדרך כלל תוך חודש. במקרים מסוימים, נוצרת קפסולה סביב ההמטומה וההמטומה הופכת לכרונית. אם, במהלך תצפית דינמית, השינוי ההדרגתי של המטומה תת-דורלית לכרונית מלווה בהידרדרות במצבו של המטופל או בעלייה בכאבי ראש, הופעת גודש בפונדוס, יש צורך בהתערבות כירורגית על ידי ניקוז חיצוני סגור.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

תַחֲזִית

המטומה תת-דורלית חריפה לרוב פחות טובה בפרוגנוזה מאשר המטומה אפידורלית חריפה. זאת בשל העובדה שהמטומות תת-דורליות מתרחשות בדרך כלל עם נזק מוחי חמור ראשוני, ומלוות גם בקצב מהיר של תזוזה מוחית ודחיסה של מבני גזע. לכן, למרות הכנסת שיטות אבחון מודרניות, להמטומות תת-דורליות חריפות יש שיעור תמותה גבוה יחסית, ובקרב הקורבנות ששרדו, נכות חמורה משמעותית.

מהירות הגילוי והסרה של ההמטומה הסאבדורלית חשובה גם היא לפרוגנוזה. תוצאות הטיפול הכירורגי טובות משמעותית בקרב חולים שנותחו ב-4-6 השעות הראשונות לאחר הפציעה, בהשוואה לקבוצת החולים שנותחו במועד מאוחר יותר. נפח ההמטומה הסאבדורלית, כמו גם גיל החולים, משחקים תפקיד שלילי יותר ויותר בתוצאות ככל שהיא עולה.

תוצאות שליליות בהמטומה תת-דורלית נובעות גם מהתפתחות יתר לחץ דם תוך-גולגולתי ואיסכמיה מוחית. מחקרים אחרונים הראו כי הפרעות איסכמיות אלו ניתנות להפיכות עם הסרה מהירה של לחץ מוחי. גורמים פרוגנוסטיים חשובים כוללים בצקת מוחית, אשר לעיתים קרובות מתקדמת לאחר הסרת המטומה תת-דורלית חריפה.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]