טיפול בפגיעה מוחית

הטיפול בפגיעה מוחית טראומטית מתחיל בזירת התאונה. עם זאת, לפני הובלת החולה, יש צורך להבטיח פתיחות של דרכי הנשימה ולעצור דימום חיצוני. חשוב במיוחד להימנע מתזוזה של המבנים הגרמיים של עמוד השדרה או עצמות אחרות, אשר עלולות לגרום נזק לחוט השדרה ולכלי הדם. קיבוע הכרחי של כל עמוד השדרה מסופק באמצעות צווארון צווארי ומגן ארוך וקשיח עד לאישור יציבות עמוד השדרה כולו על ידי בדיקה מתאימה, כולל שיטות הדמיה. לאחר בדיקה נוירולוגית מהירה ראשונית, יש להקל על הכאב באמצעות משככי כאבים אופיואידים קצרי טווח (למשל, פנטניל).

בבית החולים, לאחר בדיקה ראשונית מהירה, יש לתעד נתונים נוירולוגיים (GCS, תגובת אישונים), לחץ דם, דופק וטמפרטורת גוף בתדירות גבוהה במשך מספר שעות, שכן כל הידרדרות דורשת פעולה מיידית. תוצאות הערכות חוזרות ונשנות של CT ו-GCS יסווגו את חומרת הפגיעה, דבר שיסייע לכוון את הטיפול בכיוון הנכון.

אבן הפינה בטיפול בפגיעת מוח טראומטית היא שמירה על חילוף גזים תקין בריאות ואספקת דם נאותה למוח כדי למנוע שבץ משני. טיפול מוקדם ואגרסיבי בהיפוקסיה, היפרקפניה, לחץ דם עורקי ולחץ תוך גולגולתי מוגבר מסייע במניעת סיבוכים משניים. סיבוכים נוספים שיש להיות מודעים אליהם ולמנוע כוללים היפרתרמיה, היפונתרמיה, היפרגליקמיה וחוסר איזון נוזלים.

כדי לשמור על אספקת דם תקינה למוח במקרה של דימום מפציעות (חיצוניות או פנימי), יש לעצור את האחרון במהירות, וגם לחדש במהירות את הנפח התוך-וסקולרי באמצעות תמיסות מתאימות (תמיסת נתרן כלורי 0.9%, לפעמים עירוי דם). הכנסת תמיסות היפוטוניות (במיוחד תמיסת גלוקוז 5%) אינה התווית-נגד עקב עודף מים חופשיים בהן. יש גם לתקן היפרתרמיה.

טיפול בפגיעה מוחית טראומטית קלה

פגיעות קלות (GCS) נצפות ב-80% מהחולים עם פגיעת ראש ראשונית המאושפזים במחלקת מיון. אם אובדן ההכרה היה קצר או נעדר, הסימנים החיוניים יציבים, סריקת ה-CT תקינה והמצב הקוגניטיבי והנוירולוגי תקין, ניתן לשחרר חולים כאלה לביתם עם הנחיות לבני המשפחה לעקוב אחר מצבו של המטופל בבית למשך 24 שעות. מומלץ לבני המשפחה להחזיר את המטופל לבית החולים אם: פגיעה בהכרה; תסמינים נוירולוגיים מוקדיים; החמרה בכאב ראש; הקאות או החמרה בתפקוד הקוגניטיבי.

חולים עם שינויים נוירולוגיים מינימליים או ללא שינויים נוירולוגיים כלל, אך עם שינויים קלים ב-CT, צריכים להתאשפז ולהיות במעקב לצורך השגחה ולחזור על בדיקת CT.

טיפול בפגיעה מוחית טראומטית בינונית עד קשה

פגיעות בדרגה בינונית מתרחשות בממוצע ב-10% מהחולים עם פגיעה מוחית טראומטית המגיעים לחדר מיון. לעיתים קרובות הן אינן דורשות אינטובציה ואוורור מכני (בהיעדר פגיעות אחרות) או ניטור לחץ תוך גולגולתי. עם זאת, בשל הפוטנציאל להידרדרות, יש לאשפז חולים אלה ולהימצא תחת השגחה, גם אם סריקות ה-CT תקינות.

פגיעות קשות נצפות ב-10% מהחולים עם פגיעה מוחית טראומטית המאושפזים במחלקת חירום. הם מאושפזים ביחידה לטיפול נמרץ. מכיוון שרפלקסים מגנים של דרכי הנשימה בדרך כלל מדוכאים ולחץ התוך-גולגולתי מוגבר, חולים כאלה עוברים אינטובציה, תוך נקיטת צעדים להפחתת לחץ התוך-גולגולתי. יש צורך בתצפית דינמית באמצעות GCS וקביעת תגובת האישונים, וסריקת CT חוזרת.

לחץ תוך גולגולתי מוגבר

חולים עם פגיעה מוחית טראומטית הדורשת ניהול דרכי הנשימה או הנשמה מכנית עוברים אינטובציה דרך הפה, מכיוון שאינטובציה דרך האף קשורה לסיכון גבוה יותר ללחץ תוך גולגולתי מוגבר. כדי למזער את הסיכון ללחץ תוך גולגולתי מוגבר במהלך אינטובציה בשיטה זו, יש להשתמש בתרופות מתאימות, לדוגמה, חלק מהמומחים ממליצים על מתן לידוקאין תוך ורידי במינון של 1.5 מ"ג/ק"ג 1-2 דקות לפני מתן מרפי שרירים. מרפה השרירים הנפוץ הוא סוקסמתוניום כלוריד במינון של 1 מ"ג/ק"ג תוך ורידי. אטומידאט נחשב לבחירה טובה לאינדוקציה של הרדמה, מכיוון שהשפעתו על לחץ הדם מינימלית (המינון למבוגרים הוא 0.3 מ"ג/ק"ג או 20 מ"ג למבוגר בגודל ממוצע; בילדים - 0.2-0.3 מ"ג/ק"ג). לחלופין, אם אין לחץ דם נמוך ולא סביר שיתפתח, פרופופול זמין ומשמש במהלך אינטובציה במינון של 0.2 עד 1.5 מ"ג/ק"ג.

נבדקת מידת החמצון והאוורור בהתאם להרכב גזי הדם ואוקסימטריית דופק (אם אפשר, גם ריכוז CO2 בסוף הגאות והשפל). המטרה היא לשמור על לחץ דם תקין (p 38-42 מ"מ כספית). בעבר, הומלץ על היפר-ונטילציה פרופילקטית (p בין 25 ל-35 מ"מ כספית). עם זאת, למרות העובדה ש-p נמוך מפחית את הלחץ התוך-גולגולתי עקב היצרות כלי הדם המוחיים, זה, בתורו, מפחית את אספקת הדם התוך-גולגולתי ויכול לגרום לאיסכמיה. בהקשר זה, היפר-ונטילציה משמשת רק בשעות הראשונות כדי להתמודד עם לחץ תוך-גולגולתי מוגבר שאינו ניתן לתיקון בשיטות אחרות, רק עד ל-p בין 30 ל-35 מ"מ כספית ולזמן קצר.

בחולים עם פגיעה מוחית טראומטית חמורה שאינם פועלים לפי פקודות פשוטות, במיוחד אלו עם סריקות CT חריגות, מומלץ לבצע מעקב דינמי וניטור של לחץ תוך גולגולתי ובדיקת IVD. המטרה העיקרית היא לשמור על לחץ תוך גולגולתי <20 מ"מ כספית ו-IVD עד 50-70 מ"מ כספית. ניתן להגביר את היציאה הורידית מהמוח (ובכך להפחית את הלחץ התוך גולגולתי) על ידי הרמת ראש המיטה ל-30° ומיקום ראש המטופל בקו האמצע. אם קיים קטטר חדרי, ניקוז של נוזל שדרתי (CSF) יסייע גם הוא בהפחתת הלחץ התוך גולגולתי.

מניעת תסיסה, פעילות שרירית מוגזמת (למשל, בדליריום) וכאב יסייעו גם הם במניעת לחץ תוך גולגולתי מוגבר. פרופופול משמש לרוב להרגעה אצל מבוגרים בגלל תחילתו המהירה והפוגה שלו (0.3 מ"ג/ק"ג/שעה תוך ורידי ברציפות, טיטרציה ל-3 מ"ג/ק"ג/שעה); מתן בולוס טעינה אינו הכרחי. לחץ דם נמוך הוא תופעת לוואי אפשרית. בנזודיאזפינים (למשל, מידזולם, לוראזפאם) משמשים גם הם להרגעה. תרופות אנטי-פסיכוטיות מעכבות את ההתעוררות ויש להימנע מהן במידת האפשר. ניתן להשתמש בהלופרידול במשך מספר ימים בדליריום. אם הדליריום נמשך, ניתן להשתמש בטרזודון, גאבאפנטין, ולפרואט או קווטיאפין, אם כי לא ברור מדוע תרופות אלו טובות יותר מהלופרידול. לעיתים ייתכן שיהיה צורך במרפי שרירים; במקרים כאלה, יש לספק הרגעה מספקת, מכיוון שלא ניתן יהיה להעריך את ההתעוררות קלינית בתנאים אלה. לעיתים קרובות נדרשים משככי כאבים אופיואידים להרגעה מספקת.

יש לשמור על נפח דם ואוסמולריות תקינים בדם, אם כי עלייה קלה באחרונה מקובלת (אוסמולריות פלזמה יעד היא 295 עד 320 מיליו-אוסמוט/ק"ג). תרופות משתנות אוסמוטיות תוך ורידיות (למשל, מניטול) ניתנות כדי להפחית את הלחץ התוך-גולגולתי ולשמור על אוסמולריות פלזמה. עם זאת, יש לשמור מדד זה לחולים שמצבם מידרדר ולחולים עם המטומות בתקופה שלפני הניתוח. תמיסה של 20% של מניטול ניתנת במינון של 0.5-1.0 גרם/ק"ג במשך 15-30 דקות, וחוזרת על עצמה במינון של 0.25-0.5 גרם/ק"ג בתדירות הנדרשת על ידי המצב הקליני (בדרך כלל עד 6 פעמים במשך 8 שעות). פעולה זו מפחיתה את הלחץ התוך-גולגולתי למשך מספר שעות. יש להשתמש במניטול בזהירות רבה בחולים עם מחלת עורקים כליליים חמורה, אי ספיקת לב או כליות, או גודש ורידי ריאתי, מכיוון שמניטול יכול להרחיב במהירות את הנפח התוך-וסקולרי. מכיוון שתרופות משתנות אוסמוטיות מגבירות את הפרשת הנוזלים יחסית ליוני Na ⁺, שימוש ממושך במניטול עלול לגרום לדלדול נוזלים ולהיפר-נתרמיה. פורוסמיד 1 מ"ג/ק"ג תוך ורידי עשוי גם הוא להפחית את סך תכולת נוזלי הגוף, במיוחד אם רוצים להימנע מהיפרוולמיה חולפת הקשורה למניטול. יש לנטר את מאזן הנוזלים והאלקטרוליטים, במיוחד כאשר משתמשים במשתנים אוסמוטיים. תמיסת מלח 3% נחקרת כחלופה לשליטה בלחץ תוך גולגולתי.

ייתכן שיהיה צורך בהיפר-ונטילציה (כלומר, CO2 _p 30 עד 35 mmHg) לפרק זמן קצר מאוד כאשר _לחץ תוך גולגולתי מוגבר אינו מגיב לטיפול סטנדרטי. טיפול חלופי לפגיעה מוחית טראומטית עם לחץ תוך גולגולתי גבוה ובלתי נסבל הוא קראניוטומיה דקומפרסית. הליך זה כרוך בהסרת מתלה עצם מחלק הגולגולת (אשר מוחזר לאחר מכן) וביצוע ניתוח דורה מאטר, המאפשר לנפיחות להתפשט מעבר לגולגולת.

שיטה נוספת לטיפול בפגיעה מוחית טראומטית היא תרדמת פנטוברביטל. תרדמת נגרמת על ידי מתן פנטוברביטל במינון של 10 מ"ג/ק"ג למשך 30 דקות, לאחר מכן 5 מ"ג/ק"ג לשעה למשך עד 3 מנות, ולאחר מכן 1 מ"ג/ק"ג לשעה. ניתן להתאים את המינון על ידי האטת העלייה בפעילות ה-EEG, אותה יש לנטר באופן מתמיד. תת לחץ דם עורקי מתפתח לעיתים קרובות; הטיפול מורכב ממתן נוזלים או, במידת הצורך, נזולים.

יעילותה של היפותרמיה מערכתית טיפולית לא הוכחה. גלוקוקורטיקואידים לשליטה בלחץ תוך גולגולתי אינם יעילים. מחקר בינלאומי שנערך לאחרונה מצא תוצאות גרועות יותר עם השימוש בהם.

טיפול בפגיעה מוחית טראומטית ותסמונת עוויתית

יש למנוע ולטפל בהתקפים ממושכים, אשר עלולים להחמיר פגיעה מוחית ולהגביר את הלחץ התוך-גולגולתי, ולטפל בהם במהירות אם הם מתרחשים. בחולים עם נזק מבני משמעותי (למשל, חבלות גדולות או המטומות, פגיעות מוחיות, שברים בגולגולת) או GCS <10, ניתן לתת נוגדי פרכוסים באופן פרופילקטי. כאשר משתמשים בפניטואין, מינון טעינה של 20 מ"ג יינתן לווריד (בקצב מקסימלי של 50 מ"ג/דקה כדי למנוע תופעות לוואי קרדיווסקולריות שליליות כגון לחץ דם נמוך וברדיקרדיה). מינון התחזוקה ההתחלתי למבוגרים הוא 2-2.7 מ"ג/ק"ג 3 פעמים ביום; ילדים זקוקים למינון גבוה יותר: עד 5 מ"ג/ק"ג פעמיים ביום. ריכוזי התרופה בפלזמה נמדדים כדי להתאים את המינון. משך הטיפול משתנה ותלוי בסוג הפגיעה ובתוצאות EEG. אם לא היו התקפים במשך שבוע, יש להפסיק את מתן נוגדי הפרכוסים, מכיוון שערכם במניעת התקפים עתידיים לא נקבע. מחקר על תרופות נוגדות פרכוסים חדשות נמשך.

טיפול בפגיעה מוחית טראומטית עם שבר בגולגולת

שברים סגורים בגולגולת ללא תזוזה אינם דורשים טיפול ספציפי. בשברים מושחתים, לעיתים מומלץ להתערב כירורגי להסרת שברי עצם, קשירת כלי דם פגומים בקליפת המוח, שחזור הדורה מאטר וטיפולי רקמת מוח. בשברים פתוחים, מומלץ טיפול כירורגי. השימוש בפרופילקטיקה מונעת אינו ברור בשל כמות הנתונים המוגבלת על יעילותה ובעיית הופעתם של זנים עמידים לאנטיביוטיקה של מיקרואורגניזמים.

טיפול כירורגי בפגיעה מוחית טראומטית

בהמטומות תוך-גולגולתיות, הדם שנשפך מפונה בניתוח. פינוי מהיר של ההמטומה יכול למנוע או לבטל תזוזה ודחיסה של המוח. עם זאת, המטומות רבות אינן דורשות התערבות כירורגית, כולל המטומות תוך-מוחיות קטנות. חולים עם המטומות תת-דורליות קטנות יכולים לעיתים קרובות לקבל טיפול לא ניתוחי. אינדיקציות לטיפול כירורגי כוללות:

• תזוזה של המוח מקו האמצע ביותר מ-5 מ"מ;
• דחיסה של ציסטרנות הבסיס;
• התקדמות של תסמינים נוירולוגיים.

המטומה תת-דורלית כרונית עשויה לדרוש ניקוז כירורגי, אך הדחיפות שלה נמוכה בהרבה מאשר במקרים חריפים. המטומות גדולות או עורקיות מטופלות בניתוח, בעוד שהמטומות אפידורליות ורידיות קטנות ניתנות לצפייה דינמית באמצעות CT.