דימום במערכת העיכול.

דימום במערכת העיכול יכול להתרחש בכל רמה, מהפה ועד לפי הטבעת, ויכול להיות גלוי או סמוי. ישנן סיבות אפשריות רבות, המחלקות את הדימום לדימום במערכת העיכול העליונה (מעל לרצועת טרייץ) ולדימום במערכת העיכול התחתונה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

מה גורם לדימום במערכת העיכול?

דימום מכל אטיולוגיה שהוא סביר יותר ועלול להיות מסוכן יותר בחולים עם מחלת כבד כרונית או הפרעות קרישה תורשתיות ובחולים הנוטלים תרופות שעלולות להיות מסוכנות. תרופות שעלולות לגרום לדימום במערכת העיכול כוללות נוגדי קרישה (למשל, הפרין, וורפרין), כאלה המשפיעים על תפקוד טסיות הדם (למשל, אספירין, חלק מהתרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידיות, קלופידוגרל, מעכבי קולטן סרוטונין סלקטיביים), וכאלה המשפיעים על הגנות הרירית (למשל, תרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידיות).

גורמים נפוצים לדימום במערכת העיכול

מערכת העיכול העליונה

• כיב בתריסריון (20-30%)
• שחיקות של הקיבה או התריסריון (20-30%)
• דליות בוושט (15-20%)
• כיב קיבה (10-20%)
• תסמונת מלורי-וייס (5-10%)
• דלקת ושט ארוזיבית (5-10%)
• בקע סרעפתי
• אנגיומה (5-10%)
• מומים עורקיים-ורידיים (< 5%)

מערכת העיכול התחתונה

• סדקים אנאליים
• אנגיודיספלסיה (אקטזיה כלי דם)
• קוליטיס: קרינה, איסכמי
• סרטן המעי הגס
• פוליפוזיס במעי הגס
• מחלת דיברטיקולוזיס (דיברטיקולוזיס)
• מחלות מעי דלקתיות: דלקת כיבית של הערמונית/קוליטיס, מחלת קרוהן, קוליטיס זיהומית

מחלות של המעי הדק (נדיר)

• אנגיומות
• מומים עורקיים-ורידיים
• דיוורטיקולום של מקל
• גידולים

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

תסמינים של דימום במערכת העיכול

תסמיני דימום במערכת העיכול תלויים במיקום המקור ובהיקף הדימום.

המטמזיס היא הקאה של דם טרי ומצביעה על דימום ממערכת העיכול העליונה, בדרך כלל ממקור עורקי או מדליות. הקאה "מטחנת קפה" מצביעה על דימום שפסק או הואט ונובעת מהמרת המוגלובין להמטין הידרוכלורי בצבע חום על ידי חומצה הידרוכלורית.

צואה דמית היא שחרור של דם "מלוכלך" מהפי הטבעת ובדרך כלל מצביעה על דימום ממערכת העיכול התחתונה, אך יכולה להיות גם תוצאה של דימום מסיבי ממערכת העיכול העליונה עם מעבר מהיר של דם דרך המעיים.

מלנה היא צואה שחורה וזפתית, והיא בהחלט מעידה על דימום במערכת העיכול העליונה, אך מקור הדימום עשוי להיות גם במעי הדק או במעי הגס הימני. כ-100-200 מ"ל של דם ממערכת העיכול העליונה גורמים למלנה, אשר עשויה להימשך מספר ימים לאחר הדימום. צואה שחורה שאינה מכילה דם סמוי עשויה לנבוע מברזל, ביסמוט או מזונות שיכולים לצבוע את תוכן המעי בשחור, ויש להבדיל בינה לבין מלנה.

דימום סמוי כרוני יכול להתפתח בכל חלק של מערכת העיכול והוא מזוהה על ידי ניתוח כימי של צואה.

דימום חמור עלול להופיע עם תסמינים של הלם (למשל, טכיקרדיה, טכיפניאה, חיוורון, הזעה, אוליגוריה, בלבול). חולים עם מחלת עורקים כליליים עלולים לפתח תעוקת חזה או אוטם שריר הלב עקב היפופרופפוזיה.

חולים עם דימום פחות חמור עלולים לסבול מטכיקרדיה בינונית בלבד (HR > 100). שינויים אורתוסטטיים בדופק (עלייה של > 10 פעימות/דקה) או בלחץ הדם (ירידה של 10 מ"מ כספית) מתרחשים לעיתים קרובות לאחר אובדן חריף של 2 יחידות דם. עם זאת, מדידות אורתוסטטיות אינן שימושיות בחולים עם דימום חמור (אולי עקב עילפון) ואינן אמינות כמדד לנפח תוך-וסקולרי בחולים עם דימום בינוני, במיוחד בחולים קשישים.

חולים עם דימום כרוני עשויים לחוות תסמינים וסימנים של אנמיה (למשל, חולשה, עייפות קלה, חיוורון, כאבים בחזה, סחרחורת). דימום במערכת העיכול עלול לגרום לאנצפלופתיה בכבד או תסמונת הפטורנלית (אי ספיקת כליות משנית באי ספיקת כבד).

אבחון דימום במערכת העיכול

ייצוב מצבו של המטופל באמצעות נוזלים תוך ורידיים, דם וטיפולים אחרים נחוץ לפני ובמהלך האבחון. בנוסף לאנמנזה ולבדיקה גופנית, יש צורך בבדיקות מעבדה ובדיקות מכשיר.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

אנמנזה

אנמנזה מצביעה על האבחנה בכ-50% מהחולים, אך נדרש אישור באמצעות בדיקה. כאב אפיגסטרי המוקל על ידי מזון או נוגדי חומצה מצביע על מחלת כיב פפטי. עם זאת, לחולים רבים עם כיבים מדממים אין היסטוריה של תסמונת כאב. ירידה במשקל ואנורקסיה מצביעים על גידול במערכת העיכול. היסטוריה של שחמת הכבד או דלקת כבד כרונית קשורה לדליות בוושט. דיספגיה מצביעה על סרטן או היצרות בוושט. בחילות והקאות חזקות לפני הדימום מצביעות על תסמונת מלורי-וייס, אם כי לכ-50% מהחולים עם תסמונת מלורי-וייס אין היסטוריה של מאפיינים אלה.

היסטוריה של דימום (למשל, פורפורה, אקכימוזיס, המטוריה) עשויה להצביע על דיאטזה מדממת (למשל, המופיליה, אי ספיקת כבד). שלשול דמי, חום וכאבי בטן מצביעים על מחלת מעי דלקתית (קוליטיס כיבית, מחלת קרוהן) או קוליטיס זיהומית (למשל, שיגלה, סלמונלה, קמפילובקטר, אמביאזיס). צואה דמית מצביעה על דיברטיקולוזיס או אנגיודיספלזיה. דם טרי רק על נייר טואלט או על פני השטח של צואה שנוצרה מצביע על טחורים פנימיים, בעוד שדם מעורבב עם צואה מצביע על מקור דימום קרוב יותר.

ניתוח רישומי שימוש בתרופות עשוי לחשוף שימוש בתרופות המשבשות את מחסום ההגנה ופוגעות ברירית הקיבה (למשל, אספירין, תרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידיות, אלכוהול).

[ 16 ], [ 17 ]

בְּדִיקָה גוּפָנִית

דם בחלל האף או דם הזורם אל הלוע מצביע על מקורו באף-לוע. ורידי עכביש, הפטוספלנומגליה או מיימת קשורים למחלת כבד כרונית ולכן עשויים לנבוע מדליות בוושט. מומים עורקיים-ורידיים, במיוחד של הריריות הריריות, מצביעים על טלנגיאקטזיה דימומית תורשתית (תסמונת רנדו-אוסלר-וובר). טלנגיאקטזיה של קפלי הציפורניים ודימום במערכת העיכול עשויים להצביע על טרשת מערכתית או מחלת רקמת חיבור מעורבת.

בדיקה רקטלית דיגיטלית נחוצה כדי להעריך את צבע הצואה, לזהות גושים בפי הטבעת, סדקים וטחורים. בדיקת צואה לאיתור דם סמוי משלימה את הבדיקה. דם סמוי בצואה עשוי להיות הסימן הראשון לסרטן המעי הגס או פוליפים, במיוחד בחולים מעל גיל 45.

לִלמוֹד

חולים עם תוצאה חיובית בבדיקת דם סמוי בצואה צריכים לעבור ספירת דם מלאה. דימום דורש גם בדיקת קרישת דם ( ספירת טסיות דם,זמן פרותרומבין, זמן טרומבופלסטין חלקי מופעל ) ובדיקות תפקודי כבד ( בילירובין, פוספטאז אלקליין, אלבומין, AST, ALT ). אם ישנם סימנים לדימום מתמשך, יש צורך לקבוע את סוג הדם וגורם ה-Rh. בחולים עם דימום חמור, יש לקבוע את רמותההמוגלובין וההמטוקריט כל 6 שעות. בנוסף, יש לבצע את בדיקות האבחון הנדרשות.

יש לבצע אינטובציה מהקיבה, שאיבה ושטיפת קיבה בכל החולים עם חשד לדימום במערכת העיכול העליונה (למשל, המטמזיס, הקאה מטחינת קפה, מלנה, דימום רקטלי מסיבי). שאיבת דם מהקיבה מצביעה על דימום פעיל במערכת העיכול העליונה, אך כ-10% מהחולים עם דימום במערכת העיכול העליונה עשויים שלא לשאוב דם בשאיבה מהקיבה. תוכן טחינת הקפה מצביע על דימום איטי או מפסיק. אם אין סימנים המצביעים על דימום והתכולה מוכתמת במרה, מוסרים את הצינור מהקיבה; ניתן להשאיר את הצינור בקיבה כדי לנטר דימום מתמשך או חוזר.

במקרים של דימום במערכת העיכול העליונה, יש לבצע אנדוסקופיה לבדיקת הוושט, הקיבה והתריסריון. מאחר שאנדוסקופיה יכולה להיות גם אבחנתית וגם טיפולית, יש לבצע את הבדיקה באופן מיידי אם הדימום משמעותי, אך ניתן לדחות אותה ב-24 שעות אם הדימום נפסק או שהוא מינורי. לצילום רנטגן בריום של מערכת העיכול העליונה אין ערך אבחוני בדימום חריף. לאנגיוגרפיה ערך מוגבל באבחון דימום במערכת העיכול העליונה (בעיקר באבחון דימום מפיסטולות הפטובליות), אם כי היא מאפשרת במקרים מסוימים לבצע מניפולציות טיפוליות מסוימות (למשל, אמבוליזציה, מתן תרופות מצרות כלי דם).

סיגמואידוסקופיה גמישה עם אנוסקופ קשיח יכולה להתבצע בכל החולים עם תסמינים חריפים המצביעים על דימום טחורים. כל שאר החולים עם צואה דמית זקוקים לקולונוסקופיה, אשר יכולה להתבצע כאשר הדבר נדרש לאחר הכנה שגרתית אם אין דימום מתמשך. בחולים כאלה, הכנה מהירה של המעי (5-10 ליטר של תמיסת פוליאתילן גליקול דרך צינור קיבה או דרך הפה במשך 3-4 שעות) מאפשרת לעיתים קרובות הערכה מספקת. אם לא נמצא מקור בקולונוסקופיה והדימום עדיין חמור (>0.5-1 מ"ל/דקה), ניתן לזהות את המקור באמצעות אנגיוגרפיה. חלק מהאנגיולוגים מבצעים תחילה סריקת רדיונוקלידים כדי להעריך ראשונית את המקור, אך יעילותה של גישה זו אינה מוכחת.

אבחון דימום סמוי יכול להיות קשה משום שבדיקת דם סמוי חיובית עשויה לנבוע מדימום מכל חלק של מערכת העיכול. אנדוסקופיה היא האינפורמטיבית ביותר כאשר התסמינים מצביעים על הצורך בהערכה ראשונית של מערכת העיכול העליונה או התחתונה. אם קולונוסקופיה אינה אפשרית לאבחון דימום במערכת העיכול התחתונה, ניתן להשתמש בחוקן בריום עם חומר ניגוד כפול ובסיגמואידוסקופיה. אם אנדוסקופיה עליונה וקולונוסקופיה שליליות ונותר דם סמוי בצואה, יש לבדוק את מעי הדק, לבצע אנדוסקופיה של המעי הדק (אנטרוסקופיה), סריקת תאי דם אדומים המסומנים בקולואיד רדיואיזוטופי או בטכנציום, ואנגיוגרפיה.

טיפול בדימום במערכת העיכול

יש להתייחס למחלת דם, צואה דמית או מלנה כמצב קריטי. יש להפנות את כל החולים הסובלים מדימום חמור במערכת העיכול לגסטרואנטרולוג ולכירורג ולאשפז אותם ביחידה לטיפול נמרץ. טיפול כללי מכוון לשמירה על פתיחות דרכי הנשימה ולשיקום נפח הדם במחזור הדם. טיפול המוסטטי וטיפולים אחרים לדימום במערכת העיכול תלויים בסיבת הדימום.

דרכי הנשימה

גורם חשוב לתחלואה ותמותה בחולים עם דימום פעיל במערכת העיכול העליונה הוא שאיפת דם עם מצוקה נשימתית לאחר מכן. כדי למנוע שאיפה, אינטובציה אנדוטרכאלית מסומנת בחולים עם רפלקס לוע לקוי, בלבול או חוסר הכרה, במיוחד אם יש צורך באנדוסקופיה או בהכנסת קטטר Sengstaken-Blakemore.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

שחזור BCC

נוזלים תוך ורידיים מותנים בכל החולים עם היפוולמיה או הלם דימומי: מבוגרים מקבלים 500-1000 מ"ל של תמיסת מלח רגילה דרך הווריד עד למקסימום של 2 ליטר עד לפיצוי מלא של סימני היפוולמיה (לילדים 20 מ"ל/ק"ג עם אפשרות לעירוי חוזר). חולים הזקוקים לטיפול נמרץ נוסף זקוקים לעירוי של כדוריות דם אדומות ארוזות. עירויי דם ממשיכים עד להשבת הנפח התוך-וסקולרי ולאחר מכן, במידת הצורך, ניתן טיפול חלופי דם. ניתן להפסיק את העירויים אם ההמטוקריט יציב (30) ואם המטופל אינו זקוק לטיפול סימפטומטי. בחולים עם דימום כרוני, עירויי דם בדרך כלל אינם מבוצעים אם ההמטוקריט הוא לפחות 21 או אם נצפים תסמינים כמו קוצר נשימה או איסכמיה כלילית.

ניטור קבוע של ספירת טסיות הדם הוא הכרחי; עירויי טסיות עשויים להיות נחוצים אם הדימום חמור. תפקוד לקוי של טסיות הדם נצפה בחולים הנוטלים תרופות נוגדות טסיות דם (למשל, קלופידוגרל, אספירין), מה שמוביל לעיתים קרובות לדימום מוגבר. עירויי טסיות דם מסומנים לדימום חמור ומתמשך בחולים הנוטלים תרופות כאלה, אם כי שיורי תרופה במחזור הדם (במיוחד קלופידוגרל) עלולים להשבית את פעילותם של טסיות הדם שעברו עירויים.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

המוסטאזיס

דימום במערכת העיכול מפסיק באופן ספונטני בכ-80% מהחולים. שאר החולים זקוקים להתערבות כלשהי. טיפול ספציפי לדימום במערכת העיכול תלוי במקור הדימום. התערבות מוקדמת לעצירת הדימום נועדה להפחית את התמותה, במיוחד בקרב חולים מבוגרים.

דימום מתמשך בכיב פפטי או דימום חוזר מהווים אינדיקציות לקרישה אנדוסקופית (אלקטרו-קואגולציה דו-קוטבית, סקלרותרפיה בהזרקה, דיאתרמיה או לייזר). כלי דם שאינם מדממים הנראים במכתש הכיב גם הם כפופים לטיפול. אם המוסטאזיס אנדוסקופי אינו יעיל, התערבות כירורגית מכוונת לתפירת מקור הדימום. במצבים כאלה, חלק מהמנתחים מבצעים ניתוחים שמטרתם להפחית חומציות.

דימום פעיל מדליות דורש תפירה אנדוסקופית, סקלרותרפיה בהזרקה, או שאנט פורטוסיסטמי תוך-כבדי טרנס-זוגולרי (TIPS).

במקרים של דימום חמור ומתמשך במערכת העיכול התחתונה, דימום מדיברטיקולים או אנגיומות, ניתן להשתמש באלקטרוקאוטריה קולונוסקופית, קרישה עם דיאתרמיה או הזרקת אפינפרין. ניתן להסיר פוליפים באמצעות מלכודת או על ידי צריבה. אם שיטות אלו אינן יעילות או אינן אפשריות, אנגיוגרפיה עם אמבוליזציה או מתן וזופרסין עשויים להיות יעילים. עם זאת, מכיוון שזרימת הדם הצדדית במעי מוגבלת, שיטות אנגיוגרפיה טומנות בחובן סיכון משמעותי לפתח איסכמיה או אוטם מעיים. מתן וזופרסין יעיל בכ-80% מהמקרים, אך דימום חוזר מתרחש ב-50% מהחולים. בנוסף, קיים סיכון ליתר לחץ דם ואיסכמיה כלילית. ניתן להשתמש בניתוח בחולים עם דימום מתמשך (צורך בעירוי של יותר מ-4 יחידות דם/24 שעות), אך מיקום מקור הדימום חשוב מאוד. כריתה סלקטיבית של המיקולקטומיה (ללא זיהוי טרום ניתוחי של מקור הדימום) נושאת סיכון תמותה גבוה בהרבה מכריתה מקטעית ממוקדת. לכן, יש לבצע את הבדיקות במהירות האפשרית כדי להימנע מניתוח נרחב.

דימום חריף או כרוני במערכת העיכול כתוצאה מטחורים פנימיים מפסיק באופן ספונטני ברוב המקרים. חולים עם דימום מתמשך זקוקים לאנוסקופיה עם קשירת בלוטות באמצעות טבעות לטקס, טיפול בהזרקה, קרישה או כריתת טחורים.