דימום לאחר לידה

דימום לאחר לידה מוגדר בדרך כלל כאובדן דם ממערכת המין של יותר מ-500 מ"ל תוך 24 שעות לאחר הלידה. זהו הגורם המוביל למוות הקשור להריון ברחבי העולם, והוא מהווה כרבע ממקרי המוות של אימהות. [ 1 ] על פי סקירה שיטתית, 34% מתוך 275,000 מקרי המוות של אימהות ברחבי העולם בשנת 2015 נבעו מדימום. [ 2 ] משמעות הדבר היא שיותר מ-10 מקרי מוות בכל שעה ברחבי העולם נובעים מדימום מיילדותי מוגזם. רוב מקרי המוות הללו מתרחשים במדינות בעלות הכנסה נמוכה; [2] עם זאת, נשים במדינות בעלות הכנסה גבוהה ממשיכות למות גם מדימום מיילדותי חמור. [ 3 ] באירופה, כ-13% מהמטופלות המיילדות יחוו דימום לאחר לידה (≥500 מ"ל) וכ-3% יחוו דימום לאחר לידה חמור (≥1000 מ"ל). [ 4 ] יתר על כן, PPH קשור לתחלואה משמעותית, כולל אנמיה, צורך בעירויי דם, קרישת דם, תסמונת שיהאן (היפופיטואיטריזם לאחר לידה), אי ספיקת כליות ותחלואה פסיכולוגית כגון דיכאון והפרעת דחק פוסט-טראומטית. [ 5 ], [ 6 ] ניהול פעיל של השלב השלישי של הלידה ומתן פרופילקטי של תרופות טרוטוניות הן האסטרטגיות היעילות ביותר למניעת PPH ותמותת אימהות נלווית. [ 7 ]

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

גורם ל דימום לאחר לידה

דימום לאחר לידה נובע לרוב מדימום מהשליה. גורמי סיכון לדימום כוללים אטוניה של הרחם עקב התנפחות יתר (הנגרמת כתוצאה מהריונות מרובי עוברים, פוליהידרמניוס או עובר גדול מדי ), לידה ממושכת או מסובכת, לידה מרובת עוברים (לידות עם יותר מחמישה עוברים ברי קיימא), שימוש במרפי שרירים, לידה מהירה, דלקת השליה (כוריואמיוניטיס ) ורקמת שליה שנשארה (למשל, עקב הצטברות שליה).

סיבות אפשריות נוספות לדימום הן קרעים בנרתיק, קרע בפצע אפיזיוטומיה, קרע ברחם וגידולים סיביים של הרחם. דימום מוקדם לאחר לידה קשור לתת-אינבולציה (אינבולציה לא שלמה) של אזור השליה, אך יכול להתרחש גם חודש לאחר הלידה.

דימום לאחר לידה מוגדר כראשוני אם הדימום מתרחש לפני לידת השליה ובתוך 24 שעות מלידת העובר, או משני אם הוא מתרחש יותר מ-24 שעות לאחר הלידה.[ 12 ] גורמי סיכון לדימום לאחר לידה כוללים דימום טרום לידתי, לידה מוגברת או מזורזת, לידה מכשירנית או ניתוח קיסרי, דלקת שפיר, מקרוזומיה עוברית, פוליהידרמניוס, אנמיה אימהית, טרומבוציטופניה או היפופיברינוגנמיה, השמנת יתר אימהית, הריון מרובה, רעלת הריון, לידה ממושכת, אנומליות בשליה וגיל מבוגר.[ 13 ],[ 14 ] הפרעות המוסטטיות התורשתיות והיסטוריה של דימום לאחר לידה בלידות קודמות גם מעלות את הסיכון. [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ] עם זאת, ההערכה היא שכ-40% ממקרי PPH מתרחשים אצל נשים ללא גורמי סיכון, דבר המדגיש את חשיבות המעקב בכל הנשים. [ 18 ]

הגורמים העיקריים לדימום לאחר לידה ניתנים לסווג לארבעה גורמים: טונוס, טראומה, רקמה, תרומבין ואטוניה של הרחם, העומדים בבסיס רוב המקרים. [ 19 ] קוגולופתיה יכולה להחמיר את הדימום ולתרום להתפתחות דימום מסיבי. הם מייצגים מצב של המוסטאזיס לקוי ויכולים לכלול פגמים הידועים לפני הלידה או שהתפתחו במהלך או אחרי הלידה עקב סיבוכים אחרים. הגורמים לקוגולופתיה בדימום מסיבי כוללים היפרפיברינוליזה או קוגולופתיה דילולית עקב החייאה. קוגולופתיה צריכה, המאופיינת בהפעלת מפל הקרישה וצריכה שלאחר מכן של גורמי קרישה וטסיות דם, פחות שכיחה בדימום לאחר לידה אך עשויה לתרום למקרים חמורים של דימום. [ 20 ] הופעת ומנגנון הקרישה תלויים באטיולוגיה של הדימום לאחר לידה. ברוב האירועים של דימום לאחר לידה (הנגרמת על ידי אטוניה של הרחם, טראומה, קרע ברחם), קוגולופתיה מוקדמת היא נדירה, בעוד ש-PPH המאובחן מאוחר או כאשר נפח אובדן הדם מוערך בחסר עשוי להיות קשור להופעה מוקדמת לכאורה של קוגולופתיה. עדויות לקוגולופתיה נמצאות בכ-3% ממקרי הדימום לאחר לידה, כאשר השכיחות עולה עם עלייה בנפח הדימום.[ 21 ] היפרדות שליה ותסחיף מי שפיר (AFE) קשורים לעיתים קרובות להופעה מוקדמת של קוגולופתיה, המאופיינת בקרישה תוך-וסקולרית מפושטת והיפרפיברינוליזה.[ 22 ]

פתוגנזה

במהלך ההריון, זרימת הדם ברחם עולה מכ-100 מ"ל/דקה לפני ההריון ל-700 מ"ל/דקה במועד, המהווים כ-10% מתפוקת הלב הכוללת, מה שמגביר את הסיכון לדימום מסיבי לאחר הלידה. בנוסף, מתרחשים שינויים פיזיולוגיים משמעותיים אחרים כאמצעי מניעה להכנת האם לאובדן דם והיפרדות שליה לאחר הלידה. אלה כוללים שינויים עמוקים בהמוסטאזיס, כגון ריכוזים מוגברים של גורמי קרישה מסוימים, כגון FVIII, גורם פון וילברנד (VWF) ופיברינוגן, וירידה בפעילות נוגדת קרישה ובפיברינוליזה, היוצרים מצב של קרישיות יתר. [ 23 ], [ 24 ] במהלך הלידה, איבוד הדם נשלט על ידי התכווצות שריר הלב, גורמי המוסטזה מקומיים וגורמי קרישה סיסטמיים, וחוסר איזון במנגנונים אלה עלול להוביל לדימום לאחר לידה. [ 25 ]

אבחון דימום לאחר לידה

האבחנה נקבעת על סמך נתונים קליניים.

יַחַס דימום לאחר לידה

ברוב המקרים של דימום לאחר לידה, מופסקים בתחילה צעדים מיילדותיים בזמן, כולל מתן תרופות ארוטוניות, לחץ רחם דו-ידני, הסרת השליה השמורה וטמפונדה תוך רחמית מבלון, תפירה כירורגית של כל חתך, במקביל להחייאה וטיפול באנמיה וקואגולופתיה.

נפח התוך-וסקולרי מתמלא בתמיסת נתרן כלורי 0.9% עד 2 ליטר דרך הווריד; עירוי דם מבוצע אם נפח זה של תמיסת מלח אינו מספיק. עצירת דימום מושגת על ידי עיסוי רחמי דו-ידני ומתן תוך ורידי של אוקסיטוצין; בדיקה ידנית של חלל הרחם מבוצעת כדי לאתר קרעים ושאריות של רקמת שליה. צוואר הרחם והנרתיק נבדקים בספקולומים כדי לאתר קרעים; הקרעים נתפרים. אם הדימום הכבד נמשך עם מתן אוקסיטוצין, נרשמת בנוסף 15-מתיל פרוסטגלנדין F2a במינון של 250 מק"ג תוך שרירי כל 15-90 דקות עד 8 מנות או מתילרגונובין 0.2 מ"ג תוך שרירי פעם אחת (ניתן להמשיך את מתן התרופה במינון של 0.2 מ"ג דרך הפה 34 פעמים ביום למשך שבוע). במהלך ניתוח קיסרי, ניתן להזריק תרופות אלו ישירות לשריר הרחם. פרוסטגלנדינים אינם מומלצים לחולים עם אסתמה; מתילרגונובין אינו רצוי לנשים עם יתר לחץ דם עורקי. לעיתים ניתן להשתמש במיסופרוסטול 800-1000 מק"ג דרך פי הטבעת כדי לשפר את התכווצות הרחם. אם לא ניתן להשיג המוסטאזיס, יש צורך בקשירת צוואר הרחם או כריתת רחם.

מְנִיעָה

גורמי סיכון כגון שרירנים ברחם, פוליהידרמניוס, הריונות מרובי עוברים, קרישת דם אימהית, סוג דם נדיר, היסטוריה של דימום לאחר לידה בלידות קודמות נלקחים בחשבון לפני הלידה, ובמידת האפשר מתוקנים. הגישה הנכונה היא לידה עדינה ולא חפוזה עם מינימום התערבויות. לאחר הפרדת השליה, אוקסיטוצין ניתן במינון של 10 יחידות תוך שרירית או עירויי אוקסיטוצין מדוללים (10 או 20 יחידות ב-1000 מ"ל של תמיסת נתרן כלורי 0.9% תוך ורידי בקצב של 125-200 מ"ל/שעה למשך 12 שעות), מה שעוזר לשפר את התכווצות הרחם ולהפחית את אובדן הדם. לאחר לידת השליה, היא נבדקת באופן מלא; אם מתגלים פגמים בשליה, יש צורך לבצע בדיקה ידנית של חלל הרחם עם הסרת רקמת שליה שיורית. לעיתים רחוקות נדרשת גרידה של חלל הרחם. יש לבצע ניטור של התכווצויות הרחם ונפח הדימום תוך שעה לאחר השלמת השלב השלישי של הלידה.

מקורות

• 1. ארגון הבריאות העולמי. המלצות ארגון הבריאות העולמי למניעה וטיפול בדימום לאחר לידה. ז'נבה, שוויץ: ארגון הבריאות העולמי; 2012. זמין בכתובת: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/75411/9789241548502_eng.pdf [גישה אחרונה: 31 במאי 2022].
• 2. סאי ל', צ'ו ד', ג'מיל א', ואחרים. סיבות עולמיות למוות אימהי: ניתוח שיטתי של ארגון הבריאות העולמי. Lancet Glob Health 2014; 2:e323–e333.
• 3. Kassebaum NJ, Barber RM, Bhutta ZA, ואחרים. רמות תמותת אימהות גלובליות, אזוריות ולאומיות, 1990-2015: ניתוח שיטתי עבור מחקר נטל המחלות העולמי 2015. Lancet 2016; 388:1775–1812.
• 4. Knight M, Callaghan WM, Berg C, et al.. מגמות בדימום לאחר לידה במדינות בעלות משאבים גבוהים: סקירה והמלצות מקבוצת השיתוף הפעולה הבינלאומית לדימום לאחר לידה. BMC Pregnancy Childbirth 2009; 9:55.
• 5. Ford JB, Patterson JA, Seeho SKM, Roberts CL. מגמות ותוצאות של דימום לאחר לידה, 2003–2011. BMC Pregnancy Childbirth 2015; 15:334.
• 6. MBRRACE-UK. הצלת חיים, שיפור טיפול באמהות. לקחים שנלמדו כדי ליידע את טיפול היולדות מבריטניה ואירלנד. בירורים סודיים בנושא מקרי מוות ותחלואה של האם 2017-19 2021. זמין בכתובת: https://www.npeu.ox.ac.uk/assets/downloads/mbrrace-uk/reports/maternal-report-2021/MBRRACE-UK_Maternal_Report_2021_-_FINAL_-_WEB_VERSION.pdf. [גישה אחרונה: 31 במאי 2022].
• 7. Calvert C, Thomas SL, Ronsmans C, et al.. זיהוי שונות אזורית בשכיחות דימום לאחר לידה: סקירה שיטתית ומטה-אנליזה. PLoS One 2012; 7:e41114.
• 8. Evensen A, Anderson JM, Fontaine P. דימום לאחר לידה: מניעה וטיפול. Am Fam Physician 2017; 95:442–449.
• 9. וורמר KC JR, בריאנט SB. דימום חריף לאחר לידה. [עודכן ב-30 בנובמבר 2020]. בתוך: StatPearls, [אינטרנט]., אי המטמון (פלורידה): הוצאת StatPearls, ינואר 2021, זמין בכתובת:, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK499988/. [גישה אחרונה: 31 במאי 2022].
• 10. ACOG. עלון פרקטיקה מס' 183: דימום לאחר לידה. גינקולוג מיילדותי 2017; 130:e168–e186.
• 11. Begley CM, Gyte GML, Devane D, ואחרים. ניהול פעיל לעומת ניהול בהריון אצל נשים בשלב השלישי של הלידה. Cochrane Database Syst Rev 2011; 2:CD007412-CD.
• 12. Knight M, Bunch K, Tuffnell D, Shakespeare J, Kotnis R, Kenyon S, et al. הצלת חיים, שיפור הטיפול באמהות: לקחים שנלמדו כדי ליידע את טיפול היולדות מבירורים סודיים של בריטניה ואירלנד על מקרי מוות ותחלואה של אימהות 2016-18. אוקספורד: היחידה הלאומית לאפידמיולוגיה פרינטלית, אוניברסיטת אוקספורד 2020: עמ' 36-42; 2019.
• 13. ד"ר רולינס, מ.א. רוזן. גליסון. קליפורניה, ג'ול. 16 - משככי כאבים והרדמה מיילדותיים. מחלות אייברי של היילוד (מהדורה עשירית). פילדלפיה: אלסוויר; 2018. 170–179.
• 14. Cerneca F, Ricci G, Simeone R, et al.. שינויים בקרישה ובפיברינוליזה בהריון תקין. רמות מוגברות של חומרי קרישה ורמות נמוכות יותר של מעכבים במהלך ההריון גורמות למצב של קרישת יתר, בשילוב עם פיברינוליזה תגובתית. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1997; 73:31–36.
• 15. סטירלינג י', וולף ל', נורת' וו.ר. ואחרים. המוסטאזיס בהריון תקין. Thromb Haemost 1984; 52:176–182.
• 16. Bremme KA. שינויים המוסטטיים בהריון. Best Pract Res Clin Haematol 2003; 16:153–168.
• 17. גיל פ., פאטל א., ואן הוק ג'. אטוניה של הרחם. [עודכן ב-10 ביולי 2020]. בתוך: StatPearls [אינטרנט]. אי המטמון (פלורידה): הוצאת StatPearls; ינואר 2021. זמין בכתובת: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK493238/ [גישה אחרונה ב-12 במאי 2022].
• 18. מוסא ה.א., בלום י., אבו אל סנון ג., ואחרים. טיפול בדימום ראשוני לאחר לידה. Cochrane Database Syst Rev 2014; 2014:Cd003249.
• 19. Liu CN, Yu FB, Xu YZ, ואחרים. שכיחות וגורמי סיכון של דימום חמור לאחר לידה: מחקר עוקבה רטרוספקטיבי. BMC Pregnancy Childbirth 2021; 21:332.
• 20. Nyfløt LT, Sandven I, Stray-Pedersen B, ואחרים. גורמי סיכון לדימום חמור לאחר לידה: מחקר מקרה-ביקורת. BMC Pregnancy Childbirth 2017; 17:17.
• 21. נקגאווה ק., יאמאדה ט., צ'ו ק. גורמי סיכון בלתי תלויים לדימום לאחר לידה. Crit Care Obst Gyne 2016; 2:1–7.
• 22. Wiegand SL, Beamon CJ, Chescheir NC, Stamilio D. פוליהידרמניוס אידיופתי: חומרה ותחלואה פרינטלית. Am J Perinatol 2016; 33:658–664.
• 23. Arcudi SRA, Ossola MW, Iurlaro E, et al. הערכת הסיכון לדימום לאחר לידה בקרב נשים עם טרומבוציטופניה: מחקר עוקבה [תקציר]. Res Pract Thromb Haemost 2020; 4:482–488.
• 24. Nyfløt LT, Stray-Pedersen B, Forsén L, Vangen S. משך הלידה והסיכון לדימום חמור לאחר לידה: מחקר מקרה-ביקורת. PLoS One 2017; 12:e0175306.
• 25. Kramer MS, Dahhou M, Vallerand D, et al.. גורמי סיכון לדימום לאחר לידה: האם ניתן להסביר את העלייה הזמנית האחרונה? J Obstet Gynaecol Can 2011; 33:810–819.
• 26. Buzaglo N, Harlev A, Sergienko R, Sheiner E. גורמי סיכון לדימום מוקדם לאחר לידה (PPH) בלידה הנרתיקית הראשונה, ותוצאות מיילדותיות בהריון עוקב. J Matern Fetal Neonatal Med 2015; 28:932–937.
• 27. Majluf-Cruz K, Anguiano-Robledo L, Calzada-Mendoza CC, et al.. von Willebrand Disease וחסרים תורשתיים של גורמים המוסטטיים אחרים בנשים עם היסטוריה של דימום לאחר לידה. המופיליה 2020; 26:97–105.
• 28. Main EK, Goffman D, Scavone BM, ואחרים. שותפות לאומית לבטיחות אימהית: חבילת קונצנזוס בנושא דימום מיילד. Obstet Gynecol 2015; 126:155–162.
• 29. אנדרסון ג'יי.אם, אצ'ס ד. מניעה וניהול של דימום לאחר לידה. Am Fam Physician 2007; 75:875–882.
• 30. Collis RE, Collins PW. ניהול המוסטטי של דימום מיילדותי. Anaesthesia 2015; 70: (תוספת 1): 78–86. e27-8.