קרע של הרחם במהלך הלידה

קרע של הרחם הוא הפרה של שלמות הקיר של הגוף שלה בכל מחלקה במהלך ההריון או בלידה.

בבריטניה, קרע הרחם הוא סיבוך נדיר למדי (1: 1,500 לידות), במיוחד בהשוואה למדינות אחרות (1: 100 באזורים מסוימים של אפריקה). תמותת האם בעת ובעונה אחת היא 5%, תמותת העובר - 30%. בבריטניה, כ 70% ממקרים של קרע ברחם עקב כישלון של צלקות ניתוח קיסרי קודם (צלקות לאחר ניתוח מן הרחם הנמוך סעיפים קטע להתפקע הם הרבה פחות מאלו מן החתכים הגופניים הקלסיים). גורמים נוטים אחרים כוללים עבודה מסובכת ב multiparous, במיוחד בעת שימוש אוקסיטוצין; התערבויות כירורגיות על צוואר הרחם באנמנזה; לידות עם מלקחיים גבוהים, סיבוב מיילדות פנימי ומיצוי עוברית מעבר לסוף האגן.

[1], [2], [3], [4], [5]

גורמי סיכון לקרע הרחם

לקבוצה של נשים בהריון, אשר יכול לקרוע את הרחם במהלך ההריון במהלך הלידה, הם:

• נשים בהריון עם צלקת רחם לאחר ניתוח על הרחם (leiomyomata enucleation הקיסרי תפירת מיטה, בלוטות enucleation קרישה במיטה לאחר התערבות אנדוסקופית, תפירה לאחר הניקוב של דופן הרחם, על tubektomiya העירונית הריון תובל);
• נשים בהריון לאחר הפלות רבות, במיוחד מסובך על ידי תהליכים דלקתיים של הרחם;
• mnogogozhavshie נשים הרות;
• בהריון עם פרי עם משקל גוף גדול;
• בהריון עם הכניסה פתולוגית של הראש (חזיתית, גבוהה ישר);
• נשים בהריון עם עמדה פתולוגית של העובר (רוחבי, אלכסוני);
• נשים בהריון עם אגן צר (צר);
• נשים בהריון עם שילוב של האגן הצר ומסה גדולה של העובר;
• נשים בהריון אשר נקבעו סוכני מפחיתי הרחם (אוקסיטוצין, פרוסטגלנדינים), בקשר עם צלקת רחם על הרקע של שינויים מורפולוגיים דופן הרחם, וכן מגוון של ממברנות, ריבוי מי שפיר, הריון מרובה, הפלות מרובות קודמות, לידה;
• נשים בהריון עם שינויים אנטומיים צוואר הרחם עקב התרחשות של scars לאחר diathermocoagulation, cryodestruction, ניתוחים פלסטיים;
• נשים בהריון עם גידולי הרחם, אשר חוסמים את היציאה מן האגן הקטן. אם אצל נשים בהריון עם צלקת על הרחם הלידה הסתיימה דרך טבעי
• כתמי לידה, חובה לשנות באופן ידני את חלל הרחם בשלמותו לאחר פריקת הלידה. כאשר בוחנים את הרחם, תשומת לב מיוחדת מוקדשת לבדיקת צד שמאל של הרחם, שם הקרעים השכיחים ביותר ניתן לראות בחינה ידנית של חלל הרחם.

סימנים ותסמינים של קרע הרחם

ברוב הנשים, קרע של הרחם מתרחשת במהלך הלידה. רק לעתים רחוקות ניתן לקרע לפני הלידה (בדרך כלל עקב סטייה של צלקות מניתוח קיסרי קודם). יחד עם זאת, אצל חלק מהנשים יש כאב קל ורגישות קלה על הרחם, ואילו אצל אחרים הכאב חזק מאוד. גם עוצמת הדימום מהנרתיק שונה. זה יכול להיות אפילו חסר חשיבות (אם כמות הדם העיקרית היא שפכה לתוך חלל הבטן). ביטויים אחרים של קרע הרחם הם טכיקרדיה בלתי מוסברת ופיתוח פתאומי של הלם באם, הפסקת התכווצויות הרחם, היעלמות החלק המופיע מתנועת האגן והמצוקה של העובר. בתקופה שלאחר הלידה, הקרע ברחם מתבטא בדימום ממושך או מתמשך, למרות הרחם המתמעט, המשך הדימום, למרות סגירת קרעים בצוואר הרחם; על הקרע של הרחם יש לשקול אם האם פתאום מפתחת מצב הלם.

תסמינים קליניים מאיימים קרע ברחם עם חוסר האיזון בין העובר לאגן rozheniiy (אגן צר קליני) הם עבודה מוגזמת, חוסר רגיעת רחם לאחר מאבק, התכווצויות כואבות בחדות, חרדת אמהות, שימור כאב בין צירים בחלק של המקטע התחתון של הרחם, כאבים במישוש של התחתון פלח רחם, עדר או מעל ראש תצורת מומים וראש החדרת previa (כולל המבט האחורי של previa העורפית), וכו ' zhdevremennoe, לפקיעה מוקדמת של קרומים, מבצע עצמה היצרני נטולת צמיחת הפער בבית מלא או קרוב גילוי מלא של גרון רחם, ניסיונות בשוגג בין ראש עובר ממוקם מאוד, בצקת צוואר רחם, איבר מין נרתיק החיצוני, נפיחות כללית על הראש של העובר, אשר בהדרגה ממלא את חלל האגן, שתן קושי; עם אספקה ממושכת, הופעת דם בשתן; רחם בשעון חול, מצבו ההידרדרות של העובר, דימום מהרחם, Henckel חיוב סימפטום Vasta.

קרעים היסטופתיים של הרחם נבדלים על ידי היעדר סימפטומים ברורים, קורס "שקט". סימנים קליניים מאיים קרע ברחם על רקע של שינויים מורפולוגיים myometrium (gistopaticheskih) הם תקופה ראשונית פתולוגי, האינרציה הרחם, חוסר ההשפעה של rodostimulyatsii, עמלו מוגזמת אחרי החולשה של כוחות שבטיים בתגובה narodostimuliruyuschuyu טיפול, הכאב אפשרי, הופעת הכאב בעלת אופי קבוע ומקומי רגישות אחרי הקרב באזור של הצלקת על הרחם, או הקטע התחתון, הכאב של לוקליזציה ברורה שמדובר במבנה קבעה לאחר טונג ומקרין את אחוריו, מוקדמת, מוקדם פקיעת קרומים, זיהום לידתית (chorioamnionitis, endomyometritis) היפוקסיה לידתית, מוות עובר.

תסמינים קליניים של קרע ברחם הם הפסקת העבודה, שינוי הקווים המתאר ואת הצורה של הרחם, כאבים (טבע המגוון של כאב: כאב, התכווצויות בבטן העצה, כאב חד המתרחשת בגובה של ניסיונות, על רקע ניסיונות יצרניים ממושכים, עם גילוי מלא של מערכת הפעלת רחם, כאשר משנים את המיקום של הגוף, קימור כאבי בטן, קרע ברחם כאב ברום הבטן בחלק התחתון, אשר מלווה לעיתים קרובות בבחילות והקאות). 

במהלך המישוש הבטן יש כאב כללי כללי וחד; נפיחות, כאב חד במישוש ועקירה של הרחם, את המופע של היווצרות כואבת חדה של קצה רחם או מעל הנרתיק (המטומה), סימפטום חפיפה תחתון של הרחם, לידת העובר בבטן (מישוש חלקיו דרך דופן הבטן), סימפטומים של גירוי של הצפק, חיצוני, פנימי או בשילוב דימום, גדל הסימפטומים של הלם המורגי, מוות עוברי תוך רחמי.

בין סימפטומים קרע ברחם, אשר מאובחן לאחריו מוקדם, לשחרר את דימום מתעלת הלידה, אין סימנים של היפרדות שליה, כאב של האזורים בבטן, כאבים עזים עם מישוש רחם של הבטן, בחילות, הקאות, סימפטום של החפיפה התחתונה של הרחם, הסימפטומים של הלם המורגי שונה תואר מישוש של היווצרות הקצה נקבע הרחם (המטומה). יש היפרתרמיה.

סיווג של קרע הרחם

1. על ידי פתוגנזה:

קרע ספונטני של הרחם:

• עם שינויים מורפולוגיים ב- myometrium;
• עם חסימה מכנית להולדת העובר;
• כאשר שילבו שינויים מורפולוגיים במיאומטריום וחסימה מכנית ללידת העובר. 

קרע כפוי של הרחם:

• נקי (עם משלוח נרתיקי, טראומה חיצונית);
• מעורב (עם שילובים שונים של התערבות גסה, שינויים מורפולוגיים ב myometrium וחסימה מכנית ללידה של העובר).

2. על פי הקורס הקליני:

• הסיכון לקרע הרחם.
• איום קרע של הרחם.
• קרע של הרחם, שהתקיים.

3. מטבע הנזק:

• הקרע לא שלם של הרחם (לא חודר חלל הבטן).
• קרע מלא של הרחם (חודר לחלל הבטן).

4. לפי לוקליזציה:

קרע בחלק התחתון של הרחם:

• קרע את הקיר הקדמי;
• הפסקה לרוחב;
• גב מעבר הקיר
• הפרדת הרחם בין קמרונות הנרתיק.

קרע בגוף הרחם.

• קרע את הקיר הקדמי;
• קרע הקיר האחורי

שוברים את החלק התחתון של הרחם.

[6], [7]

טקטיקות של ניהול בשעה קרע של הרחם במינים או labors

אם יש חשד לקרע הרחם במהלך הלידה, יש לבצע את laparotomy, הילד צריך להיות מוסר על ידי ניתוח קיסרי, ואת הרחם צריך להיות נתון לתיקון במהלך המבצע הזה.

ליצור עירוי תוך ורידי של האם. מצב ההלם מסולק על ידי עירוי דם דחוף (6 מנות). היכונו laparotomy. ההחלטה על סוג הניתוח שתבוצע מבוצעת על ידי הרופא המיילד; אם הפער הוא קטן, suturing עשוי להתבצע (אולי עם קשירת סימולטני של החצוצרות); אם קרע משפיע על צוואר הרחם או הנרתיק, ייתכן שתצטרך כריתת הרחם. במהלך הניתוח, עם טיפול מיוחד, הוא נדרש לזהות את השופכן, כדי לא פלאש או לקשור אותם. לאחר הניתוח, יש לרשום אנטיביוטיקה, למשל אמפיצילין, 500 מ"ג כל 6 שעות תוך ורידי ונטילמיצין, 150 מ"ג כל 12 שעות תוך ורידי (אם לחולה אין הפתולוגיה של הכליה).

נשים בהריון בסיכון במהלך ניטור מסלול הריון מפתחות תוכנית מסירה (עשויות להשתנות במהלך התצפית) ובתקופה של עד 38-39 שבועות. הריון, מתקבלת החלטה לגבי אופן הלידה (תעלת בטן או לידה טבעית).

כאשר שינויים היסטופתיים במיאומטריום (צלקת על הרחם) דרך הלידה הטבעית יכולים ללדת נשים שיש להן קריאות שהיו בניתוח קיסרי ראשון, אל תחזורנה; בהיסטוריה של ניתוח קיסרי אחד, בוצע הניתוח הקיסרי הקודם בחלק התחתון של הרחם, הלידות הקודמות - דרך תעלת הלידה הטבעית; הצגה תקינה של העובר; כאשר המישוש דרך קשת הנרתיק הקדמי, קטע של החלק התחתון הוא אחיד ונטול כאבים; כאשר האולטראסאונד מתבצע, הקטע התחתון הוא בצורת V ועבה יותר מ -4 מ"מ, האקו-קונדוקטיביות זהה לחלקים אחרים של המיאומטריום; קיימת אפשרות של לידה אופרטיבית דחופה במקרה של סיבוכים, ניטור הלידה אפשרי; הסכמה למשלוח באמצעות תעלות הלידה הטבעיות הושגה.

עבודה במקרים כאלה מתבצעת תחת התבוננות מקרוב על מעמדה של האישה partorient (סימפטומים של קרע מאיים עם שינויים היסטופתית המיאומטריום).

בנשים עם פוריות אנטומית ופונקציונלית של צלקת הרחם, הלידה מבוצעת בניתוח קיסרי בשבוע 40 עם כתמי לידה בוגרים.

תסמינים של בכרס נכות אנטומיים ותפקודיים כוללים: כאב באזור של המקטע התחתון, כאב במישוש של המקטע התחתון לאורך קמרון הנרתיק הקדמי במהלך אולטרסאונד בהטרוגניות שלה (עובי של המקטע התחתון - פחות מ 4 מ"מ, עובי של הולכה צליל שונה, צורת ballonopodobnaya). 

אצל נשים הרות מקבוצת סיכון הנוגעת לקרע ברחם, מקפידה על פיקוח קפדני על פיתוח פעילות של אישות ועל מעמד פרי. במקרה של סיבוכים, טקטיקות של ניהול העבודה מתעדכן לטובת משלוח כירורגי.

בהנחת מאיים מאפייני קרע ברחם צורך להפסיק עבודה (tocolysis, משככי כאבים נרקוטיים או שאינו נרקוטי), להעביר בהריון בחדר הניתוח, מייד מסירה מוחלטת על ידי ניתוח (אולי מסירה הייתה וגינלית עם מצגת העובר במישור חלק או יציאה הצר של האגן) .

ניתוח קיסרי מיוחד במקרים כאלה הוא הפרשת הרחם מהחלל של האגן הקטן לבדיקה מפורטת של שלמות קירותיו.

הטיפול בקרע הרחם, שהתרחש, הוא כדלקמן; האם מועברת מיד לחדר הניתוח; אם מצבה של אישה קשה מאוד, המצב התפעולי מתפתח באולם האבות; בדחיפות לבצע טיפול נגד הלם עם גיוס של הוורידים המרכזיים, לבצע laparotomy והתערבות מספקת טראומה. שינוי באברי האגן וחלל הבטן, ניקוז חלל הבטן, מתן טיפול עירוי עירוי המתאים לגודל של אובדן דם ותיקון של הפרעות hemocoagulation.

ניתוח מבוצע בסכום הבא של התפירה קרע, על קטיעה בנרתיק או extirpation של הרחם עם חצוצרות או בלעדיהם. כמות ההתערבות תלויה בגודל ובמיקום של חוסר ההמשכיות. סימני זיהום, משך התקופה שלאחר הקרע, רמת איבוד הדם, מצבה של אישה.

מהאינדיקציות ניתוח חלקי נפרון הוא קרע ברחם שלם, קרע שלם של פער ליניארי קטן עם קצוות חדים, ללא סימני זיהום, שאינם בני-קיימא פונקציה התכווצות נשמר הפער נטול מים של הרחם.

אינדיקטורים לקטועת הרחם העליונה של הרחם הם קרעים טריים של גופה עם קצוות מרוסקים לא אחידים, איבוד דם מתון ללא סימני תסמונת DIC וזיהום.

כריתת הרחם מתבצעת בנוכחות הרציפה של הגוף שלה או של המקטע התחתון כי חצה את הצוואר עם השולים הכתושים, פציעה צרורה וסקולרית, מעבר שבר צוואר רחם לגוף שלה, כמו גם אי להגדיר בפינה התחתונה של הפצע.

ב הביטויים של chorioamnionitis, דלקת רירית הרחם, נוכחות של זיהום כרוני, magpies הם extirpated יחד עם חצוצרות.

בכל המקרים של טיפול כירורגי עבור קרע הרחם או ניתוח קיסרי עבור קרע הרחם מאיים, חלל הבטן הוא סחוט. בתום הניתוח, תיקון של שלפוחית השתן, המעיים והשופכן הוא חובה.

עבור שלפוחית שתן פציעה חשודה הציג thereinto כהה 200 מיליליטר של תמיסת חומר ניגוד על מנת לקבוע קבלתה לתוך הפצע על ידי שליטה על כמות הפתרון שחולץ ממנו (עם שלפוחית כולו - 200 מיליליטר).

אם יש חשד לפציעה בשופכן, מתילן כחול מוזרק דרך הווריד ומפקח על ידי כניסה לחלל הבטן או שלפוחית השתן על ידי ציסטוסקופיה.

במקרה של איבוד דם מסיבי, קשירת של עורקי השד הפנימי נעשה. במקרה של טראומה גדולה ואיבוד דם משמעותי, מתבצעת קשירת העורקים האיליים הפנימיים לפני תחילת הכמות העיקרית של הניתוח.

בהיעדר מומחה מנוסה אשר יכול לבצע קשירת של העורקים איליאק פנימי, ואת הפעולה הדרושה בשלב זה להתחיל עם סיום של כלי הראשי לאורך צלע של הרחם.

ניקוז בטן מתבצע דרך חור בחלק האחורי של כספת הרחם לאחר כריתת רחם דרך counteropening ברמה של עצם הכסל, ההיווצרות של שטף דם retroperitoneal, הצפק עליהם לא אוחתה,

בתקופה שלאחר הניתוח מבוצעות פעולות אנטי-הלם, עירוי-עירוי, אנטיבקטריאלי ומניעת סיבוכים טרומבואמבוליים.