קרע ברחם במהלך הלידה

קרע ברחם הוא הפרה של שלמות דופן הרחם בכל חלק מהגוף במהלך הריון או לידה.

בבריטניה, קרע ברחם הוא סיבוך נדיר יחסית (1 ל-1500 לידות), במיוחד בהשוואה למדינות אחרות (1 ל-100 בחלקים מסוימים של אפריקה). תמותת האם היא 5%, תמותת העובר היא 30%. בבריטניה, כ-70% מקרעי הרחם נובעים מכשל של צלקות מניתוח קיסרי קודם (צלקות לאחר ניתוח מחתכים בחלק התחתון של הרחם נקרעות בתדירות נמוכה בהרבה מאלה מחתכים גופניים קלאסיים). גורמים נוספים המשפיעים על המחלה כוללים סיבוך בלידה אצל נשים מרובות ילדים, במיוחד בשימוש באוקסיטוצין; היסטוריה של ניתוח צווארי; לידה עם מלקחיים גבוהים, גרסה מיילדת פנימית והסרת אגן.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

גורמי סיכון לקרע ברחם

קבוצת הנשים ההרות שעשויות לחוות קרע ברחם במהלך ההריון והלידה כוללת:

• נשים בהריון עם צלקת ברחם, לאחר ניתוח ברחם (ניתוח קיסרי, כריתת בלוטות שרירניות עם תפירת המיטה, כריתת בלוטות עם קרישת המיטה לאחר התערבות אנדוסקופית, תפירת דופן הרחם לאחר ניקוב, כריתת צינור להריון תוך-חצוצרתי);
• נשים בהריון לאחר הפלות מרובות, במיוחד אלו המסובכות על ידי תהליכים דלקתיים של הרחם;
• נשים בהריון מרובות ילדים;
• בהריון עם עובר בעל משקל גוף גדול;
• נשים בהריון עם החדרת ראש פתולוגית (חזיתית, ישרה גבוהה);
• נשים בהריון עם תנוחת עובר לא תקינה (רוחבי, אלכסוני);
• נשים בהריון עם אגן צר;
• נשים בהריון עם שילוב של אגן מצומצם ומסה עוברית גדולה;
• נשים בהריון שקיבלו מרשם לתרופות המכווצות את הרחם (אוקסיטוצין, פרוסטגלנדינים) עקב צלקת ברחם על רקע שינויים מורפולוגיים בדופן הרחם ובשלפוחית השתן העוברית כולה, פוליהידרמניוס, הריונות מרובי עוברים, הפלות מרובות קודמות, לידה;
• נשים בהריון עם שינויים אנטומיים בצוואר הרחם עקב היווצרות צלקות לאחר דיאתרמוקואגולציה, קריודסטרוקציה, ניתוחים פלסטיים;
• נשים בהריון עם גידולים ברחם החוסמים את היציאה מהאגן. אם נשים בהריון עם צלקת ברחם עברו לידה טבעית
• בתעלת הלידה, נדרשת בדיקה ידנית של חלל הרחם לבדיקת שלמותו מיד לאחר שחרור השליה. במהלך בדיקה ידנית של הרחם, מוקדשת תשומת לב מיוחדת לבדיקת דופן הרחם השמאלית, שם לרוב מפספסים קרעים במהלך בדיקה ידנית של חלל הרחם.

סימנים ותסמינים של קרע ברחם

אצל רוב הנשים, קרע ברחם מתרחש במהלך הלידה. רק לעיתים רחוקות קרע יכול להתרחש לפני הלידה (בדרך כלל עקב סטייה של צלקת מניתוח קיסרי קודם). חלק מהנשים חוות כאב ורגישות קלים מעל הרחם, בעוד שאחרות חוות כאב חמור. עוצמת הדימום מהנרתיק משתנה גם היא. היא עשויה להיות קלה (אם רוב הדם משתחרר לחלל הבטן). ביטויים נוספים של קרע ברחם כוללים טכיקרדיה בלתי מוסברת והתפתחות פתאומית של הלם אצל האם, הפסקת התכווצויות הרחם, היעלמות האיבר המופיע מהאגן ומצוקה עוברית. בתקופה שלאחר הלידה, קרע ברחם מתבטא בדימום ממושך או מתמשך למרות רחם מכווץ היטב, דימום מתמשך למרות תפירת קרעים בצוואר הרחם; יש לשקול קרע ברחם אם האם מפתחת פתאום מצב של הלם.

תסמינים קליניים של קרע רחם מתקרב עם חוסר פרופורציה בין העובר לאגן הלידה (אגן מכווץ קלינית) הם פעילות לידה מוגזמת, הרפיה לא מספקת של הרחם לאחר התכווצויות, התכווצויות כואבות בחדות, חרדה של האישה בלידה, תסמונת כאב מתמשכת בין התכווצויות בחלק התחתון של הרחם, כאב בעת מישוש החלק התחתון של הרחם, היעדר או תצורה מוגזמת של ראש העובר, חריגות בהחדרה והצגה של הראש (כולל הצגה עורפית אחורית), קרע מוקדם ומוקדם של קרומים, הגדלת מרווח מים, פעילות חזקה לא פרודוקטיבית עם התרחבות מלאה או כמעט מלאה של אוגן הרחם, דחיפה לא רצונית על רקע ראש עובר במיקום גבוה, בצקת של צוואר הרחם, הנרתיק ואיברי המין החיצוניים, גידול לידה על ראש העובר, הממלא בהדרגה את חלל האגן, קושי במתן שתן; בלידה ממושכת - הופעת דם בשתן; רחם בצורת שעון חול, הידרדרות במצב העובר, הפרשה דמית מחלל הרחם, תסמין חיובי של הנקל-ווסטן.

קרע רחמי היסטופתי מאופיין בהיעדר תסמינים ברורים ובמהלך "שקט". התסמינים הקליניים של קרע רחמי מאיים על רקע שינויים מורפולוגיים בשריר הרחם (היסטופתי) כוללים תקופה פתולוגית מקדימה, חולשת לידה, היעדר השפעה של גירוי לידה, חולשת כוחות לידה מוגזמת לאחר לידה בתגובה לטיפול בגירוי לידה, תסמונת כאב אפשרית, הופעת כאב מתמיד וכאב מקומי לאחר התכווצויות באזור הצלקת ברחם או בחלק התחתון, כאב מתמיד ללא מיקום ברור לאחר התכווצויות המקרינות לעצה, קרע מוקדם ומוקדם של קרומים, זיהומים במהלך הלידה (דלקת שפיר הפה, דלקת אנדומיומטריטיס), היפוקסיה תוך-לידתית, מוות עוברי טרום לידתי.

תסמינים קליניים של קרע ברחם כוללים הפסקת לידה, שינויים בקווי המתאר ובצורת הרחם, תסמונת כאב (כאבים מסוגים שונים: כאב, התכווצויות בבטן התחתונה ובעצת העצם, כאב חד המופיע בשיא הדחיפה, על רקע דחיפה ממושכת ולא פרודוקטיבית עם פתיחה מלאה של מערכת העצבים של הרחם, עם שינוי במנח הגוף, כאבים נפוחים בבטן; כאבים באזור האפיגסטרי עם קרע ברחם בפונדוס, שלעתים קרובות מלווה בבחילות והקאות). 

במהלך מישוש הבטן, מבחינים בכאב חד כללי ומקומי; נפיחות, כאב חד במהלך מישוש ותזוזה של הרחם, הופעת תצורה כואבת בחדות לאורך קצה הרחם או מעל החיק (המטומה), סימפטום של חסימה של קרקעית הרחם, לידת העובר בחלל הבטן (מישוש חלקיו דרך דופן הבטן), תסמינים של גירוי הצפק, דימום חיצוני, פנימי או משולב, תסמינים גוברים של הלם דימומי, מוות תוך רחמי של העובר.

תסמינים של קרע ברחם, המאובחן בתקופה המוקדמת לאחר הלידה, כוללים דימום מתעלת הלידה, היעדר סימנים של היפרדות שליה, כאבים עזים בכל אזורי הבטן, כאבים עזים בעת מישוש הרחם, בטן, בחילות, הקאות, תסמין של חסימה בפונדוס הרחם, תסמינים של הלם דימומי בדרגות שונות. בעת מישוש צלע הרחם נקבעות תצורות (המטומה). נצפית היפרתרמיה.

סיווג של קרעי רחם

1. לפי פתוגנזה:

קרע ספונטני של הרחם:

• במקרה של שינויים מורפולוגיים במיאומטריום;
• במקרה של חסימה מכנית של לידת העובר;
• עם שילוב של שינויים מורפולוגיים במיאומטריום וחסימה מכנית של לידת העובר. 

קרע כפוי של הרחם:

• נקי (במהלך ניתוחים נרתיקיים ללידה, טראומה חיצונית);
• מעורב (עם שילובים שונים של התערבות גסה, שינויים מורפולוגיים במיאומטריום וחסימה מכנית של לידת העובר).

2. לפי מהלך הקליני:

• סיכון לקרע ברחם.
• קרע ברחם מאיים.
• הקרע ברחם שהתרחש.

3. לפי אופי הנזק:

• קרע לא שלם של הרחם (לא חודר לחלל הבטן).
• קרע מוחלט של הרחם (חודר לחלל הבטן).

4. לפי לוקליזציה:

קרע בחלק התחתון של הרחם:

• קרע של הדופן הקדמית;
• קרע לרוחב;
• קרע של הדופן האחורית;
• הפרדת הרחם ממעי הנרתיק.

קרע בגוף הרחם.

• קרע של הדופן הקדמית;
• קרע של הדופן האחורית.

קרע של קרקעית הרחם.

[ 6 ], [ 7 ]

טקטיקות טיפול בקרע ברחם במהלך הלידה

אם יש חשד לקרע ברחם במהלך הלידה, יש לבצע ניתוח לפרוטומיה, להוציא את התינוק בניתוח קיסרי, ולתקן את הרחם במהלך ניתוח זה.

מתן נוזלים תוך ורידי מתחיל לאם. טיפול בהלם מתבצע באמצעות עירוי דם דחוף (6 שקיות). מתבצעות הכנות לניתוח לפרוטומיה. ההחלטה על סוג הניתוח לביצוע מתקבלת על ידי הרופא המיילד הבכיר; אם הקרע קטן, ניתן לבצע תפירה (ייתכן עם קשירת חצוצרות בו זמנית); אם הקרע כולל את צוואר הרחם או הנרתיק, ייתכן שיהיה צורך בכריתת רחם. במהלך הניתוח יש לנקוט משנה זהירות בזיהוי השופכנים כדי לא לתפור או לקשור אותם. אנטיביוטיקה לאחר הניתוח נקבעת, לדוגמה, אמפיצילין, 500 מ"ג כל 6 שעות תוך ורידי ונטילמיצין, 150 מ"ג כל 12 שעות תוך ורידי (אם למטופלת אין פתולוגיה כלייתית).

עבור נשים בהריון מקבוצת הסיכון, במהלך ניטור ההריון, מפותחת תוכנית לידה (היא עשויה להשתנות במהלך תהליך הניטור) ולפני שבוע 38-39 להריון, מתקבלת החלטה לגבי שיטת הלידה (בטן או דרך תעלת הלידה הטבעית).

במקרה של שינויים היסטופתיים בשריר הרחם (צלקת ברחם), נשים שאין להן את אותן האינדיקציות לניתוח קיסרי ראשון יכולות ללדת דרך תעלת הלידה הטבעית; היסטוריה של ניתוח קיסרי אחד, הניתוח הקיסרי הקודם בוצע בחלק התחתון של הרחם, לידות קודמות היו דרך תעלת הלידה הטבעית; מצג עורפי תקין של העובר; במישוש דרך פורניקס הנרתיק הקדמי, שטח החלק התחתון אחיד וללא כאבים; במהלך אולטרסאונד, החלק התחתון בעל צורת V ועובי של יותר מ-4 מ"מ, מוליכות האקו זהה לאזורים אחרים בשריר הרחם; קיימת אפשרות ללידה כירורגית דחופה במקרה של סיבוכים, ניתן לנטר את הלידה; התקבלה הסכמה ללידה דרך תעלת הלידה הטבעית.

במקרים כאלה, הלידה מתבצעת תחת מעקב קפדני אחר מצבה של האישה בלידה (תסמינים של קרע מאיים עם שינויים היסטופתיים בשריר העצם).

אצל נשים עם נחיתות אנטומית ותפקודית של צלקת הרחם, הלידה מתבצעת בניתוח קיסרי בשבוע 40 עם תעלת לידה בוגרת.

תסמינים של נחיתות אנטומית ותפקודית של הצלקת כוללים: כאב בפלח התחתון, כאב במהלך מישוש הפלח התחתון דרך פורניקס הנרתיק הקדמי, הטרוגניות שלו במהלך אולטרסאונד (עובי הפלח התחתון פחות מ-4 מ"מ, מוליכות ועובי קול שונים, צורה דמוית בלון). 

נשים בהריון הנמצאות בסיכון לקרע ברחם במהלך הלידה נמצאות תחת מעקב צמוד אחר התפתחות הלידה ומצב העובר. במקרה של סיבוכים, טקטיקות ניהול הלידה מתוקנות לטובת לידה כירורגית.

אם ישנם סימנים לקרע רחמי מאיים, יש צורך להפסיק את הלידה (טוקוליטיזם, משככי כאבים נרקוטיים או לא נרקוטיים), להעביר את האישה ההרה לחדר הניתוח, ולהשלים מיד את הלידה בניתוח (לידה דרך תעלת הלידה הטבעית אפשרית אם העובר מוצג במישור החלק הצר או ביציאה מהאגן הקטן).

מאפיין מיוחד של ניתוח קיסרי במקרים כאלה הוא הוצאת הרחם מחלל האגן לצורך בדיקה מפורטת של שלמות דפנותיו.

הטיפול בקרע ברחם שנגרם מורכב מהפעולות הבאות: היולדת מועברת מיד לחדר הניתוח; אם מצבה של האישה חמור מאוד, חדר הניתוח מוקם בחדר הלידה; טיפול נוגד הלם יינתן בדחיפות עם גיוס הוורידים המרכזיים, ביצוע לפרוטומיה והתערבות מתאימה לפגיעה. איברי האגן וחלל הבטן נבדקים, חלל הבטן מנוקז, ניתן טיפול עירוי-עירוי המתאים לכמות אובדן הדם, ותיקון הפרעות קרישת דם.

ההתערבות הכירורגית מבוצעת בנפחים הבאים: תפירת הקרע, קטיעה סופרווגינלית או כריתת הרחם עם או בלי החצוצרות. נפח ההתערבות תלוי בגודל ובמיקום הקרע, בסימני הזיהום, במשך התקופה לאחר הקרע, ברמת איבוד הדם ובמצב האישה.

אינדיקציות לניתוח שימור איברים הן קרע לא שלם של הרחם, קרע קטן ומלא, קרע ליניארי עם קצוות ברורים, היעדר סימני זיהום, מרווח זמן קצר בין נוזלים, תפקוד התכווצות שמור של הרחם.

אינדיקציות לקטיעה סופרווגינלית של הרחם הן קרעים טריים בגופו עם קצוות מעוכים לא אחידים, אובדן דם בינוני ללא סימנים של תסמונת DIC וזיהום.

עקירת הרחם מבוצעת בנוכחות קרע בגופו או בחלקו התחתון שהתפשט לצוואר הרחם עם קצוות מעוכים, טראומה לצרור כלי הדם, קרע בצוואר הרחם עם מעבר לגופו, וגם במקרה של חוסר אפשרות לקבוע את הזווית התחתונה של הפצע.

במקרים של דלקת כוריאומניוניטיס, דלקת רירית הרחם ונוכחות של זיהום כרוני, מבוצעת כריתה של הרחם יחד עם החצוצרות.

בכל המקרים של טיפול כירורגי לקרע ברחם או במהלך ניתוח קיסרי במקרה של קרע ברחם, מתבצע ניקוז של חלל הבטן. בסוף הניתוח, חובה לבצע ניקוז חוזר של שלפוחית השתן, המעיים והשופכנים.

אם יש חשד לפגיעה בשלפוחית השתן, מוזרקים לשלפוחית השתן 200 מ"ל של תמיסה צבועה בחומר ניגוד על מנת לקבוע אם היא חדרה לפצע, תוך ניטור כמות התמיסה שהוסרה ממנה (עם שלפוחית שתן שלמה - 200 מ"ל).

אם יש חשד לפגיעה בשופכן, מתילן כחול מנוהל דרך הווריד וזרימתו לחלל הבטן או לשלפוחית השתן מנוטרת באמצעות ציסטוסקופיה.

במקרה של אובדן דם מסיבי, מבוצעת קשירת עורקי הכסל הפנימיים. במקרה של טראומה גדולה ואובדן דם משמעותי, מבוצעת קשירת עורקי הכסל הפנימיים לפני החלק העיקרי של הניתוח.

בהיעדר מומחה מנוסה שיכול לבצע קשירת עורקי הכסל הפנימיים, והזמן הנדרש לכך, הניתוח מתחיל בהידוק כלי הדם העיקריים לאורך קצה הרחם.

ניקוז חלל הבטן מתבצע דרך פתח בפורניקס האחורי של הרחם לאחר כריתתו ודרך פתחים נגדיים בגובה עצמות הכסל, כאשר נוצרות המטומות רטרופריטונאליות, והצפק שמעליהן אינו תפור.

בתקופה שלאחר הניתוח, מתבצעים טיפול נגד הלם, עירוי-עירוי, טיפול אנטיבקטריאלי ומניעת סיבוכים תרומבואמבוליים.