מולטיהידוס אצל נשים בהריון בשלב מאוחר של ההריון: סימני אולטרסאונד, ניהול הלידה

פוליהידרמניוס (הידרמניון) הוא מצב המאופיין בהצטברות מוגזמת של מי שפיר בחלל השפיר. בפוליהידרמניוס, כמות מי השפיר עולה על 1.5 ליטר ויכולה להגיע ל-2-5 ליטר, ולפעמים 10-12 ליטר או יותר. על פי מחברים שונים, פתולוגיה זו מתרחשת ב-0.6-1.7% מהנשים ההרות.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

גורמים לפוליהידרמניוס

מצבים פתולוגיים של הריון בהם עלול להתרחש פולהידרמניוס:

• סוכרת;
• זיהומים חריפים או כרוניים, בפרט זיהומי TORCH;
• תהליכים דלקתיים של איברי המין הנשיים;
• הריון מרובה;
• אי התאמה איזוסרולוגית של דם האם והעובר, לרוב לפי גורם Rh;
• גסטוזה;
• מחלות לב וכלי דם;
• אֲנֶמִיָה;
• המוגלובינופתיה (α-תלסמיה);
• הפרעות התפתחותיות עובריות;
• פתולוגיה של השליה (כוריונאנגיומה).

מבין הגורמים לפוליהידרמניוס, סוכרת תופסת את אחד המקומות המובילים - 25%.

הגורם האטיולוגי הישיר לפוליהידרמניוס הוא גם זיהום. הוכח כי סימני דלקת של רקמות השליה וקרומי העובר קיימים ב-50% ממקרי הפוליהידרמניוס.

שכיחות המומים המולדים של העובר בפוליהידרמניוס, על פי מחברים שונים, משתנה בטווחים רחבים למדי ואינה פחותה מ-20%.

המומים המולדים הנפוצים ביותר עם פוליהידרמניוס הם אלה של מערכת העצבים המרכזית (אננצפליה, הידרוצפלוס, מיקרוצפליה, ספינה ביפידה וכו') ומערכת העיכול (אטרזיה של הוושט, אטרזיה של התריסריון, המעי הגס, מחלת הירשפרונג, דיוורטיקולום מקל, בקע סרעפתי, אומפלוצלה, גסטרוסכיזיס וכו').

ידוע כי המנגנונים הבאים עומדים בבסיס התפתחות פוליהידרמניוס:

• ייצור יתר של רכיבי מי שפיר על ידי אפיתל השפיר והסרתם בעיכוב (זיהומי TORCH, תהליכים דלקתיים של איברי המין הנשיים);
• טרנסודציה מוגזמת דרך כלי דם עובריים, אשר נצפית בעובר המקבל בתסמונת עירוי דם במקרה של הריונות מרובי עוברים או במקרה של המנגיומה שלייתית נרחבת;
• שיבוש או היעדר מנגנון בליעת מי השפיר על ידי העובר כאחד המנגנונים המווסתים את כמותו (פגמים מולדים במערכת העיכול של העובר);
• העברה נוספת של נוזלים דרך פגמי עור גדולים של העובר (טרטומה כיבית ומומים עובריים אחרים).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

תסמינים של פוליהידרמניוס

מבחינים בין פוליהידרמניוס חריף לפוליהידרמניוס כרוני. פוליהידרמניוס כרוני מתפתח בהדרגה והאישה ההרה, ככלל, מסתגלת למצב זה. פוליהידרמניוס חריף הוא נדיר ביותר, מתפתח במהירות, התלונות בולטות יותר, נצפית לעיתים אצל תאומים מונוזיגוטים ולעתים קרובות הרבה יותר - עם מחלות זיהומיות (במיוחד ויראליות) ומומים עובריים, בדרך כלל בשבוע 16-24.

מאפיינים השוואתיים של פולהידרמניוס חריף וכרוני

פוליהידרמניוס חריף	פוליהידרמניוס כרוני
קורה לעיתים רחוקות מאוד	מתרחש לעתים קרובות
הצטברות מהירה של נוזלים	הצטברות נוזלים מתרחשת בהדרגה
ניתן לגילוי עד 20 שבועות	זה מתגלה בשלבים מאוחרים יותר של ההיריון.
אנומליות עובריות מתגלות ב-100% מהמקרים	מומים עובריים לא תמיד מתגלים

מצד האם, פוליהידרמניוס עלול לגרום לתלונות על הגדלה מתונה של הרחם, פעילות מוטורית מוגברת של העובר, קשיי נשימה, אי נוחות בבטן, כאבים (בפוליהידרמניוס חריף). בשלבים מאוחרים יותר, פוליהידרמניוס עלול לגרום לסימנים של הפלה איום ולידה מוקדמת.

גובה קרקעית הרחם והיקף הבטן עולים משמעותית על אלו המתאימים לגיל ההריון הצפוי. הרחם מתוח, בעל מרקם קשה-אלסטי, ותנודות מזוהות בעת מישוש. חלקים מהעובר קשים למישוש, העובר משנה את מיקומו בקלות בעת מישוש, החלק המציג ממוקם גבוה מעל הכניסה לאגן הקטן, צלילי הלב של העובר עמומים וקלים לשמוע. ייתכן שתיראה פעילות מוטורית מוגזמת של העובר. במהלך הלידה, מתגלה שלפוחית שתן עוברית מתוחה בבדיקה נרתיקית, ללא קשר לצירים.

השלכות

סיבוכים אפשריים של הריון:

• הקאות (אצל 36% מהנשים ההרות);
• איום של הפלה ולידה מוקדמת;
• הפלה ספונטנית מאוחרת, לידה מוקדמת (7.3%);
• תנוחת עובר לא תקינה (6.5%);
• מצוקה עוברית;
• תסמונת פיגור בגדילה תוך רחמית;
• גסטוזה מאוחרת (5-20%);
• קרע מוקדם של ממברנות.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

אבחון של פולהידרמניוס

בנוסף ללימוד מדוקדק של תלונות האישה ההרה וביצוע בדיקה מיילדת חיצונית לזיהוי פולהידרמניוס, ביצוע אולטרסאונד הוא בעל חשיבות רבה.

כיום, קיימות שתי שיטות עיקריות למדידת כמות מי השפיר באמצעות אולטרסאונד:

• קביעת מדד מי השפיר (AFI) היא "סטנדרט הזהב". כדי לקבוע את ה-AFI, יש לחלק את חלל הרחם לארבעה רבעים. לאחר מכן, בכל רביע, נקבע עומק הכיס הגדול ביותר של מי שפיר ללא חלקי עובר. סכום ארבעת הערכים הוא ה-AFI. אבחנה של אוליגוהידרמניוס נחגגת במקרים בהם ה-AFI נמוך מ-5%. פוליהידרמניוס מאופיין בעלייה בערכי ה-AFI של יותר מ-97.5%.

• קביעת גודל כיס הנוזל הגדול ביותר, נטול חלקים קטנים של העובר ולולאות חבל הטבור, הנמדד בשני מישורים ניצבים זה לזה. במקרה זה, 2-8 ס"מ הם הנורמה, 1-2 ס"מ הם מצב גבולי; <1 ס"מ הוא אוליגוהידרמניוס; >8 ס"מ הוא פוליהידרמניוס. אולטרסאונד מסייע באבחון פגמים התפתחותיים עובריים שלעתים קרובות נתקלים בהם בפתולוגיה זו של מי השפיר.

שיטה נוספת לבדיקה של פוליהידרמניוס היא הבדיקה המשולשת (קביעת ריכוז α-fetoprotein, גונדוטרופין כוריוני אנושי ואסטריול חופשי בסרום הדם של אישה בהריון בשבוע 16-18), המאפשרת לחשוד במומים עובריים ובפתולוגיה שליה. ירידה ברמות הפרולקטין בהשוואה לנורמה לגיל הריון נתון היא גם סימן אבחוני לפוליהידרמניוס.

בהתחשב באפשרות של התפתחות פולידמריאנוס זיהומית, כמו גם בתפקיד החשוב של אי-התאימות איזו-סרולוגית של דם האם והעובר בהתפתחות פולידמריאנוס, מומלץ לערוך מחקר לזיהום TORCH ולנוגדנים לגורם Rh ולהמוליזינים ב-ABO או בקונפליקט Rh.

[ 12 ], [ 13 ]

טיפול בפוליהידרמניוס

נשים בהריון שאובחנו עם פולהידרמניוס נדרשות לאשפוז ולבדיקה יסודית כדי לזהות את הגורם להופעתו (נוכחות של זיהום כרוני, מומים עובריים, סוכרת, איזוסנסיטיזציה של גורם Rh וכו'). הטיפול בפוליהידרמניוס תלוי באופי הפתולוגיה שזוהתה. בנוכחות מומים עובריים שאינם תואמים את החיים, ההריון מופסק.

במקביל לטיפול מוצדק פתוגנית בפוליהידרמניוס חריף, מתבצע טיפול אנטיביוטי (רובמיצין וכו'), ולעיתים מבוצעת בדיקת מי שפיר עם הסרת חלק ממי השפיר (יעילותה של התערבות כזו נמוכה למדי, והסבירות לסיבוכים גבוהה). יש לזכור שבדיקת מי שפיר אינה הליך טיפולי. לאחר יישומה, נפח מי השפיר משוחזר במהירות. ישנם נתונים על טיפול בפוליהידרמניוס עם אינדומטצין (25 מ"ג כל 6 שעות), אם כי הדבר עלול לשאת סיכון פוטנציאלי לסגירה מוקדמת של צינור העורקים בעובר.

מהלך וניהול הלידה עם פולידראמניוס

סיבוכים אפשריים של לידה עם פולהידרמניוס:

• מיקום לקוי;
• קרע מוקדם של ממברנות;
• צניחת לולאות חבל הטבור וחלקים קטנים של העובר במהלך קרע של מי השפיר;
• חולשת לידה (עקב מתיחת יתר של הרחם, ירידה בפעילות ההתכווצות);
• ניתוק מוקדם של השליה (עקב קרע מהיר של מי השפיר);
• דימום בתקופות שלאחר הלידה ובתקופות המוקדמות שלאחר הלידה (לחץ דם נמוך ברחם עקב מתיחה יתר).

לכן, במהלך הלידה יש צורך לבצע מניעת הסיבוכים שתוארו לעיל.

יש להקדיש תשומת לב מיוחדת למצבו של העובר, בהתחשב בעובדה שרמת האובדן הפרינטלי עם פוליהידמריאנוס גבוהה פי 2. יילודים דורשים גם תשומת לב מיוחדת, בהתחשב באפשרות של זיהום תוך רחמי, מומים מולדים ומחלה המוליטית.