כוריאומניוניטיס

דלקת כוריאומניוניטיס או זיהום תוך-מי שפיר היא דלקת חריפה של הקרומים והכוריון של השליה, בדרך כלל נגרמת על ידי זיהום חיידקי רב-מיקרוביאלי עולה משני לקרע בקרומים. דלקת כוריאומניוניטיס יכולה להתרחש עם קרומים שלמים, ונראה שזה נכון במיוחד לגבי מיקופלזמות גניטליות כמו אוראפלזמה ומיקופלזמה הומיניס, הנמצאות בדרכי המין התחתונות של יותר מ-70% מהנשים. [ 1 ] רק לעתים רחוקות דלקת כוריאומניוניטיס מלווה בהפצה המטוגנית, כפי שקורה עם ליסטריה מונוציטוגנס. [ 2 ] כאשר קיימים מאפיינים קליניים אופייניים, המצב נקרא דלקת כוריאומניוניטיס קלינית או זיהום תוך-מי שפיר קליני. למרות שיש חפיפה ניכרת בין דלקת כוריאומניוניטיס קלינית להיסטולוגית, האחרונה היא האבחנה הנפוצה יותר המבוססת על ממצאים פתולוגיים בבדיקה מיקרוסקופית של השליה, הכוללת דלקת כוריאומניוניטיס אסימפטומטית קלינית (תת-קלינית) וכן דלקת כוריאומניוניטיס קלינית. [ 3 ]

באופן כללי, ההגדרה של כוריאומניוניטיס משתנה בהתאם לקריטריונים האבחוניים המרכזיים, שיכולים להיות קליניים (נוכחות של ביטויים קליניים אופייניים), מיקרוביולוגיים (תרבית מיקרוביאלית מנוזל מי שפיר או כוריאומניון שנאספו כראוי), או היסטופתולוגיים (עדויות מיקרוסקופיות לזיהום או דלקת בבדיקת השליה או הכוריאומניון).

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

דלקת כוריאומניוניטיס מתרחשת בכ-4% מהלידות שנולדו במועד, אך שכיחה יותר בלידה מוקדמת ובקרע מוקדם של הקרומים. אצל נשים עם תסמינים של דלקת כוריאומניוניטיס, מחקרים מראים מתאם חזק בין דלקת כוריאומניוניטיס היסטולוגית לבין תסמינים קליניים מרכזיים כגון חום, רגישות ברחם, תסמונת שאיפת מקוניום והפרשה נרתיקית בעלת ריח רע . [4 ], [ 5 ] דלקת כוריאומניוניטיס היסטולוגית עם דלקת כלי דם קשורה לשכיחות גבוהה יותר של קרע מוקדם של הקרומים ולידים מוקדמים. [ 6 ]

בלידות בשבוע 21-24 להריון, דלקת שלפוחית השליה (כוריואמיוניטיס) היסטולוגית מתגלה ביותר מ-94% מהמקרים. [ 7 ] דלקת שלפוחית השליה בלידה מוקדמת עלולה לגרום ללידה מוקדמת. מחקרים מראים כי ניתן לגלות דלקת שליה או דלקת שלפוחית השליה בכ-8-50% מהלידות המוקדמות. [ 8 ], [ 9 ] בגיל ההריון, דלקת שלפוחית השליה קשורה ככל הנראה ללידה ולהיסטוריה של קרע ממושך בקרומים.

גורם ל דלקת השפיר

הזיהום עלול להיגרם על ידי גורמים חיידקיים, פטרייתיים או ויראליים. גורמים חיידקיים הגורמים לדלקת כוריאומניוניטיס עשויים להשתנות בהתאם למיקום גיאוגרפי ולאוכלוסייה. גורמים חיידקיים נפוצים המצויים בדלקת כוריאומניוניטיס כוללים סטרפטוקוקוס מקבוצה B, מיקופלזמה פנאומניה (30%), [ 10 ], אוראפלזמה (47%), גרדנרלה וגינליס (25%), אשריכיה קולי (8%), ובקטרואידס (30%). [ 11] מיניקנדידה זוהו כגורמי סיכון לדלקת כוריאומניוניטיס המובילה ללידה מוקדמת ולתוצאות שליליות בעובר. [ 12 ], [ 13 ]

מחקרים מראים כי בקרב מתבגרים עם זיהומים המועברים במגע מיני, טריכומוניאזיס היא גורם סיכון להתפתחות דלקת כוריאומניוניטיס. למרות שדלקת כוריאומניוניטיס היא גורם סיכון להעברה אנכית במהלך ההריון, מצב HIV של האם אינו גורם סיכון להתפתחות דלקת כוריאומניוניטיס. במחקר אחד של 298 נשים עם גורמי סיכון ומאפיינים דמוגרפיים דומים, שתי קבוצות הנשים סבלו משיעור גבוה של דלקת כוריאומניוניטיס. שיעור השכיחות הגבוה יותר בכל קבוצה היה קשור באופן הדוק למספר הבדיקות הנרתיקיות במהלך הלידה.[ 14 ]

פתוגנזה

דלקת השפיר היא זיהום עולה שמקורו בדרכי השתן התחתונות ונודד לחלל מי השפיר. הזיהום בדרך כלל מקורו בצוואר הרחם ובנרתיק. דווח על העברה אנכית עם זיהומים חיידקיים וויראליים המועברים לעובר.

היסטופתולוגיה

דלקת השפיר היא תהליך דלקתי שנע בין קל לחמור. ממצאים היסטופתולוגיים התואמים דלקת עשויים להופיע גם בשליות של נשים עם הריונות תקינים.[ 15 ]

בדלקת כוריאומניוניטיס, הקרומים עשויים להיראות תקינים או להראות סימני זיהום. הנוזל עשוי להיות שקוף או עכור. בדיקה היסטולוגית מגלה הסתננות נויטרופילית במי השפיר, ובמקרים חמורים יותר, מיקרומורסות. מחקר שנערך לאחרונה מצביע על כך שנויטרופילים בחלל השפיר הם בעיקר ממקור עוברי. אצל פגים מאוד, נויטרופילים של האם והעובר נמצאים בתדירות גבוהה יותר בחלל השפיר בדלקת כוריאומניוניטיס.[ 16 ]

תסמינים דלקת השפיר

דלקת כוריאומניוניטיס מתבטאת כמחלה קדחתנית הקשורה לספירת תאי דם לבנים מוגברת (WBC), רגישות ברחם, כאבי בטן, ריח רע, הפרשות מהנרתיק וטכיקרדיה עוברית ואמהית. אבחנה קלינית של דלקת כוריאומניוניטיס כוללת חום של לפחות 39 מעלות צלזיוס או 38 מעלות צלזיוס עד 102.5 מעלות צלזיוס למשך 30 דקות ואחד התסמינים הקליניים. רוב הנשים הסובלות מדלקת כוריאומניוניטיס ממשיכות ללדת או סובלות מקרע בקרומים.

סיבוכים ותוצאות

סיבוכים יילודים של כוריאומניוניטיס כוללים לידה מוקדמת, שיתוק מוחין, רטינופתיה של פגים, ליקויים נוירולוגיים, תסמונת מצוקה נשימתית, דיספלזיה ברונכופולמונרית של פגים, אלח דם יילודים ותמותה יילודים. אלח דם יילודים חשוד כסיבוך של כוריאומניוניטיס; עם זאת, תרביות שליליות ב->99% מהמקרים. ליסטריוזיס פרינטלית קשורה לתחלואה משמעותית. ייתכן שמשטרי אנטיביוטיקה נוכחיים אינם מכוסים על ליסטריוזיס בכוריומניוניטיס.

סיבוכים אימהיים של כוריאומניוניטיס כוללים זיהומים חמורים באגן, זיהומים בפצעים תת עוריים, לידה מוקדמת, דימום לאחר לידה, לידה ניתוחית וספסיס אצל האם.

דלקת השפיר קשורה להעברה אנכית של HIV במהלך ההריון.[ 17 ],[ 18 ]

אבחון דלקת השפיר

ההיסטוריה הראשונית צריכה לכלול את גיל האם, גיל ההיריון, זוגיות, אבני דרך בהריון כולל סיבוכים, קרע או שלמות ממברנות, נוכחות מקוניום, נוכחות או היסטוריה של זיהומים המועברים במגע מיני, דלקות בדרכי השתן ומחלות אחרונות. הבדיקה הגופנית צריכה להיות יסודית ולכלול סימנים חיוניים ובדיקה גופנית מלאה הכוללת את הבטן, הנרתיק והרחם.

בדיקת מי שפיר, המבוצעת בדרך כלל באמצעות בדיקת מי שפיר, משמשת לאבחון דלקת כוריאו-אמניוניוס.[ 19 ],[ 20 ],[ 21 ] תרבית מי שפיר היא הבדיקה האמינה ביותר, אך התועלת שלה מוגבלת מכיוון שתוצאות התרבית עשויות לא להיות זמינות במשך 3 ימים.

יַחַס דלקת השפיר

הטיפול העיקרי בדלקת השפיר הוא טיפול אנטיביוטי. האנטיביוטיקה הנפוצה ביותר היא אמפיצילין וגנטמיצין. אנטיביוטיקה חלופית כוללת קלינדמיצין, צפאזולין וונקומיצין אצל נשים עם אלרגיהלפניצילין. לאחר הלידה, מומלץ כיום לתת מנה נוספת בניתוח קיסרי, אך לא אנטיביוטיקה נוספת ללידה נרתיקית. בהתאם למצב הקליני, ייתכן שיידרש אנטיביוטיקה רחבת טווח נוספת.[ 22 ]

תַחֲזִית

דלקת כוריו-אמניוניטיס היא גורם סיכון הן לאם והן ליילוד. דלקת רירית הרחם עלולה להופיע בשליש מהנשים שטופלו בדלקת כוריו-אמניוניטיס ועוברות ניתוח קיסרי. שכיחות דלקת רירית הרחם דומה בלידות נרתיקיות ובניתוח קיסרי לאחר דלקת כוריו-אמניוניטיס. מחקרים אחרונים מראים כי אנטיביוטיקה לאחר לידה אינה מפחיתה את הסיכון לדלקת רירית הרחם לאחר דלקת כוריו-אמניוניטיס [ 23 ].

רוב הנשים הסובלות מדלקת כוריאואמיוניטיס מחלימות ואינן זקוקות לאנטיביוטיקה נוספת לאחר הלידה.

מקורות

1. Ohyama M, Itani Y, Yamanaka M, Goto A, Kato K, Ijiri R, Tanaka Y. הערכה מחודשת של כוריאומניוניטיס ופוניסיטיס עם התייחסות מיוחדת לכוריאומניוניטיס תת-אקוטי. Hum Pathol. 2002 Feb;33(2):183-90.
2. Bennet L, Dhillon S, Lear CA, van den Heuij L, King V, Dean JM, Wassink G, Davidson JO, Gunn AJ. דלקת כרונית והתפתחות לקויה של מוח פגים. J Reprod Immunol. 2018 Feb;125:45-55.
3. Miyano A, Miyamichi T, Nakayama M, Kitajima H, Shimizu A. הבדלים בין דלקת כוריאומניוניטיס חריפה, תת-חריפה וכרונית בהתבסס על רמות חלבונים הקשורים לדלקת בדם טבורי. Pediatr Dev Pathol. נובמבר-דצמבר 1998;1(6):513-21.
4. קים סי.איי., ג'ונג אי., קים א.נ., קים סי.ג'יי., לי ג'יי.יי., הואנג ג'יי.ה., סונג וו.ס., לי בי.אס., קים א.א., קים ק.ס. דלקת שליה כרונית כגורם סיכון לרטינופתיה חמורה של פגים. J Pathol Transl Med. ספטמבר 2018;52(5):290-297.
5. Palmsten K, Nelson KK, Laurent LC, Park S, Chambers CD, Parast MM. דלקת שפיר הפה תת-קלינית וקלינית, דלקת כלי דם עוברית וסיכון ללידה מוקדמת: מחקר עוקבה. Placenta. יולי 2018;67:54-60.
6. Bierstone D, Wagenaar N, Gano DL, Guo T, Georgio G, Groenendaal F, de Vries LS, Varghese J, Glass HC, Chung C, Terry J, Rijpert M, Grunau RE, Synnes A, Barkovich AJ, Ferriero DM, Benders M, Chau V, Miller SP. קשר בין דלקת השפיר היסטולוגית עם פגיעה מוחית סביב הלידה ותוצאות נוירו-התפתחותיות בגיל הרך בקרב יילודים פגים. JAMA Pediatr. 1 ביוני 2018;172(6):534-541.
7. Garcia-Flores V, Romero R, Miller D, Xu Y, Done B, Veerapaneni C, Leng Y, Arenas-Hernandez M, Khan N, Panaitescu B, Hassan SS, Alvarez-Salas LM, Gomez-Lopez N. ניתן לשפר תוצאות שליליות בהריון ובילודים הנגרמות מדלקת באמצעות הפפטיד האימונומודולטורי אקסנדין-4. Front Immunol. 2018;9:1291.
8. Huber BM, Meyer Sauteur PM, Unger WWJ, Hasters P, Eugster MR, Brandt S, Bloemberg GV, Natalucci G, Berger C. Transmission אנכי של Mycoplasma pneumoniae Infection. ניאונטולוגיה. 2018;114(4):332-336.
9. Rivasi F, Gasser B, Bagni A, Ficarra G, Negro RM, Philippe E. Candidiasis שליה: דיווח על ארבעה מקרים, אחד עם דלקת בטן. APMIS. 1998 Dec;106(12):1165-9.
10. מאקי י', פוג'יסקי מ', סאטו י', סמשימה ה'. קנדידה כוריאומניוניטיס מובילה ללידה מוקדמת ולתוצאות שליליות עוברית-ילודתית. Infect Dis Obstet Gynecol. 2017;2017:9060138.
11. ניומן ט', קפארדי ג'יי.אם, וורשק סי.אר. יתר לחץ דם ריאתי עורקי הקשור לנגיף הכשל החיסוני האנושי אובחן לאחר לידה. Obstet Gynecol. ינואר 2015;125(1):193-195.
12. סוזוקי ש. קשר בין דלקת שפיר הפה היסטולוגית לבין דלקת שפיר הפה היסטולוגית במועד. J Neonatal Perinatal Med. 2019;12(1):37-40.
13. קים ב', או ס"י, קים ג'"ס. נגעים בשליה בתסמונת שאיפת מקוניום. J Pathol Transl Med. ספטמבר 2017;51(5):488-498.
14. קים CJ, רומרו R, צ'אמסיתונג P, צ'איאסיט N, יון BH, קים YM. דלקת מי השפיר ודלקת הפה חריפה: הגדרה, מאפיינים פתולוגיים ומשמעות קלינית. Am J Obstet Gynecol. אוקטובר 2015;213(4 Suppl):S29-52.
15. פרקינס ר.פ., ג'ואו ס.מ., באטלר סי., סקיפר בי.ג'. דלקת כוריאואמיוניון היסטולוגית בהריונות בגילאי הריון שונים: השלכות על קרע מוקדם של ממברנות. גינקולוג. דצמבר 1987;70(6):856-60.
16. Conti N, Torricelli M, Voltolini C, Vannuccini S, Clifton VL, Bloise E, Petraglia F. Term chorioamnionitis היסטולוגית: מצב הטרוגני. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. מאי 2015; 188:34-8.
17. Romero R, Kim YM, Pacora P, Kim CJ, Benshalom-Tirosh N, Jaiman S, Bhatti G, Kim JS, Qureshi F, Jacques SM, Jung EJ, Yeo L, Panaitescu B, Maymon E, Hassan SS, Hsu CD, Erez O. תדירות וסוג נגעים היסטולוגיים בשליה בטווח הריונות עם תוצאה תקינה. J Perinat Med. 2018 אוגוסט 28;46(6):613-630.
18. Gomez-Lopez N, Romero R, Xu Y, Leng Y, Garcia-Flores V, Miller D, Jacques SM, Hassan SS, Faro J, Alsamsam A, Alhousseini A, Gomez-Roberts H, Panaitescu B, Yeo L, Maymon E. האם מקורם של מי שפיר ודלקת עוברית תוך-אורנית בנשים עם דלקת תוך-אורנמית? Am J Obstet Gynecol. 2017 Dec;217(6):693.e1-693.e16.
19. Musilova I, Pliskova L, Gerychova R, Janku P, Simetka O, Matlak P, Jacobsson B, Kacerovsky M. ספירת תאי דם לבנים אצל האם אינה יכולה לזהות נוכחות של פלישה מיקרוביאלית לחלל מי השפיר או דלקת תוך-מי השפיר אצל נשים עם קרע מוקדם של הקרומים לפני הלידה. PLoS One. 2017;12(12):e0189394.
20. סאגפי נ', פוראלי ל', גזוויני ק', מאלקי א', גווידל מ', קרבלאיזאדה באבאקי מ'. התיישבות חיידקים בצוואר הרחם אצל נשים עם קרע מוקדם של הממברנה ותוצאות הריון: מחקר עוקבה. Int J Reprod Biomed. מאי 2018;16(5):341-348.
21. חוות דעת הוועדה מס' 712: ניהול זיהום תוך-מי שפיר במהלך הלידה. Obstet Gynecol. אוגוסט 2017;130(2):e95-e101.
22. שאנקס אל, מהרה ס, גרוס ג, קולבין ר, הרפר ל.מ., טולי מ.ג. מחקר על התועלת הטיפולית של אנטיביוטיקה לאחר לידה בדלקת מי השפיר. Am J Perinatol. יולי 2016;33(8):732-7.
23. Chi BH, Mudenda V, Levy J, Sinkala M, Goldenberg RL, Stringer JS. דלקת שפיר חריפה וכרונית והסיכון להדבקה של נגיף הכשל החיסוני האנושי-1 סביב הלידה. Am J Obstet Gynecol. ינואר 2006;194(1):174-81.
24. Ocheke AN, Agaba PA, Imade GE, Silas OA, Ajetunmobi OI, Echejoh G, Ekere C, Sendht A, Bitrus J, Agaba EI, Sagay AS. דלקת שפיר הפה בהריון: מחקר השוואתי של יולדות חיוביות ל-HIV ושליליות ל-HIV. Int J STD AIDS. מרץ 2016;27(4):296-304.