שאיבת מקוניום ומי שפיר

תסמונת שאיפת מקוניום (MAS) היא הפרעת מצוקה נשימתית אצל היילוד הנגרמת מנוכחות מקוניום בדרכי הנשימה הטראכיאו-ברונכיאליות. שאיפת מי שפיר מוכתמים במקוניום על ידי העובר עלולה להתרחש לפני או תוך לידה ולגרום לחסימת דרכי הנשימה, לפגיעה בחילוף הגזים האלוואולרי, דלקת ריאות כימית ולתפקוד לקוי של חומרים פעילי שטח. השפעות ריאתיות אלו גורמות לחוסר התאמה חמור בין אוורור לזרימת דם. כדי לסבך את העניינים עוד יותר, תינוקות רבים עם שאיפת מקוניום סובלים מיתר לחץ דם ריאתי ראשוני או משני מתמשך של היילוד כתוצאה מלחץ תוך רחמי כרוני ועיבוי כלי דם ריאתי. למרות שמקוניום הוא סטרילי, נוכחותו בדרכי הנשימה עלולה להגביר את הסיכון של התינוק לזיהום ריאתי. שאיפת מקוניום היא למעשה אבחנה קלינית ותמיד יש לחשוד בה אצל תינוק עם מצוקה נשימתית ומי שפיר מוכתמים במקוניום בלידה.

מעבר מקוניום במצגים ראשוניים משך זה מכבר את תשומת ליבם של מיילדים. עם זאת, עד כה, תפקידו של מקוניום כסימן למצוקה עוברית לא נקבע באופן סופי; הסיבות והמנגנון של מעברו, כמו גם המשמעות של זמן מעבר המקוניום על תוצאות הלידה, לא הובהרו במלואם.

תדירות מעבר המקוניום נעה בין 4.5% ל-20%, ובממוצע מהווה 10% מהלידות עם מצג ראשי של העובר, גם עם טיפול אופטימלי באישה ההרה. הפער בתדירות גילוי המקוניום מוסבר על ידי הקבוצה השונה של נשים הרות ונשים בלידה שנבדקו. מספר מחברים מציינים כי נוכחות מקוניום במי השפיר אינה מעידה על היפוקסיה בזמן המחקר וגם לא קובעת את תקופת התפתחותה, ולכן אינה יכולה לשמש קריטריון מוחלט להערכת מצב העובר במהלך הלידה.

חוקרים אחרים מקשרים עובדה זו לתגובה רפלקסית של המעי העובר לכמה גירויים שניתן היה לציין הרבה לפני המחקר.

[ 1 ]

שאיפת מקוניום שכיחה יותר אצל תינוקות לאחר לידה. שכיחותה משתנה בהתאם לגיל ההריון. מחקר אחד דיווח על שאיפת מקוניום אצל 5.1%, 16.5% ו-27.1% מהפגים, המועדים והלאחר לידה, בהתאמה.[ 2 ]

ההערכה היא כי מעבר מקוניום מעיד על מצב מאיים של העובר.

רוב החוקרים מצביעים על כך שנוכחות מקוניום במי השפיר מגבירה את שכיחות היפוקסיה עוברית, תמותה פרינטלית ותחלואה בילודים. במקרים בהם מי השפיר שקוף בתחילת הלידה, התמותה הפרינטלית נמוכה, בעוד שבנוזל מוכתם במקוניום, השיעור עולה ל-6%. בנוכחות מקוניום במי השפיר, סיבוך חמור של תקופת היילוד הוא תסמונת שאיפת מקוניום, המובילה לתמותה גבוהה בילודים. עם זאת, רק 50% מהילודים שמי השפיר שלהם נצבעו במקוניום בלידה הראו צואה ראשונית בקנה הנשימה; בקבוצה האחרונה, אם ננקטו צעדים, התפתחו הפרעות נשימה (מצוקה נשימתית) ב-% מהמקרים. לפיכך, השכיחות הממוצעת של תסמונת שאיפת מקוניום סימפטומטית היא 1-2%. תסמונת שאיפה נצפית אצל תינוקות לאחר לידה, אלו שנולדו במועד אך במצב של היפוקסיה, ואצל ילדים עם פיגור בגדילה תוך רחמית. תסמונת שאיפת מקוניום מתרחשת לעיתים רחוקות עם התפתחות עובר תקינה אם הלידה מתרחשת לפני השבוע ה-34 להריון.

נמצא כי לעובר תוך רחמי עם נוכחות מקוניום במי השפיר יש מתח חמצן נמוך יותר בווריד הטבור מאשר עם מים צלולים.

חלק מהמחברים קישרו את מעבר המקוניום עם עשיית צרכים אקראית של עובר תקין עם מעי מתוח יתר על המידה, ולפעמים קישרו זאת עם פעולתן של תרופות שונות. עם זאת, במקרים רבים, צבע מי השפיר עם מקוניום מאותת על מצב מאיים של העובר, כפי שמצביעים נתוני ניטור ושינויים ביוכימיים בדם.

לכן, כיום, רוב המחברים נוטים להתייחס לנוכחות מקוניום במי השפיר כסימן להופעת היפוקסיה עוברית.

כיצד מתפתחת שאיפת מקוניום?

היפוקסיה עוברית עלולה לגרום לעווית כלי דם מזנטרית, פריסטלטיקה במעיים, הרפיה של הסוגר האנאלי ומעבר מקוניום. דחיסה של חבל הטבור מגרה תגובה ווגאלית המובילה למעבר מקוניום גם במצב עוברי תקין. תנועות נשימה עוויתיות, הן תוך רחמיות (כתוצאה מהיפוקסיה עוברית) והן מיד לאחר הלידה, תורמות לשאיבת מקוניום לקנה הנשימה. תנועת המקוניום לדרכי נשימה קטנות מתרחשת במהירות, תוך שעה לאחר הלידה.

התוצאה של שאיפת מקוניום היא חסימה מכנית מוקדמת של דרכי הנשימה עם התפתחות הדרגתית של דלקת ריאות כימית לאחר 48 שעות. חסימה מוחלטת של דרכי הנשימה הקטנות מובילה לאטלקטזיס תת-מקטעי. אליהן גובלים אזורים של אוורור מוגבר, הנובעים מאפקט השסתום ("שסתום כדורי") במהלך חסימה חלקית ויצירת "מלכודות אוויר". כתוצאה מכך, יחס האוורור-פרפוזיה ותאימות הריאות יורדים, קיבולת הדיפוזיה שלהם פוחתת, שאנטינג תוך-ריאתי והתנגדות דרכי הנשימה גוברים. על רקע נשימה מוגברת ואוורור לא אחיד, הנאדיות עלולות להיקרע, מה שמוביל לדליפת אוויר מהריאות.

עווית כלי דם ופגיעה במיקרו-סירקולציה בריאות קובעים יתר לחץ דם ריאתי לטווח ארוך והתפתחות של שאנטים חוץ-ריאתיים.

מי שפיר יכולים לאתר מקוניום במי השפיר לפני או במהלך הלידה. זיהוי צבע מי השפיר וקביעת צפיפותו האופטית יכולים להיות שיטה חשובה לאבחון מצוקה עוברית. ישנם דיווחים בודדים על האפשרות לאתר מקוניום במי השפיר באמצעות אקווגרפיה.

מקוניום הוא חומר צמיג ירוק-שחור הממלא את המעי הגס של העובר. ההרכב הכימי שלו, הנתונים המורפולוגיים והאולטרה-סטרוקטורליים שלו נחקרים היטב.

נקבע כי חלקיקי מקוניום בגודל 5-30 מיקרומטר הם סוג של גלוקופרוטאין המכיל סיאלומוקופוליסכריד; כאשר נבדקים ספקטרופוטומטריים, למקוניום יש את הספיחה הגבוהה ביותר ב-400-450 מיקרומטר. מחקרים הראו כי עלייה ברמת הסרוטונין במים ביותר מפי 2 מובילה באופן ברור לעלייה בפריסטלטיקה במעיים. גורמים משפיעים הם:

• לַחַץ יֶתֶר;
• סוכרת;
• איזואימוניזציה;
• רעילות מאוחרת של הריון;
• קונפליקט רזוס;
• גיל האם;
• מספר הלידות וההפלות;
• היסטוריה של לידה שקטה;
• התנגשויות עם חבל הטבור.

במקרה של הסתבכות בחבל הטבור, הפרשת מקוניום במהלך הלידה נצפית ב-74%. נקבע כי הלידה מסתיימת מהר יותר לאחר קרע בשלפוחית השתן העוברית והפרשת מי שפיר ירוקים, דבר שעשוי להיות קשור לתכולה הגבוהה של אוקסיטוצין במקוניום. במקרה של לידה חלשה, הפרשת מקוניום מתגלה בכל אישה חמישית בלידה. חשיבותם של גורמים עובריים המשפיעים על הפרשת מקוניום למי השפיר לא נחקרה מספיק. אלה כוללים:

• ממברנות היאליניות;
• דלקת ריאות;
• דלקת של השפיר;
• אריתרובלסטוזיס.

מעבר מקוניום נצפה לעתים קרובות יותר כאשר העובר שוקל יותר מ-3500 גרם, ובילדים במשקל פחות מ-2000 גרם, מקוניום מועבר לעיתים רחוקות ביותר, דבר שיכול להיות בגלל הצטברותו הלא משמעותית במעיים של העובר במהלך לידה מוקדמת או רגישות מופחתת של פגים למצב היפוקסי.

במהלך הלידה, העובר עשוי לשאוב מי שפיר, הן טהורים והן המכילים מיקרואורגניזמים (אפילו מוגלה) ודם. מצב זה יכול לגרום לטכיפניאה חולפת או יתר לחץ דם ריאתי מתמשך. אם הנוזל מוגלתי, ניתנות אנטיביוטיקה כדי למנוע דלקת ריאות.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

טקטיקות ניהול הריון ולידה בנוכחות מקוניום במים לא נפתרו סופית. ישנם דיווחים בודדים על חשיבות זמן פריקת המקוניום ומידת צבעו על תוצאות הלידה עבור העובר והילוד.

יצוין כי צביעת מי השפיר לאחר הפרשת מקוניום מופיעה לראשונה בתחתית הרחם במצגים ראשוניים של העובר. לאחר מכן, כל מסת מי השפיר, כולל החלק הקדמי, נצבעת. צביעת ציפורני ועור העובר בפיגמנטים של מקוניום, כמו גם פתיתי שומן קייסוזי, תלויה ישירות בזמן הפרשת המקוניום: צביעת ציפורני העובר מתרחשת לאחר 4-6 שעות, ופתיתי השומן - לאחר 12-15 שעות.

כמו כן, מוצע כי מקוניום עשוי להופיע בשליש השני של ההריון ולהישאר שם עד לתחילת לידה דחופה, שבמהלכה הוא מתפרש כסימן להפרה של תפקודי העובר החיוניים. ישנן גם עדויות לכך שהופעת מקוניום במים היא סימן למוות עובר בשליש השני של ההריון.

במהלך הלידה, מקוניום מוקדם במי השפיר נצפה ב-78.8%, ומאוחר יותר - ב-21.2%. כניסה מינורית מוקדמת של מקוניום למי השפיר, שנצפתה ב-50% מהנשים ההרות עם מים מוכתמים במקוניום, לא לוותה בעלייה בתחלואה או בתמותה של עוברים וילודים. כניסה מסיבית של מקוניום לוותה בעלייה בתחלואה ותמותה של יילודים בהריון מסובך.

ישנן דעות סותרות בנוגע למשמעות האבחנתית של אופי המקוניום המצוי במי השפיר. ישנם מחברים הסבורים כי צביעה אחידה של מקוניום במי השפיר מעידה על מצוקה עוברית ממושכת, בעוד שגושים ופתיתים תלויים מעידים על תגובה עוברית לטווח קצר. עלייה בתכולת המקוניום היא סימן פרוגנוסטי שלילי.

ישנם מחברים המאפיינים מקוניום ירוק בהיר כ"ישן, נוזלי, חלש" ומסוכן יותר לעובר, וירוק כהה כ"טרי, חדש, סמיך" ופחות מסוכן, מכיוון שהקשר שלו לתמותה פרינטלית לא נקבע. לעומת זאת, פנטון, סטיר (1962) ציינו כי עם קצב לב עוברי של 110 פעימות/דקה ונוכחות מקוניום סמיך, התמותה הפרינטלית הייתה 21.4%, עם מים בצבע חלש - 3.5%, עם מים צלולים - 1.2%. כמו כן נקבע כי עם נוכחות מקוניום סמיך במים ופתיחת צוואר הרחם ב-2-4 ס"מ, מתרחשת ירידה ב-pH של דם העובר.

יתר על כן, נקבע מתאם בין אופי המקוניום, רמת החומציות של דם העובר ומצב היילודים לפי סולם אפגר. לפיכך, על פי נתוני מחקר, עם צביעת מקוניום סמיכה של המים בתחילת הלידה, רמת החומציות של דם העובר הייתה מתחת ל-7.25 ב-64%, וציון האפגר ב-100% היה 6 נקודות או פחות. יחד עם זאת, נוכחות מקוניום במי השפיר ללא תסמינים אחרים (חמצת, האטת קצב לב עוברי) אינה יכולה להיחשב כעדות להידרדרות במצב העובר, ובמובן זה, אין צורך לכפות לידה. יחד עם זאת, בכל פעם שמופיעות חריגות בקצב הלב של העובר, בנוכחות מקוניום במים, הסיכון לעובר עולה בהשוואה למים צלולים.

על מנת להפחית את הסיכון לסיבוכים לעובר ולתינוק הקשורים לחנק, בנוכחות מקוניום במים, מומלץ לפנות ללידה כירורגית ב-pH של 7.20 ומטה. אם ישנן חריגות בקצב הלב של העובר על פי קרדיוטוקוגרפיה, אזי לידה מסומנת במקרה של פרה-חמצת (pH 7.24-7.20).

בהקשר זה, בלידה, כאשר המים נצבעים במקוניום, רוב החוקרים מדגישים את כדאיות המעקב אחר מצב העובר. בעת ביצוע הערכה מקיפה של מצב העובר במהלך הלידה, ניתן להפחית את התמותה הפרינטלית בנוכחות מקוניום במים ל-0.46%.

תדירות ההתערבויות הכירורגיות בנוכחות מקוניום במים היא 25.2% לעומת 10.9% במים צלולים.

חשוב לציין שבמהלך ניתוח קיסרי, מקוניום עלול לחדור לחלל הבטן, מה שעלול לגרום לתגובה גרנולומטוטית לגוף זר, מה שעלול לגרום להידבקויות וכאבי בטן.

אחד הסיבוכים החמורים של תקופת היילוד עם נוכחות מקוניום במים הוא תסמונת שאיפת מקוניום, ששכיחותה נעה בין 1 ל-3%. היא נמצאת לרוב אצל עוברים עם מקוניום מוקדם ושופע מאשר עם מעבר קל ומאוחר שלו. עם צביעת מקוניום סמיך של מי השפיר בתקופה הראשונית של הלידה, שאיפתו מתרחשת ב-6.7%. יש לציין כי עם מעבר מקוניום במי השפיר, 10-30% מהילודים מפתחים הפרעות נשימה בדרגות שונות. תסמונת שאיפת מקוניום נצפית לרוב אצל תינוקות שנולדו במועד ובתינוקות לאחר לידה עם היפוקסיה חריפה. לחץ היפוקסי מוביל לעלייה בתנועות הנשימה של העובר, ומי השפיר הצבועים במקוניום נשאבים. חלקיקי מקוניום חודרים עמוק לתוך הנאדיות, וגורמים לשינויים כימיים ומורפולוגיים ברקמת הריאה. במקרים מסוימים, שאיפת מקוניום עלולה להתרחש בצורה כרונית יותר, מה שעשוי לתרום להתפתחות דלקת ריאות תוך רחמית חריפה.

שאיפת מקוניום היא גורם חשוב לתמותת יילודים, כאשר השיעורים, למרות שהם נמוכים מאלה של מחלת הממברנה ההיאלינית, עדיין מייצגים אחוז גבוה - 19-34%. לכן, תסמונת שאיפת מקוניום היא בעיה קלינית חשובה איתה מתמודדים רופאי יילודים ביחידה לטיפול נמרץ.

כדי למנוע התפתחות של פתולוגיה נשימתית אצל יילודים, רוב המחברים מצביעים על הצורך להפחית את השאיבה למינימום במהלך הלידה. יש לשאוב מקוניום שנשאב באמצעות קטטר במשך 2-3 שעות. הצורך בניהול זהיר של הלידה ושאיבת מקוניום מיידית מדרכי הנשימה העליונות הוא אמצעי מניעה חשוב למניעת תמותת יילודים.

לפיכך, הנתונים הזמינים בספרות מצביעים על כך שהערך האבחוני והפרוגנוסטי של מקוניום במי השפיר לא נקבע באופן סופי. עם זאת, רוב המחברים רואים בנוכחות מקוניום במי השפיר סימן למצוקה עוברית.

ניטור תצפיות במהלך הלידה באמצעות שיטות אבחון מודרניות (קרדיוטוקוגרפיה, מי שפיר, קביעת מאזן חומצה-בסיס בדם העובר, pH-מטריה של מי שפיר) אצל נשים בלידה עם נוכחות מקוניום במים מאפשר לנו להבהיר את מצב העובר במהלך הלידה ולקבוע טקטיקות לידה נוספות.

בסוף ההריון הפיזיולוגי, בהיעדר חריגות במצב העובר, התמונה האופיינית במי השפיר היא כמות בינונית של מים שקופים (לעיתים רחוקות "חלביים") עם תכולה בינונית גבוהה של פתיתי שומן קייסיים הנעים בקלות. גילוי מקוניום במים נחשב לסימן למצוקה עוברית. פיגמנטים של מקוניום צובעים את המים בירוק. צבע זה נמשך זמן רב וניתן לזהותו לאחר מספר שעות וימים. חישוביו של א. זלינג הראו שבעובר חי נדרשים לפחות 4-6 ימים כדי לסלק מקוניום מחלל השפיר. כתוצאה מכך, אי אפשר שלא להבחין במקוניום בעת ניטור כל יומיים. צוין כי חנק של יילודים נצפה פי 1.5-2.4 יותר בנוכחות מקוניום במים מאשר במים צלולים.

על מנת לשפר את האבחון של מצב העובר במהלך הלידה בנוכחות מקוניום במי השפיר, בוצעה הערכה מקיפה של מצב העובר, שכללה קרדיוטוקוגרפיה, מי שפיר, קביעת מצב חומצה-בסיס בדם העובר והאם, וניטור pH-מטריה של מי השפיר. ניתוח קליני של מהלך הלידה בוצע ב-700 נשים בלידה, מתוכן 300 עם נוכחות מקוניום במי השפיר; ב-400 נשים בלידה (קבוצת ביקורת) - 150 נשים בלידה עם הפרשה בזמן ו-250 נשים בלידה עם הפרשה בטרם עת. מחקר קליני ופיזיולוגי בוצע ב-236 נשים בלידה.

מערך המידע שהתקבל, המורכב מ-148 מאפיינים, עובד סטטיסטית במחשב ES-1060 באמצעות חבילה אמריקאית של תוכנות סטטיסטיות יישומיות.

המחקרים שנערכו קבעו כי מספר ההפלות וההפלות באנמנזה היה גבוה פי 2-2.5 בקבוצה עם מקוניום במים. בקרב נשים שילדו שוב, 50% מהנשים סבלו מלידות קודמות מסובכות (התערבויות כירורגיות, מוות תוך-לידתי של העובר), דבר שלא נצפה בקבוצת הביקורת של נשים בלידה. כמעט כל אישה שנייה בלידה בקבוצה העיקרית סבלה מהריון מסובך. יש להדגיש כי רק נשים בלידה בקבוצה העיקרית סבלו מנפרופתיה. בצקת ואנמיה של הריון היו שכיחות פי שניים אצל נשים בלידה עם מקוניום במים.

נשים מבוגרות יותר שילדו לראשונה שלטו גם הן בקבוצה העיקרית, דבר המאשר את דעתם של המחברים שהוזכרו לעיל לגבי חשיבות גיל האם במעבר מקוניום.

ברור שבמקרה של מחלות נלוות קשות של האם וסיבוכים של ההריון, תנאי התזונה וחילוף הגזים של העובר משתנים קודם כל, הנגרמים עקב שיבוש זרימת הדם ברחם, מה שעלול להוביל למעבר מקוניום לתוך מי השפיר.

נמצאה תלות מסוימת בין המהלך הקליני של ההריון והלידה לבין מצב העובר והילוד. לפיכך, נמצאה תלות גבוהה בין נפרופתיה הן במהלך ההריון והן בלידה, חולשה בלידה, חריגות בהחדרת הראש, הסתבכות חבל הטבור סביב צוואר העובר וציון אפגר נמוך אצל יילודים. כל אם שלישית בלידה הסובלת מנפרופתיה (35.3%) וחולשה בלידה (36.1%) היו יילודים עם ציון אפגר של 6 נקודות או פחות. מחקרים הראו כי עם נפרופתיה, העובר חווה היפוקסיה רק במהלך מעבר מקוניום; חנק של יילודים עולה פי 2.5 בהשוואה לקבוצת הביקורת. יש לציין כי מעבר המקוניום תלוי לאו דווקא במידת הרעילות אלא במשך הזמן שלה.

אצל נשים בלידה עם נוכחות מקוניום במי השפיר, נצפה משך לידה ארוך יותר (13.6 ± 0.47 שעות) בהשוואה לקבוצת הביקורת (11.26 ± 0.61 שעות).

כל יילוד שני שנולד לאחר חנק היה כרוך בחבל הטבור סביב צוואר העובר (50%), וכל חמישי (19.4%) סבל מבעיות בהכנסת הראש.

סיבוכי לידה קבעו את האחוז הגבוה של לידות ניתוחיות (14.33%), במבנה שלהן ניתוח קיסרי היווה 7.66%, מלקחיים מיילדותיים ושאיבת העובר בוואקום - 6.67%.

למרות העובדה שהספרות מכילה דיווחים על מתאם נמוך (22.3%) בין התערבויות כירורגיות לבין צביעת מקוניום של מי שפיר, נחשפה תלות גבוהה בין שיטת הלידה לבין ציוני אפגר נמוכים. כך, חנק של יילודים במהלך הפעלת מלקחיים מיילדותיים בטניים נצפתה ב-83.3%, במהלך שאיבת העובר בוואקום - ב-40%, וניתוח קיסרי - ב-34.7%.

האצת לידת העובר על ידי הפעלת לידה (כינין, אוקסיטוצין), כמו גם שימוש במלקחיים מיילדותיים ובוואקום, מחמירים את המצב הפתולוגי של העובר, הנמצא על סף כשל ביכולות הפיצוי. בנוכחות מקוניום במים ובתופעות של חמצת מטבולית בעובר, אפילו פעולת לידה פיזיולוגית יכולה להיות עומס כזה שבכל רגע נתון היא עלולה להוביל לכשל במנגנוני הפיצוי של העובר.

חנק של יילודים, שנצפתה ב-12% בנוכחות מקוניום במים, הייתה הגורם לסיבוך חמור של תקופת היילודים - תסמונת שאיפת מקוניום (16.65%). עקה היפוקסית מובילה לעלייה בתנועות הנשימה של העובר ושאיפת מי שפיר. תסמונת שאיפת מקוניום היא גורם חשוב לתמותת יילודים. על פי תצפיותינו, תסמונת שאיפת מקוניום בחנק של יילודים הובילה לתוצאה קטלנית ב-5.5%, דבר התואם את נתוני הספרות המצביעים על עלייה בתמותה הפרינטלית בפתולוגיה זו ל-7.5%.

לפיכך, הנתונים מראים באופן משכנע כי יש להתייחס לתערובת של מקוניום במים כסימן למצוקה עוברית. המחקר הקליני והפיזיולוגי הראה כי בנוכחות מקוניום במים, מדדי מאזן החומצה-בסיס בדם העובר שונים באופן משמעותי מאלה שבקבוצת הביקורת. ירידה משמעותית ב-pH בדם (7.26 ± 0.004) ובגירעון הבסיס (-6.75 ± 0.46) כבר בתחילת הלידה בנוכחות מקוניום במים מצביעה על עומס במנגנוני הפיצוי של העובר. תצפיותינו מצביעות על דלדול קיבולות הרזרבה של העובר בנוכחות מקוניום במים, מה שאפשר לזהות פרה-חמצת בדמו (pH 7.24-7.21) בתחילת הלידה ב-45.7%, ובסוף תקופת ההרחבה - בתדירות כפולה (80%), דבר התואם את נתוניו של סטארקס (1980), שבמחקריו נצפתה חמצת משמעותית בדם אצל עוברים שעברו מקוניום.

בקבוצת היילודים עם ציון אפגר של 6 נקודות או פחות, מדדי מאזן חומצה-בסיס בדם העובר (ABS) משקפים חמצת פתולוגית: בתחילת הלידה, ה-pH הוא 7.25 ± 0.07; מאזן חומצה-בסיס הוא 7.22 ± 0.88; בסוף תקופת ההרחבה, ה-pH הוא 7.21 ± 0.006; מאזן חומצה-בסיס הוא 11.26 ± 1.52; עלייה ב-pCO2 _, במיוחד בתקופה השנייה של הלידה (54.70 ± 1.60), מצביעה על נוכחות של חמצת נשימתית.

תוצאות המחקרים חשפו קשר בין מדדי מאזן חומצה-בסיס בדם העובר לבין ציוני אפגר נמוכים של יילודים בנוכחות מקוניום במי השפיר. מדדי מאזן החומצה-בסיס בדם האם במקרים אלה אינם שונים מהערכים החד-משמעיים בקבוצת הביקורת ונמצאים בגבולות הפיזיולוגיים. דלתא pH אינו מספק מידע אבחוני נוסף, שכן מדד זה משתנה כמעט אך ורק עקב המרכיב העוברי. נתונים אלה סותרים את דיווחיהם של חלק מהמחברים המצביעים על שינוי במאזן החומצה-בסיס בדם האם הקשור להיפוקסיה תוך רחמית של העובר.

נמצא מתאם ברור בין רמת החומציות של דם העובר לרמת החומציות של מי השפיר. ערכי pH נמוכים יותר של מי שפיר מוכתמים במקוניום (7.18 ± 0.08) בתחילת הלידה ו-6.86 ± 0.04 בסוף תקופת ההרחבה נופלים תחת "האזור הפרה-פתולוגי" - אזור בעל סיכון גבוה לעובר, ומשקפים את דלדול המשאבים המפצים של העובר התוך-רחמי.

במקרה של היפוקסיה עוברית, רמת החומציות (pH) של המים יורדת ל-6.92, במקרה של חנק קל היא 6.93, במקרה של חנק חמור - 6.66. במקרה של היפוקסיה עוברית, הירידה ברמת החומציות של המים ודם העובר נגרמת על ידי שחרור כמות גדולה של תוצרים מטבוליים חומציים מגוף העובר לתוך מי השפיר. ירידה ברמת החומציות של מי השפיר (6.67 ± 0.11 בתחילת הלידה ו-6.48 ± 0.14 בסוף התקופה השנייה של הלידה) בקבוצת היילודים עם ציונים נמוכים בסולם אפגר מצביעה על חמצת חמורה, במיוחד בתקופה השנייה, כאשר תגובת מי השפיר עוברת באופן משמעותי לצד החומצי, וככל שהיא משמעותית יותר, כך מצבו של העובר חמור יותר. קיבולת החיץ של מי השפיר היא חצי מיכולת החיץ של דם העובר, שבגללה דלדול משאביו מהיר יותר, ובמקרה של היפוקסיה עוברית, חמצת מתבטאת במידה רבה יותר. ירידה ביכולת הבופר של המים מתבטאת בהיפוקסיה עוברית ונוכחות מקוניום מתבטאת בצורה של עלייה בתנודות התוך-שעתיות ב-pH של המים ל-0.04 ± 0.001 לעומת 0.02 ± 0.0007 בבקרה בנוכחות מי שפיר קלים. בנוסף, עלייה בתנודות התוך-שעתיות ב-pH של מי השפיר יכולה להתרחש מוקדם יותר מירידה בערך המוחלט של ה-pH שלהם, מה שמאפשר זיהוי בזמן של סימנים ראשוניים של מצוקה עוברית במהלך הלידה.

קרדיוטוקוגרפיה בנוכחות מקוניום במים מובילה לירידה במשרעת התנודות (6.22 ± 0.27) וברפלקס שריר הלב (10.52 ± 0.88), דבר המצביע על ירידה ביכולת הרזרבה של העובר ועולה בקנה אחד עם תוצאותיהם של קרבס ואחרים (1980).

בנוכחות מקוניום במים, נרשמו האטות פתולוגיות פי ארבעה יותר (35.4 ± 4.69) מאשר במים צלולים (8.33 ± 3.56), דבר המצביע על הפרה של התפקודים החיוניים של העובר. עם זאת, בתצפיות שלנו נצפו תוצאות חיוביות שגויות ושליליות שגויות. לפיכך, עם אינדיקטורים תקינים של מאזן חומצה-בסיס בדם העובר, האטות פתולוגיות נרשמו ב-24% מהמקרים, בעוד שבנוכחות חמצת בדמו, נרשמו אינדיקטורים תקינים של קרדיוטוקוגרפיה ב-60%.

הופעת מקוניום עם ערכי CTG תקינים ו-pH תקין של דם עוברי עשויה להיות שלב פיצוי זמני של הפרעה בתפקודיו החיוניים; עם זאת, כאשר מופיעות הפרעות בקצב הלב העוברי בנוכחות מקוניום במים, הסיכון לכך גדול יותר מאשר במים צלולים.

כדי לקבוע את המשמעות האבחנתית של שיטות שונות להערכת מצב העובר בנוכחות מקוניום במים, ערכנו לראשונה ניתוח קורלציה, שאפשר לנו ליצור קשר בין סימנים שונים. נערכו מטריצות קורלציה עבור כל קבוצה בנפרד ועבור כל שלב בפעולת הלידה.

בנוכחות מקוניום במי השפיר, רמת החומציות (pH) של דם העובר הייתה בקורלציה גבוהה עם רמת החומציות של הנוזל ועם התנודות התוך-שעתיות שלו, האטות מאוחרות; רמת החומציות של הנוזל הצבוע במקוניום הייתה בקורלציה עם רפלקס שריר הלב, משרעת התנודה וההאטות. התדירות הממוצעת הייתה בקורלציה עם ההאטות.

נמצא מתאם גבוה עם ציון אפגר עבור רמת החומציות של דם העובר, רמת השפיר, תנודות תוך-שעתיות ברמת החומציות של מי השפיר, האטות מאוחרות ורמת CO2 _בדם העובר. לא נמצא מתאם בין רמת החומציות של דם העובר לרמת החומציות של דם האם.

המחקר שנערך אפשר לנו לפתח שיטה להערכה מקיפה של מצב העובר במהלך הלידה בנוכחות מקוניום במי השפיר:

• במהלך הלידה, כל הנשים בלידה עוברות קרדיוטוקוגרפיה כדי לקבוע את קצב הלב הממוצע של העובר, משרעת התנודה, ערך הרפלקס של שריר הלב והאטות פתולוגיות. ללא קשר לקריאות ה-CTG, מבוצעת מי שפיר;
• אם מתגלה מקוניום במים, פותחים את שק השפיר ובודקים את מאזן החומצה-בסיס של דם העובר בשיטת זאלינג;
• אם מאזן חומצה-בסיס בדם העובר מצביע על מצוקה תוך רחמית, מבוצעת לידה דחופה;
• אם רמת החומציות (pH) של המים חיובית באופן עקבי, מצב העובר מנוטר עוד יותר עד סוף הלידה; אם החמצת במי השפיר עולה, בדיקת זאלינג חוזרת על עצמה.

הסיבוכים העיקריים של הריון בנוכחות מקוניום במים הם רעילות מאוחרת (28.9%) ואנמיה של נשים בהריון (12%), המופיעות אצלן בתדירות כפולה מאשר בקבוצת הביקורת.

אצל נשים יולדות עם נוכחות מקוניום במים, הסיבוכים העיקריים של פעולת הלידה הם חריגות בלידה (31.3%), נפרופתיה (19.3%), הסתבכות חבל הטבור סביב צוואר העובר (21%) וחריגות בהחדרת הראש (4.6%), שנצפו בתדירות כפולה מאשר בקבוצת הביקורת.

בנוכחות מקוניום במים, נצפית שכיחות גבוהה של התערבויות כירורגיות (14.33%), במבנה שלהן ניתוח קיסרי מהווה 7%, שימוש במלקחיים מיילדותיים - 2% (בטני), ושאיבה בוואקום בטני - 1.67%.

בנוכחות מקוניום במים, חנק בילודים מתרחש פי 6 יותר מאשר בקבוצת ההשוואה. סיבוך חמור של תקופת הילודים - תסמונת שאיפת מקוניום - הוא גורם המוות ב-5.5% מהילודים.

ניתוח רב-משתני איפשר לחזות לידה ניתוחית לטובת העובר ב-84% מהנשים בלידה עם נוכחות מקוניום במים, ואת מצב הילוד ב-76%.

התדירות הגבוהה של סיבוכים במהלך ההריון, הלידה, התערבויות כירורגיות, כמו גם ניטור מקיף של מצב העובר, מאפשרים לנו לסווג נשים בלידה עם נוכחות מקוניום במי השפיר לקבוצת סיכון גבוהה הדורשת ניטור אינטנסיבי במהלך הלידה.