טיפול ומניעה של תסמונת שאיפת מקוניום

עירוי מי שפיר תוך לידתי בנוכחות מקוניום בנוזל

הליך זה מומלץ במיוחד בנוכחות מי שפיר מוכתמים בכבדות במקוניום. תוצאותיהם של ארבעה מחקרים אקראיים מהשנים האחרונות עובדו באמצעות מטא-אנליזה על ידי הופמאיר. כתוצאה מכך, נקבעה ירידה בתדירות הניתוחים הקיסריים עקב אינדיקציות עובריות (מצוקה עוברית), נצפתה ירידה משמעותית במספר היילודים בהם מקוניום היה ממוקם בדרכי הנשימה ולא מתחת למיתרי הקול, ותסמונת שאיפת מקוניום הייתה פחות שכיחה באופן משמעותי. לא נצפו מקרי מוות פרינטליים בקבוצת עירוי השפיר ולא בקבוצת הביקורת.

סיבוכים של עירוי מי שפיר כוללים התפתחות היפרטוניות רחמית, ואולי גם אי ספיקת נשימתית בילודים.

כידוע, מצוקה נשימתית יכולה להתפתח מיד לאחר הלידה. עם זאת, תסמיניה מופיעים לרוב לאחר 12-24 שעות בצורת ציאנוזיס, טכיפניאה, צפצופים, הרחבה או נסיגה של החללים הבין-צלעיים, או מתיחה יתר של בית החזה. האזנה מגלה צפצופים גסים, קריפיטציה עדינה ונשיפה ממושכת. ברדיוגרפיה, נראים אזורים גדולים בעלי צורה לא סדירה, לסירוגין באזורים בעלי שקיפות מוגברת. לעתים קרובות הריאות נראות אמפיזמטיות, הסרעפת שטוחה, בסיסי הריאות שקופים מאוד, וגודל בית החזה הקדמי-אחורי גדל. במחצית מהמקרים, נוזלים ואוויר מזוהים בפלאורה ובחללים הבין-אונתיים. פנאומוטורקס מתפתח בדרך כלל בתוך 24 השעות הראשונות, לעתים קרובות באופן ספונטני אצל יילודים שלא קיבלו הנשמה מלאכותית. התסמין הרדיולוגי של "סופת שלג" וקרדיומגליה אופייניים לשאיפה שופעת. יש לציין כי אין תסמינים רדיולוגיים פתוגנומוניים לשאיבת מקוניום, ולעיתים קשה להבדיל בינה לבין דלקת ריאות ודימום ריאתי. התמונה הרדיולוגית בדרך כלל מתנרמלת לאחר שבועיים, אך ניתן לראות פנאומטיזציה מוגברת של הריאות והיווצרות פנאומטוצלה במשך מספר חודשים.

חמצת מטבולית בשעות הראשונות לאחר הלידה מעידה על כך שהילוד כבר חנק. בתחילה, אוורור דקה הוא תקין או אפילו מוגבר מעט, אך במקרים חמורים יותר, התפתחות היפרקפניה דורשת אוורור מלאכותי. חומרת ההיפוקסמיה תלויה במידה רבה במידת הנזק הריאה, כמו גם ביתר לחץ דם ריאתי מתמשך. בעוד שבמקרים קלים ניתן לטפל באמצעות טיפול בחמצן למשך מספר שעות או ימים, במקרים חמורים עלולים לפתח מצוקה נשימתית או לדרוש אוורור מלאכותי ממושך (ימים, שבועות). סיבוכים נשימתיים כגון דליפת אוויר, זיהום משני ודיספלזיה ברונכופולמונרית מאריכים את זמן ההחלמה. סיבוכים משולבים, כולל אנצפלופתיה היפוקסית-איסכמית, אי ספיקת כליות, קואגולופתיה ואנטרוקוליטיס נמקית, נגרמים על ידי חנק פרינטלי, ולא על ידי שאיפת מקוניום.

טיפול בתסמונת שאיפת מקוניום בחדר הלידה

• שאיבת תוכן הלוע-אופרינקס מיד לאחר לידת הראש עד שהתינוק נושם את נשימתו הראשונה;
• חימום נוסף לילד;
• הסרת מקוניום מהפה, הגרון, מעברי האף והקיבה לאחר לידת הילד;
• אינטובציה של קנה הנשימה ולאחר מכן חיטוי של עץ הטראכיאוברונכיאל;
• הנשמה ידנית באמצעות שק אמבו דרך מסכה או צינור אינטובציה.

לאחר מכן, נקבעת שיטת הטיפול בחמצן: באמצעות מסכה, אוהל חמצן לשאיפה קלה; אוורור מלאכותי לשאיפה מסיבית לאחר הוצאת מקוניום מקנה הנשימה על ידי עירוי 1-2 מ"ל של תמיסת נתרן כלורי איזוטונית סטרילית לתוך קנה הנשימה. תברואה ב-2 השעות הראשונות לחיים חוזרת על עצמה כל 30 דקות, באמצעות ניקוז יציבתי ועיסוי גב.

מניעת שאיפת מקוניום

על מנת לשפר את האפשרויות למניעת תסמונת שאיבת מי שפיר בילודים, פותחה ונחקרה שיטה חדשה של זילוח תוך-מי שפיר של נוזל מי שפיר במהלך הלידה באמצעות מיקרוסינון.

יש להדגיש כי בספרות המודרנית מוקדשת תשומת לב רבה לקביעת ריכוז המקוניום במי השפיר, המחולק למקוניום טרי ("טרי"), שעלייה בריכוזו דורשת אספקה מהירה, ומקוניום "ישן". לפיכך, מדענים פיתחו שיטה לקביעה ספקטרופוטומטרית של ריכוז מקוניום במים באמצעות עקרון קביעת הבילירובין במחלה המוליטית של העובר והילוד. מקוניום נקבע בספקטרום של 410 ננומטר (405-415 ננומטר) והכמות יכולה לנוע ברווחי סמך בין 370 ל-525 ננומטר. ויצנר ועמיתיו פיתחו גם שיטה אובייקטיבית לקביעת תכולת המקוניום במים, מכיוון שכמות המקוניום נקבעת בדרך כלל באופן סובייקטיבי, חזותי, ומחולקת לשני סוגים: תערובת קלה וערבוב משמעותי של מקוניום במים. המחברים פיתחו שיטה פשוטה, מהירה וזולה לקביעת מקוניום במים ("Meconium crit") וריכוזו במים. השיטה הייתה כדלקמן: נלקחו 15 גרם של מקוניום טרי של יילוד (לא יותר מ-3 שעות), הוכנסו למי שפיר צלול ונבדקו במשך 15 דקות. לאחר מכן דוללו 15 גרם של מקוניום ב-100 מ"ל של מי שפיר ולאחר מכן דוללו בריכוז של 10 גרם, 7.5 גרם, 5 גרם, 3 גרם ו-1.5 גרם לכל 100 מ"ל של מי שפיר. לאחר מכן דוללו 1 מ"ל מכל דגימה בנוסף במים נקיים (0.5 מ"ל, 1 מ"ל, 2 מ"ל, 4 מ"ל ו-9 מ"ל). 10 מ"ל מתערובת המקוניום והמים הוכנסו למבחנה סטנדרטית לקביעת המטוקריט, עברו צנטריפוגה ולאחר מכן נקבעה כמות המקוניום כפי שנקבע ההמטוקריט. שיטות אלו חשובות, מכיוון שהתפתחות תסמונת השאיפה (כ-2%) עלולה להוביל לתמותה יילודית ביותר מ-40% מהילודים. בנוכחות מה שנקרא מקוניום "עבה", שכיחות הסיבוכים בילודים עולה. לכן, מספר מחברים מבצעים עירוי מי שפיר בנוכחות מקוניום "סמיך". בניגוד לשיטת מולכו ועמיתיו, הדורשת דילול חזק מאוד של מקוניום מתחת למשמעותי קלינית (1 גרם / 100 מ"ל היה הריכוז המקסימלי), השיטה של ויצנר ועמיתיו משתמשת בדרך כלל בריכוזי מקוניום הנצפים בפועל הקליני ודורשת רק נוכחות של צנטריפוגה בחדר הלידה. תהודה מגנטית גרעינית משמשת גם לקביעת מקוניום במי שפיר. בשני מחקרים בלתי תלויים, רופאים קבעו את נוכחותו של מקוניום "סמיך" במי שפיר באמצעות אקווגרפיה. אוהי, קוביאשי, סוגימורה וטגאו פיתחו שיטה חדשה לקביעת מקוניום במי שפיר באמצעות נוגדנים חד שבטיים עם קביעת רכיב של מקוניום - גליקופרוטאין מסוג מוקין. הוריוצ'י ועמיתיו גם בודדו וזיהו קופרופורפירין אבץ כמרכיב הפלואורסצנטי העיקרי של מקוניום.

עבודתם של דייבי, בקר ודייוויס מתארת נתונים חדשים על תסמונת שאיפת מקוניום: שינויים פיזיולוגיים ודלקתיים במודל של חזירונים שזה עתה נולדו. הוכח שתסמונת שאיפת מקוניום גורמת לירידה חדה בחילוף הגזים ובפלסטיות הדינמית של הריאות, החוזרות לרמה ההתחלתית לאחר 48 שעות. גם תפקוד פעילי השטח האנדוגניים מעוכב באופן משמעותי על ידי מקוניום. כל הסימנים לפגיעה בריאות היו בולטים משמעותית יותר בקבוצת בעלי החיים עם מקוניום במים. לדברי קריניימי והרלה, האחרון קשור יותר לאי ספיקת שליה בהשוואה לאי ספיקת זרימת דם בטבור. בהתבסס על נתונים אלה, יש לבצע עירוי מי שפיר מוקדם ככל האפשר בלידה, מכיוון שהוא משפר בו זמנית את מצב העובר ומונע מצוקה עוברית.

יש להדגיש כי, על פי פרסונס, תסמונת שאיפת מקוניום נשארת קבועה בטווח של 6.8-7%. מחברים אחרים קובעים שכיחות של כ-2%, למרות שאיבה פעילה של מקוניום מדרכי הנשימה העליונות. יחד עם זאת, בעבודתם של קרסון ואחרים, שבה לא בוצעה שאיבת ריר, שכיחות תסמונת השאיבה נותרה נמוכה. לכן, גודלין סבור ששיטה יעילה יותר לטיפול בתסמונת שאיפת מקוניום היא לגרום לדום נשימה בעובר באמצעות תרופות, במיוחד בעוברים עם פעילות מוטורית מוגברת בנוכחות מקוניום במים. אישור להתאמה לכך הוא עבודתו המוקדמת של גודלין, שמצאה שתסמונת השאיבה אינה מתרחשת בילודים שאמותיהם קיבלו תרופות הרגעה וסמים. עם זאת, נושא זה דורש מחקר נוסף, מכיוון ששכיחות תסמונת שאיפת מקוניום נותרה גבוהה עד היום - עד 7%.

רופאים פיתחו את השיטה הבאה של זילוח נוזל תוך-מי שפיר באמצעות מיקרוסינון. חלל השפיר מצנתר באמצעות צנתר בעל לומן כפול, ולאחר מכן מתחיל זילוח עם נוזל השפיר של התינוק עצמו דרך מערכת חיצונית המכילה מיקרו-מסננים בקוטר חור של 4 מיקרון, בקצב של 10-50 מ"ל/דקה עד לידת התינוק. שרוול איטום מובא לחלק המציג של העובר, ומאפשר זילוח ארוך טווח ללא אובדן משמעותי של נוזל מי שפיר.

ב-29 מקרים של ערבוב משמעותי של מקוניום במי השפיר בשלב הראשון של הלידה, טיהור מלא שלו התרחש 60-80 דקות לאחר תחילת הפרפוזיה בהיעדר כניסת מקוניום חוזרת. כניסת מקוניום חוזרת זוהתה ב-14 נשים בלידה (49%). במקרים אלה, טיהור מלא של מערכת הפרפוזיה התרחש גם הוא תוך 60-80 דקות. במקביל למיקרו-סינון של המים, בהתחשב בכך שנוכחות מקוניום עשויה לשמש כסימן לאפשרות של חנק עוברי, בוצע ניטור תקופתי של מצב העובר באמצעות מבחן זאלינג. ואכן, סימנים של היפוקסיה עוברית זוהו ב-24 נשים בלידה על סמך pH, pO2 _ו- pCO2 _של דם העובר. במקרים אלה, אחת השיטות לטיפול בהיפוקסיה עוברית שימשה באמצעות נוגדי היפוקסין, נוגדי חמצון וחומרים אחרים. הפרפוזיה נמשכה במקרים של יעילות מספקת של טיפול אנטי-היפוקסי. ב-22 נשים בלידה (76%) עם מצב תקין של העובר במהלך הלידה, נעשה שימוש בשיטת זילוח תוך-מי שפיר מרגע גילוי מקוניום ועד לידת הילד, כאשר משך הזריקת ממוצע היה 167 דקות.

מצבם של היילודים לפי סולם אפגר התאים ל-8-10 נקודות ב-18 מקרים (82%), ב-4 תצפיות (18%) - 6-7 נקודות. לא היו מקרים של תמותה סביב הלידה. לא זוהו תסמונת מצוקה נשימתית או הפרעות נשימה חיצוניות אצל ילדים במהלך הבדיקה המקיפה שלהם ב-10 הימים הבאים.

בהתחשב בשכיחות הגבוהה של הפרעות נשימה אצל יילודים עם נוכחות מקוניום במי השפיר, שיטת הזלוף התוך-מי השפיר עם המיקרו-סינון שלה יכולה להפוך לשיטת מניעה יעילה בעת גילוי תערובת של מקוניום במים בתקופה הראשונה של הלידה ועם טיפול מספיק במצבים היפוקסיים של העובר, המתרחשים לעתים קרובות במקרים אלה.