שאיבת מקוניום בלידה

שאיפת מקוניום במהלך הלידה עלולה לגרום לדלקת ריאות כימית ולחסימה מכנית של הסימפונות, וכתוצאה מכך לאי ספיקת נשימה. בדיקה מגלה טכיפניאה, צפצופים, ציאנוזיס או חוסר רוויה.

האבחנה חשודה אם התינוק מפתח מצוקה נשימתית לאחר הלידה בנוכחות מי שפיר מוכתמים במקוניום, והאבחנה מאושרת על ידי צילום רנטגן של בית החזה. הטיפול בשאיבת מקוניום תוך לידתי כרוך בשאיבת תוכן הפה והאף מיד לאחר הלידה לפני שהתינוק נושם את נשימתו הראשונה, ולאחר מכן מתן תמיכה נשימתית במידת הצורך. הפרוגנוזה תלויה במנגנוני הלחץ הפיזיולוגיים הבסיסיים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

גורמים לשאיבת מקוניום במהלך הלידה

לחץ פיזיולוגי במהלך הלידה (עקב היפוקסיה הנגרמת מלחץ על חבל הטבור או אי ספיקה שליה או זיהום) עלול לגרום למעבר מקוניום למי השפיר לפני הלידה; מעבר מקוניום מתרחש בכ-10-15% מהלידות. במהלך הלידה, כ-5% מהתינוקות שמוציאים מקוניום שואפים את המקוניום, מה שגורם לפגיעה ריאתית ולאי ספיקת נשימה, הנקראת תסמונת שאיפת מקוניום.

תינוקות לאחר לידה שנולדו עם אוליגוהידרמניוס נמצאים בסיכון לצורות חמורות יותר של המחלה מכיוון שמקוניום פחות מדולל נוטה יותר לגרום לחסימה בדרכי הנשימה.

גורמים מועדפים:

• רעלת הריון, רעלת הריון;
• יתר לחץ דם עורקי;
• הריון לאחר לידה;
• סוכרת אצל האם;
• ירידה בפעילות המוטורית של העובר;
• פיגור בגדילה תוך רחמית;
• עישון של אמא;
• מחלות ריאה כרוניות, מערכת הלב וכלי הדם.

המנגנונים שבאמצעותם שאיפה גורמת לתסמונת הקלינית כוללים כנראה שחרור ציטוקינים, חסימת דרכי הנשימה, אי-פעילות של חומרים פעילי שטח ו/או דלקת ריאות כימית; גורמי לחץ פיזיולוגיים בסיסיים עשויים להיות מעורבים גם כן. אם מתרחשת חסימה מלאה של הסימפונות, מתרחשת אטלקטזיס; חסימה חלקית מובילה ללכידת אוויר, שבה אוויר נכנס
לנאדיות בשאיפה אך אינו יכול לצאת בנשיפה, מה שמוביל לניפוח יתר של הריאות ואפשרות לפנאומוטורקס עם פנאומודיאסטינום. היפוקסיה מתמשכת עלולה להוביל ליתר לחץ דם ריאתי מתמשך של היילוד.

כמו כן, במהלך הלידה, תינוקות עלולים לשאוב ורניקס קזאוזה, מי שפיר, או דם האם או העובר, מה שעלול לגרום למצוקה נשימתית ולסימנים של דלקת ריאות שאיפה בצילום רנטגן של החזה.

הטיפול הוא תומך; אם יש חשד לזיהום חיידקי, יש לקחת תרביות ולהתחיל טיפול אנטיבקטריאלי.

פתוגנזה

היפוקסיה וצורות אחרות של לחץ תוך רחמי על העובר מעוררות תנועה מוגברת במעיים, הרפיה של הסוגר האנאלי החיצוני ומעבר מקוניום. עם העלייה בגיל ההיריון, השפעה זו גוברת. לכן, כאשר צובעים את ה-OPV במקוניום במקרה של לידת פג, יש לקחת בחשבון שהוא סבל מהיפוקסיה חמורה יותר מאשר יילוד לאחר לידה.

הופעת שאיפות עוויתיות אצל העובר במהלך היפוקסיה בתקופות טרום לידתיות או תוך-לידתיות עלולה להוביל לשאיפת נוזל מקוניום. חדירת מקוניום לחלקים הדיסטליים של דרכי הנשימה גורמת לחסימה מלאה או חלקית שלהם. באזורים בריאות עם חסימה מלאה נוצרת אטלקטזיס, עם חסימה חלקית מתרחשת היווצרות "מלכודות אוויר" ומתיחה יתר של הריאות (מנגנון שסתום), מה שמגדיל את הסיכון לדליפת אוויר ל-10-20%.

שני גורמים ממלאים תפקיד בהתפתחות דלקת ריאות שאיפה: חיידקי - עקב ההשפעה הבקטריאלית הנמוכה של OPV מכני - וכימי - עקב פעולה מכנית על הקרום הרירי של עץ הסימפונות (דלקת ריאות). בצקת של הסימפונות מתרחשת, לומן הסמפונות הקטנות מצטמצם. אוורור לא אחיד של הריאות עקב היווצרות אזורים עם חסימה חלקית של דרכי הנשימה ודלקת ריאות נלווית גורמים להיפרקפניה חמורה והיפוקסמיה. היפוקסיה, חמצת והתנפחות ריאתית גורמים לעלייה בהתנגדות כלי הדם בריאות. זה מוביל למעבר ימין-שמאל של דם בגובה הפרוזדורים וצינור העורקים ולהידרדרות נוספת של רוויון החמצן בדם.

תסמינים של שאיפת מקוניום במהלך הלידה

תסמיני שאיפת מקוניום עשויים להשתנות, בהתאם לחומרת ההיפוקסיה, כמות וצמיגות מי השפיר הנשאבים. ככלל, ילדים נולדים עם ציון נמוך בסולם אפגר. בדקות ובשעות הראשונות לחיים, מצוין דיכאון של תפקודי מערכת העצבים המרכזית הקשור להיפוקסיה פרינטלית.

שאיפת כמויות גדולות של מי שפיר אצל יילוד גורמת לחסימה חריפה של דרכי הנשימה, המתבטאת בנשימות עמוקות וכבדות, ציאנוזיס וחילוף גזים לקוי.

כאשר נוזל מי השפיר נשאב לדרכי הנשימה הדיסטליות ללא חסימה מוחלטת, מתפתחת תסמונת שאיפת מקוניום עקב התנגדות מוגברת בדרכי הנשימה והיווצרות "מלכודות אוויר" בריאות. התסמינים העיקריים של מצב זה הם טכיפניאה, התרחבות אף, נסיגות בין-צלעיות וציאנוזיס. אצל ילדים מסוימים ללא חסימה חריפה בדרכי הנשימה, ביטויים קליניים של שאיפת מקוניום עשויים להופיע מאוחר יותר. במקרים כאלה, נצפית תסמונת שאיפת מקוניום קלה מיד לאחר הלידה, וביטוייה גוברים במשך מספר שעות ככל שהתהליך הדלקתי מתפתח. כאשר נוצרות "מלכודות אוויר" בריאות, גודל בית החזה הקדמי-אחורי עולה משמעותית. האזנה מגלה קולות לחים בגדלים שונים ונשימה סטרידורית.

עם מהלך חיובי, אפילו במקרה של שאיבה מסיבית, צילום הרנטגן מתנרמל עד השבוע השני, אך פנאומטיזציה מוגברת של הריאות, אזורי פיברוזיס ופנאומטוצלה יכולה להימשך מספר חודשים. התמותה במקרה של שאיבת מקוניום במקרה של חיטוי בטרם עת של עץ הטראכאוברונכיאל מגיעה ל-10% עקב סיבוכים (דליפות אוויר, זיהומים).

סימנים של שאיפת מקוניום כוללים טכיפניה, התרחבות אף, נסיגות דופן בית החזה, ציאנוזה וירידה ברוויון חמצן, צרחות וכתמים ירקרק-צהבהבים של חוט השדרה, מצע הציפורניים והעור. צביעת מקוניום עשויה להופיע גם באורופרינגקס (או לוע הפתאומי) ו(אם מחוברים לאינטובציה) בגרון ובקנה הנשימה. יילודים עם לכידת אוויר עשויים לסבול מחזה חבית ותסמינים וסימנים של פנאומוטורקס, אמפיזמה ריאתית אינטרסטיציאלית ופנאומומדיאסטינום.

אבחון שאיפת מקוניום במהלך הלידה

האבחנה חשודה אם הילוד מראה סימנים של מצוקה נשימתית בלידה עם מי שפיר מוכתמים במקוניום, והיא מאושרת על ידי צילום חזה המציג היפר-ונטילציה עם אזורים של אטלקטזיס והשטחה של הסרעפת. ניתן לראות נוזלים באזורים שבין האונות ובחלל הצדר, ואוויר עשוי להימצא ברקמות הרכות ובמדיאסטינום. מכיוון שמקוניום יכול לקדם גדילה של חיידקים, וקשה להבדיל בין תסמונת שאיפת מקוניום לבין דלקת ריאות חיידקית, יש גם לקחת תרביות דם ושאיבה מקנה הנשימה.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

טיפול בשאיבת מקוניום במהלך הלידה

טיפול מיידי, המצוין בכל התינוקות עם מי שפיר מוכתמים במקוניום, כולל שאיבה נמרצת של הפה והלוע באמצעות מכשיר דה-לי מיד לאחר צאת ראש התינוק ולפני שהתינוק נושם את נשימתו הראשונה ובוכה. אם שאיבה אינה מגלה מקוניום בנוזל והתינוק נראה ערני, יש צורך בהשגחה ללא התערבות נוספת. אם לתינוק יש קושי בנשימה או דיכוי נשימתי, ירידה בטונוס שרירים או ברדיקרדיה (פחות מ-100 פעימות לדקה), יש לבצע אינטובציה אנדוטרכאלית באמצעות צינור בקוטר 3.5 או 4.0 מ"מ. משאבת מקוניום המחוברת למשאבת יניקה חשמלית מחוברת ישירות לצינור האנדוטרכאלי, המשמש לאחר מכן כקטטר יניקה. היניקה נמשכת עד להסרת הצינור האנדוטרכאלי. אינטובציה חוזרת וצניחת אנדוטרכאלית מסומנות אם אי ספיקת הנשימה נמשכת, ולאחר מכן הנשמה מכנית וטיפול נמרץ במידת הצורך. מכיוון שצניחת אנדוטרכאליות מגבירה את הסיכון לפנאומוטורקס, מעקב קבוע (כולל בדיקה גופנית וצילום רנטגן של בית החזה) חשוב לאיתור סיבוכים אלה; הם צריכים להיות שיקול עיקרי אצל ילדים עם צניחת אנדוטרכאליות, שלחץ הדם, המיקרו-מחזור הדם או רוויון החמצן שלהם מתדרדרים לפתע.

טיפול נוסף לשאיבת מקוניום במהלך הלידה עשוי לכלול חומר פעיל שטח לתינוקות הנמצאים בהנשמה מכנית עם דרישת חמצן גבוהה, מה שעשוי להפחית את הצורך בחמצון קרומי חוץ גופי. טיפול אנטיבקטריאלי מצוין לשאיבת מקוניום, מכיוון שהוא מקדם גדילה של חיידקים. הם מתחילים עם צפלוספורינים ואמינוגליקוזידים. לעתים קרובות, ילדים עם שאיבת מקוניום ביום הראשון לחייהם סובלים מיתר לחץ דם ריאתי, היפווולמיה, חמצת פתולוגית, היפוגליקומיה, היפוקלצמיה וכו'. יש צורך לנטר את רמת הגליקמיה, מאזן חומצה-בסיס (ABB), אק"ג, לחץ דם ואלקטרוליטים בסיסיים עם תיקונם לאחר מכן. ככלל, ילדים אינם מוזנים ביום הראשון; החל מהיום השני לחייהם, מומלץ להתחיל הזנה אנטרלית באמצעות פטמה או צינור, בהתאם לחומרת המצב. אם הזנה אנטרלית אינה אפשרית, מתבצע טיפול עירוי.

הטיפול בתסמונת דליפת אוויר, סיבוך של לכידת אוויר, יידון להלן.

מְנִיעָה

מניעה מתחילה בזיהוי הגורמים המשפיעים לעיל ותיקונם. במהלך הלידה, אם קיים סיכון גבוה להיפוקסיה עוברית, מצבו של העובר מנוטר. אם תוצאות ההערכה מצביעות על מצב קריטי של העובר, מומלץ ללדת בשיטה המתאימה ביותר (ניתוח קיסרי, מלקחיים מיילדותיים).

השגחה אמבולטורית

מעקב אמבולטורי של ילדים שעברו שאיבת מקוניום מתבצע על ידי רופא ילדים מקומי (פעם בחודש), נוירולוג ורופא עיניים (פעם ב-3 חודשים).

[ 8 ], [ 9 ]

מהי הפרוגנוזה לשאיבת מקוניום במהלך הלידה?

לשאיבת מקוניום במהלך הלידה יש בדרך כלל פרוגנוזה חיובית, אם כי יש שונות בהתאם לגורמי הלחץ הפיזיולוגיים הבסיסיים; התמותה הכוללת גבוהה במידה מסוימת. תינוקות עם תסמונת שאיבת מקוניום עשויים להיות בסיכון מוגבר לפתח אסתמה בהמשך חייהם.