אלח דם בילודים

אלח דם אצל יילודים הוא צורה כללית של זיהום מוגלתי-דלקתי הנגרם על ידי מיקרופלורה חיידקית אופורטוניסטית, אשר הפתוגנזה שלו קשורה לתפקוד לקוי של מערכת החיסון (בעיקר פגוציטים) עם התפתחות תגובה דלקתית מערכתית לא מספקת (SIR) בתגובה למוקד הספטי העיקרי.

תגובה דלקתית מערכתית היא תגובה ביולוגית כללית ולא ספציפית של הגוף, אימונוציטולוגית, בתגובה לפעולת גורם אנדוגני או אקסוגני מזיק. במקרה של זיהום, תגובה דלקתית סיסטמית (SIR) מתרחשת בתגובה למוקד דלקתי מוגלתי ראשוני. תגובה דלקתית סיסטמית מאופיינת בעלייה מהירה בייצור ציטוקינים פרו-דלקתיים (במידה רבה יותר) ואנטי-דלקתיים (במידה פחותה), שאינם מספקים לפעולת הגורם המזיק, מה שגורם לאפופטוזיס ונמק, וגורם להשפעה המזיקה של SIR על הגוף.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

אפידמיולוגיה של אלח דם בילודים

אין נתונים אמינים על תדירות ההדבקה בקרב יילודים בספרות המקומית, הנובעים בעיקר מהיעדר קריטריונים אבחנתיים מקובלים לאבחון. על פי נתונים זרים, תדירות מצבים ספטיים בקרב יילודים היא 0.1-0.8%. קבוצה מיוחדת של חולים הם ילדים ביחידות טיפול נמרץ (ICU), כמו גם יילודים פגים, שביניהם תדירות התפתחות המחלה היא בממוצע 14%.

במבנה תמותת היילודים, מצבים ספטיים מהווים בממוצע 4-5 לכל 1000 לידות חי. שיעור התמותה מזיהומי דם גם הוא יציב למדי ועומד על 30-40%.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

מה גורם לאלח דם בילודים?

מצב ספטי נגרם אך ורק על ידי מיקרופלורה אופורטוניסטית. במקרים מסוימים, למשל, עם חוסר חיסוני של יילוד, זיהום דם יכול להיות מרכיב של זיהום מעורב כללי - ויראלי-חיידקי, חיידקי-פטרייתי וכו'.

הגורם למחלה זו אצל ילדים יכול להיות יותר מ-40 מיקרואורגניזמים אופורטוניסטיים, אך לרוב זיהום הדם נגרם על ידי סטרפטוקוקים, סטפילוקוקים, אי קולי, קלבסיאלה וחיידקים גרם-שליליים ואנארוביים אחרים.

המבנה האטיולוגי של אלח דם בילודים תלוי בזמן ההדבקה של העובר והילוד.

מצב ספטי מוקדם (מולד) בילודים נגרם לרוב על ידי קוקוס גרם-חיובי S. agalacticae השייכים לקבוצה B של סטרפטוקוקים. פתוגן זה יכול להיות הגורם לזיהום טרום לידתי ותוך-אפי של העובר;

האטיולוגיה הסבירה ביותר של אלח דם מוקדם בילודים תלויה בזמן ההדבקה של העובר והילוד

זמן ההדבקה	גורם סיבתי סביר
תקופה טרום לידתית	S. agalacticae E. coli (נדיר)
תקופה תוך-לידתית	S. agalacticae E. coli S. aureus
התקופה שלאחר הלידה	S. aureus et epidermidis E. coli Klebsiella spp. S. pyogenes

E. coli וחיידקים אחרים ממשפחת החיידקים הגרם-שליליים במעיים גורמים לזיהום עוברי בתדירות נמוכה הרבה יותר.

אלח דם מאוחר של היילוד מתרחש בדרך כלל כתוצאה מזיהום לאחר לידה. הפתוגנים העיקריים הם E. coli, S. aureus ו- Klebsiella pneumoniae; סטרפטוקוקים מקבוצה B הם נדירים. חשיבותם של סטרפטוקוקים מקבוצה A, פסאודומונס ואנטרוקוקים הולכת וגוברת.

מבנה הפתוגנים הגרם-שליליים של מחלה זו, המהווים כ-40% מהם, עבר שינויים מסוימים במהלך 10 השנים האחרונות. תפקידם של מיני Pseudomonas, Klebsiella ו-Enterobacter גדל. ככלל, פתוגנים אלה גורמים לזיהומים בדם אצל חולים בטיפול נמרץ המאווררים באופן מלאכותי והזנה פרנטרלית, ובחולים כירורגיים.

המבנה האטיולוגי של תחלואה לאחר לידה מושפע באופן משמעותי ממיקום מוקד הזיהום הראשוני. לדוגמה, באטיולוגיה של זיהום מסוג הטבור, התפקיד המוביל ממלאים סטפילוקוקים ו-E. coli, ובאטיולוגיה של מצבים של זיהום עורי ורינו-קונג'ונקטיבי - סטפילוקוקים וסטרפטוקוקים β-המוליטיים מקבוצה A. כמו כן, ספקטרום הפתוגנים של זיהום בבית חולים תלוי בפתח הכניסה של הזיהום. לדוגמה, במצב של זיהום עם צנתור, התפקיד העיקרי ממלאים סטפילוקוקים או זיהום מעורב מוכלל הנגרם על ידי הקשר של סטפילוקוקים עם פטריות מהסוג קנדידה. בזיהום בבית חולים בבטן, לעיתים קרובות מבודדים חיידקים אנטרו-חיידקים ואנארוביים.

הפתוגנים הסבירים ביותר לאלח דם בילודים בהתאם למיקום מקור הזיהום העיקרי

לוקליזציה של הנגע הראשוני	ככל הנראה פתוגנים
פצע טבורי	S. aureus et epidermidis E. coli
ריאות	K. pneumoniae, S. aureus et epidermidis, Ps. aeruginosa (עם הנשמה מכנית), Acinetobacter spp. (עם הנשמה מכנית).
קְרָבַיִם	מיני אנטרובקטריה (Enterobacteriaceae) מיני אנטרובקטר (Enterobacter spp.)
חלל הבטן (לאחר התערבויות כירורגיות)	מיני Enterobacteriaceae. Enterococcus spp. Ps. aeruginosa אנאירוביים
עור, אזור רינו-קונג'ונקטיבלי	S. epidermidis et aureus S. pyogenes et viridans
אורופרינקס ונזופרינקס, אוזן תיכונה	S. epidermidis et aureus S. pyogenes et viridans E. coli
דרכי השתן	E. coli ומינים אחרים ממשפחת ה-Enterobacteriaceae Enterococcus spp.
מיטה ורידית (לאחר שימוש בקטטר תוך ורידי)	ס. אאורוס ואפידרמידיס

האטיולוגיה של זיהומים כלליים בחולים עם מערכת חיסונית מדוכאת (כולל יילודים עד גיל 50) כוללת גם מספר מאפיינים והיא תלויה באופי הדיכוי החיסוני (תפקוד לקוי נרכש של מערכת החיסון, חסר חיסוני משני, דיכוי חיסוני הנגרם על ידי תרופות, נויטרופניה מולדת, תורשתית או נרכשת, חסר חיסוני ראשוני וזיהום ב-HIV). לא תמיד הזיהום המתפתח על רקע כזה הוא אלח דם בילודים.

פתוגנזה של אלח דם בילודים

הרגע המעורר את המחלה הוא נוכחות של מוקד מוגלתי ראשוני על רקע כשל ראשוני של הגנה אנטי-זיהומית. במצב זה, זריעה מסיבית של מיקרוביאלים, העולה על יכולות ההגנה האנטי-מיקרוביאלית, מובילה לפריצת דרך של הגורם המדבק לזרם הדם המערכתי של המטופל (בקטרמיה).

הגורמים הסיבתיים הסבירים ביותר לזיהומים כלליים בכשל חיסוני אצל תינוקות

אופי הכשל החיסוני	ככל הנראה פתוגנים
תפקודים חיסוניים משניים, כולל תפקודים הקשורים לחוסר בגרות בהריון	מיני Enterobacteriaceae, Staphylococcus spp. S. pyogenes, פטריות מהסוג קנדידה
דיכוי חיסוני המושרה על ידי תרופות	ציטומגלווירוס, אנטרובקטריהאצה spp. S. Aureus, פטריות מהסוג Aspergillus et Candida
נויטרופניה	S. aureus E. coli פטריות קנדידה
איידס	מיקרופלורה אופורטוניסטית (פטריות, מיקובקטריה, ציטומגלווירוס וכו')
ליקויים חיסוניים ראשוניים	Enterobacterioceae spp. S. aureus et epidermidis סטרפטוקוקים המוליטיים מקבוצה A

בקטרימיה, אנטיגנמיה וטוקסמיה מפעילות מפל של מערכות הגנה בגוף - ה-SVR, הכולל את מערכת החיסון ומתווכים, חלבוני פאזה חריפה, מערכות הקרישה והנוגדות קרישה של הדם, מערכת הקינין-קלקרין, מערכת המשלים וכו'. גרנולוציטים נויטרופיליים ממלאים תפקיד חשוב בתגובה המערכתית של הילד לזיהום הפורץ לזרם הדם, וקובעים את התאמת תפקודם של תאים ומערכות אחרות בגוף. לגרנולוציטים נויטרופיליים יש פוטנציאל אפקטור גבוה והם מגיבים כמעט באופן מיידי לשינויים ברקמות ובתאים של הגוף, מסוגלים לשנות במהירות את חילוף החומרים בתגובה לכל השפעה מגרה, עד להתפתחות "התפרצות נשימתית" ודגרנולציה הפרשית עם שחרור אנזימים חיידקיים המייצרים רדיקלים חמצניים רעילים. תאים אלה מסנתזים לא רק מתווכים דלקתיים, רכיבים של מערכות הקרישה והפיברינוליזה, אלא גם חומרים פעילים ביולוגית המגרים צמיחת תאים. גרנולוציטים נויטרופיליים מסוגלים לתקשר עם מערכות ההומור הדלקתיות המפל של הגוף. מידת הפעילות הבקטריאלית והציטוטוקסיות תלויות במידה רבה גם בפעילותם של גרנולוציטים נויטרופיליים. לפפטידים קטיוניים של תאים אלה ("אנטיביוטיקה פפטידית", דפנסינים) יש פעילות בקטריקוטלית, קוטלת פטריות ואנטי-ויראלית.

בנוסף לאמור לעיל, נויטרופילים פועלים כפגוציטים. חשיבות הפגוציטוזה המבוצעת על ידי נויטרופילים ומקרופאגים שונה באופן משמעותי - פגוציטוזה אמיתית מבוצעת על ידי מקרופאגים. פגוציטוזה נויטרופילית, למרות שהיא עזה יותר מזו של תאים חד-גרעיניים, נובעת מתהליכים ביוכימיים אחרים, מכיוון שמשימתם שונה. תפקידם העיקרי של נויטרופילים הוא ליזום תגובה דלקתית. חומרים פעילים ביולוגית המופרשים על ידי גרנולוציטים של נויטרופילים הם בעלי מיקוד פרו-דלקתי; ביניהם ישנם ציטוקינים הפועלים במוקדי דלקת חריפה (IL-8, IL-1, גורם נמק הגידול, גורם מגרה מושבה של גרנולוציטים-מקרופאגים וגורם מגרה מושבה של גרנולוציטים) ואלו המעורבים בוויסות דלקת כרונית (IL-6, y-אינטרפרון, גורם גדילה מתמיר). נויטרופילים מסנתזים מגוון רחב של מולקולות דבק פני השטח, בעזרתן הם מקיימים אינטראקציה עם תאי האנדותל של כלי הדם, מערכת החיסון, רקמות ואיברים. כתוצאה מההידבקות, רגישותם של נויטרופילים עצמם לציטוקינים ולמתווכים אחרים משתנה, מה שמאפשר להם להגיב כראוי לשינויים ברקמות ובאיברים. הציטוטוקסיות של נויטרופילים גבוהה משמעותית מזו של תאי לימפואידים קטלניים (לימפוציטים T) וקטלנים טבעיים (תאי NK). גורמי ציטוטוקסיות של נויטרופילים מכוונים למבנים הגרעיניים של תאי המטרה, לאלמנטים מבניים של המנגנון הגנטי של האובייקט הנספג ולהרס הגנום באמצעות גורמים המעוררים אפופטוזיס (AIF). תאים שעוברים אפופטוזיס הופכים לאובייקטים של פגוציטוזה ונהרסים במהירות.

נויטרופילים מבצעים פגוציטים פעילים של מיקרואורגניזמים, מבלי להתחשב בעיכול האמיתי שלהם, ומשליכים כמויות משמעותיות של FIA לחלל הבין-תאי על מנת לגרום נזק למנגנון הגנטי של מיקרואורגניזמים פתוגניים במהירות האפשרית. ההשפעה של שחרור תוכן גרגירי הנויטרופילים על תהליכי דלקת היא עצומה. תוכן גרגירי הנויטרופילים גורם לאגרגציה של טסיות דם, שחרור של היסטמין, סרוטונין, פרוטאזות, נגזרות חומצה ארכידונית, מפעילי קרישת דם, מערכת המשלים, מערכת קינין-קלקריין וכו'. FIA של נויטרופילים הרסני לכל התאים, מכיוון שהוא גורם להרס של קומפלקסים של נוקלאופרוטאינים בגנום.

לכן, בתנאי תהליך זיהומיות, נויטרופילים יוזמים את ה-SVR, משתתפים בהצגת האנטיגן הפתוגן כדי להפעיל את התגובה החיסונית הספציפית של הגוף. עם הפעלה מוגזמת של נויטרופילים, ההשפעה הציטוטוקסית שלהם אינה מוגבלת לתאים זרים, ומתממשת ביחס לתאים ולרקמות של הגוף עצמו.

SVR מוגזם עומד בבסיס היפר-אקטיבציה של מערכת ההיפותלמוס-יותרת המוח-יותרת הכליה, אשר בדרך כלל מבטיחה תגובה נאותה של הגוף ללחץ. הפעלת מערכת זו מובילה לשחרור ACTH ולעלייה בתכולת הקורטיזול בדם. הפעלה מוגזמת של מערכת ההיפותלמוס-יותרת המוח-יותרת הכליה בהלם ספטי, מהלך פולמיננטי של מחלה זו מובילה לתגובה לא מספקת לשחרור ACTH. יחד עם זאת, הפעילות התפקודית של בלוטת התריס מצטמצמת משמעותית, דבר הקשור להאטה בחילוף החומרים החמצוני, מה שמגביל את יכולות ההסתגלות של גוף הילוד. במצבים ספטיים חמורים (מהלך פולמיננטי, הלם ספטי), תכולת ההורמון הסומטופרופי (STH) יורדת אצל חלק מהחולים. תכולת STH נמוכה במצבים של היפרקורטיזולמיה בסיסית תורמת להתפתחות מהירה של תהליכים נמקיים (STH מעכב את התהליך הדלקתי).

ביטוי נוסף של SVR לא מספק הוא הפעלה בלתי מבוקרת של מערכת קרישת הדם, אשר, בתנאים של דיכוי גובר של פיברינוליזה, מובילה בהכרח לטרומבוציטופתיה ולקרישת צריכה.

לפיכך, SVR, הנגרמת על ידי הפעלה מוגזמת של נויטרופילים בדם היקפי, הפעלת מערכת ההיפותלמוס-יותרת המוח-אדרנל ומערכת המוסטזיס, עומדת בבסיס היווצרותה של אי ספיקת איברים מרובת, המובילה להפרעות הומאוסטזיס עמוקות, שלעיתים אינן תואמות את החיים.

עבור תאים חד-גרעיניים, נויטרופילים הם תאי עזר. התפקיד העיקרי של מונוציטים ומקרופאגים הוא פגוציטוזה אמיתית עם עיכול יסודי לאחר מכן של חלקיקי תאי המטרה, נויטרופילים עצמם ודנדריט תאי הדלקת, שנהרס למחצה על ידי נויטרופילים. פגוציטוזה המבוצעת על ידי מקרופאגים מסייעת להרגעת תהליכי דלקת ולריפוי רקמות פגועות.

היווצרות תגובה מתווכת לזיהום חיידקי, העומדת בבסיס תסמונת SVR, היא תהליך מבוקר גנטית הכולל קולטני תאים המזהים מבנים שונים ממקור מיקרוביאלי ומעוררים ביטוי של גורמי עמידות לא ספציפיים.

תסמונת SVR עומדת בבסיס תפקוד לקוי מתקדם של איברים, ובמקרים מסוימים מגיעה לרמה של אי ספיקת איברים. הפתוגנזה של המצב הספטי מאופיינת בהתפתחות מהירה של אי ספיקת איברים מרובת הפרעות ובהפרעות הומאוסטזיס עמוקות. אחד הסימנים להפרעת הומאוסטזיס בזיהום דם הוא התפשטות בולטת של מיקרופלורה אופורטוניסטית, היוצרת תנאים מוקדמים להופעת מוקדים זיהומיים חדשים וטרנסלוקציה נוספת של הגורם המדבק לזרם הדם המערכתי. כיום, תפיסה פופולרית היא שהפרעות הומאוסטזיס קשורות לכניסה לדם של אנדוטוקסין או קומפלקס ליפופוליסכריד של אנדוטוקסין של חיידקים גרם-שליליים המתיישבים במרץ בחלקים העליונים של המעי הדק בתנאים של היפוקסיה ברקמות. אנדוטוקסין משפר משמעותית את SVR, מעורר הפרעות הומאוסטזיס ותת לחץ דם עמיד לטיפול. כניסת אנטיגנים לזרם הדם מובילה לחוסר ארגון של SVR - כאוס מתווך. עומס יתר אנטיגני הוא הגורם לדיכוי חיסוני בולט במצבים של בקטרמיה והפרעות מיקרו-מחזור הדם, התורם להיווצרות מוקדים מוגלתיים גרורתיים התומכים ב-SVR, רעילות ואנטיגמיה. חוסר ארגון של SVR הוא הבסיס להתפתחות הלם ספטי.

תסמינים של אלח דם בילודים

תסמינים של אלח דם בילודים, ללא קשר לצורה (אלח דם או ספטיקופמיה), מאופיינים בחומרת המצב הכללי של הילוד. הפרעות תרמו-רגולציה מתבטאות (ביילודים בוגרים מורפו-פונקציונליים שנולדו במועד - חום, אצל פגים במשקל לידה נמוך, על רקע טרום-מורבידי מחמיר - היפותרמיה מתקדמת), המצב התפקודי של מערכת העצבים המרכזית נפגע (דיכאון מתקדם). גוון עור חיוור-מלוכלך או אפרפר עם צהבת ודימומים, אזורים של סקלרמה אופייניים. ישנה כתמי עור, אקרוציאנוזיס אפשרית. צהבת מופיעה מוקדם ומתגברת במהירות. לעיתים קרובות מתפתחת תסמונת בצקת כללית. נטייה לדימום ספונטני אופיינית. תווי הפנים לעיתים קרובות מחודדים.

אי ספיקת נשימה מתפתחת ללא שינויים דלקתיים בצילום הרנטגן, לעיתים קרובות יש נזק ללב מסוג קרדיופתיה רעילה, מלווה בהתפתחות של אי ספיקת לב חריפה. מאפיינים: עלייה בגודל הטחול והכבד, נפיחות, רשת ורידית בולטת על דופן הבטן הקדמית, רגורגיטציה, הקאות ואנורקסיה, ולעתים קרובות נצפית תפקוד לקוי של מערכת העיכול עד לשיתוק מעיים. בדרך כלל, אין עלייה במשקל, היווצרות היפוטרופיה.

פגים סובלים בדרך כלל מהלך תת-אקוטי של מחלה זו בצורת תסמונת מצוקה נשימתית (קוצר נשימה עם תקופות של ברדיפניאה או דום נשימה), ברדיקרדיה, רפלקס יניקה לקוי ונטייה להיפותרמיה. התסמינים המפורטים של אלח דם בילודים משקפים דרגות שונות של התפתחות של אי ספיקת איברים מרובה. התסמונות האופייניות ביותר של אי ספיקת איברים מרובה בזיהומי דם, כמו גם השינויים האופייניים להן, שזוהו בשיטות בדיקה מעבדתיות ואינסטרומנטליות, מוצגים בטבלה.

מוקד ספיגה ראשוני

כפי שצוין לעיל, כאשר בוחנים את התמונה הקלינית של המחלה באלח דם מאוחר בילודים, ברוב המקרים ניתן לזהות מוקד ספטי ראשוני.

לאחר הכנסת טיפול כירורגי ראשוני בגדם חבל הטבור, ירדה שכיחות דלקת האומפליטיס; כיום, מחלות אלו מתרחשות לא יותר משליש מהמקרים. על רקע זה, שכיחות מצבים ריאתיים (עד 20-25%) ומעיים (לפחות 20%) עלתה משמעותית. מיקומים אחרים של המוקד העיקרי נפוצים הרבה פחות ואינם עולים על 2-6%. במקרים מסוימים, לא ניתן לקבוע את נקודת הכניסה לזיהום. זה אופייני במיוחד לילדים עם גיל הריון קטן, שבהם תהליכי השינוי מתבטאים בצורה חלשה.

קריטריונים קליניים ומעבדתיים לאי ספיקת איברים במצבים ספטיים (Balk R. et al., 2001, כפי שתוקן)

לוקליזציה של הנגע	קריטריונים קליניים	אינדיקטורים מעבדתיים
מערכת הנשימה	טכיפניאה, אורתופניאה, ציאנוזה, אוורור מכני עם או בלי לחץ נשיפה חיובי (PEEP)	PaO2 <70 mmHg SaO2 <90%. שינויים במאזן חומצה-בסיס
כליות	אוליגוריה, אנוריה, תסמונת בצקת	רמות מוגברות של קריאטינין ואוריאה
כָּבֵד	כבד מוגדל, צהבת	היפרבילירובינמיה (ביילודים עקב עלייה בשבר העקיף). עלייה ברמות AST, ALT, LDH. היפופרוטאינמיה.
מערכת הלב וכלי הדם	טכיקרדיה, לחץ דם נמוך, הגדלת גבולות הלב, נטייה לברדיקרדיה, צורך בתמיכה המודינמית	שינוי בלחץ הורידי המרכזי, לחץ טריז בעורק הריאה. ירידה במקטע הפליטה. ירידה בתפוקת הלב.
מערכת המוסטאזיס	דימום, נמק	טרומבוציטופניה. הארכת זמן פרותרומבין או APTT. סימנים של תסמונת DIC
מערכת העיכול	שיתוק מעיים, הקאות, רגורגיטציה, תנועות מעיים לא תקינות, חוסר יכולת לקבל תזונה אנטרלית	דיסביוזה
המערכת האנדוקרינית	אי ספיקה של בלוטת יותרת הכליה, תת פעילות של בלוטת התריס	רמות קורטיזול נמוכות. רמות טרייודותירונין ותירוקסין נמוכות עם רמות תקינות של הורמון מגרה בלוטת התריס.
מערכת החיסון	ספלנומגליה, שילוב תאונתי של התימוס, זיהום בית חולים	לויקוציטוזיס, לויקופניה, לימפופניה. אינדקס נויטרופילים (NI) >0.3. עלייה במספר ה-C-reactive protein. פגיעה ביחס תת-אוכלוסיית הלימפוציטים. פגיעה בתפקוד העיכול של פגוציטים. דיסימונוגלובולינמיה.
מערכת העצבים	דיכוי או עירור של תפקודי מערכת העצבים המרכזית, עוויתות	רמות חלבון מוגברות בנוזל השדרה עם ציטוזיס תקינה. לחץ מוגבר בנוזל השדרה.

אלח דם

אלח דם מאופיין קלינית על ידי התפתחות רעילות ואי ספיקת איברים מרובה על רקע מוקד דלקתי מוגלתי ראשוני. אלח דם מולד מוקדם מאופיין בנוכחות תסמינים בודדים של רעילות זיהומית ואי ספיקת איברים בהיעדר מוקד מוגלתי ראשוני.

ספטיקופמיה

ספטיקופמיה מאופיינת בהתפתחות של מוקד אחד או יותר הקובעים את מאפייני התמונה הקלינית ואת מהלך המחלה. מבין המוקדים הגרורתיים של ספסיס בילודים, דלקת קרום המוח מדורגת במקום הראשון (יותר ממחצית המקרים), אוסטאומיאליטיס ודלקת ריאות מורסת מדורגות במקום השני והשלישי. מיקומים אחרים של מוקדים פיאמיים (מורסות בכבד ובכליות, דלקת פרקים ספטית, דלקת במדיאסטיניטיס, פאנופתלמיטיס, פלגמון של דופן הקיבה, המעיים וכו') נפוצים הרבה פחות, ומהווים יחד לא יותר מ-10% מכלל מקרי ספסיס בילודים.

הלם ספטי

הלם ספטי, על פי מחברים שונים, נצפה ב-10-15% ממקרי ספסיס ביילודים, עם אותה שכיחות באלח דם ובספטיקופמיה. ב-80-85% מהמקרים, הלם ספטי מתפתח במצב ספטי הנגרם על ידי חיידקים גרם-שליליים. האטיולוגיה הקוקלית של המחלה מובילה להתפתחות הלם בתדירות נמוכה יותר. היוצא מן הכלל הם סטרפטוקוקים ואנטרוקוקים מקבוצה B (70-80%). התמותה בהתפתחות הלם ספטי היא יותר מ-40%.

התמונה הקלינית של הלם ספטי אצל יילודים מאופיינת בעלייה מהירה, לעיתים קטסטרופלית, בחומרת המצב, היפותרמיה מתקדמת, עור חיוור, דיכוי רפלקסים לא מותנים, טכיקרדיה וברדיקרדיה, קוצר נשימה גובר בהיעדר שינויים מסתננים בצילומי רנטגן של החזה, דימום מאתרי הזרקה, פריחה פטכיאלית או דימום מקרומים ריריים, פסטוסיטי או בצקת של רקמות. אקסיקוזיס אפשרית על רקע בצקת של רקמות ואיברים, במיוחד פרנכימטיות.

הסימן האופייני ביותר הוא תת לחץ דם עורקי גובר, עמיד למתן תרופות אדרנומימטיות. הלם מאופיין גם בהתפתחות של תסמונת קרישה תוך-וסקולרית מפושטת (DIC) עם טרומבוציטופניה וקרישת צריכה, ודיכוי פיברינוליזה. יחד עם הדימום, נוצרים במהירות נמקים מרובים, כולל בדפנות המעי הדק, החלקים הקורטיקליים של הכליות, שריר הלב, המוח ואיברים אחרים, מה שקובע את חומרת מצבו של המטופל.

הלם מלווה בתפקוד הורמונלי לקוי חמור בצורת היפרקורטיזולמיה, ירידה בריכוז הורמוני בלוטת התריס, הורמונים מעוררי בלוטת התריס והורמונים סומטוסטרופיים של בלוטת יותרת המוח, והיפר-אינסוליניזם. הלם גורם להפרעות בולטות כמעט בכל מנגנוני ויסות ההומאוסטזיס, כולל תגובת המתווך המערכתית של הגוף, אשר מקבלת אופי של "כאוס מתווך".

מהלך ותוצאות של אלח דם בילודים

אלח דם בילודים מסווג כמחלה זיהומית אציקלית; ללא טיפול או טיפול לא מספק, המצב כמעט תמיד מוביל למוות.

התפתחות של הלם ספטי בתחילת המחלה עלולה להוביל למהלך מהיר של המצב הספטי עם הידרדרות קטסטרופלית של המצב, אי ספיקת איברים מרובה ותסמינים של תסמונת DIC. תוצאה קטלנית מתרחשת תוך 3-5 ימים מהמחלה. אלח דם בילודים מתרחש במהירות הבזק בכ-15% מהמקרים, בקרב חולים כירורגיים ועם זיהום דם בבית חולים, שכיחות צורה זו מגיעה ל-20-25%.

בנוזל הדם, עם מהלך סוער של מחלה זו, מתבטאת נטייה ללויקופניה, נצפית תזוזה בנוזל הלויקוציטים שמאלה, עלייה במדד נויטרופילים (NI), לימפופניה מוחלטת, טרומבוציטופניה, אניאוזינופיליה, מונוציטוזה. השינויים המפורטים אופייניים ל-SVR חמור.

אם אין הלם ספטי בתחילת המחלה או שהיא נעצרה, ישנה מהלך אקוטי של המחלה, שנמשך עד 8 שבועות. גרסה זו של מהלך המחלה נצפית ב-80% מהמקרים. תוצאה קטלנית יכולה להתרחש בשבוע השלישי-רביעי של המחלה כתוצאה מאי ספיקת איברים מרובה חמורה שאינה תואמת את החיים.

תקופת הביטויים החריפים של התהליך הזיהומי היא עד 14 ימים, לאחר מכן מגיעה תקופת התיקון, המאופיינת בדעיכת תסמיני רעילות, שחזור הדרגתי של הפעילות התפקודית של איברים ומערכות בודדים, וחיטוי מוקדים גרורתיים. נמשכות טחול, עור חיוור, חוסר יציבות בתפקודי מערכת העצבים המרכזית והאוטונומית, דיסבקטריוזיס של העור והריריות, וגירעון במשקל גוף עד היפוטרופיה דרגה I-III.

במהלך תקופה זו, המאופיינת בירידה בעמידות הגוף, קיים סיכון גבוה לזיהום-על של אטיולוגיה חיידקית, פטרייתית או ויראלית. לעתים קרובות מקור הזיהום-על הוא התפשטות מהירה של המיקרופלורה במעי של הילד; זיהום ביתי אפשרי גם כן.

תמונה המטולוגית בתקופה החריפה של מצב ספטי: לויקוציטוזיס בולטת (לפחות - ערכים תקינים או לוקופניה), הזזה של נוסחת הלויקוציטים שמאלה, עלייה ב-NI. תרומבוציטופניה, אאוזינופניה, לימפופניה, נטייה למונוציטוזיס אפשריים.

במהלך תקופת התיקון מתפתחות אנמיה מחודשת ומונוציטוזה בינונית. נויטרופיליה בשליש מהמקרים מוחלפת בנויטרופניה. נטייה לאאוזינופיליה אופיינית. ניתן למצוא בזופילים ותאי פלזמה בדם ההיקפי.

סיווג של אלח דם בילודים

כיום אין סיווג קליני מקובל של אלח דם בילודים. הסיווג הקליני האחרון של מחלה זו שאומץ ברוסיה פורסם לפני יותר מ-15 שנה ואינו עומד בדרישות המודרניות. הסיווג הבינלאומי של מחלות, מהדורה עשירית (ICD-10), הקובע את קוד האבחון לסטטיסטיקה, מזהה "אלח דם חיידקי של היילוד", קוד P36.

בניגוד לסיווג קידוד, בעת עריכת סיווג קליני של המחלה, יש לקחת בחשבון את הזמן ותנאי הופעת זיהום הדם - שפותח לפני לידת הילד, לאחר הלידה; לוקליזציה של שער הכניסה ו/או מוקד הספסיס העיקרי, מאפיינים קליניים של המחלה. פרמטרים אלה מאפיינים את הספקטרום האטיולוגי של המחלה, את היקף ואופי האמצעים הטיפוליים, המניעתיים והאנטי-מגפתיים. פרמטרים אלה הם המתאימים לשימוש בסיווג ספסיס בילודים.

לפי זמן פיתוח:

• יילוד מוקדם;
• יילוד מאוחר

לפי מיקום שער הכניסה (מוקד ספיגה ראשוני):

• טָבּוּרִי;
• רֵאָתִי;
• עורית;
• אף-לוע;
• ריינו-קונג'ונקטיבלי;
• אוטוגני;
• אורוגני;
• בִּטנִי;
• צנתור;
• אַחֵר.

לפי צורה קלינית:

• אלח דם; ספטיקופמיה.

בנוכחות תסמינים של אי ספיקת איברים מרובת:

• הלם ספטי;
• אי ספיקת ריאות חריפה;
• אי ספיקת לב חריפה;
• אי ספיקת כליות חריפה;
• חסימת מעיים חריפה;
• אי ספיקה חריפה של בלוטת יותרת הכליה;
• בצקת מוחית;
• תפקוד לקוי של מערכת החיסון משני;

תסמונת DIC.

במקרה של זיהום טרום לידתי או תוך-לידי של העובר עם ביטוי קליני של המחלה בששת הימים הראשונים לחייו של הילד, נהוג לדבר על אלח דם מוקדם של יילודים. מאפייניו הם: זיהום תוך רחמי, היעדר מוקד זיהומי ראשוני ושכיחות של הצורה הקלינית ללא מוקדים פימיים גרורתיים (אלח דם).

כאשר אלח דם בילודים מתבטא קלינית ביום ה-6-7 לחיים ואילך, נהוג לדבר על מצב אלח דם מאוחר בילודים. הייחודיות שלו היא זיהום לאחר לידה. במקרה זה, מקור הזיהום העיקרי הוא בדרך כלל נוכח, והמחלה ב-2/3 מהמקרים מתקדמת כספטיקומיה.

הסיווג הקליני הנ"ל של מצבים ספטיים בילודים קשור קשר הדוק לספקטרום של הפתוגנים הסבירים ביותר, שידע עליהם חשוב ביותר לבחירה רציונלית של טיפול אנטיבקטריאלי ראשוני. ספקטרום הפתוגנים האפשריים משתנה בהתאם למיקום פתח הכניסה של הזיהום, ולכן מומלץ לציין פרמטר זה באבחון הקליני של זיהום דם. למיקום פתח הכניסה יש משמעות אפידמיולוגית מסוימת והוא חשוב לפיתוח אמצעים אנטי-מגפתיים ומניעתיים. ישנם סוגים טבוריים, עוריים, אוטוגניים, אף-לועיים, אורוגניטליים, קטטריים, ריאתיים, בטניים וסוגים אחרים, פחות נפוצים, של זיהום.

אלח דם הוא צורה קלינית של מחלה זו, המאופיינת בנוכחות חיידקים ו/או רעלנים שלהם בזרם הדם על רקע תסמינים בולטים של רעילות זיהומית, אך ללא היווצרות מוקדים פיאמיים. מבחינה מורפולוגית והיסטולוגית, ניתן לזהות סימנים של נזק מיקרוביאלי ומיאלוזיס של איברים פרנכימטיים.

ספטיקופמיה היא צורה קלינית של זיהום דם המאופיין בנוכחות של מוקד אחד או יותר, גרורתי, דלקתי מוגלתי. הקריטריון לספטיקופמיה הוא אחידות הפתוגן המבודד ממוקדי הדלקת ומדם המטופל.

תסמונות של אי ספיקת איברים קובעות את חומרת המחלה ואת תוצאתה, ומחייבות טיפול ספציפי, ולכן מומלץ גם להדגיש אותן באבחון הקליני. ביניהן, בשל חומרת הפרוגנוזה, מכלול התסמינים של הלם ספטי (זיהומי-רעיל) ראוי לתשומת לב מיוחדת.

הלם ספטי הוא התפתחות של לחץ דם עורקי מתקדם שאינו קשור להיפווולמיה בהקשר של מחלה זיהומית. למרות שמו, הלם ספטי אינו נחשב כמדד ניבוי לזיהום דם - המצב יכול להופיע במחלות זיהומיות קשות אחרות (דלקת הצפק, דלקת קרום המוח, דלקת ריאות, דלקת מעיים).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

אבחון אלח דם בילודים

אבחון אלח דם בילודים מורכב מכמה שלבים. ראשית, יש צורך לקבוע או להניח אבחנה של מצב ספטי. השלב השני הוא האבחון האטיולוגי של המחלה. השלב השלישי הוא הערכת תפקוד לקוי של איברים ומערכות, שינויים בהומאוסטזיס.

הרמה הראשונה של האבחון היא הקשה ביותר - למרות שנים רבות של לימוד זיהומי דם, עדיין אין קריטריונים קליניים ומעבדתיים מקובלים באופן כללי בפרקטיקה הפדיאטרית העונים על דרישות הרפואה המבוססת על ראיות. אחת הסיבות לכך היא היעדר מוקד זיהומי ראשוני אצל המטופל; הוא ממוקם בגוף האם או בשליה. בנוסף, סימנים בולטים של SVR אצל ילדים מופיעים במחלות קשות רבות שאינן מדבקות (תסמונת מצוקה נשימתית, חומציות תורשתית של אמינו וכו') וזיהומיות (אנטרוקוליטיס נמקית של היילוד, פלגמון, דלקת קרום המוח וכו').

בהתבסס על תפיסות מודרניות של אבחון מחלה זו, יש להניח את המחלה אצל יילוד בששת הימים הראשונים לחייו אם יש לו רעילות זיהומית חמורה וסימנים של SVR:

• חום ממושך (יותר מ-3 ימים) (מעל 37.5 מעלות צלזיוס) או היפותרמיה מתקדמת (פחות מ-36.2 מעלות צלזיוס);
• היפרלויקוציטוזיס ב-1-2 הימים הראשונים לחיים >30x10 ⁹, ביום 3-6 לחיים - >20x10 ⁹, בילדים מעל גיל 7 ימים - >15x10 ⁹ /l או לויקופניה <4x10 ⁹ /l, NI >0.2-0.3, טרומבוציטופניה <100x10 ⁹ /l;
• עלייה בתכולת החלבון C-reactive בסרום הדם של יותר מ-6 מ"ג/ליטר;
• עלייה בתכולת הפרוקלציטונין בסרום הדם ביותר מ-2 ננוגרם/מ"ל;
• עלייה בתכולת IL-8 בסרום הדם ביותר מ-100 פיקוגרם/מ"ל.

נוכחות של לפחות שלושה מהתסמינים הנ"ל מהווה סיבה חזקה להניח אבחנה של זיהום דם ולקבוע מיד טיפול אנטיבקטריאלי אמפירי ולבצע את אמצעי הטיפול הנדרשים.

בילודים מעל גיל 6 ימים, יש להניח כי קיים אבחנה של מצב ספטי בנוכחות מוקד זיהומי ודלקתי ראשוני (הקשור לסביבה) ולפחות שלושה מהסימנים המפורטים של SVR. בהתחשב בכך שאבחנת זיהום הדם עדיין בעלת סטטוס קליני, מומלץ לאשר או לדחות אותה רטרוספקטיבית תוך 5 עד 7 ימים. היעדר קשר בין התסמינים הקליניים של SVR לבין זיהום מדבר נגד אבחנה של "ספסיס של יילודים" ודורש חיפוש אבחנתי נוסף.

אבחנה של מצב ספטי נקבעת בביטחון בנוכחות מוקד זיהומי ודלקתי ראשוני או מוקדים מוגלתיים גרורתיים כאשר הפתוגן מבודד גם הוא מהדם, בתנאי שקיימים לפחות שלושה סימנים של SVR.

בקטרימיה אינה נחשבת לסימן אבחוני למחלה זו; מצב זה ניתן להבחין בכל מחלה זיהומית ממקור חיידקי. קביעת בקטרימיה חשובה לקביעת האטיולוגיה ולהצדקת טיפול אנטיבקטריאלי רציונלי (השלב השני של האבחון). יחד עם לימוד תרבית הדם, האבחון האטיולוגי של אלח דם בילודים כולל מחקר מיקרוביולוגי של הפרשות מהמוקדים הראשוניים והגרורתיים.

בדיקה מיקרוביולוגית של לוקוסים הנמצאים במגע עם הסביבה (לחמית, רירית האף והפה, עור, שתן, צואה) ואינם מעורבים במוקד המוגלתי-דלקתי הראשוני אינה יכולה לשמש כדי לקבוע את האבחנה האטיולוגית של מצב ספטי. יחד עם זאת, בדיקה מיקרוביולוגית של סביבות אלו מסומנת להערכת מידת ואופי הדיסבקטריוזיס - אחת המלוות הקבועות של זיהום דם עקב ירידה בתגובתיות החיסונית של גוף המטופל (השלב השלישי של האבחון). המאפיינים הקליניים, המעבדתיים והאינסטרומנטליים העיקריים של אי ספיקת איברים מרובה המלווה אלח דם בילודים וקביעת תוצאותיה ניתנים לעיל. ניטור של אינדיקטורים אלו נחוץ לארגון טיפול הולם בחולים.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

אבחנה מבדלת של אלח דם בילודים

אבחון מבדל של אלח דם בילודים צריך להתבצע במחלות מקומיות מוגלתיות-דלקתיות קשות (דלקת הצפק מוגלתית, דלקת מדיסטיניטית מוגלתית, דלקת ריאות מוגלתית-הרסנית, דלקת קרום המוח מוגלתית, אוסטאומיאליטיס המטוגנית מוגלתית, דלקת מעיים נמקית של יילודים), המופיעות גם עם סימנים של SVR. שלא כמו מחלה זו, מחלות כאלה מאופיינות בקשר הדוק בין נוכחות מוקד מוגלתי לבין סימנים בולטים של SVR, כמו גם הקלה בסימנים אלה זמן קצר לאחר חיטוי המוקד. עם זאת, כיווני הטיפול העיקריים ועקרונות הטיפול האנטיבקטריאלי בזיהומי דם ובמחלות מוגלתיות-דלקתיות קשות ממקור חיידקי זהים.

יש להבדיל אלח דם אצל יילודים מצורות כלליות (ספטיות) של זיהומים חיידקיים הנגרמים על ידי גורמים פתוגניים (סלמונלה, אלח דם וספטקופימיה, שחפת מפושטת וכו'). האבחון הנכון של מחלות אלו קובע את אופי והיקף האמצעים האנטי-מגפתיים, את מינוי טיפול אנטיבקטריאלי ספציפי. הבסיס לאבחנה המבדלת הוא ההיסטוריה האפידמיולוגית ונתונים ממחקרים בקטריולוגיים וסרולוגיים של חומרים שנלקחו מהמטופל.

בעת ביצוע אבחון דיפרנציאלי של מחלה זו וצורות מולדות כלליות של זיהומים ויראליים (ציטומגלווירוס, הרפס, אנטרווירוס וכו'), אישור האחרון מצדיק טיפול אנטי-ויראלי ואימונוקורקטיבי ספציפי, תוך הגבלת השימוש באנטיביוטיקה. לשם כך, מתבצע מחקר אימונוציטולוגי באמצעות שיטת תגובת שרשרת פולימראז (PCR) של דם, נוזל מוחי שדרתי ושתן, בדיקות סרולוגיות.

יש להבדיל אלח דם אצל יילודים ממיקוזות כלליות, בעיקר קנדידה, הרבה פחות - מאספרגילוזיס, על מנת להצדיק מרשם של תרופות אנטי-פטרייתיות, הגבלה או ביטול אנטיביוטיקה ולהבהיר את הטקטיקות של טיפול אימונוקורקטיבי. אבחון דיפרנציאלי מבוסס על תוצאות בדיקה מיקרוסקופית ומיקולוגית (זריעה על מצע סבורו) של דם, נוזל מוחי שדרתי, הפרשות ממוקדים פימיים.

אצל יילודים יש להבדיל בין אלח דם לבין פתולוגיה תורשתית של מטבוליזם חומצות אמינו, המלווה בכל הסימנים של SVR, אך ללא צורך בטיפול אנטיבקטריאלי. במקרה של פגמים תורשתיים במטבוליזם חומצות אמינו, מצבו של הילוד מידרדר במהירות זמן קצר לאחר הלידה, קוצר נשימה, אי ספיקת לב-ריאה, דיכוי מערכת העצבים המרכזית, היפותרמיה, לוקופניה, טרומבוציטופניה, התקדמות אנמיה. סימן מובהק לפגם במטבוליזם של חומצות אמינו הוא חמצת מטבולית עזה ומתמשכת, הופעת ריח בולט מצד המטופל אפשרית. לא ניתן לשלול בקטרימיה, המדגימה דיסבקטריוזיס חמורה וירידה בעמידות הגוף. השיטה העיקרית לאבחון מבדל היא בדיקת דם ביוכימית (גילוי חמצת פתולוגית) בשילוב עם חמצת מטבולית עקשנית.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

טיפול באלח דם בילודים

טיפול באלח דם בילודים צריך לכלול את האמצעים הבאים בו זמנית:

1. טיפול אטיולוגי - השפעה על הגורם למחלה, כולל טיפול מקומי שמטרתו לטיהור מוקדים ראשוניים וגרורתיים, טיפול אנטיבקטריאלי סיסטמי ותיקון הפרעות בביוכנוזיס של העור והריריות;
2. טיפול פתוגנטי - השפעה על גוף המטופל, כולל טיפול שמטרתו תיקון הפרעות הומאוסטזיס, כולל תגובות חיסוניות.

טיפול אטיולוגי באלח דם בילודים

טיפול אנטיבקטריאלי הוא שיטה מרכזית לטיפול אטיולוגי במצב ספטי. כאשר יש חשד לאלח דם בילודים, ברוב המקרים אנטיביוטיקה נקבעת באופן אמפירי, בהתבסס על ההנחה של הספקטרום הסביר ביותר של גורמים זיהומיים אפשריים בחולה נתון.

הוראות כלליות לבחירת טיפול אנטיבקטריאלי:

1. בחירת התרופות בתחילת הטיפול (לפני שהאטיולוגיה של המחלה מתבהרת) מתבצעת בהתאם לזמן ההופעה (מולדת, לאחר לידה), תנאי ההופעה (אשפוז חוץ, בית חולים - במחלקה טיפולית או כירורגית, יחידת טיפול נמרץ), לוקליזציה של מוקד הזיהום העיקרי.
2. אנטיביוטיקה בצורת שילוב של תרופות אנטיבקטריאליות בעלות פעולה מסוג בקטריצידי, הפעילות כנגד פתוגנים פוטנציאליים של מחלה זו (עקרון הדה-אסקלציה) נחשבות לתרופות המועדפות בטיפול אמפירי. כאשר מתבררים אופי המיקרופלורה ורגישותה, טיפול אנטיבקטריאלי מותאם על ידי שינוי התרופה, מעבר למונותרפיה או תרופות בעלות ספקטרום צר.
3. בבחירת אנטיביוטיקה, יש לתת עדיפות לתרופות סיסטמיות החודרות את המחסומים הביולוגיים של הגוף ויוצרות ריכוז טיפולי מספיק בנוזל השדרה, בחומר המוח וברקמות אחרות (עצם, ריאה וכו').
4. בכל המקרים, מומלץ לרשום את האנטיביוטיקה הפחות רעילה, תוך התחשבות באופי הפרעות האיברים, תוך הימנעות מעלייה חדה בריכוז האנדוטוקסין בדם, מה שמפחית את הסיכון להלם.
5. עדיפות היא לתרופות שניתן לתת דרך הווריד.

תוכנית טיפול אנטיבקטריאלית אמפירית לאלח דם בילודים

מאפייני מצב ספטי	תרופות לפי בחירה	תרופות אלטרנטיביות
מוּקדָם	אמפיצילין + אמינוגליקוזידים	צפלוספורינים דור שלישי + אמינוגליקוזידים
טָבּוּרִי	אמינופניצילינים או אוקסצילין + אמינוגליקוזידים. צפלוספורינים מדור שלישי (צפטריאקסון, צפוטקסים) + אמינוגליקוזידים	קרבפנמים. גליקופפטידים. לינזוליד
עורי, אף-לוע	אמינופניצילינים + אמינוגליקוזידים. צפלוספורינים דור II + אמינוגליקוזידים	גליקופפטידים. לינזוליד
רינופארינגיאלי, אוטוגני	צפלוספורינים מדור שלישי (צפטריאקסון, צפוטקסים) + אמינוגליקוזידים	גליקופפטידים. לינזוליד
פְּנִימִי	צפלוספורינים מדור שלישי ורביעי + אמינוגליקוזידים. אמינופניצילין מוגן על ידי מעכבי חומצה פולית + אמינוגליקוזידים	קרבפנמים. אמינוגליקוזידים
אורוגני	צפלוספורינים מדור שלישי ורביעי. אמינוגליקוזידים	קרבפנמים
יאטרוגנית בבטן	צפלוספורינים מדור שלישי (צפטזידים, צפופרזון/סולבקטם) + אמינוגליקוזידים. קרבוקסיצינים מוגנים על ידי מעכבים + אמינוגליקוזידים	קרבפנמים. מטרונידזול
על רקע נויטרופניה	צפלוספורינים מהדור השלישי + אמינוגליקוזידים. גליקופפטידים	קרבפנמים. גליקופפטידים
על רקע דיכוי חיסוני המושרה על ידי תרופות	צפלוספורינים דור שלישי או רביעי + אמינוגליקוזידים. גליקופפטידים	קרבפנמים. לינזוליד. קרבוקספניצילינים המוגנים על ידי מעכבי תרופה.
צנתור יאטרוגני, ריאתי (בשילוב עם הנשמה מלאכותית)	צפלוספורינים דור שלישי עם אפקט אנטי-פסאודומונאלי + אמינוגליקוזידים. קרבוקסוצילינים מוגנים על ידי מעכבים + אמינוגליקוזידים. גליקופפטידים + אמינוגליקוזמידים. צפלוספורינים דור שלישי (צפטזידים, צפופרזון/סולבקטם) + אמינוגליקוזידים. קרבוקסוצילינים מוגנים על ידי מעכבים + אמינוגליקוזידים	קרבפנמים. לינזוליד. גליקופפטידים. מטרונידזול. לינקוסמידים

נכון להיום, אין תרופה אנטי-מיקרוביאלית אוניברסלית, שילוב תרופות או משטר טיפול המרפא כל יילוד באותה יעילות. ישנן רק תוכניות מומלצות לבחירת תרופות אנטי-בקטריאליות. הבחירה הרציונלית של תרופות בכל מקרה ספציפי תלויה במאפיינים האישיים של המטופל, בנתונים אזוריים על הפתוגנים הסבירים ביותר וברגישותו לאנטיביוטיקה.

התבוננות בילד חולה במהלך טיפול אנטיבקטריאלי כוללת את הפרמטרים הבאים:

• הערכת היעילות הכוללת של הטיפול האנטיבקטריאלי;
• הערכת יעילות הטיפול במוקדים ראשוניים וגרורתיים, חיפוש אחר מוקדים מוגלתיים חדשים;
• ניטור השפעת הטיפול האנטיביוטי על הביוכנוזיס של המוקדים החשובים ביותר בגוף ותיקונה;
• שליטה בהשפעות רעילות ולא רצויות אפשריות, מניעה וטיפול בהן.

טיפול אנטיבקטריאלי נחשב יעיל אם הוא מביא לייצוב או שיפור במצבו של המטופל תוך 48 שעות.

טיפול נחשב כלא יעיל אם הוא גורם לעלייה בחומרת המצב ולאי ספיקת איברים תוך 48 שעות; חוסר יעילות הטיפול הוא הבסיס למעבר למשטר טיפול חלופי.

באלח דם בילודים הנגרם על ידי מיקרופלורה גרם-שלילית, טיפול אנטיביוטי יעיל עלול לגרום להחמרה במצבו של המטופל עקב שחרור אנדוטוקסין מחיידקים גוססים. בהקשר זה, בבחירת אנטיביוטיקה, יש לתת עדיפות לתרופות שאינן גורמות לשחרור משמעותי של אנדוטוקסין לזרם הדם. טיפול אנטיבקטריאלי מתבצע על רקע ניקוי רעלים מספק, כולל טיפול בעירוי ומתן תוך ורידי של אימונוגלובולינים מועשרים (פנטגלובין).

משך הטיפול האנטיבקטריאלי המוצלח הוא לפחות 3-4 שבועות, למעט אמינוגליקוזידים, שמשך הטיפול בהם לא יעלה על 10 ימים. מהלך הטיפול באותה תרופה, אם היא יעילה מספיק, יכול להגיע ל-3 שבועות.

הבסיס להפסקת מתן תרופות אנטיבקטריאליות צריך להיחשב כחיטוי המוקדים הראשוניים והפיאמיים, היעדר מוקדים גרורתיים חדשים, הקלה בסימני SVR חריפים, עלייה מתמשכת במשקל, נורמליזציה של נוסחת הלויקוציטים של הדם ההיקפי ומספר טסיות הדם.

שחזור מלא של תפקודי איברים ומערכות, היעלמות חיוורון, טחול ואנמיה מתרחשים הרבה יותר מאוחר (לא מוקדם מ-4-6 שבועות מתחילת הטיפול). תסמינים קליניים אלה כשלעצמם אינם דורשים מרשם של תרופות אנטיבקטריאליות, רק טיפול משקם נחוץ.

בהתחשב בצורך בטיפול אנטיבקטריאלי אינטנסיבי ארוך טווח, בתפקיד המשמעותי של דיסבקטריוזיס בפתוגנזה של אלח דם בילודים, מומלץ לשלב טיפול אנטיבקטריאלי עם "טיפול מלווה". זה כולל מתן סימולטני של פרוביוטיקה (ביפידומבקטרין, לקטובקטרין, לינקס) והתרופה האנטי-פטרייתית פלוקונאזול (דיפלוקן, פורקן) במינון של 5-7 מ"ג / (ק"ג x יום) במנה אחת. יעילות טיפולית ומניעתית נמוכה של ניסטטין, והזמינות הביולוגית הנמוכה ביותר שלו אינן מאפשרות להמליץ עליו למניעת קנדידה בילודים. קטוקונאזול (ניזורל) אינו מומלץ לילדים מתחת לגיל 7.

יחד עם פרוביוטיקה ותרופות נגד פטריות, חשוב לארגן אמצעי היגיינה (טיפול היגייני בעור ובריריות גלויות, רחצה) והאכלה נכונה כדי למנוע דיסבקטריוזיס. האכלה עם חלב אם טבעי היא בהחלט מומלצת (הנקה, חלב אם מבקבוק או החדרת חלב דרך צינור, בהתאם למצבו של התינוק). בהיעדר חלב אם, משתמשים בפורמולות מותאמות להאכלת הילד, מועשרות בביפידובקטריה (פורמולת חלב מותסס "אגושה", "חלב מותסס NAN", פורמולה אצידופילית "מלוטקה"). יש לזכור שבילדים עם חמצת קשה, פורמולות חלב מותסס לעיתים קרובות מעוררות רגורגיטציה. במקרה זה, מומלץ להשתמש בפורמולות טריות מותאמות מועשרות בפרה-ביוטיקה, בעלות תכולת לקטוז נמוכה, המוכנות על גבי מי גבינה (נוטרילון קומפורט, נוטרילון דל-לקטוז, AL-110 וכו'). בפגים עם אגלקטיה אצל האם, משתמשים בפורמולות מיוחדות מותאמות לפגים (אלפרם, ננטאל, פרזופרה וכו').

תברואה של מוקדים ספטיים ופיאמיים ראשוניים, אפילו על ידי התערבות כירורגית, היא מרכיב חובה בטיפול אתיוטרופי בספסיס בילודים.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

טיפול פתוגנטי באלח דם בילודים

טיפול פתוגנטי באלח דם בילודים כולל את התחומים העיקריים הבאים:

• אימונוקורקציה;
• ניקוי רעלים;
• שחזור מאזן המים והאלקטרוליטים, מאזן חומצה-בסיס;
• טיפול נגד הלם;
• שחזור תפקודי האיברים והמערכות העיקריים של הגוף.

טיפול אימונוקורקטיבי

ארסנל השיטות והאמצעים לתיקון חיסוני המשמשים כיום לטיפול בספסיס בילודים הוא נרחב למדי. שיטות "אגרסיביות" כוללות עירוי חלקי, ספיחה של דם ופלזמפרזיס. הן משמשות רק במקרים חמורים ביותר של ספסיס פולמיננטי בילודים, עם תמונה קלינית מלאה של הלם ספטי ואיום מיידי למוות. השיטות המפורטות מאפשרות להפחית את מידת האנדוטוקסינמיה, להפחית את עומס האנטיגן על תאי דם אימונוקומפטנטיים ופגוציטיים, ולחדש את תכולת האופסונינים והאימונוגלובולינים בדם.

באלח דם בילודים המלווה בנויטרופניה מוחלטת, כמו גם עם עלייה במדד הנויטרופילים מעל 0.5, משתמשים בעירוי של תרחיף לויקוציטים או תרכיז לויקוציטים לצורך תיקון חיסוני בקצב של 20 מ"ל/ק"ג ממשקל גוף הילד כל 12 שעות עד שריכוז לויקוציטים בדם ההיקפי מגיע ל-4-5x10 ⁹ /l. שיטת טיפול זו מוצדקת בשל החשיבות המרכזית של נויטרופילים בפתוגנזה של SVR באלח דם בילודים.

כיום, במקום עירויי תלייה של לויקוציטים, רושמים יותר ויותר גורמי גרנולוציטים רקומביננטיים או גורמי גרנולוציטים-מקרופאגים. התרופות נקבעות בקצב של 5 מיקרוגרם/ק"ג ממשקל גופו של המטופל למשך 5-7 ימים. יש לזכור כי ההשפעה הטיפולית הנגרמת על ידי עלייה במספר הלויקוציטים בדם ההיקפי מתפתחת עד היום השלישי-רביעי לטיפול, ולכן, עם מהלך פתאומי של מחלה זו, עדיף עירוי תלייה של לויקוציטים. שימוש משולב בשיטות אלו אפשרי. השימוש בגורם גרנולוציטים רקומביננטי מגביר משמעותית את שיעור ההישרדות של החולים.

תקוות גדולות נתונות לשימוש בתכשירים של נוגדנים פוליקלונליים. בתחום זה, אימונוגלובולינים למתן תוך ורידי תופסים מקום מוביל. השימוש באימונוגלובולינים בילדים מוצדק מבחינה פתוגנית. ריכוז ה-IgM וה-IgA בתקופת היילודים נמוך ועולה רק לאחר 3 שבועות לחיים. מצב זה נקרא היפוגמגלובולינמיה פיזיולוגית של יילודים; אצל פגים, היפוגמגלובולינמיה בולטת אף יותר.

במצבים של תהליך זיהומי חמור של אטיולוגיה חיידקית, היפוגמגלובולינמיה פיזיולוגית של התינוק מחמירה בחדות, מה שיכול להוביל להתפתחות של תהליך זיהומי כללי חמור. ההשפעה בו זמנית של אנטיגנמיה חיידקית וטוקסמיה מחמירה את הרעלה ומובילה לשיבוש של אינטראקציות בין-תאיות תקינות בתגובה החיסונית, המחמירה על ידי אי ספיקת איברים מרובה.

לקבלת יעילות מרבית של טיפול אנטי-זיהומי במצבים ספטיים, מומלץ לשלב טיפול אנטיבקטריאלי עם אימונוגלובולין תוך ורידי. אצל תינוקות, במיוחד פגים, מומלץ לתת את התרופה עד שרמת התרופה בדם תגיע לפחות ל-500-800 מ"ג. המינון היומי המומלץ הוא 500-800 מ"ג/ק"ג משקל גוף, ומשך מתן התרופה הוא 3-6 ימים. יש לתת אימונוגלובולין מוקדם ככל האפשר, מיד לאחר קביעת האבחנה הזיהומית, בכמות מספקת. מתן אימונוגלובולין תוך ורידי בשבוע 3-5 למחלה אינו יעיל.

לצורך מתן תוך ורידי, משתמשים באימונוגלובולינים סטנדרטיים (תכשירים של Ig תורם רגיל): סנדוגלובין, אלפאגלובין, אנדובולין C/D4, אינטרגלובין, אוקטגם, אימונוגלובולין מקומי לצורך מתן תוך ורידי וכו'. מנגנון הפעולה וההשפעה הקלינית שלהם זהים בקירוב.

תכשירים של אימונוגלובולינים מועשרים ב-IgM יעילים במיוחד. ברוסיה, הם מיוצגים על ידי תכשיר אחד - פנטגלובין (Biotest Pharma, גרמניה). הוא מכיל 12% IgM (6 מ"ג). נוכחות IgM בפנטגלובין (האימונוגלובולין הראשון שנוצר בתגובה לגירוי אנטיגני ונושא נוגדנים לאנדוטוקסין ולאנטיגנים קפסולריים של חיידקים גרם-שליליים) הופכת את התכשיר ליעיל ביותר. בנוסף, IgM מקבע את המשלים טוב יותר מקבוצות Ig אחרות, ומשפר את האופסוניזציה (הכנת חיידקים לפגוציטוזה). מתן תוך ורידי של פנטגלובין מלווה בעלייה אמינה בתכולת IgM ביום השלישי-חמישי לאחר מתן.

טיפול ניקוי רעלים, תיקון הפרעות אלקטרוליטים ומאזן חומצה-בסיס

ניקוי רעלים הוא מרכיב חובה בטיפול פתוגנטי בתקופה האקוטית של אלח דם בילודים. לרוב, מתבצע עירוי תוך ורידי של פלזמה קפואה טרייה ותמיסות גלוקוז-מלח. פלזמה קפואה טרייה מספקת לגוף הילד אנטיתרומבין III, שריכוזו יורד משמעותית בספסיס בילודים, דבר העומד בבסיס דיכוי הפיברינוליזה והתפתחות תסמונת DIC. בעת חישוב נפח התמיסה, נעשה שימוש בהמלצות סטנדרטיות המתחשבות בבגרות ההיריון של הילד, גילו, משקל גופו, נוכחות של תסמונת התייבשות או בצקת, חום, הקאות, שלשולים ונפח התזונה האנטרלית.

שיטות אחרות של ניקוי רעלים (המוספירה, עירוי חלקי, פלסמפרזיס) משמשות אך ורק על פי אינדיקציות מיוחדות (זרימת ברק) עם תמיכה טכנית מתאימה.

טיפול עירוי מאפשר לחדש את נפח הדם במחזור הדם, לתקן הפרעות אלקטרוליטים ולשפר את המאפיינים ההמורולוגיים של הדם. למטרה זו, משתמשים בתמיסות ריאופוליגלוצין, דופמין, קומפלמין, אשלגן, סידן ומגנזיום.

כדי לתקן את מאזן החומצה-בסיס, מצוין טיפול חמצן הולם, שעוצמתו ושיטתו תלויים במצבו של המטופל (החל מאספקת חמצן לח ומחומם דרך מסכה או צנתרים לאף ועד אוורור מכני).

במקרים מסוימים (חוסר יכולת להאכיל), טיפול עירוי משולב עם הזנה פרנטרלית של התינוק, כולל תמיסות חומצות אמינו בעירוי.

לשימור אנרגיה מקסימלי במהלך התקופה האקוטית של ביטויים קליניים של רעילות במצב ספטי, הלם ספטי, מומלץ לשמור את הילד באינקובטור בטמפרטורה של לפחות 30 מעלות צלזיוס ולחות של לפחות 60%.

תיקון תפקודים חיוניים מתבצע תחת פיקוח, כולל:

• הערכת פרמטרים של מאזן חומצה-בסיס, pO2;
• קביעת ריכוז המוגלובין, המטוקריט;
• הערכת תכולת הגלוקוז, קריאטינין (אוריאה), אשלגן, נתרן, סידן, מגנזיום, ואם צוין, בילירובין, פעילות טרנסאמינאז ומדדים אחרים;
• הערכת לחץ דם, אלקטרוקרדיוגרמה.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

טיפול נגד הלם

הלם ספטי הוא התסמין המאיים ביותר של אלח דם בילודים, עם שיעור תמותה העולה על 50%. המרכיבים הפתוגניים העיקריים של הלם הם SVR פרו-דלקתי עוצמתי, אשר בשלב מאוחר של ההלם הופך לשלב של "כאוס מתווך"; מתח קיצוני של התגובה האדפטיבית של מערכת ההיפותלמוס-יותרת המוח-יותרת הכליה עם כשל לאחר מכן של מנגנוני הסתגלות, תסמינים של אי ספיקת יותרת הכליה סמויה או גלויה, תת-תפקוד של בלוטת התריס, הפרעה בוויסות בלוטת יותרת המוח והתפתחות תסמונת DIC עד לקרישת דם עקב טרומבוציטופתיה וקואגולופתיה של צריכה. אי ספיקת איברים מרובת חמור תמיד מלווה הלם ספטי. הטיפול בהלם כולל שלושה תחומים עיקריים:

• מתן תוך ורידי של אימונוגלובולינים (רצוי אימונוגלובולינים מועשרים ב-IgM), אשר מפחית את הריכוז בדם ואת הסינתזה של ציטוקינים מעודדי דלקת על ידי תאים;
• הכנסת מינונים נמוכים של גלוקוקורטיקואידים, המאפשרים הקלה על אי ספיקה סמויה של בלוטת יותרת הכליה והפעלת קיבולת הרזרבה של מערכת ההיפותלמוס-יותרת המוח-יותרת הכליה;
• תיקון המוסטאזיס, כולל עירויים יומיים של פלזמה טרייה קפואה, מתן נתרן הפרין במינון של 50-100 מ"ג/ק"ג משקל גוף.

בנוסף לתחומים שהוזכרו לעיל, משטר הטיפול בהלם ספטי כולל תמיכה בתפקודי איברים ומערכות חיוניים.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

טיפול משקם באלח דם בילודים

טיפול משקם מתחיל כאשר תסמיני הרעילות הזיהומית נעלמים. במהלך תקופה זו, ילדים פגיעים ביותר לזיהום-על, קיים סיכון גבוה להפעלת המיקרופלורה במעי ולהתפתחות דיסבקטריוזיס עזה. בהקשר זה, מוקדשת תשומת לב רבה לנכונות המשטר ההיגייני ולרציונליות של האכלת הילד.

במהלך תקופת ההחלמה, מומלץ לארגן שהייה משותפת של הילד עם האם, לבודדו מחולים אחרים במחלקה, להבטיח הקפדה על משטר היגיינה, תיקון ביוכנוזיס של המעי, מתן תרופות אנטי-פטרייתיות (במידת הצורך) ולאפשר הנקה. מומלץ לבצע טיפול מטבולי שמטרתו לשקם תהליכים תוך תאיים חמצוניים, שמירה על האוריינטציה האנבולית של חילוף החומרים. לשם כך משתמשים בקומפלקסים של ויטמינים, חומצות אמינו חיוניות ואנזימים.

אם אלח דם בילודים מלווה בהפרעות חיסוניות חמורות שאושרו על ידי בדיקות מעבדה, מומלץ לבצע אימונותרפיה. במהלך תקופת ההחלמה, בהתאם לאופי ההפרעות החיסוניות, ניתן לרשום ליקופיד, אזוקסימר ואינטרפרונים. תשומת לב מיוחדת מוקדשת לשיקום הפעילות התפקודית של איברים ומערכות בודדים.