פרוטוקול טיפול בספסיס

טיפול בספסיס היה רלוונטי לאורך כל תקופת המחקר של מצב פתולוגי זה. מספר השיטות המשמשות לטיפול בו הוא עצום. ניתן להסביר זאת בחלקו על ידי האופי ההטרוגני של התהליך הספטי.

שינויים מכריעים בשיטות הטיפול התרחשו לאחר אימוץ הגדרות מוסכמות של אלח דם, אלח דם חמור והלם ספטי. הדבר אפשר לחוקרים שונים לדבר באותה שפה, תוך שימוש באותם מושגים ומונחים. הגורם השני בחשיבותו היה הכנסת עקרונות רפואה מבוססת ראיות לפרקטיקה הקלינית. שתי נסיבות אלו אפשרו לפתח המלצות מבוססות ראיות לטיפול בספסיס, שפורסמו בשנת 2003 ונקראו הצהרת ברצלונה. היא הכריזה על הקמת תוכנית בינלאומית המכונה "קמפיין הישרדות אלח דם".

ההמלצות המתודולוגיות המוצעות מבוססות על ניתוח תוצאות מחקרים קליניים שבוצעו על ידי מומחים מ-11 איגודי מומחים מובילים בעולם, ומחולקות לפי רמת הראיות שלהם.

בהתאם להמלצות המתודולוגיות, מוצעות הפעילויות הבאות.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

מחקר מיקרוביולוגי

כל הדגימות לבדיקה מיקרוביולוגית נלקחות מיד עם קבלת המטופל, לפני תחילת הטיפול האנטיבקטריאלי. יש לקחת לפחות שתי דגימות דם לבדיקה. דגימת דם אחת נלקחת על ידי ניקוב וריד היקפי, והשנייה - מצנתר ורידי מרכזי (אם הותקן קודם לכן). דגימות של נוזלים פיזיולוגיים (שתן, אם מותקן צנתר שתן או שיש סיבות טובות לשלול את האפשרות של זיהום בדרכי השתן), הפרשות סימפונות, הפרשות מפצע ודגימות אחרות בהתאם לתמונה הקלינית של הפתולוגיה הבסיסית נשלחות גם הן לבדיקה מיקרוביולוגית.

טיפול נמרץ ראשוני

מטרתו להשיג את ערכי הפרמטרים הבאים ב-6 השעות הראשונות של טיפול אינטנסיבי (הפעילויות מתחילות מיד לאחר האבחון):

• CVP 8-12 מ"מ כספית;
• לחץ דם ממוצע >65 מ"מ כספית;
• כמות השתן המופרשת היא >0.5 מ"ל/(ק"ג שעה);
• רוויון דם ורידי מעורב >70%.

אם עירוי של חומרי עירוי שונים אינו מצליח להשיג עלייה בלחץ הורידי המרכזי וברמת הרוויה של הדם הוורידי המעורב לנתונים המצוינים, מומלץ לפעול לפי הדברים הבאים:

• עירוי של כדוריות דם אדומות עד שרמת ההמטוקריט מגיעה ל-30%;
• עירוי דובוטמין במינון של 20 מק"ג/ק"ג לדקה.

יישום מערך האמצעים שצוין מאפשר לנו להפחית את שיעור התמותה מ-49.2% ל-33.3%.

טיפול אנטיבקטריאלי

הטיפול באנטיביוטיקה רחבת טווח מתחיל תוך השעה הראשונה לאחר האבחון. בחירת התרופה האנטיבקטריאלית מבוססת על נתוני הבדיקה של המטופל תוך הערכת הפתוגן הסביר ובהתחשב בנתוני הניטור המקומי של המיקרופלורה של בית החולים (המחלקה).

בהתאם לתוצאות המחקרים המיקרוביולוגיים, לאחר 48-72 שעות מתוקן משטר התרופות האנטיבקטריאליות המשמשות כדי לבחור טיפול צר וממוקד יותר.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

שליטה במקור הזיהום

יש לבדוק בקפידה כל חולה עם סימנים של אלח דם חמור כדי לזהות את מקור התהליך הזיהומי וליישם אמצעי בקרת מקור מתאימים, הכוללים שלוש קבוצות של התערבויות כירורגיות:

1. ניקוז חלל מורסה. מורסה נוצרת כתוצאה ממפל דלקתי והיווצרות קפסולת פיברין המקיפה מצע נוזלי המורכב מרקמה נמקית, לויקוציטים פולימורפונוקלאריים ומיקרואורגניזמים, המוכרת היטב לרופאים כמוגלה. ניקוז מורסה הוא הליך חובה בטיפול, אך הטכניקה ליישומו עוברת אבולוציה מסוימת. המגמה העיקרית בשנים האחרונות היא ניקוז מורסה באמצעות ציוד אולטרסאונד או CT, כמו גם התערבויות אנדו-ווידאו-כירורגיות. השימוש בטכנולוגיית ניווט מודרנית מפחית משמעותית את הסיכון לניתוח עקב הפחתת טראומה לרקמות.
2. טיפול כירורגי משני (נקרקטומיה). הסרת רקמות נמקיות המעורבות בתהליך הזיהומי היא אחת המשימות העיקריות בהשגת שליטה במקור. רק על ידי ביצוע טיפול כירורגי מלא ניתן להשיג שליטה על התהליך הזיהומי המקומי, וכתוצאה מכך, להפחית את חומרת התגובה הסיסטמית. למרות העובדה שביטויי ההשלכות של "סופת הציטוקינים" יכולים לבוא לידי ביטוי במידה משמעותית, ולפעמים לקבוע תוצאה שלילית, ניתוח להסרת רקמות נמקיות נגועות צריך להיחשב כמשימה בעדיפות. שאלת היקף הנקרקטומיה בהיעדר תהליך זיהומי ברקמות חלשות נותרה לא ברורה. הרחבת היקף ההתערבות הכירורגית היא התווית נגד בהיעדר תיחום.
3. הסרת גופים זרים התומכים (מתחילים) את התהליך הזיהומי. בניתוחים מודרניים של שחזור והחלפה, נעשה שימוש נרחב בשתלים שונים: מסתמי לב מלאכותיים, קוצבי לב, אנדופרותזות, מבני מתכת, שתלים דנטליים וכו'. הוכח כי נוכחות גוף זר מפחיתה משמעותית את מספר המיקרוביאלים הקריטי הנדרש להתפתחות התהליך הזיהומי. על פני השטח של גופים זרים, מספר מיקרואורגניזמים יוצרים ביופילמים (מושבות של סוגים מסוימים של סטפילוקוקים), אשר מפחיתים באופן דרמטי את יעילות האנטיביוטיקה. יש לגבש אינדיקציות להסרת גופים זרים כאלה המעורבים בתהליך הזיהומי הנוכחי תוך התחשבות הן בצד החיובי של ההתערבות הכירורגית (חיסול מקור הזיהום) והן בצד השלילי - הטראומה של ניתוחים חוזרים (לדוגמה, נדרש ניתוח לב פתוח להסרת סוגים מסוימים של קוצבי לב) וחוסר בתפקוד התותבת (לפעמים, למשל, עם אנדוקרדיטיס של מסתמים מלאכותיים, מניפולציות כאלה מסכנות חיים).

המחקרים שנערכו, המבוססים על עקרונות של רפואה מבוססת ראיות, מצביעים על כך שהאלגוריתם לטיפול בשתי צורות של זיהומים כירורגיים יכול להיחשב מוכח.

הוכח כי ביצוע ניתוח לדלקת נמקית 24 שעות או יותר לאחר האבחון מפחית את התמותה ל-70%, וביצוע ניתוח תוך 24 שעות מפחית את התמותה ל-13%. נקודה חשובה ביסודה היא הצורך לייצב פרמטרים המודינמיים (לא לנרמל!). יש לציין כי התערבות כירורגית לחיסול אזור הנמק מתייחסת לאמצעי החייאה, וככל שהניתוח מבוצע מוקדם יותר, כך גדלים סיכויי המטופל. התערבויות כירורגיות שבוצעו בתקופה המאוחרת בנוכחות תמונה מקיפה של DIC ואי ספיקת איברים מרובה לא הובילו לירידה בתמותה.

כמו כן, הוכח כי ניתוח מוקדם עבור נמק לבלב חמור אינו משפר את תוצאות הטיפול. האינדיקציות לניתוח מנוסחות עד סוף השבוע השני מתחילת המחלה (למעט נמק לבלב חסימתי, חסימה של צינור המרה המשותף מכל גזע באזור פפילת הווטר) בהיעדר סימנים של זיהום בבלוטה. שתי שיטות הפכו לסטנדרטים באבחון התהליך הזיהומי ברקמות נמקיות של הלבלב. הראשונה היא ביופסיה במחט דקה תחת בקרת אולטרסאונד או CT עם צביעת גראם לאחר מכן. השיטה השנייה, ההולכת ונהיית נפוצה יותר ובעלת בסיס ראיות, היא הערכה דינמית של רמת הפרוקלציטונין. שיטה חצי-כמותית זו היא פשוטה למדי וסביר להניח שתתפוס מקום ראוי בעבודה המעשית של בתי חולים כירורגיים בעתיד הקרוב. כיום, היא טוענת להיות "סטנדרט הזהב" בשל הספציפיות והרגישות הגבוהות שלה, הטראומה הנמוכה (1 מ"ל של סרום או פלזמה מספיק) וייצוגיות גבוהה.

תחומי הטיפול העיקריים בספסיס ובהלם ספטי, אשר קיבלו בסיס ראיות ומשתקפים במסמכי "התנועה לטיפול יעיל בספסיס", כוללים:

• טיפול עירוי;
• שימוש בווזופרסורים;
• טיפול אינוטרופי;
• שימוש במינונים נמוכים של סטרואידים;
• שימוש בחלבון C מופעל רקומביננטי;
• טיפול בעירויי דם;
• אלגוריתם לאוורור מכני בתסמונת פגיעה ריאתית חריפה/תסמונת מצוקה נשימתית מבוגרים (ALIS/ARDS);
• פרוטוקול להרגעה ומשככי כאבים בחולים עם אלח דם חמור;
• פרוטוקול בקרת גליקמיה;
• פרוטוקול לטיפול באי ספיקת כליות חריפה;
• פרוטוקול שימוש בביקרבונט;
• מניעת פקקת ורידים עמוקה;
• מניעת כיבי לחץ;
• מַסְקָנָה.

בסוף המאה ה-20, שלוש בעיות שהיו משימה בלתי פתירה עבור קלינאים, ובמיוחד עבור מנתחים, במשך מאות שנים, אשר הביאו לתוהו ניתוחים מבריקים רבים עבור מחלות, פצעים ופגיעות שונות - דלקת, זיהום וספסיס - הוצגו כמערכת הוליסטית. רעיונות מודרניים לגבי הפתוגנזה של דלקת מאפשרים לנו לטעון שתגובה זו זהה עבור כל סוגי הנזק, ויתרה מכך, היא הכרחית לשיקום הגוף לאחר ניתוח או פציעה. הדבר הודגם בבירור על ידי ניסויים רבים בהם התגובה הדלקתית לפצע קל של רקמה רכה בחיה ניסיונית כובתה בצורה כזו או אחרת. אם בקבוצת הביקורת כל הנבדקים הצליחו להתגבר על תוצאות הפצע בכוחות עצמם, אז בקבוצת הניסוי כל החיות מתו.

עדיין אין בהירות סופית בתפיסות המודרניות של התהליך הזיהומי. חדירת מיקרואורגניזמים לתעלת הפצע מובילה לזיהום מיקרוביאלי, אך מחקרים רבים במהלך מלחמת העולם הראשונה, סכסוכים מקומיים שונים וניסיונם של מנתחים מתקופת שלום מוכיחים כי המיקרופלורה המזהמת את הפצע, מתיישבת בו (צומחת בפצע) וגורמת לתהליך הזיהומי הם שלושה מושגים שונים. רק מינונים גבוהים במיוחד של מיקרואורגניזמים, כאשר מספרם עולה על 106 ^לכל 1 גרם רקמה, הנכנסים לפצע במהלך זיהום ניסיוני או, למשל, בפרקטיקה קלינית עם פצעים במחצית השמאלית של המעי הגס, מסוגלים להתגבר באופן מיידי על מחסומי ההגנה של המקרואורגניזם. למרבה המזל, מקרים כאלה נדירים ביותר בפועל. יש להבין בבירור במיוחד את הצורך להבחין בין זיהום מיקרוביאלי, מיקרופלורת פצע ומיקרופלורה הגורמת לתהליך הזיהומי בעת ניתוח נתוני מחקר מיקרוביולוגי של פריקת פצע, כמו גם בעת ניתוח הגורמים להתפתחות סיבוכים זיהומיים.

בגישה המודרנית להבנת הפתוגנזה של ספסיס, הוא מוגדר כתגובה דלקתית מערכתית לתהליך זיהומי. פרשנות זו גורמת לתגובה מעורפלת במספר מקרים. למעשה, כל פגיעה מלווה בדלקת ברמה המקומית והמערכתית (סימנים של דלקת מערכתית).

דלקת היא מרכיב הכרחי של התחדשות תיקון, שבלעדיה תהליך הריפוי בלתי אפשרי. עם זאת, על פי כל הקנונים של הפרשנות המודרנית של ספסיס, יש להתייחס אליה כאל תהליך פתולוגי שיש להילחם בו. התנגשות זו מובנת היטב על ידי כל מומחי הספסיס המובילים, ולכן בשנת 2001 נעשה ניסיון לפתח גישה חדשה לטיפול בספסיס, תוך המשך ופיתוח התיאוריות של ר. בון. גישה זו נקראה "מושג PIRO" (PIRO - נטייה לזיהום, תגובה לתוצאה). האות P מציינת נטייה (גורמים גנטיים, מחלות כרוניות קודמות וכו'), I - זיהום (סוג המיקרואורגניזמים, לוקליזציה של התהליך וכו'), R - תוצאה (תוצאת התהליך) ו-O - תגובה (אופי התגובה של מערכות גוף שונות לזיהום). פרשנות כזו נראית מבטיחה מאוד, אך המורכבות, ההטרוגניות של התהליך ומגוון הביטויים הקליניים הקיצוני לא אפשרו לאחד ולמסד את הסימנים הללו עד כה. בהבנת מגבלות הפרשנות שהציע ר. בון, היא נמצאת בשימוש נרחב על סמך שני רעיונות.

ראשית, אלח דם חמור הוא ללא ספק תוצאה של אינטראקציה בין מיקרואורגניזמים למקרואורגניזם, מה שהוביל לשיבוש תפקודיה של מערכת תמיכה בחיים מובילה אחת או יותר, דבר המוכר על ידי כל המדענים החוקרים בעיה זו.

שנית, הפשטות והנוחות של הגישה המשמשת לאבחון אלח דם חמור (קריטריונים של תגובה דלקתית מערכתית, תהליך זיהומי, קריטריונים לאבחון הפרעות באיברים) מאפשרים לזהות קבוצות הומוגניות פחות או יותר של חולים.

השימוש בגישה זו אפשר להיפטר ממושגים מעורפלים כמו "ספטימיה", "ספטיקופמיה", "כרוניוספסיס" ו"הלם ספטי עקשן".

ההישגים החשובים ביותר ביישום המעשי של הגישה להבנת אלח דם שהוצעה על ידי ר. בון היו רכישת נתונים אובייקטיביים על האפידמיולוגיה של אלח דם, אשר הראו לראשונה כי שכיחות אלח הדם החמור עולה על שכיחות אוטם שריר הלב, וכי התמותה באלח דם חמור עולה על התמותה מאוטם שריר הלב.

תוצאה מעשית לא פחות, ואולי חשובה יותר, של יישום גישה זו הייתה פיתוח שיטות מבוססות מדעית לטיפול בספסיס חמור, המבוססות על עקרונות האפידמיולוגיה הקלינית והרפואה המבוססת על ראיות. הצהרת ברצלונה, שהגדירה באופן אובייקטיבי אלגוריתמים לטיפול בחולים עם ספסיס חמור, אפשרה לנטרל במידה רבה ספקולציות רבות לגבי השימוש בשיטות שונות לטיפול בספסיס. לפיכך, בפרט, רבות מהשיטות המוצעות של אימונוקורקציה, הנמצאות בשימוש נרחב בפרקטיקה הרפואית הביתית, לא אושרו. השיטה היחידה שקיבלה הצדקה תיאורטית לאימונקורקציה בספסיס היא טיפול אימונו-חלופי פסיבי. הניסויים הקליניים גילו...

• נתונים סותרים בעת שימוש ב-IgG, שאינם מאפשרים המלצה על g
• ההכנות שלו למטרות אלה. היחיד שקיבל בסיס ראיות
• שיטה - שימוש באימונוגלובולינים מועשרים המכילים IgG, IgM, IgA.

השימוש בשיטות של תיקון דם חוץ-גופי (המודיאליזה או המופילטרציה רציפה) הנמצאות בשימוש נרחב ברוסיה, מצוין רק לטיפול באי ספיקת כליות חריפה.

נתוני הצהרת ברצלונה על הפחתת התמותה בספסיס חמור ב-25% במשך 5 שנים כתוצאה מיישום עקרונות טיפול שקיבלו בסיס ראיות מעודדים. מאמצי המומחים צריכים להיות מכוונים לשיפור יעילות הטיפול בקטגוריה קשה ביותר זו של חולים. כיום, הדבר אפשרי בתנאי שמאמציהם של מדענים מתחומי התמחויות שונים ישולבו על בסיס החלטות ועידת הקונצנזוס ותיאוריית הפתוגנזה של ספסיס שפותחה על בסיסן. יחד עם זאת, עדיין נותרו סוגיות רבות ולא פתורות הקשורות לאבחון מוקדם ולניטור של ספסיס, לאפשרות לחיזוי מוקדם ויעיל שלו.

אחד הכיוונים החשובים לפיתוח מגמות חיוביות בטיפול בספסיס חמור הוא הגישה האימונופיזיולוגית, המתמקדת באינטראקציה של מתווכים שנקבעו גנטית של התגובה הדלקתית המערכתית האינדיבידואלית.

איננו מדברים על איזון מאומת מתמטית של ציטוקינים פרו-דלקתיים ונוגדי דלקת מפצים, אלא על האינטראקציה בתהליך יחיד של מתווכים המבצעים השפעות מעוררות, מעכבות, ליגנדיות, אדג'ובנטיות ולפעמים קובעות. כאן, אולי, ראוי להיזכר בפסק הדין שירשנו מהמאה הקודמת, לפיו החיים הם "סימפוניה המבוצעת על ידי תזמורת של כלי נגינה מתווכים". לכל אחד מהכלים בפרטיטורה יש תפקיד מוזיקלי משלו, ויחד הם יוצרים צליל פוליפוני סינכרוני. אז נולד נס, המשלב את היצירתיות של המלחין, הפרשנות היצירתית של המנצח והתפיסה האישית היצירתית של המאזין. התגובה הדלקתית הסיסטמית מקבלת את שיאה של "סימפוניית החיים", האפוטאוזה שלה. אולי השוואה פיגורטיבית כזו תקל על הבנת האימונופיזיולוגיה של דלקת זיהומית מערכתית אינדיבידואלית, מצד אחד, והפתוגנזה של ספסיס, מצד שני.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]