זיהום HIV אצל נשים בהריון

נגיף הכשל החיסוני האנושי (HIV) הוא זיהום אנתרופונוטי המאופיין בנזק מתקדם למערכת החיסון, המוביל להתפתחות תסמונת הכשל החיסוני הנרכש (איידס) ומוות ממחלות משניות. הפתוגן שייך למשפחת הרטרו-וירוסים (Retroviridae), תת-משפחה של נגיפים איטיים (Lentivirus).

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

הידבקות ב-HIV בקרב נשים בהריון הפכה לבעיה בריאותית ציבורית עולמית עם השלכות בריאותיות, כלכליות וחברתיות משמעותיות. בשנת 2019, על פי הערכות, 19.2 מיליון נשים חיו עם HIV, המהוות 52% מכלל המבוגרים החיים עם הזיהום. הידבקות ב-HIV במהלך ההריון הפכה לגורם המוות המוביל בקרב נשים בגיל הפוריות. [ 1 ] למרות שההריון עצמו תורם מעט להתקדמות HIV בנשים אסימפטומטיות או נשים עם הדבקה מוקדמת, 4 הוא מהווה סיכונים משמעותיים לתינוקות, משפחות ועובדי שירותי בריאות. [ 2 ]

בהיעדר טיפול אנטי-רטרוויראלי (ART) או טיפול מונע, הסיכון להדבקה ב-HIV מאם לילד הוא כ-15-20% באירופה, 15-30% בארצות הברית ו-25-35% באפריקה ( MTCT Working Group, 1995, Volmink et al., 2007 ). למרות ששיעורי ההדבקה הללו השתפרו עם הכנסת טיפול אנטי-רטרוויראלי למניעת העברה מאם לילד (PMTCT), רק מיעוט מהנשים מקבלות PMTCT (WHO, 2008).

פתוגנזה

הדבקה ב-HIV יכולה להתרחש בדרכים הבאות:

• מיני (במהלך מגעים הטרוסקסואלים והומוסקסואליים);
• הזרקה (כאשר תרופות ניתנות באמצעות מחטים ומזרקים משותפים);
• אינסטרומנטלי (בעת שימוש במכשירים רפואיים שאינם מעוקרים: אנדוסקופים, מכשירים כירורגיים, מראות גינקולוגיות, מקדחות שיניים, כמו גם כפפות וכו');
• עירוי דם (במהלך עירוי דם תורם נגוע או מרכיביו);
• השתלה (במהלך השתלת איברי תורם, הזרעה מלאכותית עם זרע מתורם הנמצא בתקופת "חלון" סרו-נגטיבית);
• איש מקצוע (הדבקה של עובדי שירותי בריאות דרך עור וריריות פגומות במגע עם דם נגוע או הפרשות אחרות של אנשים נגועי HIV);
• פרינטלית (אנכית - העברה מאם לילד במהלך ההריון והלידה, אופקית - במהלך הנקה, וכן העברה של HIV מילד נגוע לאישה בריאה המניקה אותו).

דרכי ההדבקה העיקריות בעולם הן מיניות, הזרקות ופרינטליות.

העברת הנגיף מאם נגועה לילדה יכולה להתרחש:

• טרום לידתי (טרנס-שליה, דרך קרומי מי השפיר ונוזל מי השפיר, במהלך מניפולציות פולשניות אבחנתיות);
• תוך-לידה (במהלך הלידה);
• לאחר לידה (במהלך הנקה).

זיהום תוך רחמי ב-HIV יכול להתרחש בכל שלב של ההריון: HIV בודד מרקמות של הפלות בשבוע 10-15, מי שפיר בשליש הראשון והשני של ההריון, ומרקמת שליה לאחר לידות במועד מלא. עדויות להעברה תוך רחמית (החל מהשבוע השמיני להריון) עשויות לכלול גילוי של HIV-1 ואנטיגנים נגיפיים (p24) בדגימות עובר וברקמת שליה; בידוד הנגיף אצל חלק מהתינוקות הנגועים בלידה, דבר המצביע על העברתו לפני הלידה; העובדה שהמחלה מתפתחת מוקדם מאוד אצל חלק מהילודים הנגועים, דבר המצביע על כך שהם נדבקו ברחם. כאשר העובר נדבק בשליש הראשון, ההריון לרוב מסתיים באופן ספונטני, וכאשר נדבק בשלב מאוחר יותר, הוא מתמשך. זיהום תוך רחמי מתרחש בעיקר בשלבים המאוחרים של ההריון, זמן קצר לפני הלידה.

עם זאת, הזמן הנפוץ ביותר להעברת HIV הוא במהלך הלידה. מסקנה זו מבוססת על היעדר תסמונת דיסמורפיזם הקשורה ל-HIV וביטויים של זיהום HIV בלידה, כמו גם על התצפית ש-50% מהילדים שלא מאובחנים כחולי HIV בשבוע הראשון לחייהם אכן נדבקים ב-HIV בבדיקה מאוחרת יותר. הנקה מהווה כ-20% מכלל מקרי ההדבקה בילדים.

מדי שנה, כ-600-800 אלף יילודים נדבקים על ידי אמהות חולות ברחבי העולם; המספר הכולל של ילדים עם HIV/איידס עבר את ה-3 מיליון; כ-500 אלף ילדים מתים מ-HIV/איידס מדי שנה.

קצב ההעברה הפרינטלית של HIV משתנה:

• מ-24% ל-40% במדינות מתפתחות עם הנקה וללא אמצעי מניעה אחרים;
• בין 2 ל-10% במדינות מפותחות בעת יישום מגוון אמצעי מניעה.

הסיבה לכך שהעברה אנכית של זיהום HIV אינה תמיד מתרחשת היא המורכבות והמגוון של הגורמים התורמים להעברת הנגיף מאם לילד. מדובר במצבים פתולוגיים שונים של האם והעובר, שיבוש תפקוד ההגנה של השליה, ומאפיינים של מהלך הלידה.

כמובן, בריאותה הכללית של האם חשובה. שימוש בסמים ואלכוהול, יחסי מין מופקרים במהלך ההריון ותזונה לקויה משפיעים לרעה. הסיכון לזיהום סביב הלידה עולה בשלב החריף של זיהום HIV והתקדמות המחלה, כאשר נצפית רמה גבוהה של וירמיה - יותר מ-10,000 עותקים ב-1 מיקרוליטר. הוכח כי יותר ממחצית הנשים העבירו את הזיהום עם עומס ויראלי של יותר מ-50,000 עותקים ב-1 מיקרוליטר. הסיכון עולה עם ירידה במספר הלימפוציטים CD4 לפחות מ-500 ב-1 מיקרוליטר דם, כמו גם בנוכחות פתולוגיה חוץ-גניטלית אצל האם (מחלת כליות, מחלות לב וכלי דם, סוכרת) ומחלות המועברות במגע מיני.

לגנוטיפ ולפנוטיפ של הנגיף יש חשיבות מסוימת. נקבעו מספר תת-סוגים של HIV-1 עם אזורי תפוצה גיאוגרפיים שונים. במקרה של זיהום HIV-2, תדירות ההעברה האנכית נמוכה משמעותית.

חשיבות רבה היא למצב השליה, שלמותה, נוכחות נזק תאי ורגישות התאים לנגיף. הוכח קשר בין עלייה בתדירות העברת HIV לבין נוכחות דלקת שליית השפיר, אי ספיקה שלייתית, כמו גם במקרה של היפרדות שליה מוקדמת ודימום.

יש לקחת בחשבון את גיל ההיריון של העובר בלידה: ההדבקה של פגים גבוהה יותר. הדבקה ב-HIV יכולה להיות הגורם ללידה מוקדמת במקרה של הדבקה טרום לידתית. במהלך הלידה, פג חשוף גם לסיכון גבוה יותר עקב חוסר בגרות של מערכת החיסון. פגיעה בשלמות העור והריריות של הילוד היא גורם סיכון נוסף.

אנומליות בלידה, משך הלידה יותר מ-12 שעות, תקופה ללא מים יותר מ-4 שעות, מספר רב של בדיקות נרתיקיות, שימוש במי שפיר, אפיזיוטומיה, פרינאוטומיה, שימוש במלקחיים מיילדותיים, ניטור באמצעות שיטות פולשניות במהלך הלידה מגבירים את הסבירות להעברת הנגיף.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

טפסים

סיווג זיהום HIV

על פי הסיווג של VI Pokrovsky (נוצר בשנת 1989, שונה בשנת 2001), נבדלים השלבים הבאים של זיהום HIV:

1. שלב הדגירה הוא התקופה מרגע ההדבקה ועד להופעת סימני זיהום חריף ו/או ייצור נוגדנים.
2. השלב המוקדם של זיהום HIV הוא התגובה העיקרית של הגוף לחדירת הפתוגן בצורה של ביטויים קליניים ו/או ייצור נוגדנים. אפשרויות קורס:
   • סרוקונברסיה אסימפטומטית;
   • זיהום חריף ב-HIV ללא ביטויים משניים.
3. שלב תת-קליני - התקדמות איטית של חוסר חיסוני עם ירידה הדרגתית ברמת הלימפוציטים של CD4, שכפול ויראלי בינוני ולימפדנופתיה קלה.
4. שלב המחלות המשניות הוא שכפול מתמשך של HIV, המוביל למוות של לימפוציטים מסוג CD4 ודלדול אוכלוסייתם, להתפתחות מחלות משניות (אופורטוניסטיות), זיהומיות ו/או אונקולוגיות על רקע חוסר חיסוני. בהתאם לחומרת המחלות המשניות, נבדלים שלבים IVA, IVB, IVB.
5. שלב סופני - מחלות משניות הופכות לבלתי הפיכות, הטיפול אינו מניב תוצאות, חולים מתים תוך מספר חודשים. אצל מבוגרים, הזמן מההדבקה ועד להופעת הביטויים הקליניים של המחלה הוא בדרך כלל 2-4 שבועות, אך תוארו מקרים של תקופת דגירה ארוכה יותר - עד 10 חודשים.

סרוקונברסיה - הופעת נוגדנים ל-HIV - מתרחשת תוך 3-12 שבועות לאחר ההדבקה.

משך שלב הביטויים הקליניים הראשוניים הוא 5-44 ימים (ב-50% מהחולים 1-2 שבועות).

התקופה הסמויה לאחר שלב הביטויים הקליניים הראשוניים יכולה להימשך שנים רבות (בין שנתיים ל-20 שנה או יותר).

על פי הגדרת המרכז לבקרת מחלות בארה"ב, איידס מאובחן בחולים בעלי נוגדנים ל-HIV, עם ספירת לימפוציטים מסוג CD4 נמוכה מ-200 לכל 1 מיקרוליטר ונוכחות של אחת המחלות המעידות על איידס. המחלות הנפוצות ביותר המעידות על איידס בארצנו הן:

• שַׁחֶפֶת;
• קנדידה של הוושט, קנה הנשימה, הסמפונות והריאות;
• זיהום ציטומגלווירוס;
• סרקומה של קפוסי;
• דלקת ריאות פנאומוציסטיס;
• טוקסופלזמוזיס.

טיפול אנטי-רטרוויראלי פעיל ביותר יכול לעצור את ההתקדמות הטבעית של הזיהום. על ידי שיפור המצב החיסוני, זיהומים אופורטוניסטיים נמנעים או נרפאים, ותוחלת החיים של החולים עולה. עם זאת, לא כל החולים המקבלים טיפול אנטי-רטרוויראלי מגיבים לטיפול: ייתכן שהמחלה שלהם תתקדם עם התפתחות מחלות משניות ואופורטוניסטיות.

הדבקה ב-HIV יכולה להתרחש בדרכים הבאות:

• מיני (במהלך מגעים הטרוסקסואלים והומוסקסואליים);
• הזרקה (כאשר תרופות ניתנות באמצעות מחטים ומזרקים משותפים);
• אינסטרומנטלי (בעת שימוש במכשירים רפואיים שאינם מעוקרים: אנדוסקופים, מכשירים כירורגיים, מראות גינקולוגיות, מקדחות שיניים, כמו גם כפפות וכו');
• עירוי דם (במהלך עירוי דם תורם נגוע או מרכיביו);
• השתלה (במהלך השתלת איברי תורם, הזרעה מלאכותית עם זרע מתורם הנמצא בתקופת "חלון" סרו-נגטיבית);
• איש מקצוע (הדבקה של עובדי שירותי בריאות דרך עור וריריות פגומות במגע עם דם נגוע או הפרשות אחרות של אנשים נגועי HIV);
• פרינטלית (אנכית - העברה מאם לילד במהלך ההריון והלידה, אופקית - במהלך הנקה, וכן העברה של HIV מילד נגוע לאישה בריאה המניקה אותו).

זיהום HIV אצל נשים בהריון - אפידמיולוגיה

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

אבחון זיהומי HIV אצל נשים בהריון

אבחון זיהום HIV כולל 2 שלבים:

• קביעת עובדת ההדבקה ב-HIV בפועל;
• קביעת שלב המחלה, אופייה ופרוגנוזה.

האבחון נקבע על סמך הערכה מקיפה של נתונים אפידמיולוגיים, תוצאות בדיקה קלינית ובדיקות מעבדה.

מחקר מעבדתי

• בדיקת אימונו-אנזים היא בדיקת סקר המזהה נוגדנים ל-HIV בסרום הדם, ומבוצעת במהלך בדיקה מרצון, בשילוב עם בדיקות אבחון של חולים, וגם בהתאם לאינדיקציות קליניות. במקרה של תוצאה חיובית, הניתוח במעבדה מתבצע פעמיים (עם אותו סרום), ואם מתקבלת לפחות תוצאה חיובית אחת נוספת, הסרום נשלח לבדיקה מאשרת.
  • הגילוי המוקדם ביותר של נוגדנים הוא שבועיים מרגע ההדבקה.
  • ב-90-95% מהחולים, נוגדנים מופיעים תוך 3 חודשים.
  • ב-5-9% מהחולים - לאחר 6 חודשים.
  • ב-0.5–1% מהחולים – במועד מאוחר יותר.
• חשוב לזכור שתוצאת בדיקת אימונו-אסאי אנזימים שלילית נצפית אצל אדם שנדבק לאחרונה, הנמצא בתקופת "חלון", אך כבר מהווה מקור לזיהום.
• אימונובלוטינג היא שיטה לבדיקת הספציפיות של תוצאות בדיקת אימונו-אנזים. עיקרון השיטה הוא לזהות נוגדנים לחלבונים נגיפיים מסוימים. עד לקבלת תוצאה חיובית ועם תוצאה שלילית של בדיקה זו, אדם נחשב בריא.
• תגובת שרשרת פולימראז (PCR) משמשת להבהרת הפרוגנוזה וחומרת הזיהום ב-HIV. היא מאפשרת לקבוע את העומס הנגיפי - מספר העותקים של חומצה ריבונוקלאית (RNA) של HIV בסרום הדם.

מדד העומס הנגיפי משמש להערכת יעילות הטיפול האנטי-רטרוויראלי במהירות. שינוי משמעותי בריכוז ה-RNA של HIV נחשב כהפרש של פי 3 לפחות. עם טיפול אנטי-רטרוויראלי יעיל, ירידה ברמת ה-RNA של HIV פי 3-5 נצפית עד השבוע הרביעי עד השמיני. עד השבוע ה-12 עד ה-16, רמת ה-RNA של HIV הופכת לבלתי ניתנת לגילוי אצל רוב החולים.

PCR משמש בהצלחה לאבחון זיהום HIV בילדים שנולדו לאמהות נגועות ב-HIV, מכיוון שנוגדנים אימהיים, שנקבעו על ידי בדיקת אימונוסורבנט אנזימים, נמצאים במחזור הדם אצל ילדים עד גיל 18 חודשים.

היתרון של PCR הוא שהוא מאפשר גילוי הנגיף במהלך תקופת הדגירה ובתקופות הקליניות המוקדמות, כאשר נוגדנים עשויים שלא להיות נוכחים.

בנוסף לשיטות אבחון ספציפיות, נעשה שימוש בשיטות אימונולוגיות לקביעת שלב המחלה על סמך:

• ספירת לימפוציטים כוללת;
• מספר עוזרי T (CD4);
• מספר מדכאי T (CD8);
• מדד אימונו-רגולטורי - יחס CD4/CD8.

אצל רוב המבוגרים הבריאים, ספירת הלימפוציטים המינימלית של CD4 היא כ-1400/μL.

• ירידה במספר עוזרי T ל-500 ב-1 מיקרוליטר מצביעה על התפתחות דיכוי חיסוני, ובשלב האיידס עשויים להיות פחות מ-200.
• תכולת עוזרי T היא סימן פרוגנוסטי חשוב: הסיכון לפתח איידס ומוות ב-24 החודשים הקרובים בחולים עם ספירת לימפוציטים CD4 של פחות מ-500 ב-1 מיקרוליטר הוא 5%, ובאנשים עם ספירה של פחות מ-50 ב-1 מיקרוליטר - 70%.
• רמת עוזרי ה-T מסייעת בהערכת הצורך בטיפול אנטי-רטרוויראלי, ועלייה בתכולת עוזרי ה-T חודש לאחר תחילת הטיפול נחשבת לקריטריון ליעילותו.
• יחס CD4/CD8 אצל אנשים בריאים הוא 1.8–2.2, וירידה ביחס זה מצביעה על דיכוי חיסוני.

בעת אבחון זיהום HIV, תמיד מצוין שלב המחלה וניתן הסבר מפורט על מחלות משניות.

על פי סטנדרטים מקובלים של טיפול רפואי, נשים בהריון נבדקות בפעם הראשונה בעת הריון (בביקור הראשון), ובפעם השנייה - בשבוע 30-32 להריון. בחלק מבתי החולים ליולדות, בדיקה שלישית מתבצעת כאשר האישה מקבלת את עצמה ללידה.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

אבחון דיפרנציאלי

מחקר כפול באמצעות אימונו-אסאי אנזים ולאחר מכן אישור התוצאה באימונובלוטינג מאפשר לקבוע אבחנה של זיהום HIV בוודאות של כמעט 100%.

יַחַס זיהומי HIV אצל נשים בהריון

המטרה העיקרית של הטיפול בחולי HIV היא להאריך את חייהם תוך שמירה מקסימלית על איכותם.

עקרונות בסיסיים של טיפול

• יצירת משטר פסיכולוגי מגן.
• התחלה בזמן של טיפול אנטי-רטרוויראלי יעיל ומניעת מחלות משניות.
• בחירה קפדנית של המינימום הנדרש של תרופות.
• אבחון מוקדם וטיפול בזמן במחלות משניות. לטיפול בזיהום HIV ואיידס, משתמשים בתרופות מהקבוצות הבאות:
  • מעכבי טרנסקריפטאז הפוך של HIV;
  • מעכבי פרוטאז של HIV;
  • תרופות מקבוצת משרני האינטרפרון, בעלות פעילות אנטי-ויראלית לא ספציפית.

מאפייני טיפול אנטי-רטרוויראלי במהלך ההריון

ישנן שתי קבוצות עיקריות של אינדיקציות לטיפול אנטי-רטרוויראלי בנשים בהריון:

• טיפול אנטי-רטרוויראלי לזיהום HIV;
• כימופרופילקסיס של העברה פרינטלית של HIV.

זה חשוב באופן מהותי משום שטיפול אנטי-רטרוויראלי לזיהום HIV צריך להיחשב כטיפול הניתן באינדיקציות חיוניות. כאשר מחליטים על מתן טיפול זה, יש להקפיד על עקרון העדיפות של שימור חיי האם על פני שימור העובר.

כימופרופילקסיס של העברת זיהום פרינטלית מתבצע לטובת העובר, שכן מצבה של האם בשלב זה אינו דורש שימוש בתרופות אנטי-רטרוויראליות.

במקרים מסוימים, טיפול בזיהום HIV אצל האם משמש גם כמניעה של הדבקה בעובר.

אפשרויות טיפול בהתאם למצב ה-HIV של האישה

1. כאשר מתגלה זיהום HIV בשלבים המוקדמים של ההריון (הטרימסטר הראשון), אם האישה מתכננת להמשיך את ההריון, שאלת התחלת הטיפול קשה ביותר עקב הסבירות להשפעות עובריות וטרטוגניות, אך עם עומס ויראלי גבוה, עיכוב במתן טיפול אנטי-רטרוויראלי יחמיר את הפרוגנוזה של המחלה אצל האם ויגביר את הסיכון לזיהום העובר. לכן, במקרים כאלה, מומלץ להציע לאישה להפסיק את ההריון.

האינדיקציות לטיפול אנטי-רטרוויראלי נקבעות תוך התחשבות ב:

• שלבי זיהום HIV;
• רמת לימפוציטים CD4;
• מספר עותקי הווירוס;
• תקופת ההריון.

אם תקופת ההריון היא עד 10 שבועות, יש להתחיל בטיפול:

• בשלב IIA, IIB ו-IIB עם עומס ויראלי מעל 100,000 עותקים ב-1 מ"ל;
• בשלבים III ו-IVA עם ספירת CD4 נמוכה מ-100 ב-1 מיקרוליטר, עומס ויראלי מעל 100,000 עותקים ב-1 מ"ל;
• בשלב IVB, ללא קשר לספירת CD4 ולרמת העומס הנגיפי.

אם הטיפול מתבצע ב-14 השבועות הראשונים להריון, עדיפים משטרי טיפול הכוללים דידנוזין ופוספאזיד - תרופות שהן הכי פחות מסוכנות לעובר בתקופה זו.

מבין מעכבי הפרוטאז, נלפינביר הוא המועדף. תיאורטית, כל מעכבי הפרוטאז הידועים כיום עלולים להגביר את הסיכון לסוכרת או לפחות להיפרגליקמיה אצל נשים בהריון. לכן, יש להדריך נשים בהריון המקבלות מעכבי פרוטאז לגבי תסמיני ההיפרגליקמיה. יש לבצע ניטור סוכר בדם לפחות פעם בשבועיים.

אם מתרחשת הריון בזמן שהטיפול כבר בעיצומו, מומלץ להמשיך אותו אם זיהום ה-HIV נמצא בשלבים IIB, IIB, IVB ו-IVB.

במקרה זה, יש לקחת בחשבון את הסיכון לעובר ולהתאים את משטרי הטיפול. יש להסביר לאישה את הסבירות הגבוהה להשפעות טרטוגניות של תרופות המשמשות בשלבים המוקדמים של העובר. האפשרות הטובה ביותר במצב זה צריכה להיחשב הפסקת הריון.

בעת המשך טיפול שנקבע בעבר, מומלץ להחליף זידובודין או סטבודין בפוספאזיד, וזלציטאבין או למיבודין בדידנוזין.

עוצמת הטיפול נקבעת על סמך האינדיקציות הקליניות, האימונולוגיות והווירולוגיות הקיימות ונתונים על ההשפעות הספציפיות של תרופות על גוף האישה ההרה והעובר.

בשלבים נוחים יותר של המחלה, אם רמת הלימפוציטים CD4 היא לפחות 200 ב-1 מיקרוליטר, יש להפסיק את הטיפול לפני סוף השבוע ה-13 להריון. עם זאת, אם המחלה מתקדמת במהלך תקופה זו, יש לחדש את הטיפול.

חשוב לזכור שבמקרה של הריון מתוכנן, יש להפסיק את השימוש בתרופות אנטי-רטרוויראליות לפני תחילת המחזור החודשי הפורה של האישה כדי למנוע השפעות עובריות רעילות. הפסקת התרופות לאחר איחור וסת פחות יעילה, מכיוון שתהליכי העובר המוקדמים כבר הושלמו.

כימופרופילקסיס של העברת HIV מאם לילד

כדי להפחית את הסיכון להעברת נגיף ה-HIV מאם לילד במהלך הלידה, פותחו מספר משטרי כימופרופילקסיס:

1. משטר זידובודין: כימופרופילקסיס מתחיל בשבוע 28 להריון. אם התגלתה זיהום HIV אצל אישה בהריון בשלב מאוחר יותר, כימופרופילקסיס מתחיל מוקדם ככל האפשר (מרגע האבחון):
   • זידובודין דרך הפה 200 מ"ג 3 פעמים ביום למשך כל משך ההריון;
   • במקרה של אי סבילות - פוספזיד 200 מ"ג 3 פעמים ביום למשך כל תקופת ההריון.
2. תוכנית עם נווירפין: טבליה של 0.02 גרם פעם אחת בתחילת הלידה (אם החולה קיבלה זידובודין במהלך ההריון, הוא לא מופסק עד סוף הלידה).

תוכנית עם מתן תוך ורידי של זידובודין: בצורת תמיסה למתן תוך ורידי, הוא נקבע עם תחילת הלידה. תוך שעה, הוא מנוהל בקצב של 0.002 גרם / ק"ג, ולאחר מכן (במידת הצורך) - בקצב של 0.001 גרם / (ק"ג × שעה) עד סוף הלידה.

משטר הנטילה עם נביראפין פשוט יותר לשימוש וזול יותר. בנוסף, הוספת תרופה חדשה, נביראפין, מסייעת להתגבר על עמידות לזידובודין, שיכולה להתפתח עם שימוש ממושך במהלך ההריון. משטר הנטילה עם זידובודין תוך ורידי מומלץ לשימוש בעיקר בחולים שלא קיבלו את התרופה במהלך ההריון, וכן בחולים שקיבלו בעבר נביראפין.

בנוסף, מוצעות תוכניות גיבוי המכונות "תוכניות גיבוי". הן מומלצות אם מסיבה כלשהי אי אפשר להשתמש באחת מהתוכניות העיקריות.

משטר זידובודין דרך הפה: 0.3 גרם בתחילת הלידה, לאחר מכן 0.3 גרם כל 3 שעות עד הלידה.

משטר פוספאזיד: 0.6 גרם דרך הפה עם תחילת הלידה, ולאחר מכן 0.4 גרם כל 4 שעות. אם המטופלת קיבלה זידובודין במהלך ההריון, יש להפסיקו.

הערכת יעילות הטיפול

הקריטריון ליעילות הכימופרופילקסיס הוא מניעת זיהום אצל הילד.

כימופרופילקסיס יכול להפחית את הסבירות שילד יידבק פי 3-4. עם זאת, כיום בלתי אפשרי להגן לחלוטין על ילד מפני העברת HIV.

בעת ביצוע כימופרופילקסיס, יש צורך בבדיקות בקרה שמטרתן:

• להעריך עד כמה האישה ההרה מקפידה על משטר התרופות;
• להעריך את הבטיחות (לזהות תופעות לוואי של תרופות כימותרפיות);
• להעריך את מהלך ההדבקה ב-HIV;
• לזהות אינדיקציות למתן טיפול אנטי-רטרוויראלי.

הבדיקה המתוזמנת הראשונה מתבצעת לאחר שבועיים, השנייה - לאחר 4 שבועות מתחילת הכימופרופילקסיס, ולאחר מכן כל 4 שבועות. כל הבדיקות כוללות ייעוץ למטופל ובדיקה גופנית. בכל בדיקה מבוקרת יש צורך לבצע בדיקת דם לקביעת רמת ההמוגלובין, כדוריות הדם האדומות, טסיות הדם וספירת תאי הדם הלבנים. בסוף השבוע הרביעי, השמיני, ה-12 וה-20 של הטיפול, וכן 4 שבועות לפני מועד הלידה הצפוי, נקבעת רמת הלימפוציטים CD4.

לאחר 4 ו-12 שבועות של כימופרופילקסיס ו-4 שבועות לפני תאריך הלידה הצפוי, נקבע העומס הנגיפי. אם רמת הלימפוציטים CD4 נמוכה מ-300 ב-1 מ"ל או שהעומס הנגיפי עולה על 30,000 עותקים ב-1 מ"ל, מומלץ לחזור על מחקרים אלה לאחר שבועיים, ואם מתקבלות אותן תוצאות, להתחיל טיפול אנטי-רטרוויראלי בעצימות גבוהה. יש להתחיל אותו גם בהתאם לאינדיקציות קליניות אם המטופל מפתח מחלות משניות הקשורות לזיהום HIV.

תופעות לוואי של הטיפול

בטיחותן של רוב התרופות האנטי-רטרוויראליות לעובר לא הוכחה במהלך 13 השבועות הראשונים להריון.

בניסויים בבעלי חיים הוכחה היעדר השפעות רעילות על העובר עבור דידנוזין, זידובודין, למיבודין, נווירפין, נלפינביר וסאקווינביר, אך לא נערכו ניסויים קליניים.

מחקרים ניסויים בבעלי חיים הראו כי אינדינביר, אפאבירנז, עלול להיות מסוכן לעובר בשליש הראשון של ההריון. אפאבירנז הוא הרעיל ביותר לעובר.

הסיבוכים החמורים הנפוצים ביותר של טיפול בזידבודין הם אנמיה, גרנולוציטופניה ו(בתדירות נמוכה יותר) טרומבוציטופניה.

בשל ההשפעה הרעילה הבולטת על העובר, נשים המתכננות להמשיך את ההריון לא צריכות לקבל טיפולים המכילים אפאבירנז ואינדינביר. אם הטיפול כבר מתבצע בתרופות אלו, יש להחלפן באנלוגים.

תַחֲזִית

נכון להיום, אין אפשרות לריפוי מלא של חולי HIV. משך המחלה הממוצע מרגע ההדבקה ב-HIV-1 ועד למוות הוא 11-13 שנים. חלק מהחולים, במיוחד אלו המנהלים אורח חיים אסוציאלי, מתים הרבה יותר מוקדם, בעוד שחלק מהאנשים חיים 15 שנים או יותר מרגע ההדבקה.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]