פיאלונפריטיס בהריון

פיילונפריטיס היא תהליך זיהומי ודלקתי לא ספציפי, עם פגיעה ראשונית דומיננטית ברקמה הבין-רחמית, באגן הכליה ובצינוריות, ולאחר מכן מעורבות של הפקעיות וכלי הדם הכלייתיים בתהליך הפתולוגי.

התהליך הדלקתי בכליות המתרחש במהלך ההריון נקרא "פיאלונפריטיס הריונית".

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

דלקות בדרכי השתן הן המחלות הנפוצות ביותר במהלך ההריון, כולל אצל נשים בריאות לכאורה עם תפקוד כליות תקין וללא שינויים מבניים בדרכי השתן בתקופה הטרום לידתית.

ברחבי העולם, פיילונפריטיס היא אחת הביטויים הנפוצים ביותר של זיהום במהלך ההריון. [ 1 ] פיילונפריטיס מסבכת 1 עד 2% מכלל ההריונות; [ 2 ] שכיחותה תלויה בשכיחות הבקטריאוריה אסימפטומטית באוכלוסייה. פיילונפריטיס מתרחשת בעיקר בשליש השני והשלישי, כאשר כ-10-20% מתרחשות בשליש הראשון. [ 3 ]

דלקת פיילונפריטיס יכולה להוביל ללידה מוקדמת אצל 20-30% מהנשים, ותינוקות אלה נמצאים בסיכון גבוה לתמותה ילודים. [ 4 ], [ 5 ]

גורם ל דלקת פיאלונפריטיס בהריון

סוגי המיקרואורגניזמים הגורמים לזיהומים בדרכי השתן דומים אצל נשים הרות ואינן בהריון, דבר המאשר את המנגנונים הנפוצים של חדירת זיהום לדרכי השתן.

האטיולוגיה של פיאלונפריטיס בהריון קשורה ישירות למיקרופלורה המחייבת והפקולטטיבית של המעי. הפתוגנים הנפוצים ביותר הם חיידקים ממשפחת Enterobacteriaceae, אשר Escherichia coli מהווים עד 80-90%. חשיבותם של מיקרואורגניזמים אחרים: הן חיידקים גרם-שליליים (Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Serratia) והן חיידקים גרם-חיוביים (Enterococcus faecalis, Staphylococcus sp. (saprophyticus and aureus) - עולה משמעותית במקרה של זיהום בבית חולים.

פתוגנים נדירים עשויים לכלול פטריות מהסוגים קנדידה, סטרונגלסטומיצס ופתוגנים של מחלות המועברות במגע מיני (כלמידיה טרכומטיס, נייסריה גונורהואה).

וירוסים אינם נחשבים לגורמים אטיולוגיים עצמאיים, אך הם, הפועלים בשיתוף פעולה עם חיידקים, יכולים לשחק את תפקיד הגורם הגורם למחלה.

גורמי סיכון

גורמי סיכון לפיאלונפריטיס בהריון:

• היסטוריה של דלקת בדרכי השתן;
• מומים בכליות ובדרכי השתן, אבנים בכליות ובשופכנים;
• מחלות דלקתיות של איברי המין הנשיים;
• סוכרת;
• הפרעות אורודינמיות הנגרמות כתוצאה מהריון (התרחבות והיפוקינזיה של המערכת התוך-חללית של הכליות והשופכנים על רקע שינויים מטבוליים);
• מעמד סוציו-אקונומי נמוך.

דלקת פיילונפריטיס חריפה של הריון מתרחשת ב-20-40% מהנשים עם בקטריאוריה אסימפטומטית שלא טופלה, מה שמאפשר לנו להתייחס לתופעה זו גם כגורם סיכון להתפתחות דלקת פיילונפריטיס בהריון.

נשים רבות מפתחות פיאלונפריטיס בילדות, והמחלה בדרך כלל נמשכת באופן סמוי עד תחילתן של מה שנקרא "תקופות קריטיות":

• קביעת תפקוד הווסת;
• תחילת פעילות מינית;
• הֵרָיוֹן.

זה נובע בעיקר משינויים הורמונליים בולטים בגוף. פיילונפריטיס מאובחנת לרוב אצל נשים הרות ראשוניות, דבר שתלוי ככל הנראה בחוסר יעילות של מנגנוני הסתגלות לשינויים (חיסוניים, הורמונליים וכו') הטבועים בגוף האישה במהלך תהליך ההיריון. רוב הנשים חוות התקפי פיילונפריטיס בשליש השני של ההריון (שבועות 22-28).

התפתחות של פיאלונפריטיס בהריון עלולה להוביל לשיבוש הריון, לידה ותקופה לאחר הלידה. לכן, עם פיאלונפריטיס, הריון ב-40-70% מהמקרים יכול להיות מסובך על ידי גסטוזה, תדירות הלידות המוקדמות עולה, מתפתחות היפוטרופיה עוברית ואי ספיקה כרונית שליה.

פתוגנזה

הריון מעלה את הסיכון בקרב נשים לפתח פיאלונפריטיס. רמות פרוגסטרון גבוהות גורמות להרפיית שרירים חלקים ולירידה בפריסטלטיקה של מערכת איסוף הכליות. ירידה בטונוס הדטרוזור של שלפוחית השתן גורמת להתרוקנות חלקית ולעלייה בקיבולת שלפוחית השתן. בנוסף, הלחץ של הרחם ההרה על מערכת הכליות גורם לדרגות שונות של התרחבות של גביע הכליות, מה שמוביל לקיפאון בדרכי השתן וליצירת מוקדים להתיישבות חיידקים. סיכון זה מוגבר עוד יותר על ידי שינויים פיזיולוגיים במהלך ההריון הקשורים לעלייה בחלבון בשתן וגלוקוזוריה, אשר מקדמים את צמיחתם של מיקרואורגניזמים. [ 6 ]

טפסים

אין סיווג אחד למחלה זו. על פי הפתוגנזה, נבדלות הצורות הבאות של דלקת פיאלונפריטיס.

• יְסוֹדִי.
• מִשׁנִי:
  • חסימתית, עם אנומליות אנטומיות;
  • במקרה של דיסמבריוגנזה בכליות;
  • בנפרופתיה דיסמטבולית.

בהתאם לאופי הקורס, נבדלות הצורות הבאות של דלקת פיילונפריטיס.

• חָרִיף.
• כְּרוֹנִי:
  • צורה חוזרת ונשנית;
  • צורה סמויה.

בהתאם לתקופת המחלה, נבדלות הצורות הבאות:

• החמרה (פעילה);
• התפתחות הפוכה של תסמינים (הפוגה חלקית);
• רמיסיה (קלינית ומעבדתית).

סיווג של דלקת פיאלונפריטיס לפי שימור תפקוד הכליות:

• ללא פגיעה בכליות;
• עם תפקוד כלייתי לקוי.

סיבוכים ותוצאות

שני הסיבוכים החמורים ביותר של דלקת פיילונפריטיס במהלך ההריון הם אלח דם ואי ספיקה ריאתית או ARDS, המופיעים ב-1.9-17% ו-0.5-7% מהמקרים, בהתאמה. [ 7 ], [ 8 ] זיהוי מוקדם של סיבוכים אלה הוא קריטי כדי להבטיח תוצאה חיובית; לכן, יהיה זה מועיל לזהות באופן מיידי אילו חולות עם דלקת פיילונפריטיס נמצאות בסיכון גבוה יותר לסיבוכים אלו, העלולים להיות הרסניים. [ 9 ] חום הוא הסימן או התסמין השכיח ביותר של אלח דם במהלך ההריון; עם זאת, ייתכן שיופיעו סימנים חיוניים חריגים נוספים, מה שמצביע על מקרה מתקדם יותר של אלח דם. [ 10 ]

אבחון דלקת פיאלונפריטיס בהריון

האבחנה של פיאלונפריטיס בהריון נעשית אם לאישה ההרה יש:

• תמונה קלינית אופיינית (הופעת חום חריפה של המחלה, דיסוריה, תסמין כלי הקשה חיובי);
• לויקוציטוריה יותר מ-4000 ב-1 מ"ל;
• בקטריאוריה יותר מ-105 ^CFU /ml;
• לויקוציטוזיס יותר מ-11×109 ^/ ליטר, תזוזה בספירת הדם שמאלה.

אבחנת פיילונפריטיס נקבעת קלינית על סמך תסמינים של חום, כאבי צלעות ורגישות בזווית הקוסטורבלית, מלווים בפיאוריה או בקטריאוריה.

בדיקה גופנית בדלקת פיאלונפריטיס בהריון

מבחינה קלינית, פיאלונפריטיס הריונית מתרחשת בצורה חריפה או כרונית. במקרה של החמרה של פיאלונפריטיס כרונית, יש להתייחס למחלה כאל דלקת חריפה. לתמונה הקלינית של פיאלונפריטיס הריונית בתקופות שונות של ההריון יש מאפיינים אופייניים משלה. הם נגרמים בעיקר ממידת ההפרעה במתן שתן מדרכי השתן העליונות. אם בשליש הראשון של ההריון עלולים להיות כאבים עזים באזור המותני עם הקרנה לבטן התחתונה, לאיברי המין החיצוניים, הדומה לקוליק כלייתי, אז בשליש השני והשלישי הכאב פחות עז.

דלקת פיילונפריטיס חריפה אצל נשים בהריון מאופיינת בתסמינים של שכרות כללית של הגוף, חום עם צמרמורות והזעה מרובה, כאבי מפרקים וכאבי שרירים, המשולבים עם תלונות על כאב באזור המותני, שלעתים קרובות מקרינים לבטן העליונה, למפשעה ולירך. כמו כן נצפות אי נוחות בעת מתן שתן ודיסוריה. בדיקה אובייקטיבית מגלה כאב בעת לחיצה בזווית הקוסטורברטברלית בצד הפגוע, ותסמין כלי הקשה חיובי. עם מישוש דו-ידני בו זמנית של המותני וההיפוכונדריום, נצפים כאב מקומי באזור המותני ומתח בשרירי דופן הבטן הקדמית.

אצל חלק מהחולים, תסמינים של שכרות כללית גוברים על ביטויים מקומיים, ולכן יש צורך בבדיקות מעבדה כדי להבהיר את האבחנה.

דלקת פיילונפריטיס כרונית במהלך תהליך ההיריון יכולה להתרחש עם החמרות (תמונה קלינית של דלקת פיילונפריטיס חריפה), כמו גם בצורה של בקטריאוריה אסימפטומטית.

שיטות מחקר מעבדתיות ואינסטרומנטליות לפיאלונפריטיס בהריון

• בדיקת דם קלינית הראתה לויקוציטוזיס מעל 11x10 ⁹ /l, תזוזה נויטרופילית בנוסחת הלויקוציטים שמאלה עקב עלייה בנויטרופילים מסוג band, אנמיה היפוכרומית (המוגלובין מתחת ל-100 g/l) ועלייה ב-ESR.
• בדיקת דם ביוכימית. רמת החלבון הכולל, הכולסטרול, החנקן השיורי בפיאלונפריטיס היא בדרך כלל תקינה; דיספרוטאינמיה (רמות מוגברות של אלפא 2 וגמא גלובולין), רמות מוגברות של חומצות סיאליות, מוקופרוטאינים ותגובה חיובית לחלבון C-ריאקטיבי הם בעלי משמעות אבחנתית.
• בדיקת שתן. פיוריה קיימת כמעט בכל החולים עם פיילונפריטיס, זהו סימפטום מעבדתי מוקדם. לויקוציטוריה היא יותר מ-4000 ב-1 מ"ל (מבחן נצ'יפורנקו). במהלך מיקרוסקופיה של משקעי שתן, ניתן לזהות גלילנוריה במקביל ללויקוציטוריה, בעיקר עקב גלילים היאליניים או לויקוציטים (גילוי האחרונים על רקע פיוריה מאשר ברמת סבירות גבוהה את האבחנה של פיילונפריטיס), חלבון בשתן קל, ולפעמים מיקרוהמטוריה. תגובה בסיסית של שתן מזוהה לרוב עקב הפעילות החיונית של חיידקים מייצרי אוריאה.
• מבחן רברג: תפקוד הסינון של הכליות נפגע רק במקרים חמורים של המחלה.
• מחקר מיקרוביולוגי.

נוכחות של כמות גדולה של אפיתל מקולף בדגימות שתן מעידה על זיהום השתן עם פלורת הנרתיק, ולכן יש לחזור על הניתוח.

• גילוי של תא חיידקי אחד או יותר בשדה הראייה של המיקרוסקופ מצביע על נוכחות של 105 ^{מיקרואורגניזמים} או יותר ב-1 מ"ל של שתן.
• השיטה הסטנדרטית למחקר מיקרוביולוגי היא תרבית שתן עם קביעת רגישות של גורמים זיהומיים לתרופות אנטיבקטריאליות.

ניתן להגדיר את הערך האבחוני של בדיקה בקטריולוגית של שתן כגבוה אם מתגלה גידול של הפתוגן בכמות של ≥ 10 ⁵ CFU/ml. תנאי הכרחי לאמינות תוצאות הבדיקה הבקטריולוגית הוא איסוף נכון של שתן. שתן לבדיקה בקטריולוגית נאסף לאחר ניקוי יסודי של איברי המין החיצוניים, תוך הוצאת הפרשות נרתיקיות בשתן. החלק האמצעי של השתן נאסף בכלי סטרילי עם מכסה בכמות של 10-15 מ"ל. יש לאסוף שתן לבדיקה מיקרוביולוגית לפני תחילת הטיפול האנטיבקטריאלי. אם המטופל מקבל תרופות אנטיבקטריאליות, יש להפסיק אותן 2-3 ימים לפני הבדיקה. יש לפרש את תוצאות הבקטריוסקופיה ותרבית השתן תוך התחשבות בנתונים קליניים. בשתן של 10% מהחולים עם זיהומים בדרכי השתן, עשויים להימצא שני מיקרואורגניזמים, שכל אחד מהם יכול להיחשב כגורם העיקרי למחלה. אם מתגלים יותר משני סוגי מיקרואורגניזמים, התוצאות מוערכות כחשוד בזיהום ומחייבות בדיקה חוזרת.

• ב-10-20% מהחולים עם פיאלונפריטיס, הגורם המדבק מבודד מהדם. המיקרואורגניזם שנמצא בדם דומה בדרך כלל לזה שנמצא בשתן.
• סריקת אולטרסאונד של הכליות היא שיטת בדיקה עזר. סימנים עקיפים לפיאלונפריטיס חריפה הם גידול בגודל הכליה, ירידה באקוגניות של הפרנכימה כתוצאה מבצקת. אולטרסאונד של הכליות בפיאלונפריטיס כרונית אינו אינפורמטיבי.

אבחון דיפרנציאלי

יש לבצע אבחון דיפרנציאלי במחלות ובמצבים הפתולוגיים הבאים:

• דַלֶקֶת הַתוֹסֶפתָן;
• דלקת כיס מרה חריפה;
• כאבי בטן כלייתיים על רקע אורוליתיאזיס;
• הריון חוץ רחמי;
• ציסטה שחלתית קרועה;
• זיהומים בדרכי הנשימה (עם חום);
• טוקסופלזמוזיס.

יַחַס דלקת פיאלונפריטיס בהריון

חומרים אנטי-מיקרוביאליים אופטימליים לטיפול אמפירי בשליש הראשון של ההריון, בהתבסס על מחקרים in vitro ו-in vivo, הם אמינופנסיצילינים מוגני מעכב. השימוש בפניצילינים מוגני מעכב מאפשר להתגבר על עמידותם של אנטרובקטריה המייצרת בטא-לקטמאזות כרומוזומליות בעלות ספקטרום רחב ומורחבת, כמו גם של בטא-לקטמאזות פלסמידיות מסוג A המייצרות סטפילוקוקים.

בשליש השני, פניצילין וצפלוספורינים המוגנים על ידי מעכבים נחשבים כטיפול אמפירי.

אמינופניצילינים אינם מומלצים כתרופות מועדפות לפתולוגיה זו עקב שיעורי עמידות גבוהים וגלובליים מוכחים.

בעת בחירת מינונים של תרופות אנטיבקטריאליות, יש לקחת בחשבון את בטיחותן לעובר: לא ניתן להשתמש בפלואורוקינולונים לאורך כל ההריון; סולפונמידים אינם מתאימים בשליש הראשון והשלישי, ואמינוגליקוזידים משמשים רק עבור אינדיקציות חיוניות.

הטרטוגניות המוכחת של טטרציקלינים, הרגישות הסלקטיבית של לינקוסמידים, ריפמפיצין וגליקופפטידים (לא יעילים כנגד חיידקים גרם-שליליים) אינם כוללים חומרים אנטי-מיקרוביאליים אלה מרשימת התרופות המועדפות.

יש לקחת בחשבון גם את היכולת התפקודית הכוללת של הכליות. במקרה של היפוסטנוריה וירידה בסילוק קריאטינין, יש להפחית את מינוני התרופות פי 2-4 כדי למנוע הצטברות והתפתחות תופעות לוואי. בתחילה, התרופות ניתנות באופן פרנטרלי, ולאחר מכן עוברות למתן דרך הפה. משך הטיפול הוא לפחות 14 ימים. בהיעדר דינמיקה קלינית ומעבדתית חיובית של המחלה על רקע טיפול אמפירי במשך 3-4 ימים, יש צורך לערוך מחקר מיקרוביולוגי של שתן ולתקן את הטיפול על סמך תוצאות קביעת עמידות המיקרואורגניזם המבודד.

טיפול אנטיבקטריאלי המבוצע בשלישים שונים של ההריון ובתקופה שלאחר הלידה

בשליש הראשון של ההריון, יש לתת עדיפות לפניצילין טבעי וחצי-סינתטי עקב ההשפעה המזיקה האפשרית של תרופות מקבוצות אחרות על העובר במהלך האורגנוגנזה שלו. בשל העמידות הגבוהה של זנים אורופתוגניים של E. coli לפניצילין טבעי, מומלץ להשתמש באמינופניצילין עם מעכבי בטא-לקטמאז.

בשליש השני והשלישי של ההריון, בנוסף לתרופות, ניתן להשתמש בצפלוספורינים מדור II ו-III, אמינוגליקוזידים ומקרולידים. לצפלוספורינים מדור I (צפאזולין, צפלקסין וצפרדין) יש פעילות חלשה כנגד E. coli.

בתקופה שלאחר הלידה משתמשים בקרבפנמים, פלואורוקינולונים, קו-טרימוקסאזול, ניטרופורנים ומונובקטמים; עם זאת, במהלך תקופת הטיפול האנטיבקטריאלי יש צורך להפסיק באופן זמני את ההנקה.

למרות שטיפול של 10-14 ימים מקובל לטיפול בדלקת פיילונפריטיס,[ 11 ] במיוחד אצל נשים בהריון, מחקרים חדשים הטילו ספק במשך הטיפול.[ 12 ] אפשרויות הטיפול בדלקת פיילונפריטיס אצל נשים בהריון מוגבלות. עמידות לאנטיביוטיקה עולה בקצב מדאיג, עם מעט אפשרויות טיפול חדשות עבור חיידקים גראם-שליליים אצל נשים שאינן בהריון ובנשים בהריון.[ 13 ] עלייתם של חיידקים המייצרים β-לקטמאז בעל ספקטרום מורחב (ESBL) מחריפה את הבעיה, שכן אנטיביוטיקה כמו צפלוספורינים, בעלי פרופיל בטיחות טוב אצל נשים בהריון, אינם יעילים. יעילות אנטיביוטיקה הוערכה רק בארבעה ניסויים מבוקרים אקראיים בנשים בהריון, שכללו סך של 90,[ 14 ] 178,[ 15 ] 179,[ 16 ] ו-101,[ 17 ] או 548 נשים. מחקרים אלה הגיעו למסקנה כי בחולים ללא בקטרמיה, צפלקסין דרך הפה (500 מ"ג כל 6 שעות) לא היה שונה ביעילות או בבטיחות מצפלותין תוך ורידי (IV) (1 גרם כל 6 שעות); צפטריאקסון תוך ורידי פעם ביום היה יעיל כמו מינונים יומיים מרובים של צפאזולין. לא נצפה הבדל בתגובה הקלינית עם אמפיצילין וגנטמיצין תוך ורידי, צפאזולין תוך ורידי או צפטריאקסון תוך שרירי, בעוד שצפורוקסים (750 מ"ג כל 8 שעות תוך ורידי) היה יעיל יותר ונסבל טוב יותר מצפרדין (1 גרם כל 6 שעות תוך ורידי). מאמר סקירה דיווח כי שבועיים של טיפול נראים מקובלים לטיפול בדלקת פיילונפריטיס חריפה בנשים, ולא במיוחד בנשים בהריון;[ 18 ] עם זאת, מומלץ קורסים של 10 עד 14 ימים.[ 19 ],[ 20 ]

יחד עם טיפול אנטיבקטריאלי, יש צורך בעירוי, ניקוי רעלים, טיפול הרגעה, טיפול מטבולי, תרופות משתנות צמחיות וסלורטיות. יש צורך במעקב קפדני אחר העובר, מניעת היפוקסיה ותת תזונה עוברית היא חובה. אם מתגלה פיגור בגדילת העובר, מתבצע טיפול מתאים. במקרים חמורים, עם התפתחות פיאלונפריטיס מוגלתית והתמונה הקלינית של אורוזפסיס על רקע חריפות התהליך הזיהומי (מסובך במיוחד על ידי אי ספיקת כליות חריפה), מתבצע טיפול בתסמונת קרישה תוך-וסקולרית מפושטת: נוגדי קרישה - הפרין נתרן תת עורי במינון של 10,000 יחידות ליום, הפרינים במשקל מולקולרי נמוך, חומרים מפרידים (פנטוקסיפילין, טיקלופידין), עירויים (זרקה בקצב של 10 מ"ל לק"ג ממשקל המטופל) של פלזמה קפואה טרייה. האחרון נחוץ כאשר מופיעים סימנים של תסמונת דימומית, מתפתחת אי ספיקת כליות חריפה ומתרחשת שיכרון חמור. אם טיפול שמרני אינו צלח, מומלץ לבצע טיפול כירורגי (נפרוסטומיה, הסרת קפסולה בכליות, כריתת כליה).

אינדיקציות להתייעצות עם מומחים אחרים

אוּרוֹלוֹג:

• לקוי של מעבר שתן (צנתור שופכן);
• בהתפתחות דלקת מוגלתית-הרסנית - דלקת כליות אפוסטמטית, פחמימה ומורסה בכליות - לטיפול כירורגי.

מְנִיעָה

מניעת דלקת פיאלונפריטיס בהריון מכוונת לאיתור מוקדם של בקטריאוריה אסימפטומטית, הפרעות אורודינמיות וסימנים ראשוניים של המחלה.

טיפול אנטיבקטריאלי לבקטריאוריה אסימפטומטית אצל נשים בהריון מפחית משמעותית את הסבירות לפתח פיילונפריטיס.

מאחר ובקטריאוריה אסימפטומטית ופיאלונפריטיס בהריון קשורות לסיכון גבוה ללידה מוקדמת ולקרע מוקדם של הקרומים, מטופלות עם היסטוריה של מצבים אלה צריכות לעבור בדיקות מיקרוביולוגיות חודשיות של שתן ולקבל טיפול מתאים.

יעילותן של תרופות צמחיות במניעת פיאלונפריטיס אצל נשים בהריון לא אושרה באופן מהימן.

תַחֲזִית

הקריטריון להחלמה הוא היעדר לויקוציטוריה בבדיקת שתן משולשת. לאחר מכן, נערכים בדיקות מעבדה אחת לשבועיים.

במקרה של החמרות תכופות של דלקת פיילונפריטיס מחוץ להריון, הגישה המקובלת היא מתן קורסים פרופילקטיים חודשיים (1-2 שבועות) של תרופות אנטיבקטריאליות. עם זאת, נכון לעכשיו אין נתונים אמינים המצביעים על יעילותם והתאמה של קורסים פרופילקטיים של תרופות אנטיבקטריאליות בדלקת פיילונפריטיס. בנוסף, השימוש המונע באנטיביוטיקה תורם לבחירת זנים עמידים של מיקרואורגניזמים, מה שמאפשר לנו לזהות את השימוש המונע באנטיביוטיקה אצל נשים בהריון כבלתי מוצדק.

מוצדקים יותר הם אמצעים לא תרופתיים למניעת החמרות של דלקת פיילונפריטיס, הכוללים משטר שתייה הולם - 1.2-1.5 ליטר, טיפול תנוחתי (תנוחת ברך-מרפק לשיפור זרימת השתן) ושימוש בתרופות צמחיות.