אולטרסאונד של הכליות והשופכנים

היכן לבצע אולטרסאונד של הכליות וכיצד להתכונן כראוי למחקר זה, נבחן סוגיות אלו ביתר פירוט. בדיקת אולטרסאונד של הכליות מתייחסת למכלול האבחון של מערכת השתן ונחשבת לשיטה יעילה ובטוחה לגילוי פתולוגיות. ההליך עצמו הוא זעיר פולשני ומספק מידע מלא על גודל, צורה ומיקום הכליות. גלי אולטרסאונד מדמיינים את הכליה, שבזכותם ניתן להעריך את אספקת הדם ומבנה האיבר.

כדי לבצע את ההליך, המטופל שוכב על הספה על צידו, ג'ל מיוחד מורח על העור ובדיקה מתבצעת באמצעות חיישן. האינדיקציות העיקריות לאולטרסאונד של הכליות הן: מחלות זיהומיות ודלקתיות, בדיקות מונעות וניטור איברים לאחר מחלות או ניתוחים. מחלות של המערכת האנדוקרינית, שינויים בתפקוד הכליות, בדיקות שתן חריגות, כאבים בגב התחתון ותסמינים רבים אחרים הם אינדיקציות לאולטרסאונד.

אינדיקציות לאולטרסאונד של הכליות והשופכנים

1. כאב בכליות או לאורך השופכנים.
2. חשד לגידול בכליה (כליה גדולה).
3. כליה לא מתפקדת, לפי אורוגרפיה.
4. המטוריה.

אינדיקציות לאולטרסאונד של הכליות והשופכנים

הכנה לאולטרסאונד של הכליות והשופכנים

1. הכנת המטופל. אין צורך בהכנה. אם נדרשת בדיקת שלפוחית השתן, על המטופל לשתות מים.
2. תנוחת המטופל. התחילו את הבדיקה כשהמטופל שוכב על גבו. מרחו את הג'ל באופן אקראי על הבטן הימנית העליונה.
3. בחירת חיישן: השתמשו בחיישן 3.5 מגה-הרץ למבוגרים, בחיישן 5 מגה-הרץ לילדים ולמבוגרים רזים.
4. הגדרת רמת הרגישות הנדרשת. התחילו את הבדיקה על ידי הצבת המתמר בבטן העליונה הימנית. הטו את המתמר וכווננו את הרגישות כדי לקבל תמונה אופטימלית של פרנכימה הכלייתית.

הכנה לאולטרסאונד של הכליות והשופכנים

אולטרסאונד של כל איבר צריך להיות רב-מיקוםי, כלומר יש לבצע סריקה מכל המשטחים הנגישים להדמיה של אולטרסאונד.

בדיקת הכליות מתחילה באזור המותני, וסריקה שלהן מאחור בכיוון האורך. לאחר מכן, החיישן מועבר למשטח הצידי והקדמי של דופן הבטן. לאחר מכן, נעשית סדרה של חתכים רוחביים ואלכסוניים באותם חתכים, תוך קביעת הטופוגרפיה, הגודל, מצב הפרנכימה, הסינוס הכלייתי ומערכת הגביע-אגן (CPS).

במקרה זה, מוקדשת תשומת לב לקווי המתאר של פרנכימה הכלייתית, לעובייה, להומוגניות שלה, לנוכחות או היעדר ויזואליזציה של אגן הכליה ומערכת הקאליסיאה ותצורות פתולוגיות, לגודל הסינוס הכלייתי, כמו גם לניידות הכליה במהלך הנשימה.

הכליה הימנית מוצגת כאשר המטופל שוכב על הגב, תוך שימוש בכבד כחלון אקוסטי.

הסריקה מתבצעת תמיד עם עצירת נשימה עמוקה: בקשו מהמטופל לנשום עמוק ולעצור אותה. זכרו לומר למטופל להירגע ולנשום כרגיל לאחר מכן.

מתודולוגיה לביצוע בדיקת אולטרסאונד של הכליות והשופכנים

כליה תקינה בחתכים אורכיים היא תצורה דמוית שעועית עם קו מתאר חיצוני ברור ואחיד הנוצרת על ידי קפסולה סיבית בצורת שכבת רקמה היפר-אקואית דקה (עד 1.5 מ"מ) בין הפרנפריום לפרנכימה. הפרנכימה הכלייתית היא רקמה בעלת מבנה אקו אחיד ובדרך כלל בעלת אקו-צפיפות מופחתת (היפו-אקואית). בדרך כלל, עוביה הוא כ-1.5-2.0 ס"מ. חלקה הפנימי גובל בסינוס הכלייתי ובעל קו מתאר מעט לא אחיד עקב הפפילות הבולטות לתוך הסינוס. לעיתים, במיוחד אצל צעירים, נראות פירמידות משולשות בפרנכימה הכלייתית, כאשר בסיסן פונה לקווי המתאר החיצוניים של הכליה וקודקודן פונה לסינוס, ויוצרות פפילות. לפירמידות יש אקו-צפיפות נמוכה אף יותר מאשר הפרנכימה. האקוגניות של הסינוס הכלייתי דומה לזו של הרקמה הפרנפרית. היא ממוקמת במרכז הכליה ומוקפת בפרנכימה במהלך אקו-סריקה אורכית. במהלך בדיקת אקווגרפיה של כליה תקינה, ניתן לראות בה רק חלק מצרורות כלי הדם. מערכת הגביע-אגן אינה נקבעת בדרך כלל. בבדיקת חולים עם עומס מים או עם שלפוחית שתן מלאה, האגן מוצג כמבנה אנכואי. גודלו הקדמי-אחורי לא יעלה על 1.0-1.5 ס"מ. כלי דם כלייתיים נראים בדרך כלל במהלך סריקה רוחבית או אלכסונית מדופן הבטן הקדמית.

בדרך כלל, במהלך הנשימה, ניידות הכליה היא 2-3 ס"מ. לרקמה הפרנפרית יש מבנה אקו הומוגני, אקוגניות מוגברת בהשוואה לרקמת הכליה; אין לה תצורות פתולוגיות.

לאולטרסאונד יש חשיבות רבה באבחנה המבדלת של נגעים כלייתיים נפחיים. במקרה זה, גידול שמקורו בפרנכימה הכלייתית מוגדר כמבנה עגול או אליפסה, בעל צפיפות הד משתנה. על פי מאפיין זה, ניתן לחלק את כל הגידולים לשתי קבוצות גדולות: מוצק (צפוף) ונוזל. מבנה הד יכול להיות הומוגני והטרוגני. בהתאם לצורת הגדילה ולמיקום, הגידול יכול להיות חוץ-כליתי (משנה את גודל וקווי המתאר של הכליה), תוך-כליתי (ממוקם בסינוס, מעוות אותה) או מעורב. כאשר גידול גדול תופס את כל הכליה, הסינוס הכליתי לא ניתן לקבוע. עם תזוזה ודחיסה של מערכת הגביע-אגן, התרחבותו אפשרית.

דיוק האבחון של אולטרסאונד עבור גידולים בכליות מגיע ל-97.3%.

כאשר מתגלה במהלך בדיקה תצורה נפחית בכליה, נקבע תחילה אופייה (צפוף או נוזלי).

למדידות הנעשות במהלך בדיקת אולטרסאונד יש בדרך כלל ערכים נמוכים יותר מאשר לאותם פרמטרים המתקבלים במהלך רנטגן: הן מדויקות יותר.

שתי הכליות צריכות להיות בערך באותו גודל אצל מבוגרים; הבדל באורך הכליה של יותר מ-2 ס"מ הוא פתולוגי.

סימני אולטרסאונד של כליות ושופכנים תקינים

אם כליה כלשהי לא נראית, יש לחזור על הבדיקה. יש להתאים את הרגישות להדמיה ברורה של פרנכימת הכבד והטחול ולסרוק בהקרנות שונות. יש לקבוע את גודל הכליה הנראית. היפרטרופיה כלייתית מתרחשת (בכל גיל) מספר חודשים לאחר הסרת הכליה השנייה או הפסקת תפקודה. אם יש רק כליה גדולה אחת, והשנייה לא מתגלה אפילו בחיפוש הקפדני ביותר, ייתכן שלמטופל יש רק כליה אחת.

מבין כל הגידולים הצפופים (אקו-חיוביים) של הכליה, הנפוץ ביותר הוא קרצינומה של תאי כליה (על פי מחברים שונים, בין 85 ל-96%). גידולים שפירים (אונקוציטומה, אנגיומיוליפומה, אדנומה, ליומיומה וכו') מהווים 5 עד 9%.

יש להדגיש כי אי אפשר לשפוט את המבנה המורפולוגי של גידול על סמך שיטות מחקר לא מורפולוגיות, הכוללות אולטרסאונד.

כאשר מתגלה תצורת כליה צפופה (מוצקה), שאקוגניותה עשויה להיות נמוכה יותר, גבוהה יותר או קרובה לאחרון, מוקדשת תשומת לב לקווי המתאר שלה ולהומוגניות שלה. לפיכך, בסרטן הכליה, מתגלה תצורה של מבנה אקו לא אחיד עם אזורים מתחלפים של צפיפות אקו מופחתת ומוגברת. לעתים קרובות, תצורות כאלה מכילות תכלילים אקו-שליליים (נוזליים) הנגרמים על ידי דימומים ונמק. אקוגרמות מגלות את היעדר ההשפעה של הגברה של גלי אולטרסאונד מוחזרים (בניגוד לתצורות נוזליות) או היחלשותם בגבול הדיסטלי של הגידול והרקמות שמתחת. קווי המתאר החיצוניים של תצורה רב-נודולרית הם בדרך כלל לא אחידים, ובמקרה של חדירה לרקמות סמוכות, הם אינם ברורים. עם זאת, יש לזכור כי מבנה אקו דומה נקבע בדלקת פיאלונפריטיס קסנטוגרנולומטוטית, גידולי כליות שפירים ושחפת פיברוטית-חללית.

מבין כל גידולי הכליה השפירים המוצקים, לאנגיומיוליפומה וליפומה יש את תמונת האולטרסאונד האופיינית ביותר, אשר באקוגרמות נראות כמו תצורות הומוגניות בעלות אקוגניות מוגברת, בדומה במאפיין זה לרקמה פרנפרית (שומנית). עם זאת, שיטות מדויקות יותר המשמשות לאבחון מבדל של תצורות כליה מוצקות שזוהו באולטרסאונד הן טומוגרפיה ממוחשבת (CT) ו-MRI.

כאשר מתגלה תצורה אנכואית בכליה, מוקדשת גם תשומת לב להומוגניות של מבנה האקו שלה. ציסטה מאופיינת בתוכן אנכואי הומוגני, קווי מתאר חלקים, היעדר מבנים פנימיים והגברה של גלי אולטרסאונד המוחזרים בגבול הדיסטלי. מבנים פנימיים בתווך הנוזלי של התצורה עשויים להצביע על תהליך ממאיר (סרקומה, סרטן כליות ציסטי, גידול בציסטה) או על מצבים פתולוגיים כגון המטומה, אקינוקוקוזיס, מורסה בכליה, מערה שחפתית.

אם יש ספק לגבי אופייה המוצק או הנוזלי של התצורה, מבוצעים CT עם חומר ניגוד, MRI או ניקור מוכוון אולטרסאונד ולאחר מכן בדיקה ציטולוגית של הנוזל שהתקבל וציסטוגרפיה כדי להבהיר את האבחנה. אם לא מתקבל נוזל במהלך הניקוב, ניתן להניח את המבנה המוצק של התצורה ולבצע ביופסיה שלה.

לעתים קרובות למדי, במיוחד אם קטן, הגידול כמעט ואינו שונה בתכונותיו האקוסטיות מפרנכימה רגילה. לכן יש להקדיש תשומת לב רבה במהלך אולטרסאונד לחוסר סדרים של קווי המתאר של הכליה, עיוותים של הסינוס הכלייתי ועיבוי הפרנכימה. הגודל המינימלי של גידול פרנכימה כלייתית שניתן לזהות באופן מהימן במהלך אקווגרפיה הוא 2 ס"מ. עם תצורות קטנות, אבחון דיפרנציאלי עם אונה נוספת של פרנכימה כלייתית הוא לעתים קרובות הכרחי (במיוחד עם כליה "גיבנת"). אם אולטרסאונד מראה חשד לתצורה כזו, אזי נעשה שימוש ב-CT רב-ספירלי (MSCT) עם חומר ניגוד כדי להבהיר את האבחנה, שתכולת המידע בה גבוהה משמעותית (במיוחד עם תצורות קטנות) ומתקרבת ל-100%.

יחד עם גילוי גידולים, אקוגרפיה מספקת מידע חשוב על התפשטות התהליך. בנוסף לסימני נביטה לאיברים שכנים, ניתן לאבחן פקקת גידול של הכליה והווריד הנבוב התחתון, בלוטות לימפה אזוריות מוגדלות הממוקמות פאראאורטליות, פאראקוואליות ובמרחב הארטו-קבאלי, אך CT ו-MRI נחשבות לשיטות אינפורמטיביות יותר לקביעת שלב המחלה.

עם כניסת האולטרסאונד לרפואה, גדלה משמעותית תדירות גילוי סרטן הכליות (במיוחד צורות אסימפטומטיות). זאת בשל השימוש בשיטה זו כבדיקת סקר במהלך בדיקות מונעות של האוכלוסייה. מהלך אסימפטומטי של סרטן הכליות וגילוי מקרי שלו באמצעות אולטרסאונד נצפו ביותר מ-54% מהחולים.

אבחון אולטרסאונד של גידולים פפילריים בדרכי השתן העליונות הוא קשה ביותר. אם הגידול הפפילרי של אגן הכליה קטן ואינו מפריע לזרימת השתן ממערכת הגביע-אגן, התמונה האקווגרפית של הכליה עשויה לא להיות שונה מהרגיל. גידולים של מערכת הגביע-אגן מופיעים בעיקר כתצורות היפואקואיות בעלות צורה לא סדירה בסינוס הכליה. ניתן בקלות לטעות בהם ולחשוב שהם גביע מוגדל או ציסטה של הסינוס הכליה.

לפעמים ניתן לזהות ולהבדיל גידול כזה רק על רקע התרחבות אגן הכליה (עם הפרעה בזרימת השתן) או בעזרת פוליאוריה שנוצרה באופן מלאכותי.

אם גידול של אגן הכליה והגבעולים חודר לגבעול הכליה או גדל לרקמת האיבר, אזי גילוי שלו באמצעות אולטרסאונד קונבנציונלי הוא פשוט יותר, אך במצב זה יש צורך להבדיל אותו מגידול של פרנכימה כלייתית.

השופכן אינו נקבע באמצעות אולטרסאונד קונבנציונלי. רק עם התרחבות משמעותית ניתן לראות אותו באופן חלקי בשליש העליון והתחתון. כתוצאה מכך, אבחון של תצורות פפילריות של השופכן באמצעות אולטרסאונד קונבנציונלי לא פולשני אינו אפשרי. שיטה פולשנית חדשה שפותחה בשנים האחרונות - אקווגרפיה אנדולומינלית - מאפשרת קבלת תמונה באיכות גבוהה של השופכן לכל אורכו ולאבחן כל הפרעה במבנהו (כולל גידולים) בדיוק גבוה. מהות השיטה היא ביצוע חיישן אולטרסאונד מיניאטורי, המותקן בגשוש גמיש, בתנועה רטרוגרדית לאורך דרכי השתן. בנוסף לגילוי הגידול וקביעת אופי גדילתו, שיטה זו מאפשרת לקבוע את שכיחות ומידת חדירת הגידול לדופן דרכי השתן ולרקמות הסובבות, דבר בעל חשיבות רבה בקביעת שלב המחלה.

לאולטרסאונד תפקיד חשוב באבחון מקיף של תהליכים דלקתיים בדרכי השתן. לפיכך, בפיילונפריטיס חריפה, נוכחות או היעדר ויזואליזציה של אגן הכליה ומערכת הגביעים קובעת את אופי הפיילונפריטיס (חסימתית או לא חסימתית). אולטרסאונד מאפשר גם גילוי בצקת של הרקמה הפרנפרית, המתבטאת לא רק בהגבלת ניידות הנשימה של הכליה הפגועה, אלא גם במעין הילה דלילה סביבה. קרבונקל כלייתי הוא תצורה בעלת צפיפות הד מופחתת עם קווי מתאר ברורים ולא תמיד חלקים. המבנה הפנימי שלו עשוי להיות הטרוגני, לפעמים עם תכלילים קטנים בעלי הד חיובי. עם תוכן מוגלתי, התצורה תהיה כמעט אנקואית. במיקום הקרבונקל, קווי המתאר של הכליה עשויים להיות לא אחידים ובולטים. יש להבדיל את התמונה האקווגרפית שלו מזו של מערה שחפתית. לאחרונה יש קפסולה צפופה בעלי הד חיובי ותכלילים פנימיים צפופים יותר - הסתיידויות (עד התאבנות), הנראות כמו תצורות היפר-אקואיות עם נתיב אקוסטי ברור.

בשלבים הראשוניים של דלקת פיאלונפריטיס כרונית, אולטרסאונד אינו מגלה סימנים אמינים למחלה. בתהליכים דלקתיים מתקדמים הגורמים להתכווצות הכליה, נצפית ירידה משמעותית בגודלה עם עלייה יחסית בשטח מבני הסינוס הכלייתי ביחס לפרנכימה. האחרונה מקבלת מבנה הטרוגני, קווי מתאר לא אחידים וקפסולה מעובה.

בשלבים הסופיים של הדלקת (פיונפרוזיס), ניתן לזהות כליה מוגדלת, קפסולה מעובה, רקמה פרנפרית דחוסה שמסביב, ניידות מוגבלת לעיתים קרובות של הכליה הפגועה, עובי פרנכימה מופחת עם התרחבות וקווי מתאר לא אחידים של הגביעים והאגן, שדפנותיהם, עקב שינויים צלקתיים, רוכשות אקוגניות מוגברת. בלומן שלהם ניתן לדמיין תרחיף הטרוגני (מוגלה ורקמה נמקית) ותצורות אקו-חיוביות עם צל אקוסטי (אבנים).

אולטרסאונד מסייע רבות באבחון מורסה פרנפרית ושינויים מוגלתיים ברקמה הרטרוצטרוטונלית. בדרך כלל, המורסה ממוקמת בקרבת הכליה ונראית כמו תצורה אליפסה אקו-נגטיבית, כמעט נטולת מבנים פנימיים. בדרך כלל יש לה קווי מתאר חיצוניים ופנימיים ברורים. שינויים מוגלתיים ברקמה הרטרוצטרוטונלית הם פחות אנקפסולריים ולעתים קרובות דומים לפלגמון. יחד עם זאת, אולטרסאונד מאפשר לראות את קווי המתאר המטושטשים של השרירים ואת התוכן ההיפואקואי ההטרוגני בינם לבין החלל הרטרוצטרוטונלי.

בעזרת אולטרסאונד, הדמיה של אבן כליה גדולה מ-0.5 ס"מ אינה מציגה קשיים משמעותיים. אבן בודדת באקוגרמות מוגדרת כתצורה מוגדרת בבירור, הד-חיובית (היפר-אקואית) הממוקמת בסינוס עם מסלול אקוסטי (צל) דיסטלי לאבן. נוכחותה קשורה להחזרה מלאה של קרני אולטרסאונד ממבני אבן צפופים בממשק. קשיים מסוימים מתעוררים כאשר היא מוקפת באבנים קטנות ושטוחות. בתנאי ניסוי, העובי המינימלי של אבן כליה שזוהתה באקוגרפיה הוא כ-1.5 מ"מ. אבנים נראות בצורה הברורה ביותר עם הרחבת אגן הכליה והגבעולים. אזורים היפר-אקואיים קטנים של הסינוס הכליתי ללא השפעה אקוסטית יכולים להתפרש בטעות כאבנים (סיבה לאבחון יתר).

באמצעות אולטרסאונד ניתן לזהות כל אבן, ללא קשר להרכב הכימי שלה. זו הסיבה שמטול משמש לאבחון דיפרנציאלי של ליתיאזיס אוראט וניאופלזמות פפילריות, כאשר יש צורך לשלול נוכחות של אבן רדיולצנטית בכליה כאשר מתגלה פגם מילוי במערכת הגליקאלית-אגנית באורוגרמות.

שיטות אקווגרפיה לא פולשניות מאפשרות לזהות אבנים בגביעי השתן, באגן, בשליש העליון (עם הרחבתו) ובחלק התוך-מורלי של השופכן כאשר שלפוחית השתן מלאה מספיק. אבנים בשליש האמצעי והתחתון של השופכן אינן ניתנות לאיתור באמצעות אקווגרפיה לא פולשנית. זאת בשל נוכחות גז במעי, המונע מעבר גלי אולטרסאונד. רק בתצפיות נדירות, בהיעדר גז במעי ובשופכן מורחב משמעותית, ניתן לראותו באופן מקוטע בכל החתכים. זיהוי אבן בכל חלק של מערכת השתן אפשרי באמצעות אקווגרפיה אנדולומינלית אם יש דרך להעביר חיישן אולטרסאונד בין האבן לדופן השופכן.

סימני אולטרסאונד לפתולוגיה של הכליות והשופכן

השימוש באולטרסאונד פישט משמעותית את משימת האבחון המבדלת של כאבי בטן כלייתיים ותהליכים חריפים בחלל הבטן, כמו גם מחלות גינקולוגיות ונוירולוגיות. לפיכך, לפני הכנסת שיטות אבחון אולטרסאונד לפרקטיקה נרחבת, הבדיקה במחלקות חירום בבתי חולים בוצעה על פי התוכנית הבאה: רנטגן רגיל ואורוגרפיה הפרשה, כרומוזיסטוסקופיה, ולעתים קרובות - חסימה של הרצועה העגולה של הרחם או חבל הזרע. כיום, אולטרסאונד משמש לגילוי זרימת שתן לקויה מהכליות. אם לא מתגלה הרחבת אגן הכליה והגבעולים במהלך בדיקת הכליות, אז הכאב באזור המותני של המטופל אינו קשור לפגיעה בזרימת שתן מדרכי השתן העליונות. עם זאת, אין לשכוח כי בהיעדר הרחבה, לא ניתן לשלול לחלוטין את מקור הכאב הכלייתי ואת נוכחותה של מחלה אורולוגית. כאב הדומה לכאבי בטן כלייתיים נצפה בפקקת של כלי הדם הכלייתיים, מחלות דלקתיות חריפות לא חסימתיות של הכליות ודרכי השתן וכו'.

לאבחון אולטרסאונד מודרני יש דגש פונקציונלי. פרמקואכוגרפיה נחשבת לשיטה המאפשרת להעריך את המצב התפקודי של מערכת השתן הפרוקסימלית (UMP). לשם ביצועה, לאחר בדיקה ראשונית של הכליות וקביעת הגדלים ההתחלתיים של הגביעים והאגן, ניתנים 10 מ"ג פורוסמיד דרך הווריד. לאחר מכן, הבדיקה והמדידה של הגביעים והאגן חוזרות על עצמן כל 5 דקות. פוליאוריה יכולה להוביל להתרחבות מערכת הגביע-אגן, שמידת ההתרחבות נבדקת באמצעות מדידות. המחקר חוזר על עצמו עד שגודלה חוזר לגודלו המקורי. בתנאים רגילים, ההתרחבות אינה בולטת ונמשכת לא יותר מ-10 דקות. הימשכותה הממושכת יותר (לאחר הכנסת תרופת סלורטיק במהלך פרמקואכוגרפיה) מצביעה על נוכחות של חסימה בזרימת השתן ו/או כשל תפקודי של דרכי השתן הפרוקסימליות.

ניתן לבצע אולטרסאונד של הכליות כמעט בכל מוסד רפואי שיש בו מכשיר אבחון אולטרסאונד. לעתים קרובות, ההליך מתבצע לפי הוראות רופא אם יש חשד לפתולוגיות והפרעות בתפקוד הכליות.