סימני אולטרסאונד של פתולוגיה של הכליות והשופכן

כליה שאינה מדומה

אם כליה כלשהי לא נראית, יש לחזור על הבדיקה. יש להתאים את הרגישות להדמיה ברורה של פרנכימת הכבד והטחול ולסרוק בהקרנות שונות. יש לקבוע את גודל הכליה הנראית. היפרטרופיה כלייתית מתרחשת (בכל גיל) מספר חודשים לאחר הסרת הכליה השנייה או הפסקת תפקודה. אם יש רק כליה גדולה אחת, והשנייה לא מתגלה אפילו בחיפוש הקפדני ביותר, ייתכן שלמטופל יש רק כליה אחת.

אם לא זוהתה כליה אחת, יש לזכור את הדברים הבאים:

1. ייתכן שהכליה הוסרה. יש לבדוק את ההיסטוריה הרפואית של המטופל ולחפש צלקות על עורו.
2. ייתכן שהכליה דיסטופית. יש לבדוק את אזור הכליות, כמו גם את כל הבטן, כולל האגן. אם הכליה לא נמצאה, יש לבצע צילום רנטגן של איברי בית החזה. ייתכן שיהיה צורך גם באורווגרפיה תוך ורידית.
3. אם מתגלה כליה אחת גדולה אך תקינה, אם לא הייתה התערבות כירורגית קודמת, אזי אגנזיס מולדת של הכליה השנייה סבירה למדי. אם כליה אחת נראית אך אינה מוגדלת, אזי חוסר ראייה של הכליה השנייה מרמז על נוכחות של מחלה כרונית.
4. אם יש כליה אחת גדולה אך עקורה, ייתכן שמדובר באנומליה התפתחותית.
5. אי-הוכחת שתי הכליות עשויה לנבוע משינויים באקוגניות של הכליות כתוצאה ממחלת פרנכימה כלייתית כרונית.
6. כליה שעוביה פחות מ-2 ס"מ ואורך של פחות מ-4 ס"מ אינה נראית לעין. יש לאתר את כלי הדם הכלייתיים ואת השופכן, דבר זה עשוי לסייע באיתור הכליה, במיוחד אם השופכן מורחב.

ניתן לטעות בטעות בכליה באגן ומסה חצובה-שחלה או גידול במערכת העיכול באולטרסאונד. יש להשתמש באורוגרפיה תוך ורידית כדי לאשר את מיקום הכליה.

כליה גדולה

הרחבה דו-צדדית

1. אם שתי הכליות מוגדלות אך בעלות צורה תקינה, אקוגניות תקינה, מוגברת או מופחתת, ומבנה אקו הומוגני, יש לשקול את הסיבות האפשריות הבאות:
   • גלומרולונפריטיס חריפה או תת-חריפה או פיילונפריטיס חמורה.
   • עמילואידוזיס (לעתים קרובות יותר עם אקוגניות מוגברת).
   • תסמונת נפרוטית.
2. אם לכליות יש קווי מתאר חלקים והן מורחבות באופן דיפוזי, יש להן מבנה הטרוגני ואקוגניות מוגברת, יש לקחת בחשבון את הסיבות האפשריות הבאות:
   • לימפומה. עלולה לגרום למספר אזורים בעלי אקוגניות נמוכה, במיוחד לימפומה של בורקיט אצל ילדים ובני נוער.
   • גרורות.
   • מחלת כליות פוליציסטית.

עלייה חד צדדית

אם כליה מוגדלת אך בעלת אקוגניות תקינה, והכליה השנייה קטנה או חסרה, ההגדלה עשויה להיות תוצאה של היפרטרופיה מפצה. אם כליה אחת אינה נראית לעין, יש צורך לשלול דיסטופיה צולבת ואנומליות התפתחותיות אחרות.

הכליות עשויות להיות מוגדלות מעט כתוצאה מלובולציה מולדת (הכפלה) עם שניים או שלושה שופכנים. יש לבדוק את הילום הכליה: שניים או יותר פדיקלים וסקולריים ושופכנים צריכים להיות גלויים. ייתכן שיהיה צורך באורוגראפיה תוך ורידית.

כליה אחת מוגדלת או בעלת מבנה אונתי יותר מהרגיל

הסיבה הנפוצה ביותר להגדלת כליות היא הידרונפרוזיס, המוצגת באקוגרמות כאזורים ציסטיים מעוגלים מרובים (גבעולי כליה) עם מבנה ציסטי רחב הממוקם במרכז (רוחב אגן הכליה בדרך כלל אינו עולה על 1 ס"מ). חתכים במישור הקדמי ידגימו את הקשר בין הגבעולי לאגן. בכליות רב-ציסטיות, קשר כזה אינו מזוהה.

יש להשוות תמיד בין שתי הכליות בעת מדידת אגן הכליה. כאשר רוב אגן הכליה נמצא מחוץ לפרנכימה הכלייתית, ייתכן שמדובר בגרסה תקינה. אם אגן הכליה מוגדל, האקו-מבנה התקין נפגע עקב מילוי צפוף של האגן בנוזל.

הגדלה של אגן הכליה עלולה להתרחש עם היפרהידרציה עם שתן מוגבר או עם גלישת שלפוחית השתן. גבעולי הכליה יהיו תקינים. יש לבקש מהמטופל להשתין ולחזור על הבדיקה.

הרחבת אגן הכליה עלולה להתרחש במהלך הריון תקין ואינה בהכרח מעידה על שינויים דלקתיים. יש לבדוק את השתן לאיתור זיהום ואת הרחם לאיתור הריון.

אגן כליות מוגדל

אגן כליה מוגדל הוא אינדיקציה לבדיקת השופכנים ושלפוחית השתן, כמו גם הכליה השנייה, כדי לזהות את הגורמים לחסימה. אם לא מזוהה סיבת ההתרחבות, יש צורך באורוגרפיה של מערכת ההפרשה. גביעים תקינים, בעלי צורה קעורה, עשויים לקבל צורה קמורה או מעוגלת ככל שרמת החסימה עולה. בהתאם, פרנכימה הכלייתית הופכת דקה יותר.

כדי לקבוע את מידת ההידרונפרוזיס, יש למדוד את גודל אגן הכליה בעזרת שלפוחית שתן ריקה. אם עובי האגן עולה על ס"מ אחד, אז לא נקבעה התרחבות של הגביעים, ישנם סימנים ראשוניים להידרונפרוזיס. אם יש התרחבות של הגביעים, אז יש הידרונפרוזיס בינונית; אם יש ירידה בעובי הפרנכימה, אז הידרונפרוזיס בולטת.

הידרונפרוזיס יכולה להיגרם כתוצאה מהיצרות מולדת של צומת השופכן-פלווי, היצרות של השופכן, למשל, בסכיסטוזומיאזיס, או בנוכחות אבנים, או כתוצאה מדחיסה חיצונית של השופכן על ידי תצורות רטרופריטונאליות, או תצורות בחלל הבטן.

ציסטות בכליות

אם אולטרסאונד מגלה אזורים מרובים, אנאכואיים ומוגדרים היטב ברחבי הכליה, ייתכן שיש חשד למחלת כליות פוליציסטית. מחלת כליות רב-ציסטית היא בדרך כלל חד-צדדית, בעוד שמחלת כליות פוליציסטית מולדת היא כמעט תמיד דו-צדדית (אם כי ציסטות עשויות להיות אסימטריות).

1. ציסטות פשוטות יכולות להיות בודדות או מרובות. בבדיקת אולטרסאונד, לציסטות יש צורה מעוגלת וקווי מתאר חלקים ללא מבנה אקו פנימי, אך עם הדגשה ניכרת של הדופן האחורית. ציסטות כאלה הן בדרך כלל חד-תאיות, ובנוכחות ציסטות מרובות, גודלן משתנה. לעיתים רחוקות, ציסטות אלו נדבקות או מתרחש דימום בחלל שלהן, ומופיע מבנה אקו פנימי. במקרה זה, או אם יש חוסר אחידות בקווי המתאר של הציסטה, נדרשת בדיקה נוספת.
2. ציסטות טפיליות מכילות בדרך כלל משקעים ולעתים קרובות הן רב-לוקולריות או מחיציות. כאשר הציסטה מסתיידת, הדופן נראית כקו קמור אקוגני בהיר עם הצללה אקוסטית. ציסטות טפיליות יכולות להיות מרובות ודו-צדדיות. יש גם לסרוק את הכבד לאיתור ציסטות אחרות, ולבצע צילום רנטגן של בית החזה.
3. אם מתגלות מספר ציסטות בכליה, היא בדרך כלל מוגדלת. ניתן לזהות אכינוקוקוס אלוואולרי. אם החולה מתחת לגיל 50 ואין ביטויים קליניים, יש לבדוק את הכליה השנייה כדי לזהות מחלה פוליציסטית: ציסטות מולדות אינן הדדיות ואין להן הסתיידות פריאטלית. שתי הכליות תמיד מוגדלות.

יותר מ-70% מכלל הציסטות בכליות הן ביטוי של מחלת ציסטות שפירה. ציסטות אלו שכיחות אצל אנשים מעל גיל 50 ויכולות להיות דו-צדדיות. הן לעיתים רחוקות גורמות לתסמינים קליניים.

גידולי כליות

אולטרסאונד אינו יכול להבדיל באופן אמין בין גידולים שפירים בכליות (מלבד ציסטות בכליות) לבין גידולים ממאירים בכליות, ולא תמיד מבדיל במדויק בין גידולים ממאירים לבין מורסות בכליות.

ישנם שני יוצאים מן הכלל לכלל זה:

1. בשלבים המוקדמים, לאנגיומיוליפומה כלייתית יש מאפיינים סונוגרפיים פתוגנומוניים המאפשרים אבחון מדויק. גידולים אלה יכולים להופיע בכל גיל ויכולים להיות דו-צדדיים. מבחינה סונוגרפית, אנגיומיוליפומה היא מבנה מוגדר היטב, היפר-אקואי והומוגני, וככל שהגידול גדל, מופיעה דעיכה גבלית. עם זאת, גידולים עם נמק מרכזי סובלים מהגברה גבלית ניכרת. בשלב זה, אבחנה מבדלת באמצעות אולטרסאונד אינה אפשרית, אך צילום רנטגן של הבטן יכול לחשוף שומן בתוך הגידול, דבר שכמעט ולא שכיח בכל סוג גידול אחר.
2. אם גידול בכליה פולש לווריד הנבוב התחתון או לרקמות הפרנאפריות, אזי הוא ללא ספק ממאיר.

גידולים מוצקים של הכליות

גידולים בכליות עשויים להיות מוגדרים היטב או בעלי גבולות לא ברורים ועיוותים את הכליה. האקוגניות עשויה להיות מוגברת או מופחתת. בשלבים המוקדמים, רוב הגידולים הומוגניים; בנוכחות נמק מרכזי, הם הופכים להטרוגניים.

חשוב להיות מסוגלים להבחין בין עמודות ברטין תקינות או היפרטרופיות לבין גידול בכליה. האקו-מרקם של קליפת המוח יהיה זהה לזה של שאר הכליה; עם זאת, אצל חלק מהחולים ההבחנה עשויה להיות קשה.

תצורות של אקוגניות מעורבת עם אקומבנה הטרוגני

אבחנה מבדלת בנוכחות תצורות הטרוגניות יכולה להיות קשה מאוד, אך אם ישנה התפשטות של הגידול מעבר לכליה, אין ספק שהוא ממאיר. גידולים ממאירים עשויים שלא להתפשט מעבר לכליה. גם גידולים וגם המטומות יכולים לייצר הצללה אקוסטית כתוצאה מהסתיידות.

ככל שהגידול גדל, מרכזו הופך לנמק, ומופיע מבנה בעל אקוגניות מעורבת עם מתאר לא אחיד וכמות גדולה של תרחיף פנימי. הבחנה בין גידול בשלב זה לבין מורסה או המטומה יכולה להיות קשה. על מנת לקבוע את האבחנה הנכונה במקרה זה, יש צורך להשוות את תמונת האולטרסאונד לנתונים קליניים. גידולים יכולים להתפשט לווריד הכליה או לווריד הנבוב התחתון ולגרום לפקקת.

יש לבצע תמיד סריקת שתי הכליות אם יש חשד לסרטן כליה (בכל גיל), סריקת הכבד והווריד הנבוב התחתון. כמו כן, בצעו צילום רנטגן של בית החזה כדי לשלול גרורות.

מסה אקוגנטית בעלת מתאר לא אחיד ומעוות, המכילה תרחיף על רקע כליה מוגדלת, עשויה להיות גידול ממאיר או מורסה פיוגנית או שחפתית. נתונים קליניים יסייעו בהבחנה בין מצבים אלה.

אצל ילדים, גידולים ממאירים כמו נפרובלסטומה (גידול וילמס) מכוסים היטב אך עשויים להיות הטרוגניים. לחלקם יש הסתיידויות, אך לא לאורך הקפסולה. דימומים או שינויים נמקיים עשויים לשנות את האקוגניות. חלק מהגידולים הם דו-צדדיים.

כליה קטנה

1. כליה קטנה עם אקוגניות תקינה עשויה לנבוע מהיצרות או חסימה של עורק הכליה או היפופלזיה מולדת.
2. כליה קטנה בעלת צורה תקינה, כליה היפראקואית, עשויה להצביע על אי ספיקת כליות כרונית. באי ספיקת כליות כרונית, סביר להניח ששתי הכליות ייפגעו.
3. כליה היפר-אקואית קטנה בעלת מתאר לא אחיד ומסולסל, עם עובי פרנכימה לא אחיד (בדרך כלל שינויים דו-צדדיים, אך תמיד אסימטרי), מתרחשת לעיתים קרובות כתוצאה מדלקת פיאלונפריטיס כרונית או נגע זיהומי כמו שחפת. מורסה עשויה להכיל הסתיידויות, המוגדרות כמבנים היפר-אקואיים.
4. כליה קטנה, בעלת צורה תקינה, ובעלת היפראקואיציה, עשויה להופיע בשלבים מאוחרים של פקקת ורידים כלייתיים. פקקת ורידים כלייתית חריפה גורמת בדרך כלל להגדלה של הכליה עם צלקות לאחר מכן. נפרופתיה חסימתית כרונית עשויה גם היא לגרום לשינויים דומים בכליה אחת, אך השינויים בגלומרולונפריטיס כרונית הם בדרך כלל דו-צדדיים.

אבנים בכליות (אבני כליה)

לא כל האבנים נראות בצילום רנטגן רגיל של דרכי השתן, אך גם לא כל האבנים נראות באולטרסאונד. אם תסמינים קליניים מצביעים על נוכחות אבן, כל החולים עם תוצאה שלילית בבדיקת אולטרסאונד צריכים לעבור אורוגרפיה תוך ורידית.

חשד לנוכחות אבנים בדרכי השתן, בדיקות שתן חריגות, אך תוצאות אולטרסאונד שליליות - אורוגרפיה תוך ורידית.

אבנים נראות בצורה הברורה ביותר במערכת האיסוף של הכליות. הגודל המינימלי של אבן שניתן לזהות באמצעות ציוד אולטרסאונד כללי עם מתמר 3.5 מגה-הרץ הוא בקוטר 3-4 מ"מ. אבנים קטנות יותר (2-3 מ"מ) ניתנות לזיהוי באמצעות מתמר 5 מגה-הרץ. אבנים מופיעות כמבנים היפר-אקואיים עם צל אקוסטי. יש לראות אבנים בשתי השלכות שונות, אורכיות ורוחביות, כדי לקבוע את מיקומן המדויק ולבצע מדידות. זה יעזור להימנע מאבחונים חיוביים שגוי בנוכחות הסתיידויות בפרנכימה הכלייתית וברקמות אחרות, כגון צוואר הגביעים, שיכולים לדמות אבנים על ידי יצירת מבנה היפר-אקואי דומה עם צל.

אבנים בשופכן תמיד קשות מאוד לגילוי באמצעות אולטרסאונד. חוסר היכולת לראות אבן בשופכן לא אומר שהיא לא קיימת.

פְּצִיעָה

1. בשלב החריף, אקוגרפיה עשויה לחשוף אזורים אנכואיים תוך-כלייתיים או פארא-כלייתיים עקב נוכחות דם (המטומה) או אקסטרווזציה של שתן.
2. כאשר קרישי דם מתארגנים ונוצרים תרומבים, מופיעים מבנים היפר-אקואיים או אקוגניים מעורבים עם תכלילים אנכוגניים (היווצרות או תצורות אקוגניות מעורבות). בכל מקרה של פגיעה, יש לבדוק את הכליה הנגדית, אך יש לזכור שאולטרסאונד אינו יכול לקבוע את תפקוד הכליות.

היכולת לראות כליה אינה מעידה על תפקודה התקין. יש להשתמש באורווגרפיה תוך ורידית, בבדיקות רדיונוקלידים או בבדיקות מעבדה כדי לקבוע את תפקוד הכליות. זכרו שפגיעה בכליות עלולה לגרום לאובדן תפקוד זמני.

איסוף נוזל פרינפרי

לא ניתן להבחין בין דם, מוגלה ושתן ליד הכליה באמצעות אקווגרפיה. כל אלה מופיעים כאזורים אנאכואיים.

תצורות רטרופריטונאליות

לימפומות הן בדרך כלל נגעים פארא-אורטליים ואאורטו-קבאליים. אם רמת הרגישות נמוכה מספיק, הן עשויות להיראות מלאות נוזלים. כל נגע כזה עלול לעקור את הכליה.

מורסה או המטומה של פסואס עשויים להיות אנקואיים או בעלי אקוגניות מעורבת: קרישי דם הם היפר-אקואיים. בנוכחות גזים, אזורים מסוימים עשויים להיות היפר-אקואיים וליצור צל אקוסטי.

תצורות האדרנל

סרוק את שתי בלוטות האדרנל. גושי האדרנל עשויים להיות גידולים ראשוניים או גרורתיים, מורסות או המטומות. לרובם גבול ברור, אך חלקם אינם מובחנים היטב. המטומות שכיחות ביותר בילודים.

חוסר היכולת לדמיין את בלוטת יותרת הכליה אינו שולל את נוכחותה של פתולוגיה בה.

שופכנים

בגלל מיקומם העמוק של השופכנים מאחורי המעי, קשה מאוד לראות שופכנים תקינים באמצעות אולטרסאונד. בנוכחות התרחבות (לדוגמה, במקרה של חסימה עקב הגדלת הערמונית או היצרות של השופכה או עקב ריפלוקס שלפוחית השופכן), השופכנים נראים טוב יותר, במיוחד ליד הכליה או שלפוחית השתן. השליש האמצעי של השופכן תמיד קשה להמחשה, אם כי אורוגרפיה תוך ורידית אינפורמטיבית הרבה יותר. עם זאת, בנוכחות עיבוי דופן, למשל בסכיסטוזומיאזיס (במקרים מסוימים עם הסתיידות), השופכנים ניתנים להמחשה בקלות באמצעות אקווגרפיה.

ניתן לראות את השליש התחתון של השופכנים בעת סריקה דרך שלפוחית שתן מלאה, מה שיוצר חלון אקוסטי מספיק.

אולטרסאונד אינו שיטה אמינה לאיתור אבנים בשופכן או היצרות.

אבחנה מבדלת של מחלות כליות

ציסטה גדולה אחת

• שללו הידרונפרוזיס ענקית.

אי סדירות של קו המתאר של הכליה (למעט אונה)

• היו מודעים לאפשרות של דלקת פיאלונפריטיס כרונית או אוטמים כלייתיים מרובים.

חוסר אחידות של קו המתאר של הכליה (מוחלק)

• אונה תקינה או מחלה ציסטית (מולדת או טפילית).

כליה שאינה מדומה

• אקסטופיה או עקירה.
• התערבות כירורגית.
• קטן מדי בגודלו להדמיה אקווגרפית.
• תזוזה של הגידול.

כליה גדולה (צורה תקינה)

• הידרונפרוזיס.
• מחלת ציסטות.
• טרומבוז ורידי חריף בכליות.
• היפרטרופיה מפצה (הכליה השנייה נעדרת או מצומצמת).

כליה גדולה (צורה אסימטרית)

• גידול.
• מוּרְסָה.
• ציסטה טפילית.
• מחלה פוליציסטית אצל מבוגרים.

כליה קטנה

• גלומרולונפריטיס.
• פיילונפריטיס כרונית.
• אוטם או טרומבוז ורידי כרוני בכליות.
• היפופלזיה מולדת.

נוזל פרינפרי *

• דָם.
• מוּגלָה.
• שֶׁתֶן.

*אולטרסאונד לא יכול להבחין בין סוגי נוזלים אלה.

כליה שלא נראית? יש לבדוק תמיד את הכליה הנגדית ולחפש את הכליה באגן.