חוסר באנטיתרומבין III

אנטיתרומבין III הוא נוגד קרישה טבעי, המהווה 75% מכלל פעילות נוגד הקרישה בפלזמה, גליקופרוטאין בעל משקל מולקולרי של 58,200 ותכולת פלזמה של 125-150 מ"ג/מ"ל. המבנה הראשוני של אנטיתרומבין III מורכב מ-432 חומצות אמינו. הוא חוסם פרותרומבינאז - מנטרל גורמים כמו XIIa, XIa, Xa, IXa, VIIIa, קליקריין ותרומבין.

בנוכחות הפרין, פעילות האנטי-תרומבין III עולה פי 2000 ויותר. מחסור באנטי-תרומבין III עובר בתורשה באופן אוטוזומלי דומיננטי. רוב נשאי הפתולוגיה הזו הם הטרוזיגוטים, הומוזיגוטים מתים מוקדם מאוד מסיבוכים תרומבואמבוליים.

נכון לעכשיו, תוארו עד 80 מוטציות של הגן הממוקם על הזרוע הארוכה של כרומוזום 1. שכיחות הפתולוגיה הזו משתנה מאוד בין קבוצות אתניות שונות.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

באוכלוסייה האירופית, שכיחות חסר באנטי-תרומבין III היא 1:2000–1:5000. על פי נתונים מסוימים, היא עומדת על 0.3% באוכלוסייה. בקרב חולים עם סיבוכים תרומבואמבוליים, שכיחות חסר באנטי-תרומבין III היא 3–8%.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

גורם ל חוסר באנטיתרומבין III

שכיחות חסר תורשתי ב-AT III נדירה יחסית (1:10,000). [ 9 ] חסר נרכש ב-AT III שכיח יותר. העברת חסר ב-AT III מתרחשת בדפוס אוטוזומלי דומיננטי עם גורם מגן משתנה. הומוזיגוטיות אינה עולה בקנה אחד עם חיים (מוות מיד לאחר הלידה). פקקת מופיעה בסביבות גיל עשרים, ובעשורים הרביעי-חמישי לחיים, תסמינים נצפים ב-2/3 מהחולים. טראומה, ניתוח, טיפול באסטרוגן, סיבוכים טרומבוטיים מעוררים. גורמי סיכון הם השמנת יתר ותסמונת דיסליפידמית. בחולים אלה, פקקת משפיעה על המערכת הוורידית. פקקת עורקית פחות שכיחה. הלוקליזציות הנפוצות ביותר הן: ורידי הרגליים, ורידים מזנטריים, ורידים כבדיים, ורידים פריאמביליים שטחיים.

פתוגנזה

אנטיתרומבין III (AT III) הוא α-גליקופרוטאין בפלזמה הנוצר על ידי שרשרת פפטידית אחת. AT III מעכב את התרומבין (המטרה העיקרית) ואת הגורמים החופשיים בפלזמה Xa, IXa, VIIa. בפלזמה, AT III נמצא בשתי צורות: α-אנטיתרומבין ו-β-אנטיתרומבין. חסר ב-AT III הוא גורם סיכון למחלות תרומבואמבוליות. ידועים חסרים כמותיים ואיכותיים ב-AT III.

טפסים

חסר תורשתי באנטיתרומבין III יכול להיות משני סוגים:

• סוג I - ירידה בסינתזה של אנטיתרומבין III כתוצאה ממוטציה גנטית;
• סוג II - ירידה בפעילות התפקודית של אנטיתרומבין III עם ייצור תקין שלו.

ביטויים קליניים של חסר תורשתי באנטיתרומבין III:

• פקקת ורידים עמוקה של הרגליים, פקקת אילאופמורלית (פקקת עורקית אינה אופיינית לפתולוגיה זו);
• הפלה רגילה;
• מוות עוברי טרום לידתי;
• סיבוכים תרומבופיליים לאחר נטילת גלולות למניעת הריון.

הפעילות הפונקציונלית של אנטיתרומבין III נקבעת על ידי יכולתה של דגימת פלזמה לעכב כמות ידועה של טרומבין או פקטור Xa הנוספים לדגימה בנוכחות או בהיעדר הפרין.

עם פעילות נמוכה של אנטיתרומבין III, בדיקות הקרישה העיקריות אינן משתנות, בדיקות הפיברינוליזה וזמן הדימום תקינים, צבירת טסיות הדם נמצאת בטווח הנורמלי. עם טיפול בהפרין, אין עלייה מספקת אופיינית ב-APTT.

יַחַס חוסר באנטיתרומבין III

בדרך כלל, רמת האנטי-תרומבין היא 85-110%. במהלך ההריון, היא יורדת מעט ועומדת על 75-100%. הגבול התחתון של ריכוז האנטי-תרומבין III משתנה, לכן יש לקחת בחשבון לא רק את הרמה, אלא גם את המצב הקליני. עם זאת, כאשר רמת האנטי-תרומבין III יורדת מתחת ל-30% מהחולים מתים מתרומבוז.

הבסיס לטיפול בחסר באנטי-תרומבין III הוא תרופות אנטי-תרומבוטיות. בנוכחות תסמיני תרומבופיליה, טיפול הכרחי, וזה לא נתון לויכוח. למטרות אלה, משתמשים בפלזמה קפואה טרייה (כמקור לאנטי-תרומבין III), בהפרינים בעלי משקל מולקולרי נמוך (אנוקספרין נתרן, נאדרופרין סידן, דלטפרין נתרן).

אם רמת האנטיתרומבין III נמוכה, אין להשתמש בנתרן הפרין, מכיוון שעמידות להפרין ותרומבוז הנגרמת על ידי הפרין אפשריות.

במהלך ההריון, התרופות המועדפות הן הפרינים בעלי מולקולות נמוכות, המינונים שלהם נבחרים באופן אינדיבידואלי תחת פיקוח של המוסטאזיוגרם. השליש השני והשלישי של ההריון נחשבים קריטיים, כאשר פוטנציאל הקרישה של הדם עולה, ורמת האנטי-תרומבין III יורדת.

מחוץ להריון, ייתכן ויומלץ למטופלות ליטול אנטגוניסטים של ויטמין K (וורפרין) לטווח ארוך.