הריון חוץ רחמי

הריון חוץ רחמי לא יכול להתבצע עד למועד הסופי ובסופו של דבר נקרע או נסוג. בהריון חוץ רחמי, ההשרשה מתרחשת מחוץ לחלל הרחם - בחצוצרה (בחלק התוך-ורי שלה), בצוואר הרחם, בשחלה, בבטן או באגן. תסמינים וסימנים מוקדמים כוללים כאבי אגן, דימום בנרתיק ורגישות בתנועה צווארית. עילפון או הלם דימומי עלולים להתרחש אם החצוצרה נקרעת. האבחון מבוסס על רמות בטא-hCG ואולטרסאונד. הטיפול הוא ניתוח לפרוסקופי או פתוח או מתוטרקסט תוך שרירי. [ 1 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

שכיחות הריונות חוץ רחמיים (בסך הכל, 2/100 הריונות מאובחנים) עולה עם גיל האם. גורמי סיכון נוספים כוללים היסטוריה של דלקת באגן (במיוחד עקב כלמידיה טרכומטיס), ניתוח חצוצרות, הריונות חוץ רחמיים קודמים (הסיכון להישנות הוא 10%), עישון סיגריות, חשיפה לדיאתיל סטילבסטרול והפלות יזומות קודמות. שיעור ההריונות עם התקן תוך רחמי (IUD) נמוך, אך כ-5% מהריונות כאלה הם אקטופיים. הריונות חוץ רחמיים וגם הריונות תוך רחמיים מתרחשים רק ב-1 ל-10,000-30,000 הריונות, אך שכיחים יותר בקרב נשים שעברו זירוז ביוץ או טכנולוגיות רבייה מסייעות כגון הפריה חוץ גופית והעברת גמטה תוך חצוצרותית (GIFT); במקרים כאלה, ההסתברות להריון חוץ רחמי האמור היא 1% או פחות.

על פי נתונים זמינים, 95% מההריונות חוץ רחמיים מתפתחים באמפולה, במשפך ובצר החצוצרות. במקרים נדירים, השרשה מתרחשת בצוואר הרחם, בצלקת של ניתוח קיסרי, בשחלות, בחלל הבטן ובאגן הקטן. קרע בהריון חוץ רחמי מוביל לדימום, שיכול להיות הדרגתי או עז מספיק כדי לגרום להלם דימומי. דם תוך-צפקי גורם לדלקת הצפק.

שכיחות ההריונות החוץ רחמיים באוכלוסייה הכללית מוערכת ב-1 עד 2% וב-2 עד 5% בקרב מטופלות שהשתמשו בטכנולוגיות רבייה מסייעות.[ 2 ] הריונות חוץ רחמיים עם השרשה מחוץ לחצוצרה מהווים פחות מ-10% מכלל ההריונות החוץ רחמיים.[1] הריון חוץ רחמי בצלקת ניתוח קיסרי מתרחש ב-4% מכלל ההריונות החוץ רחמיים וב-1 מתוך 500 הריונות אצל נשים שעברו לפחות ניתוח קיסרי אחד.[ 3 ] הריון חוץ רחמי אינטרסטיציאלי מתרחש בכ-4% מכלל אתרי ההשרשה החוץ רחמית ויש לו שיעור תחלואה ותמותה גבוהים עד פי 7 מאשר אתרי השרשה חוץ רחמיים אחרים.

גורמי סיכון

גורמי סיכון הקשורים להריון חוץ רחמי כוללים גיל האם מבוגר, עישון, היסטוריה של הריון חוץ רחמי, פגיעה בחצוצרות או ניתוח בחצוצרות, זיהומים קודמים באגן, חשיפה ל-DES, שימוש בהתקן תוך רחמי וטכנולוגיית רבייה מסייעת.

גיל מבוגר טומן בחובו סיכון להריון חוץ רחמי. חצוצרות מבוגרות יותר נוטות להיות בעלות תפקוד מופחת יחסית, מה שמוביל לעיכוב בהובלת ביציות. אצל נשים עם הריון חוץ רחמי קודם, הסיכון גבוה פי עשרה מאשר באוכלוסייה הכללית. נשים המתכננות הפריה חוץ רחמית נמצאות בסיכון מוגבר לפתח הריון חוץ רחמי עם הריון תוך רחמי בו זמנית, מה שנקרא הריון הטרוטיפי. הסיכון מוערך ב-1:100 אצל נשים המתכננות הפריה חוץ רחמית. הסיכון לפתח הריון הטרוטופי מוערך ב-1:100 אצל נשים המחפשות הפריה חוץ רחמית.

תסמינים הריון חוץ רחמי

תסמינים של הריון חוץ רחמי משתנים. רוב המטופלות מדווחות על כאבי אגן, לעיתים התכווצויות, דימום בנרתיק, או שניהם. הווסת עשויה להיעדר או להופיע בזמן. קרע מאופיין בכאב פתאומי וחמור, המלווה בעילפון או בתסמינים וסימנים של הלם דימומי או דלקת הצפק. דימום מהיר סביר יותר בהריון חוץ רחמי בקרן הבסיסית של הרחם.

ייתכן רגישות בתנועה צווארית, רגישות באדנקסלים חד-צדדית או דו-צדדית, או נפיחות באדנקסלים. הרחם עשוי להיות מוגדל מעט, אך ההרחבה קטנה מהצפוי בהתבסס על תאריך הווסת האחרונה.

סיבוכים ותוצאות

נשים המגיעות להריון מוקדם ובדיקות המצביעות על הריון חוץ רחמי נמצאות בסיכון לפגיעה בכדאיות העובר כאשר הן מטופלות במתוטרקסט.[ 4 ] נשים המקבלות משטר מתוטרקסט במינון יחיד נמצאות בסיכון גבוה לכישלון טיפול אם רמות ה-hCG אינן יורדות ב-15% עד ימים 4 עד 7, מה שמצריך טיפול שני. נשים המגיעות עם דימום וגינלי וכאבי אגן עשויות להיות מאובחנות כמתמודדות עם הפלה בתהליך אם ההריון החוץ רחמי ממוקם בצוואר הרחם. ייתכן שהמטופלת סובלת מהריון חוץ רחמי צווארי ולכן תהיה בסיכון לדימום וחוסר יציבות המודינמית פוטנציאלית בעת ביצוע הרחבה וגרידה. סיבוכים מהטיפול מגיעים עד לכישלון טיפול, שכן נשים עשויות להציג או לפתח חוסר יציבות המודינמית, מה שעלול להוביל למוות למרות התערבויות כירורגיות מוקדמות.

אבחון הריון חוץ רחמי

אולטרסאונד טרנס-ווגינלי הוא המפתח לאבחון חשד להריון חוץ רחמי. יש צורך בבדיקות סדרתיות הכוללות אולטרסאונד טרנס-ווגינלי, מדידותhCG בסרום, או שניהם, כדי לאשר את האבחנה. הסמן הראשון להריון תוך רחמי באולטרסאונד הוא חלל קטן הממוקם באופן אקסצנטרי בתוך החלל. שתי טבעות רקמה נוצרות סביב החלל, מה שהופך אותו לסימן "החלל הכפול". סימן זה בדרך כלל נראה בשבוע 5 להריון באולטרסאונד בטני. החלמון נראה בשלב זה, אך נדרש אולטרסאונד טרנס-ווגינלי כדי לזהותו. הקוטב העוברי נראה בבדיקה טרנס-ווגינלית בערך בשבוע 6 להריון. שרירנים ברחם או מדד מסת גוף גבוה עשויים להגביל את דיוק האולטרסאונד לגילוי הריון תוך רחמי מוקדם. MRI עשוי להיות שימושי במקרים קיצוניים, כגון נוכחות של שרירנים גדולים וחוסמים ברחם; עם זאת, הרגישות והספציפיות שלו דורשות מחקר נוסף, וסיכונים פוטנציאליים מחשיפה לחומר ניגוד גדוליניום דורשים תשומת לב.

האישור האבחוני הטוב ביותר להריון חוץ רחמי הוא באמצעות גילוי פעימות לב עובריות מחוץ לחלל הרחם באולטרסאונד. היעדר פעימות לב עובריות ניתנות לזיהוי יכול להיות מטעה; עם זאת, פעימות לב עובריות אינן מתפתחות בכל המקרים של הריון חוץ רחמי. מאפיינים נוספים של הריון חוץ רחמי כוללים גילוי של שק חלמון עם או בלי שק חלמון במיקום חוץ רחמי או גילוי של גוש אדנקסלי מורכב שאינו המראה האופייני של קורפוס צהוב דימומי. כאשר בדיקה רדיולוגית אינה מאשרת כראוי את קיומו של הריון חוץ רחמי, ניתן לבצע הדמיה ישירה של הגוש החשוד באמצעות לפרוסקופיה אבחנתית. לפרוסקופיה ישירה עלולה לפספס הריונות חוץ רחמיים קטנים מאוד, הריונות צוואריים או כאלה הממוקמים בצלקת של ניתוח קיסרי.

הריון חוץ רחמי חשוד בכל אישה בגיל הפוריות עם כאבי אגן, דימום בנרתיק, עילפון בלתי מוסבר או הלם דימומי, ללא קשר להיסטוריה מינית, מניעת הריון וסת. בדיקה קלינית (כולל בדיקת אגן) אינה אינפורמטיבית מספיק. האבחון דורש קביעת hCG בשתן, שיטה זו רגישה באיתור הריון (חוץ רחמי ותוך רחמי) ב-99% מהמקרים. אם בדיקת hCG בשתן שלילית והריון חוץ רחמי אינו מאושש על ידי נתונים קליניים והתסמינים אינם חוזרים או מחמירים, אז לא מתבצעת בדיקה נוספת. אם בדיקת השתן חיובית או שהבדיקה הקלינית מצביעה על הריון חוץ רחמי, אז יש לבצע קביעה כמותית של hCG בסרום ואולטרסאונד של האגן. אם המדד הכמותי נמוך מ-5 mIU/ml, אז ניתן לשלול הריון חוץ רחמי. ממצאים באולטרסאונד המצביעים על הריון חוץ רחמי (דווחו ב-16-32%) כוללים מסה מורכבת (מוצקה וציסטית מעורבת), במיוחד באדנקסה; נוזל חופשי במבוי הסתום; והיעדר שק הריון ברחם בבדיקה טרנס-ווגינלית, במיוחד אם רמת ה-hCG גבוהה מ-1000-2000 mIU/mL. היעדר שק תוך רחמי עם רמות hCG גבוהות מ-2000 mIU/mL מצביע על קיומו של הריון חוץ רחמי. שימוש באולטרסאונד טרנס-ווגינלי ובאולטרסאונד דופלר צבעוני עשוי לשפר את האבחון.

אם הריון חוץ רחמי אינו סביר והמטופלת מקבלת פיצוי, ניתן לבצע מדידות סדרתיות של hCG באופן אמבולטורי. הרמה בדרך כלל מכפילה את עצמה כל 1.4-2.1 ימים עד יום 41; בהריונות חוץ רחמיים (ובהפלות) הערכים עשויים להיות נמוכים מהצפוי בשלב זה ובדרך כלל לא מכפילים את עצמם במהירות. אם ההערכה הראשונית או מדידות ה-hCG סדרתיות מצביעות על הריון חוץ רחמי, ייתכן שיהיה צורך בלפרוסקופיה אבחנתית כדי לאשר זאת. אם האבחנה אינה ברורה, ניתן למדוד את רמת הפרוגסטרון; אם היא 5 ננוגרם/מ"ל, הריון תוך רחמי בר-קיימא אינו סביר.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

אבחון דיפרנציאלי

אבחנות מבדלות חשובות שיש לקחת בחשבון בהריון חוץ רחמי כוללות פיתול שחלתי פנימי, מורסה צינורית-שחלה, דלקת התוספתן, קורפוס צהוב דימומי, ציסטה שחלתית קרועה, הפלה איום, הפלה לא שלמה, מחלת דלקת באגן ואבן שתן. ההיסטוריה של המטופלת ומצבה ההמודינמי בעת ההצגה הקלינית ישפיעו על סדר האבחנות המבדלות הללו, כמו גם על הבדיקות הנדרשות לשלילת אבחנות אלו.

יַחַס הריון חוץ רחמי

מתוטרקסט הניתן תוך שרירית או לפרוסקופית הוא טיפול בטוח ויעיל לנשים עם הריון חוץ רחמי יציב. ההחלטה לגבי השיטה המונחית מונחית על ידי המצג הקליני של המטופלת, נתוני מעבדה ורדיולוגיה, ובחירת המטופלת מושכלת לאחר שיקול הסיכונים והיתרונות של כל הליך. מטופלות עם רמות hCG נמוכות יחסית עשויות להפיק תועלת מפרוטוקול מתוטרקסט במינון יחיד. מטופלות עם רמות hCG גבוהות יותר עשויות להזדקק למשטרי טיפול של שתי מנות. קיימת ספרות המצביעה על כך שטיפול במתוטרקסט אינו משפיע לרעה על הרזרבה השחלתית או על הפוריות. יש לנטר את רמות ה-hCG עד להגעה לרמות ללא הריון לאחר מתן מתוטרקסט.

טיפול בהלם דימומי מתבצע גם כן; חולים לא יציבים מבחינה המודינמית זקוקים לניתוח לפרוטומיה מיידי. בחולים מפוצים, בדרך כלל מבוצע ניתוח לפרוסקופי; עם זאת, לעיתים נדרשת לפרוטומיה. במידת האפשר, מבוצעת סלפינגוטומיה, בדרך כלל באמצעות מכשיר אלקטרו-כירורגי או לייזר, כדי לשמר את החצוצרה, והביצית המופרית מרוקנת. סלפינגקטומיה מסומנת במקרים של הריון חוץ רחמי חוזר ובמקרים של הריון גדול מ-5 ס"מ, כאשר החצוצרות ניזוקו קשות, וכאשר לא מתוכננת לידה עתידית. הסרת החלק הפגוע של החצוצרה בלבד מגדילה את הסיכוי שתיקון החצוצרות ישיב את הפוריות. ניתן לתקן את החצוצרה במהלך הניתוח או לא. לאחר הריון בקרן ראשונית של הרחם, החצוצרה והשחלה המעורבת נשמרים בדרך כלל, אך לעיתים תיקון אינו אפשרי ויש צורך בכריתת רחם.

טיפול כירורגי בהריון חוץ רחמי מומלץ כאשר לא ניתן להשתמש במתוטרקסט (למשל, כאשר רמות hCG מעל 15,000 mIU/mL) או כאשר השימוש בו אינו יעיל. טיפול כירורגי נחוץ כאשר למטופלות יש אחת מהתופעות הבאות: סימנים של דימום תוך בטני, תסמינים המצביעים על גוש חוץ רחמי הניתן לניתוח מתמשך, או חוסר יציבות המודינמית.

טיפול כירורגי, כולל סלפינגוסטומיה או סלפינגקטומיה, צריך להיות מוכוון על ידי המצב הקליני, מידת הפגיעה בחצוצרות והרצון לשמר את תפקוד הרבייה העתידי. במילים פשוטות, סלפינגקטומיה כרוכה בהסרת חצוצרה, באופן חלקי או מלא. סלפינגוסטומיה או סלפינגוטומיה כרוכות בהסרת הריון חוץ רחמי דרך חתך בחצוצרה, והשארתה במקומה.

תַחֲזִית

הריון חוץ רחמי הוא קטלני לעובר, אך אם מטופל לפני הקרע, תמותת אימהות נדירה מאוד. בארצות הברית, הריון חוץ רחמי מהווה 9% ממקרי המוות האימהיים הקשורים להריון.

למטופלות עם רמות בטא-hCG נמוכות יחסית יש כנראה פרוגנוזה טובה יותר בכל הנוגע לטיפול מוצלח במתוטרקסט במינון יחיד.[ 9 ] ככל שההריון חוץ רחמי מתקדם יותר, כך פחות סביר שטיפול במתוטרקסט במינון יחיד יספיק. מטופלות המגיעות במצב חירום או עם חוסר יציבות המודינמית נמצאות בסיכון גבוה יותר להידרדרות כמו הלם דימומי או סיבוכים אחרים בתקופה הפריו-ניתוחית. הפרוגנוזה תהיה תלויה בזיהוי מוקדם ובהתערבות בזמן. תוצאות הפוריות עם שימור חצוצרות נותרות שנויות במחלוקת, כאשר חלק מהנתונים אינם מראים הבדל משמעותי בשיעורי ההריונות התוך רחמיים בעת השוואה בין ניתוח כריתת חצוצרות לבין טיפול משמר בחצוצרות.[ 10 ]

מקורות

1. פאנלי DM, פיליפס CH, בריידי PC. שכיחות, אבחון וניהול הריונות חוץ רחמיים בחצוצרות ומחוץ לחצוצרות: סקירה. Fertil Res Pract. 2015;1:15.
2. קארוזי ד. הריון במיקום לא ידוע: הערכה וטיפול. סמין פרינטול. מרץ 2019;43(2):95-100.
3. Maheux-Lacroix S, Li F, Bujold E, Nesbitt-Hawes E, Deans R, Abbott J. ניתוח קיסרי עם צלקות: סקירה שיטתית של אפשרויות טיפול. J Minim Invasive Gynecol. ספטמבר-אוקטובר 2017;24(6):915-925.
4. Chukus A, Tirada N, Restrepo R, Reddy NI. אתרי השרשה נדירים בהריון חוץ רחמי: חשיבה מעבר למסה האדנקסלית המורכבת. רדיוגרפיה. מאי-יוני 2015;35(3):946-59.
5. Boots CE, Hill MJ, Feinberg EC, Lathi RB, Fowler SA, Jungheim ES. מתוטרקסט אינו משפיע על רזרבת השחלתית או על תוצאות טכנולוגיות רבייה מסייעות לאחר מכן. J Assist Reprod Genet. מאי 2016;33(5):647-656.
6. הוועדה לעלוני תרגול של הקולג' האמריקאי למיילדות וגינקולוגיה - גינקולוגיה. עלון תרגול מס' 193 של ה-ACOG: הריון חוץ רחמי בחצוצרות. גינקולוג מיילדותי. מרץ 2018;131(3):e91-e103.
7. Hsu JY, Chen L, Gumer AR, Tergas AI, Hou JY, Burke WM, Ananth CV, Hershman DL, Wright JD. פערים בניהול הריון חוץ רחמי. Am J Obstet Gynecol. 2017 יולי;217(1):49.e1-49.e10.
8. Bobdiwala S, Saso S, Verbakel JY, Al-Memar M, Van Calster B, Timmerman D, Bourne T. פרוטוקולי אבחון לניהול הריון במיקום לא ידוע: סקירה שיטתית ומטה-אנליזה. BJOG. ינואר 2019;126(2):190-198.
9. מיילדות: מדריך לאומי / עורכים: ג'.מ. סבליבה, ג'.ט. סוחיך, ו.נ. סרוב, ו.ע. רדזינסקי. - מהדורה שנייה, מתוקנת. ונוספות - מוסקבה: GEOTAR-Media, 2022.