הריון מרובים

הריונות מרובים הם הריון שבו שני או יותר עוברים להתפתח בגוף של אישה. Genera של שני פירות או יותר נקראים pluriparous.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

תדירות הריון מרובים ברוב מדינות אירופה נע בין 0.7 ל -1.5%. ההכנסה הנרחבת של טכנולוגיות הרבייה בסיוע הובילה לשינוי ביחסי הריונות מרובים ספונטניים ומושרים: 70% -30% בשנות השמונים לעומת 50% ו -50% בסוף שנות התשעים, בהתאמה.

הגורמים העיקריים שתורמים להריון מרובה כוללים גיל אימהי מבוגר 30-35 שנים, הגורם התורשתי (מצד אמו), גבוה זוגית, הפרעות של הרחם (הכפלה), הריון מייד לאחר הפסקת שימוש בגלולות על הרקע של השימוש בכספי כדי לעורר את הביוץ , עם IVF.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

גורם ל הריונות מרובים

הסיבות לפריון רב הן מגוונות ולא נחקרו מספיק. תורשה משחקת תפקיד מסוים הנטייה הריונות מרובים. סביר להניח כי הנטייה לפתח הריון מרובים יכולה להיות בירושה על הקו האימהי על ידי סוג רצסיבי.

במקרה של הריון מרובה ממלא תפקיד חשוב בהעלאת רמת ההורמון מגרה זקיק (FSH), אשר מקדמת את ההתבגרות של ביצים מרובות. זה יכול להיות שנקבע hereditarily, וגם להיות תוצאה של אפקט התרופה (שימוש ממריצים ביוץ, נסיגה אסטרוגן, פרוגסטין, בהפריה חוץ גופית). עלייה ברמת FSH גם מסביר את העובדה כי התדירות של הריון עוברית רבים עולה עם הגיל של האישה.

בקרב נשים עם הריונות מרובים, חומרים שולטים.

הריון מרובה יכול לנבוע מהפריית שני ביצים או יותר, כי הם בשלים בו זמנית - דו-פעמי (שונה) או דיזיגוטית, תאומים; כמו גם את הפיתוח של שני עוברי או יותר מתוך ביצה אחת מופרית - ביצה אחת, או monozygotic, תאומים.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

תסמינים הריונות מרובים

מהלך הריון מרובים בהשוואה סינגלטון יש מספר תכונות שליליות. בנוסף, מהלך ההריון עם סוג מונוכוריוני הוא יותר שלילי לעומת סוג bichorial.

נפח הדם במחזור עם הריונות מרובים עולה ב 50-60%, ואילו בהריון חד ספרתי זה עולה ב 40-50%. זה גורם להתפתחות מוקדמת יותר תכופים של הפרעות המודינמיות.

הסיבוכים הנפוצים ביותר של הריון מרובים הם:

• לידה מוקדמת (ב 25-50% מהמקרים). משך ההיריון הממוצע לתאומים הוא 37 שבועות, ובמשך שלישיות - 35 שבועות;
• הפלה ספונטנית;
• התנועות של נשים בהריון הן הרבה יותר תכופות וחמורות מאשר בהריון יחיד;
• דימום במהלך ההריון;
• אנמיה של נשים הרות;
• polyhydramnios;
• פיגור צמיחה תוך רחמי.

בהריונות מרובים, מומים עוברית התפתחותיים נצפים 2 פעמים יותר מאשר בעוברים סינגלטון, במיוחד עם תאומים monozygotic.

עם הריונות מרובים, דליות ורידים לפתח לעתים קרובות יותר. הרחם המורחב מסיר את הסרעפת, אשר מסבכת את פעילות הלב, וכתוצאה מכך קוצר נשימה, טכיקרדיה. דחיסה של האיברים הפנימיים של הרחם מוגדל יכול להיות מלווה הפרה של תפקוד המעי, צרבת, תכופים השתנה.

הריונות מרובים - קורס וסיבוכים

מהלך העבודה במהלך הריונות מרובים

מהלך העבודה עם תאומים מלווה לעיתים קרובות בסיבוכים משמעותיים. לידה מוקדמת בהריונות מרובים נצפתה כמעט בכל אישה שנייה. במהלך הלידה, לעתים קרובות יש זרם בלתי פוסק של נוזל מי השפיר (מוקדמת או מוקדמת), עם אובדן אפשרי של לולאות חבל הטבור של העובר, החלקים הקטנים שלו.

בשל overtretch של הרחם, העבודה יכולה להיות ממושך, כמו תקופה של הרחבת צוואר הרחם הוא ממושך בשל חולשה של פעילות העבודה.

לעתים קרובות, תקופת הגלות ממושכת. לפעמים החלק המופיע של העובר השני מנסה להיכנס לאגן באותו זמן, ועבודה ממושכת היא הכרחית כך שראש אחד מוכנס לתוך הכיור.

סיבוך שכיח למדי של תקופת הגלות הוא הקרע המאוחרת של שלפוחית השתן, אשר מוביל גם להארכת תקופת עבודה זו.

פריקה בלתי מסודרת של נוזל מי השפיר, הארכת כוח העבודה מגבירה את הסיכון לסיבוכים פתאומיים-ספטיים לאחר לידה במצוקת האם והעובר.

אחד הסיבוכים הרציניים של תקופת הגלות הוא הפרעה מוקדמת בשליה, הנגרמת על ידי ירידה מהירה בהיקף הרחם וירידה בלחץ תוך הרחם לאחר לידת העובר הראשון.

נדיר מאוד, אבל סיבוך קשה מאוד של תקופת הגלות במקרה של הריונות מרובים הוא התנגשות (לכידות) של תאומים. גרסאות שונות של הדבקה של פירות אפשריים. ראש העובר מחובר לעתים קרובות יותר לראש של האחר. זה קורה במקרים שבהם התאום הראשון נולד במצגת האגן, והשני - בראש אחד או הראשון - במצגת האגן, והשני - במצב הרוחבי.

לאחר הלידה של התאום הראשון, השני יכול לתפוס עמדה רוחבית גם במקרה שבו זה היה בכיוון האורך לפני תחילת העבודה, אשר גם גורם סיבוכים שונים.

בתקופות שלאחר ואחרי הלידה, דימום hypotonic מתרחשת לעתים קרובות עקב יתר יתר של הרחם.

בתקופה שלאחר הלידה, גם תת-הרחם של הרחם אפשרית.

ניהול העבודה הריונות מרובים יש מאפיינים משלה. הגורמים העיקריים הקובעים את ניהול העבודה במהלך הריונות מרובים הם:

• טווח הריון;
• מצב הפרי;
• את המיקום של הפרי ואת המצגת;
• אופי פעילות העבודה;
• את שלמות של שלפוחית השתן של העובר.

על פי האינדיקציות, הם נוטלים מסירה אופרטיבית: ניתוח קיסרי, הליכי לידה נרתיקיים (מיצוי ואקום עבור ראש העובר, הפעלת יישום מלקחיים המיילדות). אינדיקטורים לניתוח קיסרי מתוכנן ו חירום עבור multidrug באופן כללי, כמו בהריון בודד. זה צריך להיות ידוע גם כי הריון מרובים עם מצגת האגן של העובר הראשון הוא אינדיקציה עבור ניתוח קיסרי.

אם העורפית ביכורים previa, כל צק, עבודה רגילה וסוגים פרי במצב טוב פעיל-בציפייה תחת מצב מלא kardiomonitornym של פרות בעזרת, אופי הפעילות רחמית, הדינמיקה של התרחבות צוואר רחם, החדרה והורדת החלק המציג את פרי הביכורים, מדינת אמהות . מניעת חולשה של פעילות העבודה, דימום hypotonic מתבצעת.

לאחר לידת העובר הראשון, לא רק העובר, אלא גם את קצה החבל של האם חבוש. אם זה לא נעשה, והתאומים הם odnoyaytsovoy, הפרי השני יכול למות במהירות דימום דרך חבל הטבור של הראשון.

הטקטיקה של הרופא לאחר הלידה של העובר הראשון חייב להיות פעיל ציפייה. לאחר הלידה של העובר הראשון, דופק הלב העוברי נשלט, מבוצעת בדיקה מיילדת חיצונית כדי לקבוע את המצב המיילדותי. אם לאחר לידת העובר הראשון המצב הכללי של האם הוא משביע רצון, והעובר נמצא במצב אורכי ללא סימני מצוקה, אין צורך לפתיחה מיידית של העובר של התאום השני והפקתו. אם לאחר לידת פרי הביכורים של העובר השני לא נולדה בשביל 10-1.5 דקות לחשוף עובר שני שלפוחית שתן של עובר, לאט לשחרר את מי שפיר ואת המיקום האורכי של עבודה להמשיך לנהל באופן שמרני. עם המיקום הרוחבי של העובר השני תחת הרדמה, סיבוב משולב על גזע העובר מבוצע, ואחריו החילוץ שלה. אם העובר גדול, הוא במצגת האגן או במצב הרוחבי, מתבצעת ניתוח קיסרי.

ניתן לבצע פעולות מיילדות כדי לחלץ את העובר השני, אם העבודה מסובכת על ידי חולשה של מצוקה בעבודה או בעובר. במקרה זה, בהתאם למצב המיילדות, ניתוח קיסרי מבוצע, הוצאת ואקום של העובר על ידי הראש, או העובר מוסר מן אגן הירכיים.

כאשר ההריון הוא שלושה פירות או יותר, העדפה ניתנת למשלוח על ידי ניתוח קיסרי. ניתוח קיסרי מתבצע גם במקרה של מיזוג כפול.

תשומת לב מיוחדת צריך להיות משולם לתקופה השלישית (רצופים) במקרה של הריון מרובים בשל הסיכון הגבוה לדימום. יש צורך לפקח בזהירות על מצבה של האישה ואת כמות הדם לאיבוד, כדי למנוע דימום, כולל הרחם.

נולד האחרון לבחון בזהירות. במקרה זה, לשים לב לא רק לשלמותה, אלא גם את מספר הפגזים מחצה בין שלפוחיות העובר.

בתקופה שלאחר הלידה עם הריונות מרובים, דימום לאחר הלידה, תת-הרחמים של הרחם, מחלות דלקתיות לאחר לידה מתרחשות לעתים קרובות יותר. לכן, יש צורך למנוע סיבוכים אלה, בפרט, כדי לפקח על התכווצות הרחם לאחר הלידה, אם יש צורך, למנות את הרחם.

טפסים

בהתאם למספר הפירות, הם מדברים על כפול, משולש, מרובע, וכו '

ישנם שני סוגים של תאומים: bipartite (dizygotic) ו monozygotic (monozygotic). ילדים נולדים תאומים, תאומים בשם (בספרות זרה - «זהה או לא זהה»), וילדים של תאומים זהים - התאומים (בספרות זרה - «זהה»). תאומים יכולים להיות מין אחד או שונה, בעוד תאומים הם בדיוק אותו מין.

תאומים הם תוצאה של הפריה של שתי ביצים, ההתבגרות של אשר מתרחשת בדרך כלל במהלך מחזור הווסת באחד ובשתי השחלות. הספרות מתארת מקרים של מה שנקרא «superfetation» (המרווח בין שתי הביציות המופרות של יותר מאחד של המחזור) ו «superfecundation» (הפרית ביציות מתרחשת בתוך מחזור ביוץ אחד, אלא כתוצאה של יחסי מין שונים). כאשר תאומי dizygotic כל עובר / עובר מתפתח שליה משלו, וכל אחד מהם מוקף השפיר משלה ממברנות כוריוני. לפיכך, מחיצת interstitial מורכב של 4 שכבות. תאומים זהים זהים נקראים תאומים ביאנוריים ביאמיטוטים. התדירות של תאומים דו צדדיים (בקרב תאומים) היא 70%.

בביצה אחת כפולה, ביצית אחת מופרית, עם סוג זה של תאומים מספר השליה נוצר תלוי בזמן חלוקת הביצית אחת מופרית. אם החלוקה מתרחשת בשלושת הימים הראשונים לאחר ההפריה, אז שני עוברים, שני amnions, שני chorions / השליה נוצרים. מחיצת interstitial, כמו במקרה של פעמיים צדדית כפול, מורכב של 4 שכבות. תאומים זהים זהים נקראים גם תאומים ביאנוריאליים ביאמיוטים.

כאשר חלוקת הביצית מתרחשת במרווח 3-8 ימים לאחר ההפריה, אז שני עוברי, שני amnions, אבל אחד סיסית / שליה נוצרים. מחיצת interstitial מורכב משתי שכבות של amnion. סוג זה של תאומים מונוגמיים נקרא monochoric דו אמניוטית.

כאשר הביצה מחולקת במרווח 8-13 ימים לאחר ההפריה, אחד הסיסית ושני עוברי נוצרים, מוקף קרום אמניוטי אחד, כלומר. מחיצות interfluoric נעדר. תאומים זהים הם monochorion monoamniosic.

התוצאה של חלוקת ביצית מופרית לתקופות מאוחרות יותר (לאחר היום ה -13) היא תאומים מתמזגים.

לכן, bichorial יכול להיות גם שני תאומים, ואילו מונוכוריוניק הוא זהה בלבד. חקר השליה / השליה וקרום העובר לאחר לידתו של הילד לא תמיד מאפשר לקבוע במדויק את הזיגוטה. בנוכחות ארבעת פגזי הפלפל (אשר אפשריים הן במונו כפול והן בדיסיגוטיק כפול), רק המינים השונים של הילדים מצביעים בבירור על דיזיגוטיות. יחד עם זאת, נוכחותם של שני פגזים interfruit עולה בבירור כפול מונוזיגוטית.

בילדים חד-מיניים, ניתן ליצור זיגוזיות עם בדיקות דם נוספות (כולל הקלדת HLA) או מחקר על ביופסיה של ילדים.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31]

אבחון הריונות מרובים

לפני ההקדמה לפרקטיקה קלינית של אולטרסאונד, האבחנה של הריונות מרובים לא תמיד היתה פשוטה, לעתים קרובות האבחנה הוקמה מאוחר בהריון ואפילו במהלך הלידה

כיום, האבחנה של הריונות מרובים מבוססת על הערכת ההיסטוריה של המטופל, תוצאות של שיטות מחקר קליני, אינסטרומנטלי ומעבדה.

בעת איסוף anamnesis, זה מתברר לעתים קרובות כי אישה בהריון או בעלה הוא תאום אחד תאומים. אינדיקציה על האפשרות של התפתחות הריון מרובים עשוי להיות מידע כי ההריון אירע לאחר גירוי הביוץ או את השימוש בשיטות של רבייה בסיוע.

בשליש הראשון, יש לשים לב לפער בין גודל הרחם לבין תקופת ההיריון - צמיחת הרחם, כביכול, נמצאת לפני תקופת ההיריון. הצמיחה המהירה במיוחד של הרחם היא נצפתה בשליש השני של ההריון.

בשלבים המאוחרים של ההריון, היקף הבטן יש ערך מובהק להקמת האבחנה, גובה המעמד של הרחם התחתונה גדול יותר מאשר זה צריך להיות עבור טווח נתון של הריון. לפעמים ניתן לשרש חלקים קטנים רבים של העובר ושני חלקים גדולים או יותר (ראשי קצוות ואגן).

סימן בולט הוא זיהוי במחלקות שונות של הרחם של מוקדי האזנה ברורה לצלילי הלב של הפירות. תדר כפול הוא ציין גם על ידי קצב הלב השונים.

ערך מסוים באבחנה של הריונות מרובים יש בדיקות ביוכימיות: רמת גונדוטרופין כורייתי ו lactogen השליה גבוה יותר מאשר בהריון יחיד. גובה יכול גם להיות ברמה של fetoprotein.

השיטה המדויקת ביותר לאבחון הריונות מרובים היא אולטרסאונד. אבחון אולטראסאונד של הריונות מרובים במונחים מוקדמים מבוסס על הדמיה ברחם של מספר ביציות עוברית, ומהשבוע החמישי עד ה -6 להריון - שניים או יותר עוברים.

בנוסף לגילוי המוקדם של אולטרסאונד הריון רב העוברי השני, שליש שלישי מאפשר לקבוע את מהות התפקיד, מצגת עוברית, לוקליזציה, מבנה, מספר השליות ואת החלל שפיר, נפח מי שפיר, בנוכחות מומים מולדים בעובר לאופי uteroplacental ו fetoplacental במחזור (MIC ו FIC) באמצעות דופלר, ההגדרה של PPO. קשיים עלולים להתעורר באבחון הקולי של תאומי zamershego ארוכים עוברים ( "פרי נייר") התמזגו בנוכחות תאומים.

אבחון של המיקום והצגת פירות חשוב במיוחד לפני המסירה עבור הבחירה של שיטת האספקה האופטימלית.

גרסאות אפשריות של המיקום והצגת פירות התאומים:

• שני העוברים - במצב האורך (לרוב):
  • הן בראש;
  • הן באגן;
  • אחד - בראש, השני - באגן הירכיים ולהיפך;
• שני העוברים במצב רוחבי;
• פרי אחד באורך, השני במצב רוחבי.

הולכה של fetometry במהלך אולטרסאונד מגלה עיכוב התפתחות תוך רחמי של אחד או שני העוברים. יתר על כן, במהלך אולטרסאונד דופלר מתבצע, אשר מאפשרת לזהות זרימת הפרה foetoplacental ו placentometry שבו לקבוע את כמות ומיקום של השליה, מבנה השליה, בנוכחות קירות מחיצה בין חלל השפיר. בהעדר הדמיה של מחיצות, יש להניח תאומים מונואמוטיים, המאופיינים בסיכון גבוה בלידה. Ultrasonic fetometry ו placentometry לאפשר בשלבים הראשונים כדי לזהות תסמונת עירוי של תאומים.

Cardiomonitoring שליטה עם השימוש של מבחן שאינו הלחץ הוא גם בעל חשיבות רבה להערכת מצב העוברים.

הריון מרובים - אבחון

[32], [33], [34], [35], [36], [37]

יַחַס הריונות מרובים

אבחון מוקדם של הריונות מרובים מאפשר לנו להבין את התוכנית הנכונה ביותר לניהול הריון בזמן כדי למנוע סיבוכים אפשריים.

חולים עם תאומים דורשים תשומת לב מיוחדת במהלך ההריון. חשוב מאוד לשים לב לתפקוד של מערכת הלב וכלי הדם, הכליות, הסימפטומים המוקדמים של המחלה. כאשר מופיעות סימפטומים של מחלת הריון או סיבוכים אחרים של הריון, יש צורך באשפוז בבית חולים המיילדות. בהיריון מסובך, יש להפנות את החולה לבית החולים ליולדות תוך 2-3 שבועות. לפני הלידה, ובנוכחות שלישיות - במשך 4 שבועות.

חשוב במהלך ההריון הם ניטור העלייה במשקל הגוף אמצעים בזמן כדי למנוע אנמיה.

סיבוך רציני של הריונות מרובים הוא הפלה. כשלעצמו, הריון מרובה הוא סיכון להפלה. זה מכתיב את הצורך ליישם צעדים מונעים כדי למנוע סיבוך זה של ההריון.

בשל מתיחת היתר המשמעותית של הרחם, בהעדר אזור מגע מלא בשל הגודל הקטן של חלק המציג העוברי בהריונות מרובים נמצאים בסיכון של קרע המוקדם של קרומים. כדי למנוע סיבוך זה, יש להמליץ על משטר עדין ולהמליץ על סוכני טוקוליטיס.

הריון מרובים - עושה

מְנִיעָה

מניעת פריון רב אפשרית רק עם שימוש בטכנולוגיות הרבייה בסיוע (בהפריה חוץ גופית) והוא מורכב הגבלת מספר העוברים הועברו.

[38], [39], [40], [41]