הריונות מרובי עובר - אבחון

לפני הכנסת בדיקות אולטרסאונד לפרקטיקה המיילדותית, אבחון הריונות מרובי עוברים נקבע לעתים קרובות בשלב מאוחר יותר או אפילו במהלך הלידה.

ניתן לחשוד בהריון מרובה עוברים אצל מטופלות שגודל הרחם שלהן עולה על הנורמה ההריונית הן במהלך בדיקה נרתיקית (שלבים מוקדמים) והן במהלך בדיקה מיילדת חיצונית (שלבים מאוחרים). במחצית השנייה של ההריון, לעיתים ניתן למשש חלקים קטנים רבים של העובר ושני (או יותר) חלקים גדולים (ראשי עובר). סימני האזנה להריון מרובה עוברים הם צלילי לב עובריים הנשמעים בחלקים שונים של הרחם עם הפרש בקצב הלב של לפחות 10 פעימות לדקה. ניתן לתעד בו זמנית את פעילות הלב של העובר בהריון מרובה עוברים באמצעות מוניטורים מיוחדים לתאומים (המצוידים בשני חיישנים).

בדיקת אולטרסאונד נחשבת לבסיס לאבחון הריונות מרובי עוברים במיילדות מודרנית. אבחון אולטרסאונד של הריונות מרובי עוברים אפשרי החל משלבים מוקדמים של ההריון (שבוע 4-5) והוא מבוסס על הדמיה של מספר ביציות ועוברים בחלל הרחם.

כדי לפתח את הטקטיקות הנכונות לניהול הריון ולידה במקרה של הריונות מרובי עוברים, קביעה מוקדמת (בשליש הראשון) של כוריוניות (מספר השליות) היא בעלת חשיבות מכרעת.

הכוריוניות (ולא הזיגוטיות) היא שקובעת את מהלך ההריון, תוצאותיו, תחלואה ותמותה פרינטלית. הריון מרובה עוברים מונוכוריו, שנצפתה ב-65% מהתאומים הזהים, סובל מסיבוכים פרינטליים שליליים ביותר. תמותה פרינטלית בתאומים מונוכוריוניים, ללא קשר לזיגוטיות, גבוהה פי 3-4 מאשר בתאומים דיכוריוניים.

נוכחותן של שתי שליות הממוקמות בנפרד, מחיצה בין-עוברית עבה (מעל 2 מ"מ) היא קריטריון אמין לתאומים דו-כוריוניים. כאשר מתגלה "גוש שליה" יחיד, יש צורך להבדיל בין "שליה יחידה" (תאומים מונוכוריאלים) לבין שני תאומים מאוחים (תאומים דו-כוריוניים). נוכחותם של קריטריונים ספציפיים לאולטרסאונד - סימני λ של Ti הנוצרים בבסיס מחיצה בין-עוברית, עם רמת אמינות גבוהה מאפשרת לנו לאבחן תאומים מונו- או דו-כוריוניים. גילוי סימן λ במהלך בדיקת אולטרסאונד בכל גיל הריון מצביע על סוג שליה דו-כוריונית, סימן T מצביע על מונוכוריוניות. יש לקחת בחשבון שלאחר 16 שבועות הריון, סימן λ הופך פחות נגיש למחקר.

בשלבים מאוחרים יותר של ההריון (טרימסטרים II-III), אבחון מדויק של כוריוניות אפשרי רק בנוכחות שתי שליות הממוקמות בנפרד. בנוכחות גוש שליה יחיד (שליה אחת או שליות מאוחות), אולטרסאונד לעיתים קרובות מאבחן יתר על המידה את סוג השליה המונוכוריונית.

כמו כן, החל משלבים מוקדמים, יש צורך לבצע פטומטריה השוואתית באולטרסאונד כדי לחזות פיגור בגדילה תוך רחמי של העובר/עוברים בשלבים מאוחרים יותר של ההריון. על פי נתוני פטומטריה באולטרסאונד, בהריונות מרובי עוברים, מבחינים בהתפתחות פיזיולוגית של שני העוברים; התפתחות דיסוציאטיבית (לא מתאימה) של העוברים (הבדל במשקל הגוף של 20% ומעלה); פיגור בגדילה של שני העוברים.

בנוסף לפטומטריה, כמו בהריונות יחיד, יש לשים לב להערכת מבנה ובשלות השליה/שליות, כמות מי השפיר בשני מי השפיר. בהתחשב בכך שבהריונות מרובי עוברים, נצפות לעיתים קרובות החדרה וולמנטית של חבל הטבור ואנומליות אחרות בהתפתחותו, יש צורך לבחון את אתרי יציאת חבל הטבור מפני השטח העובריים של השליה/שליות.

יש להקדיש תשומת לב מיוחדת להערכת האנטומיה של העוברים כדי לשלול אנומליות מולדות, ובמקרה של תאומים חד-שפיריים, כדי לשלול תאומים סיאמיים.

בהינתן חוסר היעילות של בדיקות סקר ביוכימיות טרום לידתיות בהריונות מרובי עוברים (רמות גבוהות יותר של אלפא-פטופרוטאין (3-hCG, לקטוגן שליה, אסטריול בהשוואה להריונות יחיד), זיהוי סמני אולטרסאונד של אנומליות התפתחותיות מולדות, כולל בדיקת שקיפות עורפית בעוברים, הוא בעל חשיבות מיוחדת. נוכחות בצקת עורפית באחד העוברים בתאומים זהים אינה צריכה להיחשב כאינדיקטור מוחלט לסיכון גבוה לפתולוגיה כרומוזומלית, מכיוון שזה יכול להיות אחד הסימנים האקוגרפיים המוקדמים לצורה חמורה של עירוי דם עוברי-עוברי (FFT).

אחד הרגעים החשובים בבחירת טקטיקת הלידה האופטימלית בהריונות מרובי עוברים נחשב לקביעת מיקום והצגת העוברים עד סוף ההריון. לרוב, שני העוברים נמצאים בתנוחה אורכית (80%): צפאליק-צפאליק, עכוז-עכוז, צפאליק-עכוז, עכוז-צפאליק. פחות נפוצות הן אפשרויות תנוחת העובר הבאות: אחת בתנוחה אורכית, השנייה בתנוחה רוחבית; שתיהן בתנוחה רוחבית.

כדי להעריך את מצב העובר בהריונות מרובי עוברים, נעשה שימוש בשיטות מקובלות של אבחון תפקודי: קרדיוטוקוגרפיה, אולטרסאונד דופלר של זרימת הדם בכלי הדם של מערכת האם-שליה-עובר.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]