ניתוח קיסרי האינטרס של העובר

כיום, פיתוח מעמיק של שאלות על תפקידה של ניתוח קיסרי בהפחתת תחלואה ותמותה פרינלית. מספר מחקרים מצאו כי עם התרחבות הסימנים לפעולה זו, תחלואה ותמותה פרינלית יורדת, אך האינדיקטורים הללו תלויים במידה רבה בעיתוי קביעת העובר ובזמן הניתוח. המדענים תרמו תרומה משמעותית לפיתוח הבעיה. כבר בשנת 1908, כתב NN Phenomenov במדריך שלו "אופרטיבי מיילדות" כי האינטרס של העובר, הניתוח של ניתוח קיסרי צריך להתבצע מוקדם ככל האפשר מתחילת פעולת הלידה. מדענים מציינים כי תפקידו של ניתוח קיסרי בהפחתת תחלואה ותמותה פרינלית ניתן לברר במידה מסוימת כאשר לומדים את מהלך העבודה שהוביל ללידה מת או לידת ילדים במצב של חנק. החוקרים הראו כי ב -85% מהמקרים, הלידות הללו מלווה בחולשה של כוח האבות, שאינו ניתן לטיפול תרופתי. אצל כמה נשים חלקיות באותו זמן היה חולשה או גודל גדול של העובר. בלידה במצגת האגן של העובר, השילוב של חולשה בעבודה וגדלים גדולים של ילדים הוא שלילי במיוחד. יחד עם זאת, חולשתם של כוחות אבות בשלב הראשון של העבודה בכל אחת מהנשים המחודשות ה -2 מתחדשת או מחמירה בתקופה השנייה, שהיא הסיבה למצבם הקשה של ילודים. תשומת הלב מופנית לאחוז קטן של זקני הפרימיגרבידים, שילדיהם נולדו במצב קשה. לכן, החוקרים מסכמים, ניתן להפחית תחלואה ותמותה סביב הלידה באמצעות הרחבת האינדיקציות לניתוח קיסרי בנשים הרות עם החולשה בשוק העבודה, במיוחד בנוכחות עובר גדול, עכוז, הריון perenashivanie. אבל התוצאה של ניתוח קיסרי עבור העובר נקבע במידה רבה על ידי הזמן של המבצע. מדענים מצביעים על כך שבניתוח קיסרי שבוצע במהלך ההריון, שיעור התמותה הפרינטלית היה 3%, לידת ילדים בחנק חמור זוהתה ב -4.3% מהילודים. חומרת מצבם של הילדים נבעה מצורות קשות של רעילות מאוחרת, ניתוק מוקדם של השליה, טרום עמוק של ילדים.

בניתוח קיסרי, שבוצע במהלך הלידה, הנמשך עד 16-17 שעות, תמותה פרינטלית היא משמעותית, לידת ילדים בחנק - 7%. משך הלידות שקדמו למבצע, יותר מ -17 שעות, תרם לעלייה בתמותת הלידה ובתדירות לידת הילדים בחנק חמור. בניתוח קיסרי, שבוצע במהלך הלידה, חומרת מצבם של תינוקות נולדה בעיקר בשל חנק וטרדה תוך גולגולתי.

מצב היילודים תלוי בחומרת הרעלת המאוחר באם, בזמן ובשיטת הלידה. קטע סטטוס ניתוח קיסרי של ילדים היה טוב יותר כאשר הניתוח בוצע בצורה מתוכננת להתפתחות סיבוכים אימהיים רציניים. קיסרי, כשיטה של משלוח בחולים sochetannym יש רעלת יתרונות לפני משלוח נרתיקית. עם זאת, ב לרעלת חמורה, ואין השפעה של טיפול נמרץ מוצדקת המסירה היתה בניתוח קיסרי, במיוחד אצל נשים עם כשל חיסוני חשד. בדיון על הטקטיקות של הריון ולידה של הטיפול הנמרץ של רעילות מאוחרת חמורה מראה כי משלוח בטן מומלץ בנשים הרות עם הרעילויות החמורות ביותר בהיעדר ההשפעה טיפולית ואת הנוכחות של עובר קיימא כאשר צוואר רחם בוסר, כמו גם את ההידרדרות של האישה בהריון או לעובר משלוח ספונטני.

יש לשים לב לנסיבות אחרות. לפיכך, על פי מחקר בעשור האחרון היא ירדה לרמה של תמותה סבה-לידתית עבור הסוגים הבאים של פתולוגיה יילוד: אגן צר קליני, הצלקת על הרחם, עבודה נורמלית. בקבוצות אלה של נשים הרות, לא היה אובדן ילדים. במקביל, שיעור התמותה הסב-לידתית בנשים הרות עם גורמי סיכון גבוה (מעל גיל 35 שנים, primigravidas עמוס במהלך הלידה, מצג עכוז של העובר, מחלות extragenital, רעלת מאוחר, וכו ') בפתולוגיה של היקשרות השליה ולצמצם עד שאתה לא יכול. הוא האמין כי השימוש ניתוח קיסרי בפתולוגיה של סכנת חיים המאוחדות עוברית היילוד המשרד לטיפול בפגים וטראומה, כמו גם על זמינותו של כוח אדם מיומן החייאה ועזרה טיפול אינטנסיבי להפחתת התמותה סביב הלידה.

חשוב לשים לב לשני. חלק מהמחברים מאמינים כי הרחבת האינדיקטורים לניתוח קיסרי לטובת העובר אינה פותרת את הבעיה של הפחתת תמותה פרינטלית. עוד גורם אמיתי בהיבט זה צריך להיחשב מבוא נרחב של אבחון המוקדם של מצוקה עוברית היפוקסיה עוברית וטיפול, ובכך להפחית את השכיחות של ניתוחים קיסריים על אינדיקציות העוברות. בהקשר זה, יש צורך להפסיק את תשומת הלב בעבודות אחרות. לפיכך, מדענים הראו כי קבוצה גדולה למדי - 36.5% היו נשים, אשר מסירת הבטן שלהם נעשה למען האינטרסים של העובר. בדיקה מקיפה של מצב עוברית ב 26.4% מהמקרים של כל אלה שנצפו אפשרה את הנושא בזמן של סוגיית המסירה של נשים על ידי ניתוח קיסרי אך ורק את האינטרסים של העובר. הוא האמין כי הרחבת האינדיקציות לניתוח היא בקשר עם השימוש באמצעים מורכבים של אבחון מוקדם של היפוקסיה עוברית ודחייה של העובר הטראומטי של משלוח נרתיקי אופרטיבי. כשמנתחים את המבנה של אינדיקציות קיסרי לטובת האינטרסים של העובר, החוקרים מציינים כי במהלך שלושת העשורים האחרונים, תדירות הפעילות גדל מ 19.5 ל 51.3%, בעיקר עקב מוקדם לזהות היפוקסיה עוברית, אשר תורמת לשיפור התוצאה עבור משלוח של העובר ואת ירידה בתמותה פרינטלית. במקביל, תמותה פרינטלית לאחר פעולות מתוכננות נמוך בהרבה מאשר לאחר חירום. יחד עם זאת, כמה רופאים מדגישים כי ניתוח קיסרי לפני תחילת העבודה הוא גורם סיכון עבור התינוק. הסיבה לכך - חוסר גורם מסירה היא הצורך למדוד את ההשפעות הפיזיולוגיות על העובר, מתן בזמן השקת תגובות פיצוי של עובר ואת התחזוקה האופטימלית ביותר של המעבר שלו אל חיים בוגרים. כמו כן, להדגיש כי ההתאמה של ילדים המתקבלים בניתוח קיסרי בימים הראשונים של החיים קשה יותר מאשר עם לידות פיזיולוגיות. לכן, יש רופאים המציעים כי כאשר תינוקות נולדים על ידי ניתוח קיסרי, הם צריכים להיות מוזרק לתוך חבל הטבור על ידי חבל הטבור.

לדברי כמה רופאים, עתודות להפחית תמותה סב-לידתית ו האימהי אינו משויך שיעור מוגבר של ללידה בניתוח קיסרי, כפי שנקבעו וניהול רציונלי של הריון ולידה, אבחון מוקדם וטיפול בפתולוגיה המיילדות ועל ekstrgenitalnoy במרפאה הטרום לידתי. רוב המדענים מציינים כי ניתוח בזמן מקטין את תמותת הלידה. לפיכך, המדינה של אמנות מסירת בטן לטובת האינטרסים של העובר מפותחת מספיק, לא הסתדרה המדדים אינפורמטיבי ביותר עבור פעולות ייצור בסוף ההריון, במהלך לידה. לכן, כאשר מפתחים אינדיקציות והתוויות נגד ניתוח קיסרי המבוסס על תצפיות קליניות ניטור, שני היבטים עיקריים של בעיה זו יש להבחין:

• חושפים את הסימנים האינפורמטיביים ביותר של סבל עוברית בשיטות אובייקטיביות שונות;
• גישה משולבת לחיסול הפרעות בעובר וקביעת הזמן לניתוחים ניתוח קיסריים, שכן פעולה מאוחרת עם שינויים בלתי הפיכים באיברים ומערכות העובר מעניקה תוצאות גרועות, הן בטווח הקרוב והן רחוק.

בספרות הזרה נעשתה התקדמות משמעותית בעבודה, אשר דנה גם באינדיקציות המודרניות לניתוח קיסרי לטובת העובר. עם זאת, ניתוח ביקורתי של מספר עבודות אינו נותן טעם לדבר על אחדות הפיתוח של שאלה זו, גם באופן כללי. זה מגוון של עמדות ונקודות מבט המעיד על המורכבות של הבעיה. בשנים האחרונות היו לא מעט מחקרים בנושא. הערך שלהם הוא מעבר לכל ספק. עם זאת, יש לציין עוד משהו: כל תוצאות מתודולוגי משמעותיות, במיוחד ההערכה המקיפה של מצבו של העובר, זמין עבור מגוון רחב של מתרגלים, כדי להשיג את המלוא לא להצליח, ותוצאות כאלו היו צפויות עם הרבה תקווה. יחד עם זאת, תפקידו של ניטור פיקוח עוברית להגדיל את תדירות ניתוח קיסרי בארה"ב נשאר שנוי במחלוקת. לפיכך, על פי מאן, גלנט, ב 4 השנים האחרונות בשיעור הניתוחים הקיסריים בארה"ב עלה מ 6.8 ל 17.1%, ואילו הסבל של העובר גדל ל 28.2%, ולאחר מכן ירד בשנתיים האחרונות 11 , 7%. דפוס זהה ציין בעבודת Gilstrap, Hauth ואח .. עלייה מיוחדת בתדירות ניתוחים קיסריים לטובת האינטרסים של העובר שנצפה בבתי חולים, מתפקד כמו מרכזים סביב הלידה. ניתוח של מגמות הפיתוח של התפתחות בעיות קריאה לפעולה גילה שינויים משמעותיים כאשר חוסר איזון של האגן והראש של התינוק, דימומי III השליש של הריון, malposition. יחד עם זאת, יש לומר כי רוב המוסדות בארה"ב לא שביעות רצון של ואקום המתיחה ואקום, מיצוי של העובר, מלקחיים מיילדות. באותו הערכה המורכבת הזמן של העובר במהלך כאבי לידה ידי CTG וקביעת pH בפועל של עור ראש העובר (מדגם Zalingei), גילה קשר בין רמת החומציות של הפרי של הפרות detseleratsii הפחית את מספר מקרי עובר הנמצא בן 24.4 ל 11.7%. לפיכך תמותה סב-לידתית מופחת היה 9.8% בשנת 1000 תינוקות עם משקל מעל 1000, מספר המחברים ממליצים ניתוח קיסרי יישום רחב יותר בתנאי gepertenzivnyh במהלך ההריון כאשר רעילות מאוחרת חמור, רעלת הריון. חלק מחברי לשקול בפירוט את הנושא של מצוקה עוברית טרום לידתי בנשים בהריון בסיכון גבוה, במיוחד כאשר סיבוכים כגון יתר לחץ דם, רעלת מאוחר, סוכרת, תת תזונה של העובר ואת ל"ג התפתחות העובר. המחברים ממליצים במצבים כאלה כדי לבצע את הבדיקה ובבית decelerations היפוקסי האוקסיטוצין זוהה על ידי H-סוג מטבל, כי כאשר סכנת תגובות שכאלה העוברים עלולה להיות אפילו משלוחים נורמלים. נשים הרות כאלה, על פי המחברים, צריך להיות מועבר על ידי ניתוח של ניתוח קיסרי. מצוקה פנימית של העובר מתרחשת עם מסובך הלידה. לפיכך מצוקה עוברית (בטרמינולוגיה של סופרים זרים - מצוקה עוברית) אפשרי עם צירים מוקדמים, היפרדות שליה previa, oksitoticheskih להפעיל אמצעים. הנוכחות של מקוניום לתוך מי השפיר במהלך הלידה יכולה להיות מדד אובייקטיבי של פרות נמוכים PO ₂ ו, וכך, מצוקה עוברית. סיבוכים אלו הם אינדיקציה לפקח מעקב במהלך העבודה, המאפשר בזמן לזהות היפוקסיה עוברית, ובכך, גורם שכיחות מוגברת של ללידה בניתוח קיסרי תוך הפחתת התמותה סביב הלידה. במקרה זה, החנק של העובר מתבטא בצורה של הידרדרות היפוקסית. בנוסף, האטה זו יכולה להיגרם על ידי דחיסה של חבל הטבור. במקרה זה, אם ה- pH של הקרקפת הוא 7.25 או נמוך יותר, זה מהווה אינדיקציה למשלוח בצורה מבצעית.

נקודה חשובה שיש לקחת בחשבון גם את גיל ההריון כמו ניתוח קיסרי, פיק בין 37-38 שבועות של הריון הוא 10 פעמים סיכון מוגבר הממברנה hyaline. זה מוביל למסקנה לוגית משמעותית המלצה - לקבוע על ידי בדיקת מי שפיר את lecithin / sphingomyelin יחס לפתרון הבעיה של זמן הפעולה. מחברים אחדים מציינים כי בעולם גדל שיעור הניתוחים הקיסריים, וברוב המקרים היא להגדיל את תדירות הפעולה קשורה קריאות מן העובר. לדברי מנואל, מוהאן, Sambavi, ניתוח קיסרי האינטרסים של העובר הופק ב 22.5% מהנשים. ג'ונס, Caire בניתוח מגמות בהתפתחות אינדיקציות לניתוח קיסרי על נתונים וחומרים משלה 50 מוסדות אחרים בארה"ב, הראה כי ניתוח קיסרי עבור יולדות ועוברים טובים יותר מאשר מלקחיים כבדים. אלרט ואחרים ציינו כי בקשר עם היפוקסיה עוברית, ניתוח קיסרי בוצע ב -32.1%. לפיכך, ניתוח קיסרי תדירות המיילדות מודרנית על אינדיקציות טווחי עובר מן 26.1% על פי פטק, לארסון, כדי 61.6% על ידי נתוני Eberhardinger, הירשפלד, ואם מצוין עם רק 5% של אמא , אצל נשים אחרות, בעיקר בהצגת האגן של העובר.

קושי נוסף הוא כי שאלת האינדיקטורים לניתוח קיסרי אינה ברורה דיה, בהתאם לתוצאות הניטור של העובר במהלך ההריון והלידה. באשר לשיטות מחקר מיוחדות, הם ידועים שהופיעו מאוחר יותר עם התפתחותה של פרינטולוגיה קלינית. הוא האמין כי, באופן עקרוני, אינדיקציות ניתוח ניתוח קיסרי צריך להיות מבוסס על הבדיקה האפשרית ביותר של העובר. המחברים מדגישים כי יש צורך בידע טוב על היכולת לנתח את נתוני הניטור פיקוח, ואז אינדיקציות ניתוח קיסרי יכול להתגלות בשלבים הראשונים של סבל עוברית. תוצאות של מספר מחקרים מראות כי ניטור הניטור אינו כרוך בגידול בניתוח קיסרי, ומדויק יותר באופן אינטראטלי מעריך את מצב העובר. לאור המורכבות של בעיה זו, המדענים מציעים להשתמש באולטראסאונד קביעת גודל biparietal כדי לקבוע את זמן הייצור של ניתוח מחדש של ניתוח קיסרי. אז, אם גודל biparietal ב 38 שבועות של ההריון היה 9.3 ס"מ או יותר, הניתוח יכול להתבצע ללא שיטות נוספות לקביעת מידת הבשלות של העובר. בתצפיות אלה, לא היה לילד ממברנות היילניות. בחצי מהתצפיות הקליניות ביצעו המחברים מי השפיר כדי לקבוע את היחס בין הליצין / sphingomyelin, בעוד שכל הילדים היו בריאים.

במספר עבודות, תשומת לב לא פחות מוקדשת לנושאים של אינדיקציות לניתוח קיסרי ואת הסיכון לתסמונת מצוקה נשימתית עם כמה סיבוכים של הריון ולידה. כך, גולדברג, כהן, פרידמן סבור שנוכחותם של העובדים לפני הניתוח בניתוח קיסרי לא הפחיתה את הסיכון לפתח תסמונת מצוקה נשימתיים, אלא רק בהפרעות שליה מוקדמת. הסיכון לפתח תסמונת מצוקה נשימתית אצל תינוקות הוא בהחלט בהתאם לטווח ההריון, וכנראה גבוה יותר בילדים שנולדו בניתוח קיסרי מאשר במשלוח באמצעות תעלות הלידה הטבעיות.

כמה חוקרים דיווחו סיכון מוגבר לפתח תסמונת מצוקה נשימתית, בהתאם לאינדיקציות ניתוח קיסרי, כולל דימום טרום לידתי, סוכרת, רעלת מאוחר, עקומות CTG פתולוגי. Fedrick, באטלר מציין כי הגידול הנצפה במקרי תסמונת מצוקה נשימתית אצל תינוקות לומד במהלך ניתוח קיסרי שיגרתי (ללא עבודה), בהשוואה לילדים המסירה על ידי ניתוח שהתפתחו במהלך לידה. לכן, כמה רופאים ממליצים למניעת תסמונת מצוקה נשימתית, האוקסיטוצין תוך ורידי קרום hyaline 3-4 התכווצויות רחם לכל 10 דקות במשך 30-60 דקות לפני תחילת המבצע. כך, התפתחות תסמונת המצוקה הנשימתית נמנעה ב -70 תינוקות שנולדו בין השבועות 34 ל -41 להריון ובקבוצת הביקורת - ב -13.3%.

לבסוף, נשאלת השאלה כי הגידול בתדירות הניתוחים הקיסריים צוין במקרים בהם נעשה שימוש במצב העובר תחת פיקוח הן אצל נשים בהריון והן בקרב נשים. יחד עם זאת Neutra et al. הם לא זיהו עלייה בתדירות הניתוח בעת ניטור העובר. Hollmen ציין ירידה של זרימת הדם במרחב intervillar ב -35% במהלך ניתוח קיסרי באמצעות הרדמה כללית. Hollmen et al. כאשר משתמש ארוך epidural משככי כאבים חשף סנג רפלקסים חמורים בתינוקות ביומיים הראשונים של החיים.

לפיכך, הניתוח של הספרות האחרונה מראה שאי אפשר לדבר על אינדיקציות ברורות לפעולה של ניתוח קיסרי באינטרסים של העובר, ולא על נקודות מבט שונות לחלוטין בנושא זה.

[1], [2],