ניתוח קיסרי לטובת העובר

כיום, תפקידו של ניתוח קיסרי בהפחתת תחלואה ותמותה פרינטלית נחקר לעומק. מספר מחקרים קבעו כי עם הרחבת האינדיקציות לניתוח זה, התחלואה והתמותה הפרינטלית יורדות, אולם אינדיקטורים אלה תלויים במידה רבה בזמן קביעת מצב העובר ובזמן הניתוח. מדענים תרמו תרומה משמעותית להתפתחות בעיה זו. כבר בשנת 1908 כתב נ.נ. פנומנוב במדריך שלו "מיילדות ניתוחית" כי לטובת העובר, יש לבצע ניתוח קיסרי מוקדם ככל האפשר מתחילת הלידה. מדענים מציינים כי ניתן להבהיר במידה מסוימת את תפקידו של ניתוח קיסרי בהפחתת תחלואה ותמותה פרינטלית על ידי לימוד מהלך הלידה שהסתיים בלידה שקטה או לידת ילדים במצב של חנק חמור. המחברים הראו כי ב-85% מהתצפיות, לידות אלו לוו בחולשה של כוח העבודה, שלא ניתנת לטיפול תרופתי. חלק מהנשים בלידה חלו בו זמנית בהריון לאחר לידה או עובר גדול. בלידות עכוז, השילוב של כוח לידה חלש ועובר גדול הוא שלילי במיוחד. במקרה זה, חולשת כוח הלידה שהתעוררה בשלב הראשון של הלידה מתחדשת או מחמירה בשלב השני אצל כל אם שנייה, מה שגורם למצב חמור של הילוד. ראוי לציין כי אחוז הנשים היולדות הראשוניות המבוגרות שילדיהן נולדו במצב חמור אינו משמעותי. כתוצאה מכך, מסכמים המחברים, ניתן להפחית תחלואה ותמותה פרינטלית על ידי הרחבת האינדיקציות לניתוח קיסרי אצל נשים בלידה עם חולשה מתמשכת של כוח הלידה, במיוחד בנוכחות עובר גדול, מצג עכוז והריון לאחר סיום המועד. אך תוצאת הניתוח הקיסרי עבור העובר נקבעת במידה רבה על ידי מועד הניתוח. מדענים מציינים כי תמותה פרינטלית במקרה של ניתוח קיסרי שבוצע במהלך ההריון הייתה 3%, ולידת ילדים בחנק חמור זוהתה ב-4.3% מהילודים. חומרת מצבם של הילדים נבעה מצורות חמורות של רעילות מאוחרת, היפרדות שליה מוקדמת ופגים קיצוניים.

בניתוחים קיסריים המבוצעים במהלך לידה ונמשכים עד 16-17 שעות, התמותה הפרינטלית משמעותית, ולידת ילדים בחנק היא 7%. משך הלידה שקדם לניתוח, מעל 17 שעות, תרם לעלייה בתמותה הפרינטלית ולתדירות הלידות של ילדים במצב של חנק חמור. בניתוחים קיסריים שבוצעו במהלך לידה, חומרת מצבם של היילודים נבעה לרוב מחנק וטראומה תוך גולגולתית.

מצבו של הילוד תלוי בחומרת הרעילות המאוחרת אצל האם, בזמן הלידה ובשיטת הלידה. בניתוח קיסרי, מצבם של הילדים היה טוב יותר כאשר הניתוח בוצע באופן מתוכנן לפני התפתחות סיבוכים חמורים אצל האם. לניתוח קיסרי, כשיטת לידה בחולות עם רעילות משולבת, אין יתרונות על פני לידה נרתיקית. עם זאת, במקרה של רעילות חמורה והיעדר השפעה מטיפול אינטנסיבי, ניתוח קיסרי מוצדק, במיוחד אצל נשים עם חשד לחסר חיסוני. כאשר דנים בטקטיקות של ניהול הריון ולידה בתנאים של טיפול אינטנסיבי לצורות חמורות של רעילות מאוחרת, ההערכה היא שלידה בטנית מומלצת אצל נשים הרות עם מהלך הרעילות החמור ביותר בהיעדר השפעה טיפולית ובנוכחות עובר בר קיימא עם צוואר רחם לא בשל, כמו גם הידרדרות במצב האם או העובר במהלך לידה ספונטנית.

כמו כן, יש לשים לב לנסיבות נוספות. לפיכך, על פי נתוני מחקר, בעשור האחרון ירדה רמת התמותה הפרינטלית בסוגים הבאים של פתולוגיות מיילדותיות: אגן צר קלינית, צלקת רחמית, לידה לא תקינה. בקבוצות אלו של נשים הרות לא נצפה אובדן ילדים. יחד עם זאת, שיעורי התמותה הפרינטלית בנשים הרות עם גורמי סיכון גבוה (גיל מעל 35 שנים בפרימיגרווידה, היסטוריה מיילדתית מחמירה, הצגת עכוז של העובר, מחלות חוץ-גניטליות, רעילות מאוחרת וכו') בפתולוגיות של חיבור והפרדת השליה טרם פחתו. ההערכה היא כי השימוש בניתוח קיסרי בפתולוגיות המאיימות על חיי העובר והילוד, ארגון מחלקה לסיעוד פגים וילודים פצועים, כמו גם זמינות של כוח אדם שהוכשר במיוחד לביצוע פעולות החייאה וטיפול נמרץ תורמים להפחתת התמותה הפרינטלית.

חשוב גם לשים לב לדבר נוסף. ישנם מחברים הסבורים כי הרחבת האינדיקציות לניתוח קיסרי לטובת העובר אינה פותרת את בעיית הפחתת התמותה הפרינטלית. גורם ריאליסטי יותר בהקשר זה צריך להיחשב להכנסה נרחבת של אבחון מוקדם של סבל תוך רחמי והיפוקסיה עוברית וטיפול בהם, המאפשרת להפחית את תדירות הניתוחים הקיסריים באינדיקציות עובריות. בהקשר זה, יש לשים לב למחקרים אחרים. לפיכך, מדענים הראו כי קבוצה גדולה למדי - 36.5% - כללה נשים שבהן בוצעה לידה בטנית לטובת העובר. בדיקה מקיפה של העובר ב-26.4% מכלל המקרים שנצפו אפשרה להעלות במהירות את נושא הלידה בניתוח קיסרי אך ורק לטובת העובר. ההערכה היא כי הרחבת האינדיקציות לניתוח נובעת משימוש באמצעים מורכבים לאבחון מוקדם של היפוקסיה עוברית ודחיית לידות נרתיקיות ניתוחיות הגורמות טראומה לעובר. כאשר ניתוח מבנה האינדיקציות לניתוח קיסרי לטובת העובר, המחברים מציינים כי במהלך שלושת העשורים האחרונים, תדירות הניתוח עלתה מ-19.5% ל-51.3%, בעיקר בשל גילוי מוקדם של היפוקסיה עוברית, מה שמשפר את תוצאות הלידה עבור העובר ומפחית את התמותה הפרינטלית. יחד עם זאת, התמותה הפרינטלית לאחר ניתוחים מתוכננים נמוכה משמעותית מאשר לאחר ניתוחים דחופים. יחד עם זאת, חלק מהרופאים מדגישים כי ניתוח קיסרי לפני תחילת הלידה הוא גורם סיכון עבור הילוד. הסיבה לכך היא היעדר גורם הלידה, שהוא מדד פיזיולוגי הכרחי להשפעה על העובר, המבטיח את השקתן בזמן של תגובות פיצוי של העובר ואת המעבר האופטימלי ביותר שלו לקיום חוץ רחמי. הם גם מדגישים כי הסתגלותם של ילדים שנולדו בניתוח קיסרי בימים הראשונים לחייהם קשה יותר מאשר בלידות פיזיולוגיות. לכן, חלק מהרופאים מציעים להחדיר פרדניזולון לכלי חבל הטבור של ילדים שנולדו בניתוח קיסרי.

לדברי חלק מהרופאים, העתודות להפחתת תמותה פרינטלית ותמותה אימהית אינן קשורות לעלייה בתדירות הניתוחים הקיסריים, אלא משולבות בניהול רציונלי של הריון ולידה, אבחון וטיפול בזמן בפתולוגיה מיילדת וחוץ-גניטלית במרפאות טרום לידה. רוב המדענים מציינים כי ניתוח בזמן מסייע בהפחתת תמותה פרינטלית. לפיכך, המצב הנוכחי של נושא הלידה הבטן לטובת העובר אינו מפותח מספיק, האינדיקטורים האינפורמטיביים ביותר לביצוע הניתוח בסוף ההריון, במהלך הלידה, לא פותחו. לכן, בעת פיתוח אינדיקציות והתוויות נגד לניתוח קיסרי המבוססות על תצפיות קליניות וניטור, יש להבחין בין שני היבטים עיקריים של בעיה זו:

• זיהוי הסימנים האינפורמטיביים ביותר למצוקה עוברית באמצעות שיטות אובייקטיביות שונות;
• גישה מקיפה לחיסול תפקודים לקוי של העובר וקביעת הזמן לניתוח קיסרי, שכן ניתוח מאוחר עם שינויים בלתי הפיכים באיברים ובמערכות העובר נותן תוצאות גרועות מבחינה פרוגנוסטית הן בטווח המיידי והן בטווח הארוך.

בספרות הזרה, הושגה התפתחות משמעותית בעבודות הדנות גם באינדיקציות מודרניות לניתוח קיסרי לטובת העובר. עם זאת, ניתוח ביקורתי של מספר עבודות אינו נותן עילה לדבר על אחדות בפיתוח נושא זה, אפילו באופן כללי. מגוון העמדות ונקודות המבט הוא שמעיד על מורכבות הבעיה. לא מעט מחקרים ספציפיים פורסמו בנושא זה בשנים האחרונות. ערכם אינו מוטל בספק. עם זאת, יש לציין כי טרם ניתן היה להשיג תוצאות מתודולוגיות משמעותיות, במיוחד בהערכה מקיפה של מצב העובר, הנגישה למגוון רחב של רופאים מומחים, ותוצאות כאלה ציפו בתקווה מיוחדת. יחד עם זאת, תפקידו של ניטור העובר בהגברת תדירות הניתוחים הקיסריים בארצות הברית נותר שנוי במחלוקת. לפיכך, על פי מאן, גאלאנט, במהלך 4 השנים האחרונות, תדירות הניתוחים הקיסריים בארצות הברית עלתה מ-6.8% ל-17.1%, בעוד שבשל מצוקה עוברית היא עלתה ל-28.2%, ולאחר מכן בשנתיים האחרונות היא ירדה ל-11.7%. דפוס זהה מצוין גם בעבודתם של גילסטראפ, האוה ואחרים. עלייה מסוימת בתדירות הניתוחים הקיסריים לטובת העובר נצפית בבתי חולים המתפקדים כמרכזים פרינטליים. ניתוח מגמות ההתפתחות של בעיה זו של פיתוח אינדיקציות לניתוח זה גילה שינויים משמעותיים בחוסר פרופורציה של האגן וראש העובר, דימום בשליש השלישי של ההריון ותנוחות לא תקינות של העובר. יחד עם זאת, יש לומר שרוב המוסדות בארה"ב אינם מאשרים ניתוחי מתיחה ואקום וחילוץ ואקום של העובר, מלקחיים מיילדותיים. במקביל, הערכה מקיפה של סבל העובר במהלך הלידה באמצעות קרדיוטוקוגרפיה וקביעת ה-pH בפועל מעור ראש העובר (מבחן זאלינג), המתאמים שזוהו בין pH העובר להאטות העובר אפשרו להפחית את תדירות המצב המאוים של העובר מ-24.4 ל-11.7%. שיעור התמותה הפרינטלית המופחת היה 9.8% לכל 1000 יילודים במשקל מעל 1000 גרם. מספר מחברים ממליצים על שימוש נרחב יותר בניתוח קיסרי במצבי יתר לחץ דם במהלך ההריון, בצורות חמורות של רעילות מאוחרת, רעלת הריון. חלק מהמחברים בוחנים בפירוט את נושא מצוקת העובר הטרום לידתית בקבוצת נשים בהריון בסיכון גבוה, בפרט, בסיבוכים כגון יתר לחץ דם, רעילות מאוחרת, סוכרת, היפוטרופיה עוברית ופיגור בגדילת העובר. המחברים ממליצים במצבים כאלה לבצע בדיקת אוקסיטוצין ובמקרה של האטות היפוקסיות מסוג H עמוק מזוהות, שכן בתגובות כאלה אפילו לידה רגילה עלולה להוות סכנה לעובר. נשים הרות כאלה, לדברי המחברים, צריכות ללדת בניתוח קיסרי.מצוקה עוברית תוך-לידתית מתרחשת בלידה מסובכת. במקרה זה, סבל עוברי (על פי המינוח של מחברים זרים - מצוקה עוברית) אפשרי במהלך לידה מוקדמת, שליה פתוחה והפרדת שליה, שימוש בחומרים אוקסיטוטיים. נוכחות מקוניום במי השפיר במהלך הלידה עשויה להיות אינדיקטור אובייקטיבי ל-pO נמוך של העובר.₂, וכך, סבל עוברי. סיבוכים אלה מהווים אינדיקציה למעקב תצפית במהלך הלידה, מה שמאפשר לקבוע בזמן היפוקסיה עוברית, ובכך לגרום לעלייה בתדירות הניתוחים הקיסריים עם ירידה בו זמנית בתמותה הפרינטלית. במקרה זה, חנק עוברי מתבטא בצורת האטות היפוקסיות. בנוסף, האטות אלה יכולות להיגרם כתוצאה מדחיסה של חבל הטבור. במקרה זה, אם רמת החומציות (pH) מעור הראש היא 7.25 או פחות, זוהי אינדיקציה ללידה כירורגית.

חשוב גם לקחת בחשבון את גיל ההיריון, שכן ניתוח קיסרי המבוצע בין השבוע ה-37 ל-38 להריון מגביר את הסיכון להתפתחות קרום היאלין פי 10. זה מוביל למסקנה הגיונית משמעותית והמלצה - לקבוע את יחס הלציטין/ספינגומיאלין באמצעות בדיקת מי שפיר כדי להחליט על זמן הניתוח. חלק מהמחברים מציינים כי תדירות הניתוחים הקיסריים גדלה ברחבי העולם, וברוב המקרים עלייה זו בתדירות הניתוח קשורה לאינדיקציות מצד העובר. לדברי מנואל, מוהאן וסמבבי, ניתוחים קיסריים לטובת העובר בוצעו ב-22.5% מהנשים. ג'ונס וקייר, כאשר ניתחו מגמות בפיתוח האינדיקציות לניתוחים קיסריים על סמך נתונים וחומרים משלהם מ-50 מכונים אמריקאים אחרים, הראו כי ניתוחים קיסריים טובים יותר לאם ולעובר מאשר מלקחיים מיילדותיים כבדים. אלרט ואחרים ציינו כי עקב היפוקסיה עוברית, ניתוח קיסרי בוצע ב-32.1%. לפיכך, במיילדות מודרנית, תדירות הניתוח הקיסרי באינדיקציות עובריות נעה בין 26.1% לפי פאטק, לרסון, ל-61.6% לפי אברהרדינגר, הירשפלד, ועבור אינדיקציות אימהיות רק 5%, אצל הנשים הנותרות בעיקר עם מצג עכוז של העובר.

קושי נוסף הוא שסוגיית האינדיקציות לניתוח קיסרי התלויות בתוצאות ניטור התצפית על מצב העובר במהלך ההריון והלידה אינה ברורה מספיק. באשר לשיטות מחקר מיוחדות, ידוע שהן הופיעו מאוחר יותר עם התפתחות הפרינטולוגיה הקלינית. ההערכה היא שבאופן עקרוני, האינדיקציות לניתוח קיסרי צריכות להתבסס על בדיקה עוברית מקיפה ככל האפשר. המחברים מדגישים כי יש צורך בשליטה טובה ביכולת לנתח נתוני ניטור התצפית, אזי ניתן לזהות אינדיקציות לניתוח קיסרי בשלבים הראשוניים של סבל העובר. תוצאותיהם של מספר מחקרים מראות כי ניטור התצפית אינו כרוך בעלייה בתדירות הניתוחים הקיסריים, אלא מעריך בצורה מדויקת יותר את מצב העובר תוך-לידתי. בהתחשב במורכבותה של בעיה זו, מדענים מציעים להשתמש בקביעת גודל הצד השני באולטרסאונד כדי לקבוע את זמן הניתוח הקיסרי החוזר. לפיכך, אם גודל הצד השני בשבוע 38 להריון היה 9.3 ס"מ ומעלה, ניתן היה לבצע את הניתוח ללא שיטות נוספות לקביעת מידת בגרות העובר. בתצפיות אלו, לאף ילד לא היו ממברנות היאליניות. במחצית מהתצפיות הקליניות, המחברים ביצעו בדיקת מי שפיר כדי לקבוע את יחס הלציטין/ספינגומיאלין, וכל הילדים היו בריאים.

במספר עבודות, לא פחות תשומת לב ניתנת לסוגיות של אינדיקציות לניתוח קיסרי ולסיכון לתסמונת מצוקה נשימתית בכמה סיבוכים של הריון ולידה. לפיכך, גולדברג, כהן ופרידמן סבורים כי נוכחות לידה לפני הניתוח הקיסרי לא הפחיתה את הסיכון לתסמונת מצוקה נשימתית, ורק היפרדות שליה מוקדמת הגבירה אותו. הסיכון לתסמונת מצוקה נשימתית בילודים תואם לחלוטין את גיל ההיריון וייתכן שהוא גבוה יותר אצל ילדים שנולדו בניתוח קיסרי מאשר אצל אלו שנולדו בנרתיק.

חלק מהחוקרים מדווחים על סיכון מוגבר לתסמונת מצוקה נשימתית בהתאם לאינדיקציות לניתוח קיסרי, כולל דימום טרום לידתי, סוכרת, רעילות מאוחרת ועקומות קרדיוטוקוגרפיה חריגות. פדריק ובאטלר מצביעים על כך שהייתה שכיחות מוגברת של תסמונת מצוקה נשימתית בקרב יילודים שנולדו בניתוח קיסרי אלקטיבי (ללא לידה) בהשוואה לילדים שנולדו בניתוח עם לידה מפותחת. לכן, חלק מהרופאים מציעים מתן אוקסיטוצין תוך ורידי עם 3-4 התכווצויות רחם בהפרש של 10 דקות במשך 30-60 דקות לפני הניתוח כדי למנוע תסמונת מצוקה נשימתית וקרומים היאליניים. לפיכך, התפתחות תסמונת מצוקה נשימתית נמנעה ב-70 יילודים שנולדו בין שבוע 34 ל-41 להריון, וב-13.3% מקבוצת הביקורת.

סוגיית התדירות המוגברת של ניתוחים קיסריים במקרים בהם נעשה שימוש בניטור עובר הן אצל נשים הרות והן אצל נשים יולדות נותרה בלתי פתורה. יחד עם זאת, נויטרה ועמיתיו לא מצאו עלייה בתדירות הניתוחים עם ניטור עובר. הולמן ציין ירידה של 35% בזרימת הדם בחלל שבין הורידים במהלך ניתוחים קיסריים בהרדמה כללית. הולמן ועמיתיו מצאו רפלקסים חמורים של סאנג אצל יילודים ביומיים הראשונים לחייהם בעת שימוש באנלגזיה אפידורלית ממושכת.

לפיכך, ניתוח נתוני הספרות האחרונים מראה כי אי אפשר לדבר על אינדיקציות מוגדרות בבירור לניתוח קיסרי לטובת העובר, או על נקודות מבט שונות לחלוטין בנושא זה.

[ 1 ], [ 2 ]