ניתוח קיסרי

ניתוח קיסרי הוא ניתוח המבוצע להוצאת העובר והשליה מהרחם לאחר חיתוך.

ניתוח קיסרי הוא לידה המבוצעת בניתוח פתוח שבו התינוק מוציאים דרך חתך בטני בדופן הרחם. ברוב המקרים, האישה בהכרה במהלך הלידה ויכולה להיות עם הילוד שלה זמן קצר לאחר השלמת ההליך.

אם את בהריון, זכרי שהסיכויים שלך ללדת באופן טבעי גבוהים למדי. אך במקרים מסוימים, למען בטיחות האם והילד, עדיף לעבור ניתוח קיסרי. לכן, גם אם את מתכוונת ללדת לידה נרתיקית, עדיין כדאי לך ללמוד הכל על ניתוחים קיסריים כמוצא אחרון.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

שיעור הניתוחים הקיסריים בארצות הברית היה 21-22%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

אינדיקציות לניתוח קיסרי

אינדיקציות מוחלטות לניתוח קיסרי

אינדיקציות מוחלטות הן סיבוכים של הריון ולידה, שבהן שיטת לידה אחרת (אפילו תוך התחשבות בניתוח להרס העובר) מהווה סכנה אנושה לאם:

• שליה מוקדמת שלמה;
• צורות חמורות ובינוניות של ניתוק מוקדם של שליה הממוקמת בדרך כלל עם תעלת לידה לא מוכנה;
• קרע רחמי מאיים;
• אגן צר לחלוטין;
• גידולים והיצרות צלקת המונעים את לידת העובר.

במקרים בהם יש אינדיקציות מוחלטות לביצוע ניתוח קיסרי, כל שאר התנאים וההתוויות נגד אינן נלקחות בחשבון.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

אינדיקציות יחסיות לניתוח קיסרי

אינדיקציות יחסיות (מצד האם והעובר) מתעוררות אם לא ניתן לשלול את האפשרות של לידה דרך תעלת הלידה הטבעית, אך עם סיכון גבוה לתמותה פרינטלית ואיום על בריאותה או חייה של האם. קבוצת אינדיקציות זו מבוססת על עקרון שמירת בריאותה וחייה של האם והעובר, לכן, ניתוח קיסרי מבוצע תוך התחשבות חובה בתנאים ובהתוויות נגד הקובעות את עיתוי ושיטת הניתוח.

אינדיקציות לניתוח קיסרי במהלך ההריון

• שליה מוקדמת מלאה.
• שליה מוקדמת לא שלמה עם דימום חמור.
• ניתוק מוקדם של שליה במקומה תקין עם דימום חמור או נוכחות של היפוקסיה תוך רחמית.
• כשלון צלקת הרחם לאחר ניתוח קיסרי או ניתוחים אחרים ברחם.
• שתי צלקות או יותר ברחם לאחר ניתוח קיסרי.
• אגן צר מבחינה אנטומית בדרגה II-IV של היצרות, גידול או עיוות של עצמות האגן.
• מצב לאחר ניתוחים במפרקי הירך ועצמות האגן, עמוד השדרה.
• מומים של הרחם והנרתיק.
• גידולים של איברי האגן החוסמים את תעלת הלידה.
• שרירנים גדולים מרובים ברחם, ניוון של בלוטות שריר, מיקום נמוך של הבלוטות.
• צורות חמורות של גסטוזה ללא השפעה מהטיפול ותעלת לידה לא מוכנה.
• מחלות חוץ-גניטליות קשות.
• היצרות צלקת של צוואר הרחם והנרתיק לאחר ניתוח פלסטי לתפירת פיסטולות אורוגניטליות ומעיים-נרתיקיות.
• מצב לאחר קרע בחנקן הנקבי מדרגה שלישית במהלך לידה קודמת.
• דליות בולטות בנרתיק ובפות.
• תנוחה עוברית רוחבית.
• תאומים סיאמיים.
• מצג עכוז של העובר במשקל עוברי של יותר מ-3600 גרם ופחות מ-1500 גרם או עם שינויים אנטומיים באגן.
• מצג עכוז או שכיבה רוחבית של עובר אחד בהריונות מרובי עוברים.
• שלושה עוברים או יותר בהריון מרובה עוברים.
• היפוקסיה תוך רחמית כרונית של העובר, תת תזונה עוברית, שאינה ניתנת לטיפול תרופתי.
• מחלה המוליטית של העובר עם תעלת לידה לא מוכנה.
• היסטוריה של אי פוריות ארוכת טווח בשילוב עם גורמים מחמירים אחרים.
• הריון כתוצאה משימוש בטכנולוגיות מסייעות (הפריה חוץ גופית, הזרעה מלאכותית עם זרע) עם היסטוריה מיילדת וגינקולוגית מורכבת.
• הריון לאחר לידה בשילוב עם היסטוריה מיילדת וגינקולוגית מורכבת, תעלת לידה לא מוכנה וחוסר השפעה מזירוז לידה.
• סרטן חוץ-גניטלי וסרטן צוואר הרחם.
• החמרה של זיהום הרפס של מערכת המין.

אינדיקציות לניתוח קיסרי במהלך הלידה

• אגן צר קלינית.
• קרע מוקדם של הקרומים וחוסר השפעה מזירוז לידה.
• אנומליות בלידה שאינן מגיבות לטיפול תרופתי.
• היפוקסיה תוך רחמית חריפה של העובר.
• היפרדות מוקדמת של שליה תקינה או נמוכה.
• קרע איום או קרע מתחיל של הרחם.
• הצגה או צניחה של לולאות חבל הטבור.
• החדרה או הצגה שגויה של ראש העובר (מבט קדמי, חזיתי של הפנים, מבט אחורי של עמידה ישרה גבוהה של התפר הסגיטלי).
• מצב של ייסורים או מוות פתאומי של אישה בלידה עם עובר חי.

אינדיקציות להתייעצות עם מומחים אחרים

• מרדים: צורך בלידה בטנית.
• נאונטולוג-החייאה: הצורך באמצעי החייאה בלידת יילוד עם חנק בינוני וחמור.

למה מבצעים ניתוח קיסרי?

לידה יעילה עם פרוגנוזה חיובית לאם וליילוד.

אינדיקציות לאשפוז

נוכחות אינדיקציות לניתוח קיסרי.

תנאים לביצוע ניתוח קיסרי

• עובר חי וברי קיימא (לא תמיד אפשרי עם אינדיקציות מוחלטות).
• היעדר תסמינים של תהליך זיהומי במהלך הלידה.
• שלפוחית שתן ריקה.
• בחירת הזמן האופטימלי לניתוח (אין לבצעו בחיפזון יתר או כ"ניתוח נואש").
• נוכחותו של רופא הבקיא בטכניקת הניתוח, רופא מרדים.
• הסכמת אישה בהריון (אישה בלידה) לניתוח.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

טיפול תרופתי

טיפול בהרדמה: הרדמה כללית רב-מרכיבית, הרדמה אזורית.

[ 16 ], [ 17 ]

סְרִיקָה

רישום ומעקב בזמן אחר נשים בהריון הנתונות ללידה בניתוח קיסרי, במיוחד עם צלקת ברחם לאחר התערבויות כירורגיות.

סיווג ניתוח קיסרי

• ניתוח קיסרי בטני מבוצע על ידי ביצוע חתך בדופן הבטן הקדמית. הוא מבוצע כניתוח לידה, ובמקרים נדירות יותר, להפסקת הריון מסיבות רפואיות בשבוע 16-28.
• ניתוח קיסרי בנרתיק מתבצע דרך החלק הקדמי של פורניקס הנרתיק (לא בשימוש כיום).
• ניתוח קיסרי תוך-צפקי מבוצע בחלק התחתון של הרחם דרך חתך רוחבי.
• ניתוח קיסרי גופני מבוצע במקרים של:
  • תהליך הידבקות בולט בחלק התחתון של הרחם לאחר ניתוח קודם;
  • דליות בולטות;
  • צומת מיומאטוס גדול;
  • צלקת לא מספקת לאחר ניתוח קיסרי גופני קודם;
  • שליה מוקדמת שלמה עם המעבר שלה לדופן הקדמית של הרחם;
  • עובר פג וקטע רחם תחתון לא פרוס;
  • תאומים מאוחים;
  • תנוחת עובר רוחבית מוזנחת;
  • חולה מת או גוסס, אם העובר חי;
  • בתנאי שאין למנתח ניסיון בביצוע ניתוח קיסרי בחלק התחתון של הרחם.
• ניתוח קיסרי איסתמי-גופי מבוצע במקרים של הריון מוקדם וחלק תחתון של הרחם שאינו פרוס.
• ניתוח קיסרי חוץ-צפקי או ניתוח קיסרי בחלק התחתון של הרחם עם בידוד זמני של חלל הבטן מסומן במקרים של זיהום אפשרי או קיים, עובר חי וברי קיימא, והיעדר תנאים ללידה נרתיקית. שיטה זו ננטשה כמעט לחלוטין לאחר הכנסת אנטיביוטיקה יעילה הלכה למעשה ובשל מקרים תכופים של נזק לשלפוחית השתן ולשופכנים.

השיטה האופטימלית היא ניתוח קיסרי בחלק התחתון של הרחם עם חתך רוחבי.

[ 18 ], [ 19 ]

שלבי ניתוח קיסרי

שלבי ביצוע ניתוח קיסרי בחלק התחתון של הרחם עם חתך רוחבי.

• דיסקציה של דופן הבטן הקדמית: חתך סופרפובי רוחבי לפי פפננשטיל (הנמצא בשימוש לרוב), חתך רוחבי לפי ג'ואל-כהן, חתך אורכי בקו האמצע התחתון.
• זיהוי ותיקון של סיבוב הרחם: הבאת הרחם למצב קו אמצע כדי למנוע חתך לאורך קצה הרחם ופגיעה בצרור כלי הדם.
• פתיחת קפל הווסיקוטרין: לאחר דיסקציה של קפל הווסיקוטרין, קילוף הצפק לאחור ב-1-1.5 ס"מ לא יותר כדי למנוע דימום והיווצרות המטומות מתחת לקפל הצפק לאחר הניתוח.
• דיסקציה של הרחם: דיסקציה רוחבית של החלק התחתון של הרחם לפי גוסקוב או דרפלר.
• יש להוציא את העובר בזהירות, במיוחד אם העובר גדול או פג.
  • במקרה של הצגה ראשית, כף יד ימין אוחזת בראש ומסובבת את עצם העורף קדימה, תוך הזזת הראש קדימה. העוזר לוחץ קלות על תחתית הרחם, והראש יוצא מהרחם.
  • אם הראש ממוקם גבוה מעל קו החתך של הרחם, יש לתפוס אותו ביד באזור צוואר העובר ולהוריד אותו למטה.
  • לאחר הוצאת הראש מהרחם, הוא נתפס בכפות הידיים של שתי הידיים באזורי הלחי-רקתיים, ובמשיכה זהירה, שתי הכתפיים מוסרות בהדרגה.
  • במצג עכוז טהור, העובר מוסר דרך קפל המפשעה; במצג כף הרגל, על ידי הרגל הפונה קדימה.
  • במנח רוחבי של העובר, מוצאים את הרגל הקדמית באופן ידני ומוחדרים לחלל הרחם, העובר מסובב ומוציאים אותו החוצה. הראש מוציאים אותו בטכניקה זהה לטכניקת מוריזו-לברה. על מנת למנוע סיבוכים מוגלתיים-ספטיים לאחר הידוק חבל הטבור, יש לתת דרך הווריד אחת מתרופות האנטיביוטיקה רחבות הספקטרום מקבוצת הפניצילין והצפלוספורין (אמפיצילין, צפאזולין, צפוטקסים 1 גרם וכו') ולהמשיך את מתן האנטיביוטיקה 6 ו-12 שעות לאחר הניתוח.

ניטור איבוד דם: לאחר הוצאת התינוק, מוזרק 1 מ"ל של תמיסת מתילרגומטרין בריכוז 0.02% לשריר הרחם ומתחילים במתן בטפטוף תוך ורידי של 5 יחידות של אוקסיטוצין מדולל ב-400 מ"ל של תמיסת נתרן כלורי 0.9%.

• מלחציים המוסטטיים מוחלים על פינות החתך ברחם.
• הוצאת השליה: יש להסיר את השליה מיד לאחר לידת התינוק על ידי משיכת חבל הטבור או על ידי הפרדה ידנית של השליה ושחרור השליה, ולאחר מכן בדיקת דפנות הרחם.
• הרחבת תעלת צוואר הרחם: כדי להבטיח פריקה בלתי מופרעת של לוכיה במהלך ניתוח במהלך ההריון, יש צורך להרחיבה באמצעות אצבע או מרחיב Hegar.
• תפירת פצע הרחם: הנחת תפר ויקריל (דקסון) רציף בעל שורה אחת לרחם עם ניקוב הרירית, הצפק עקב קפל שלפוחית הרחם של הצפק באמצעות תפר ויקריל (דקסון) רציף בעל שורה אחת.
• תפירת דופן הבטן הקדמית:
  • כאשר הוא חותך לאורכו, הצפק והשרירים נתפרים בתפר דקסון או ויקריל רציף, האפונורוזיס - בתפרי ויקריל או ניילון נפרדים, הרקמה התת עורית - בתפרי נספגים נפרדים, ותפרי ניילון או משי נפרדים מוחלים על העור;
  • כאשר הוא מנותק לרוחב, הצפק והשרירים נתפרים בתפר רציף של דקסון או ויקריל, האפונארוזיס - בתפר מקיף רציף של מקסון או פולידיאוקסנון, תפר רברדין מונח במרכז לחיזוקו, תפרים נפרדים (דקסון, ויקריל, דרמלון, אתילון) מנוהלים על הרקמה התת עורית, תפר תוך-עורי רציף (דרמלון, אתילון), תפרים נפרדים, סיכות כירורגיות מנוהלים על העור.

כיצד ניתן למנוע ניתוח קיסרי?

• ניהול נכון של הריון ולידה.
• ניהול רציונלי של לידה דרך תעלת הלידה הטבעית במקרה של אנומליות בלידה באמצעות תרופות מודרניות להורדת עוויתות, תרופות נוגדות כאבים ומשככות כאבים.

התוויות נגד לניתוח קיסרי

• ניסיון כושל ללידה נרתיקית (מלקחיים מיילדותיות, שאיבת העובר בוואקום).
• מצבים שליליים של העובר (מוות תוך רחמי, פגות חמורה, היפוקסיה תוך רחמית ארוכת טווח של העובר, שבה לא ניתן לשלול לידה שקטה או מוות מוקדם של העובר, עיוותים עובריים שאינם תואמים את החיים).

התוויות נגד אלו חשובות רק אם הניתוח מבוצע לטובת העובר. אם יש אינדיקציות לניתוח קיסרי מצד האם, התוויות נגד אינן נלקחות בחשבון.

[ 20 ], [ 21 ]

סיבוכים לאחר ניתוח קיסרי

• כירורגיה: הארכת החתך ברחם לכיוון הפרמטריום ופגיעה בצרורות כלי הדם, פגיעה בשלפוחית השתן, בשופכן, במעיים, פגיעה בחלק המציג של העובר, תפירת שלפוחית השתן, תפירת הקצה העליון של הפצע של החלק התחתון של הרחם לדופן האחורית שלו, דימום פנימי וחיצוני, המטומות במיקומים שונים.
• הרדמה: תסמונת אבי העורקים-קבאליים, תסמונת שאיפה (תסמונת מנדלסון), ניסיון כושל לאינטובציה של קנה הנשימה.
• לאחר ניתוח מוגלתי-ספטי: תת-אינבולוציה של הרחם, דלקת רירית הרחם, דלקת הצפק, אלח דם, תרומבופלביטיס, פקקת ורידים עמוקה.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

פרוגנוזה לאחר ניתוח קיסרי

עם שיעור ניתוח קיסרי של 16.7%, שיעור התמותה היה 0.08%. מקרי מוות לאחר ניתוח קיסרי היוו יותר מ-50% מכלל מקרי המוות של יולדות.

שיעור התמותה הפרינטלית היה 11.4 לכל 1000 לידות חי ותינוקות מתים, כאשר היחס בין לידות מתות לתמותת יילודים מוקדמת היה 1:1 (53% ו-47%, בהתאמה).

חינוך מטופלים

יש ללמד את האם כיצד לטפל בבלוטות החלב שלה, באיברי המין החיצוניים שלה ולשלוט בתפקודי שלפוחית השתן והמעיים שלה.

ניהול נוסף של המטופל

אם התקופה שלאחר הניתוח חלקה, מומלץ למטופלות להתהפך במיטה מספר שעות לאחר הניתוח, וללכת ביום השני. ביום החמישי מבוצעת אולטרסאונד להערכת גודל הרחם, חלל הרחם, מצב התפרים לאחר הניתוח הקיסרי, ולגילוי המטומות. ביום ה-6-7 מסירים את התפרים מדופן הבטן הקדמית. ביום ה-9-10 המטופלת משוחררת לביתה.

קוד ICD-10

• 082 לידה של תינוק יחיד, לידה בניתוח קיסרי
• 084.2 לידות מרובות ילדים, כולו בניתוח קיסרי.