המומחה הרפואי של המאמר
פרסומים חדשים
הרדמה לניתוח קיסרי
סקירה אחרונה: 06.07.2025
כל תוכן iLive נבדק מבחינה רפואית או נבדק למעשה כדי להבטיח דיוק עובדתי רב ככל האפשר.
יש לנו קווים מנחים קפדניים המקור רק קישור לאתרים מדיה מכובד, מוסדות מחקר אקדמי, בכל עת אפשרי, עמיתים מבחינה רפואית מחקרים. שים לב שהמספרים בסוגריים ([1], [2] וכו ') הם קישורים הניתנים ללחיצה למחקרים אלה.
אם אתה סבור שתוכן כלשהו שלנו אינו מדויק, לא עדכני או מפוקפק אחרת, בחר אותו ולחץ על Ctrl + Enter.
הרדמה לניתוח קיסרי עשויה להשתנות. על הרופא המרדים לזכור ולעדכן את הרופא המיילד והניונטולוג אם חולפות יותר מ-8 דקות מחתך העור ועד להוצאת העובר ויותר מ-3 דקות מחתך הרחם ועד להוצאתו. ללא קשר לטכניקה, קיים סיכון גבוה להתפתחות היפוקסיה תוך רחמית וחמצת אצל העובר/היילוד.
יתרונות של RAA:
- סיכון מינימלי לשאיפת תוכן קיבה לתוך קנה הנשימה;
- הסיכון לכישלון במהלך אינטובציה של קנה הנשימה מופיע רק כאשר מתפתחים סיבוכים;
- נוכחות בלידה, קשר מוקדם עם הילד;
- אין סיכון ליציאה בלתי צפויה ממצב ההרדמה.
חסרונות של RAA:
- היעדר מוחלט או השפעה לא מספקת אפשרי;
- חסימה גבוהה או מלאה באופן בלתי צפוי;
- כאב ראש לאחר ניקור בעמוד השדרה;
- סיבוכים נוירולוגיים;
- רעילות של חומרי הרדמה מקומיים כאשר ניתנים באופן אפידורלי.
יתרונות הרדמה אנדוטרכאלית לניתוח קיסרי:
- התקדמות מהירה;
- מספק גישה מהירה לכל אזורי הגוף לצורך התערבויות כירורגיות והרדמה;
- מאפשר לך לשלוט על חילוף גזים והמודינמיקה;
- מקל במהירות על התכווצויות.
חסרונות של הרדמה אנדוטרכאלית לניתוח קיסרי:
- סיכון לאינטובציה קנה קנה שלא מוצלחת;
- סיכון לשאיפת תוכן הקיבה לתוך קנה הנשימה;
- סיכון להתאוששות הכרה תוך ניתוחית;
- סיכון לדיכוי מערכת העצבים המרכזית אצל היילוד;
- התפתחות של תגובות חריגות לתרופות בהן נעשה שימוש עלולה להתרחש.
האישה ההרה מונחת על השולחן עם כרית מתחת לישבן ימין/שמאל. הסיכון לפתח לחץ דם עורקי גבוה יותר בעת שימוש בשיטות אזוריות מאשר בעת שימוש בהן לשיכוך כאבים במהלך הלידה. בבחירת שיטות אלו, יש צורך במתן מונע של 1200-1500 מ"ל של קריסטלואידים ו/או עמילנים ולהכין תמיסת אפדרין:
עמילן הידרוקסיאתיל, תמיסה 6%, תוך ורידי
500 מ"ל,
+
קריסטלואידים תוך ורידי 800 מ"ל, או קריסטלואידים תוך ורידי 1200-1500 מ"ל.
[ הרדמה אפידורלית לניתוח קיסרי
במקרה של ניתוח קיסרי מתוכנן, זוהי השיטה המועדפת. היא משמשת:
בופיבקאין, תמיסה 0.5%, אפידורל 15-25 מ"ל, או לידוקאין, תמיסה 1.5-2%, אפידורל 15-25 מ"ל. אם מינון הבדיקה אינו מגלה מיקום שגוי של הקטטר, ניתן MA באופן חלקי, 5 מ"ל בכל פעם, עד למינון כולל של 15-25 מ"ל. בנשים הרות עם סימפתיקוטוניה, הוספת קלונידין לתמיסת MA מעמיקה ומאריכה את ההרדמה במהלך ניתוח קיסרי מבלי להשפיע לרעה על העובר ועל היילוד:
קלונידין אפידורלי 100-200 מק"ג, לפי הצורך (בדרך כלל במנות מחולקות). אם מופיע כאב, ניתן שוב MA במנות מחולקות של 5 מ"ל עד להשגת ההשפעה. מתן אפידורלי של מורפין בסוף הניתוח מספק הקלה מספקת בכאב לאחר הניתוח למשך 24 שעות. חלופה היא עירוי אפידורלי רציף של פנטניל או סופנטניל:
מורפין אפידורלי 3-5 מ"ג, או סופנטניל אפידורלי 10-20 מק"ג/שעה, משך המתן נקבע לפי התאמה קלינית, או פנטניל אפידורלי 50-75 מק"ג/שעה, תדירות המתן נקבעת לפי התאמה קלינית.
הרדמה ספינלית לניתוח קיסרי
הרדמה מהירה ואמינה לניתוח קיסרי בהיעדר התוויות נגד. בשימוש:
בופיבקאין, תמיסה 0.5% (תמיסה היפרברית), תת-עכבישי 7-15 מ"ג, או לידוקאין, תמיסה 5% (תמיסה היפרברית), תת-עכבישי 60-90 מ"ג. השימוש במחטים דקות (22 גרם ופחות) מסוג עיפרון (Whitacre או Sprott) לעמוד השדרה מפחית את הסיכון לכאב ראש לאחר ניקור. אפילו עם רמת חסימת Th4, אישה בהריון עלולה לחוות אי נוחות במהלך מתיחת רחם. הוספת אופיואידים במינונים קטנים ל-MA (פנטניל 10-25 מק"ג) מפחיתה את עוצמת התחושות הללו מבלי להשפיע לרעה על מצב הילוד. ישנם נתונים על שימוש בקלונידין (50-100 מק"ג) בשילוב עם בופיבקאין ב-SA.
הרדמה ספינלית ארוכת טווח לניתוח קיסרי מומלצת במקרה של ניקוב לא מכוון של הדורה מאטר במהלך צנתור של החלל האפידורלי. הקטטר מוחדר 2-2.5 ס"מ לתוך החלל הסאבארכנואידי ומקובע, ולאחר מכן ניתן להשתמש בו לעירוי תרופות.
הרדמה כללית לניתוח קיסרי
שיטת הבחירה לניתוחים קיסריים מתוכננים וחירום כאשר RAA אינו מומלץ, אובדן דם משמעותי צפוי או שכבר התרחש (היפרדות שליה ופתיחת שליה, קרע ברחם וכו'). תרופה מקדימה:
דיפנהידרמין תוך ורידי 0.14 מ"ג/ק"ג (במצבי חירום - תוך ורידי לפני זירוז) 30-40 דקות לפני הניתוח המתוכנן
+
אטרופין תוך ורידי 0.01 מ"ג/ק"ג, על שולחן הניתוחים או מטוציניום יודיד תוך ורידי 0.01 מ"ג/ק"ג, על שולחן הניתוחים
+
קטופרופן תוך ורידי 100 מ"ג, 30-40 דקות לפני הניתוח המתוכנן או קטורולק תוך ורידי 0.5 מ"ג/ק"ג, 30-40 דקות לפני הניתוח המתוכנן. במצב מתוכנן, יש לרשום: רניטידין דרך הפה 150 מ"ג, 6-12 שעות ו-1-3 שעות לפני השראת הניתוח או צימטידין דרך הפה 400 מ"ג או תוך שרירי 300 מ"ג, 6-12 שעות ו-1-3 שעות לפני השראת הניתוח.
+
מטוקלופראמיד תוך ורידי 10 מ"ג, שעה וחצי לפני אינדוקציה
+
נתרן ציטרט, תמיסה 0.3M, דרך הפה 30 מ"ל, 30 דקות לפני השראת התרופה. השימוש היעיל ביותר באומפרזול:
אומפרזול דרך הפה 40 מ"ג, בלילה ובבוקר ביום הניתוח. במקרה חירום, יש לרשום:
רניטידין תוך ורידי 50 מ"ג, או צימטידין תוך ורידי 200 מ"ג,
מטוקלופרמיד תוך ורידי 10 מ"ג,
+
נתרן ציטרט, תמיסת 0.3 M, דרך הפה 30 מ"ל, 30 דקות לפני האינדוקציה. חלופה היא מתן אומפרזול:
אומפרזול תוך ורידי 40 מ"ג.
אין הסכמה לגבי איך לרוקן את הקיבה. המחבר אוהב את השיטה הבאה
אם חלפו 3-4 שעות מאז הארוחה והסיכון לקשיי אינטובציה של קנה הנשימה נמוך, הטיפול המונע הנ"ל מספיק. אם חלפו פחות מ-3-4 שעות מאז הארוחה והסיכון לקשיי אינטובציה גבוה, יש להשוות את משמעות ההשלכות של היפרקטכולמינמיה ו"הפעלת" רפלקס ההקאה בתגובה להכנסת צינור קיבה עם הסיכון לפתח שאיפה של תוכן קיבה לקנה הנשימה אם הכנסתו נדחית ואת כישוריך האישיים באינטובציה של קנה הנשימה אצל נשים בהריון. המסקנה תציע את הפתרון האופטימלי לבעיה. צינור נזוגסטרי אינו אמין כאמצעי להוצאת תוכן קיבה (אך אם משתמשים בו, הקוטר צריך להיות מקסימלי), נוכחותו בקיבה במהלך הזירוז מגדילה את הסיכון לרגורגיטציה, לכן עדיף להסיר את הצינור לפני הזירוז. אין להניח שהקיבה מתרוקנת לחלוטין על ידי הקאה ו/או הכנסת הצינור, לכן יש לבצע תמיד את הטיפול המונע הנ"ל.
לאחר מכן עליך:
- החדרת קטטר בקוטר גדול (1.7 מ"מ) לווריד (פריפריאלי ו/או מרכזי);
- להכניס קטטר לשלפוחית השתן (המיילד מחליט אם אין אינדיקציות ישירות);
- לבצע ניטור סטנדרטי;
- להשכיב את האישה ההרה על גבה ולהזיז את הרחם שמאלה/ימינה על ידי הנחת כרית מתחת לישבן ימין/שמאל;
- לבצע טרום חמצון עם 100% חמצן למשך 3 דקות (במקרה חירום, מתחילים אוורור מכני רק לאחר אינטובציה קנה). אם הרופא המרדים מתכונן לאינטובציה קנה קשה (הערכת קושי לפי SR Mallampati), הסיכון לכישלון במהלך יישומו מצטמצם משמעותית: אלגוריתם מודע מאפשר להפחית משמעותית את הזמן למציאת פתרונות, ואת הזמינות (מוכנות) של הציוד הדרוש - את הזמן ליישומם. לחייה של היולדת יש עדיפות על פני הלידה, אך יש לזכור גם את האחריות הגבוהה ללידה מוצלחת של חיים חדשים.
הציוד הדרוש כולל (יש לעיין ברשימה באופן קבוע):
- לרינגוסקופ שני;
- סט של צינורות אנדוטרכאליים;
- צינור משולב עם סתום ושט;
- סט של דרכי אוויר דרך הפה; דרכי אוויר באף;
- מסכות גרון (מידות 3 ו-4) לשמירה זמנית על אוורור נאות במצב קריטי;
- ערכת קוניקוטומיה;
- ערכת טרכיאוסטומיה מרחיבה; ברונכוסקופ סיבים;
- רמה מקצועית גבוהה של יישום כל האמור לעיל על פי אלגוריתם מודע. ההכנה הטרום-ניתוחית המתוארת מומלצת לכל הנשים ההרות ששיטת הלידה שלהן היא ניתוח קיסרי, שכן במקרה של כישלון בביצוע שיטות אזוריות, החלופה תהיה הרדמה אנדוטרכאלית לניתוח קיסרי, אך ללא זמן להכנה.
הרדמה מושרה לניתוח קיסרי
קטמין תוך ורידי 1-1.2 מ"ג/ק"ג, (תרשים 1) או הקסוברביטל תוך ורידי 4-5 מ"ג/ק"ג, מינון יחיד (תרשים 2) או קטמין תוך ורידי 0.5-0.6 מ"ג/ק"ג,
+
הקסוברביטל תוך ורידי 2 מ"ג/ק"ג (תרשים 3) או קלונידין תוך ורידי 2-3.5 מק"ג/ק"ג,
+
קטמין תוך ורידי 0.8-1 מ"ג/ק"ג (תרשים 4) או קלונידין תוך ורידי 2-3.5 מק"ג/ק"ג,
+
הקסוברביטל דרך הווריד 3-3.5 מ"ג/ק"ג, פעם אחת (תרשים 5).
אם אין התוויות נגד, הרדמה מושרה לניתוח קיסרי מבוצעת באמצעות קטמין או הקסוברביטל תוך ורידי (או שילוב שלהם, בהתאמה). במקרה של דימום, אין חלופה לקטמין, אך יש לזכור שלעיתים אצל נשים בהריון עם הלם דימומי חמור, אי ספיקת דם, הרדמה מושרה לניתוח קיסרי יכולה להפחית את התכווצות שריר הלב עקב גירוי יתר סימפתטי.
אצל נשים בהריון עם סימפתיקוטוניה ראשונית ו/או גסטוזה, בהתאם לרמת לחץ הדם הראשונית, משתמשים בסכמות 4 או 5 עם מתן נוסף של חומצה טרנקסמית, שניתן לכלול אותה גם בסכמות 1-3 אם צפוי ניתוח טראומטי עם אובדן דם משמעותי:
חומצה טרנקסמית תוך ורידית 8-9 מ"ג/ק"ג, פעם אחת.
הרפיית שרירים:
סוקסמתוניום כלוריד דרך הווריד 1.5 מ"ג/ק"ג, מינון יחיד.
לאחר השראת ההיריון, מתבצעת הרדמה לניתוח קיסרי עם סוקסמתוניום כלוריד (רצוי שהמינון הכולל לפני שאיבת העובר לא יעלה על 180-200 מ"ג), מתבצעת אינטובציה לקנה הנשימה באמצעות תמרון סליק, ועוברים לאוורור מלאכותי. התרופה היחידה המספקת הרפיית שרירים מהירה היא סוקסמתוניום כלוריד. סוקסמתוניום כלוריד מסיס בצורה גרועה בשומנים ובעל דרגת יינון גבוהה. בשל כך, הוא עובר דרך השליה בכמויות קטנות מאוד. מתן יחיד של התרופה לאם במינון של 1 מ"ג/ק"ג בטוח לעובר, אך מינונים גדולים או מתן חוזר במרווחים קצרים יכולים להשפיע על ההעברה העצבית-שרירית ביילוד. בנוסף, אם האם והעובר הומוזיגוטים עבור פסאודוכולין אסטראז פלזמה אטיפי, אזי, למרות מתן מינונים מינימליים של סוקסמתוניום כלוריד לאם, ריכוזו בדם העובר עשוי להספיק כדי לגרום לדיכוי חמור של הולכה עצבית-שרירית.
במקרה של אינדוקציה של הרדמה לניתוח קיסרי לפי סכמות 1, 2 או 3, הרדמה לניתוח קיסרי מבוצעת באמצעות:
תחמוצת דיניטרוגן עם חמצן בשאיפה (1:1 או 2:1). לאחר שאיבת העובר, ניתן לבצע את הפעולות הבאות:
פנטניל תוך ורידי 3-4 מק"ג/ק"ג (0.2-0.3 מ"ג), מנה בודדת, ולאחר 15-20 דקות תוך ורידי 1.4 מק"ג/ק"ג, מנה בודדת
+
דיאזפאם תוך ורידי 0.14-0.2 מ"ג/ק"ג (10-15 מ"ג), פעם אחת לפי הצורך
±
דרופרידול תוך ורידי 0.035-0.07 מ"ג/ק"ג, מינון יחיד.
במקרה של אינדוקציה של הרדמה לפי סכמות 4 ו-5, הרדמה לניתוח קיסרי מבוצעת באמצעות:
דיניטרוגן תחמוצת עם חמצן בשאיפה (1:1 או 2:1). לאחר שאיבת העובר, ניתן את הפעולות הבאות: פנטניל דרך הווריד 1.4-2 מק"ג/ק"ג, פעם אחת, ולאחר 25-30 דקות דרך הווריד 0.7-0.8 מק"ג/ק"ג, פעם אחת.
+
דיאזפאם תוך ורידי 0.07-0.14 מ"ג/ק"ג, מינון יחיד.
אצל נשים בהריון עם סימפתיקוטוניה ראשונית ו/או גסטוזה, בהתאם לרמת לחץ הדם הראשונית, משתמשים בסכמות 4 או 5 עם מתן נוסף של חומצה טרנקסמית בשלב חתך הרחם, הכלולה גם בסכמות 1-3 אם הניתוח טראומטי ועשוי להיות מלווה באיבוד דם משמעותי:
חומצה טרנקסמית תוך ורידית 5-6 מ"ג/ק"ג, פעם אחת.
עד להוצאת העובר, נמשכת הנשמה מלאכותית באמצעות דיניטרוגן אוקסיד וחמצן ביחס של 1:1; הרפיית שרירים נשמרת באמצעות סוקסמתוניום כלוריד או על ידי מתן מרפי שרירים קצרי טווח שאינם דה-פולריזציוניים (מיוואקוריום כלוריד).
יש להימנע מהיפר-ונטילציה עקב השפעתה השלילית על זרימת הדם ברחם. לאחר שאיבת העובר, ניתנת אנטיביוטיקה (מניעת זיהום תוך ניתוחי - בתיאום עם הרופא המיילד). לאחר הפרדה והוצאת השליה - מתילרגומטרין (במידה ואין התוויות נגד) ו/או מעבר לעירוי אוקסיטוצין (בתאום עם הרופא המיילד): מתילרגומטרין תוך ורידי 1 מ"ל, פעם אחת או אוקסיטוצין תוך ורידי 5-10 יחידות, פעם אחת, ולאחר מכן בטפטוף 5-10 יחידות.
במקרה של לחץ דם נמוך ברחם, ניתנים בנוסף תכשירי סידן:
סידן גלוקונאט, תמיסת 10%, תוך ורידי 5-10 מ"ל, פעם אחת או סידן כלוריד, תמיסת 10%, תוך ורידי 5-10 מ"ל, פעם אחת.
לאחר הידוק חבל הטבור, יש להמשיך בהנשמה מלאכותית עם דיניטרוגן אוקסיד וחמצן ביחס של 1:1 או 2:1 ולעבור להנשמה מלאכותית ללא חמצן או אטרלגזיה. פנטניל ודיאזפאם או מידזולם ניתנים במינון שווה ערך.
יש לזכור שלדיאזפאם יש מחזור אנטרה-כבדי, אשר מעורר את תחילת הרדמה חוזרת, במקביל להופעת מטבוליטים פעילים. תוך מספר שעות, תופעת ריבאונד כזו יכולה לגרום לא רק להרדמה חוזרת, אלא גם לאי ספיקת נשימה. פנטניל ניתן שוב לאחר 15-20 דקות במינון של -1.4 מק"ג/ק"ג (0.1 מ"ג), תוך הפסקת מתן התרופה 30-40 דקות לפני סיום הניתוח (לפני החדרת הרחם לחלל הבטן). דרופרידול משמש במידת הצורך. לנשים בהריון עם סימפתיקוטוניה ראשונית ו/או גסטוזה (ראה אלגוריתם), מומלץ לכלול אגוניסטים אלפא-אדרנרגיים מרכזיים (קלונידין והאנלוגים שלו - דקסמתזון וכו') ו/או מעכבי פרוטאז (חומצה טרנקסמית) במשטר ההרדמה. הרדמה לניתוח קיסרי מבוצעת באמצעות קלונידין (תרשים 4 ו-5) זהה לאמור לעיל. קלונידין ניתן מיד לאחר קבלת האישה ההרה לחדר הניתוח (יש צורך בהערכה יסודית של מצב הוולמיה, ותיקון במידת הצורך; לתרופה במצב זה יש רק השפעה נוגדת יתר לחץ דם, תוך שמירה על אוטורגולציה של זרימת הדם המערכתית).
תוך 5 דקות, מוערכים לחץ הדם, קצב הלב ורמת ההכרה, ובהתבסס על נתוני קצב הלב, נקבע וניתן המינון הנדרש של אטרופין (מתוצ'וניום יודיד). בשל תכונותיו האנטי-אנלקטיות, הרגעה והייצוב הווגטטיבי של קלונידין, רגישות הגוף לחומרי הרדמה, חרדה, משככי כאבים, נוירולפטיקה ומרפי שרירים עולה, כאשר המינונים שלהם מופחתים ב-1/3 בהשוואה למינונים סטנדרטיים. האינדוקציה מתבצעת באמצעות קטמין או הקסנל.
לאחר שאיבת העובר, ניתנים פנטניל ודיאזפאם (או מידזולם). פנטניל ניתן שוב לאחר 25-30 דקות, בהתאם לטראומה ולמשך הניתוח.
בהשוואה להרדמה סטנדרטית, ניתוח קיסרי מספק פרמטרים המודינמיים יציבים יותר בשלבים התוך-ניתוחיים ואחריהם: לאחר החזרת ההכרה, אין כאב, רעידות שרירים או הפרעות במיקרו-מחזור הדם.
הרדמה לניתוח קיסרי באמצעות חומצה טרנקסמית זהה לאמור לעיל. בנוסף לאפשרות הנ"ל, קיימת אפשרות נוספת לשימוש בחומצה טרנקסמית - 7-8 מ"ג/ק"ג לפני זירוז ובאותו מינון תוך ורידי בטפטוף כל שעה מהניתוח. השימוש בחומצה טרנקסמית מאפשר להפחית את מינוני משככי הכאבים הנרקוטיים, תרופות נוגדות חרדה ומרפי שרירים, ולכן תדירות תופעות הלוואי והסיבוכים מלווה בפחות דימום ואובדן דם (ב-20-30%).
בהיעדר התוויות נגד אצל נשים בהריון עם סימפתיקוטוניה בולטת וגסטוזה חמורה במהלך ניתוח קיסרי, מומלץ להשתמש בהרדמה משולבת (אנדוטרכאלית ואזורית) במהלך ניתוח קיסרי, שבה משככי כאבים ו-NVT מיוצגים בעיקר על ידי השיטה האזורית, והמרכיבים הנותרים הם אנדוטרכאלים, אשר יחד נקראים הרדמה רב-מרכיבית מאוזנת ברמת תת-המרכיבים ודרכי מתן שלהם.