ניתוח קיסרי חירום

ניתוח קיסרי חירום מבוצע במצבים הבאים:

1. סכנה מיידית לחיי האם או הילד.
2. פתולוגיה של האם או העובר שאינה מהווה סכנה מיידית לחיים.
3. הצורך בלידה מוקדמת ללא פתולוגיה של האם או העובר.
4. בזמן שנוח גם למטופל וגם לרופא המיילד.

[ 1 ], [ 2 ]

הכנה טרום ניתוחית לניתוח קיסרי חירום

• בדיקה טרום ניתוחית מהירה מתבצעת כדי לבדוק אלרגיות, תרופות שנלקחו, הרדמה קודמת ובריאות כללית. כמו כן, יש צורך להבהיר מתי נצרכה הארוחה או המשקה האחרונים.
• יש ליצור גישה תוך ורידית אם טרם הוקמה. יש להתחיל במתן נוזלים - עירוי קריסטלואידי מהיר, או קולואיד/דם אם יש היפווולמיה.
• תרופה מקדימה: נתרן ציטרט 0.3 M 30 מ"ל ל-os אם OA מתוכנן או סביר. ניתן לתת מטוקלופרמיד 10 מ"ג או רניטידין 50 מ"ג דרך הווריד במידת הצורך.
• תנוחה על הגב עם הטיה לצד שמאל - הניחו משהו מתחת לימין או הטו את מישור השולחן. אם לא צפויים עיכובים עם תחילת ההרדמה והניתוח - ניתן להשתמש בתנוחה זו באופן מיידי. אם מתרחש עיכוב מסוים - עדיף תנוחה על צד שמאל לחלוטין, שכן בתנוחה זו הדחיסה של אבי העורקים הקדמיים מינימלית.
• יש להתחיל במתן טרום חמצון מיד עם עליית המטופל לשולחן הניתוחים.

ניתוח קיסרי חירום: בחירת שיטת הרדמה

• ניתן להתחיל הרדמה כללית מהר יותר מכל הרדמה אחרת, אך היא כרוכה במספר רב יותר של סיבוכים אפשריים מסכני חיים עבור האם ובהתפתחות מהירה של דיכאון עוברי. גורמים שיש לברר במהירות כדי ליידע את הבחירה בהרדמה כוללים: דחיפות המצב (יש לבדוק עם המנתח), העדפת האם (יש לשאול את המטופל), והתוויות נגד וקשיים ספציפיים (היסטוריה קצרה, כפי שצוין לעיל, בדיקת דרכי הנשימה לפני הניתוח, מדד מסת הגוף, גב, מצב קרישה). אם מנסים לבצע הרדמה אזורית, יש לקבוע מגבלת זמן לפני תחילת הרדמה כללית.
• הגישות לשימוש בקטטר אפידורלי שכבר מונח משתנות.

קטטר אפידורלי המספק משכך כאבים מספק ללידה עלול, במקרים מסוימים, לא להספיק כדי להבטיח ניתוח ללא כאבים. חלק מבתי החולים מזריקים באופן שגרתי מנת הרדמה מקומית לקטטר האפידורלי מיד עם קבלת ההחלטה לבצע ניתוח קיסרי, בעוד שאחרים מנסים לבצע ניתוח ספינלי בכל הזדמנות אפשרית. גישה סלקטיבית חלופית מתוארת להלן.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

הרדמה כללית

• באופן רשמי, טרום חמצון לפני הרדמה כללית כרוך בשאיפת 100% חמצן דרך מסכת פנים הדוקה למשך 3 דקות. מכשירי CPAP נוספים או מספר נשימות עמוקות יכולים להפחית קריסת דרכי הנשימה ולשפר את יחס האוורור/פרפוזיה, כמו גם דה-ניטרוגנציה ו-PaO2. שלוש דקות של אוורור בנפח גאות מספקות דה-ניטרוגנציה יעילה יותר מאשר טרום חמצון עם ארבע נשימות VEP.
• במקרה של היפווולמיה או לחץ דם נמוך אצל האם, מומלץ לגרום להרדמה באמצעות קטמין או אטומידאט במקום תיופנטל.
• במקרה של אי ספיקה עוברית, יש לשמור על 100% FiO2 במהלך הלידה, ולהגביר את ריכוז חומר ההרדמה בשאיפה כדי לפצות על המחסור ב-N20.

הרדמה ספינלית

• במצבים דחופים ביותר, ייתכן שיידרש "הרדמה ספינלית מהירה". הרופא המרדים יודע את המיקום לניקור ספינלי, אך עקב צניחה או לחץ על חבל הטבור, לעיתים יש להימנע מישיבה או שכיבה על הצד. לאחר ניקור ספינלי ומתן הרדמה מקומית, המטופלת מונחת על גבה, כשהיא מוטה לצד שמאל.
• מתן אופיואיד ליפופילי נוסף (25 מק"ג פנטניל או 0.3 מ"ג דיאמורפין) עשוי להפחית אי נוחות במידה מסוימת של חסימה תחושתית, אך המתנה להגעת תרופה זו אינה צריכה להיות סיבה לדחיית תחילת ההרדמה הספינלית. יש לזכור כי אריזת האמפולה עשויה שלא להיות סטרילית.
• מינון נתון יגרום לרמה גבוהה יותר של חסימה ספינלית אם תינתן לאחר אפידורל. השפעה זו גדולה יותר ככל שנפח (אפקט נפח) של המנה הניתנת לאחרונה של הרדמה מקומית מרוכזת (אפקט חסימה נוסף) גדול יותר. באופן דומה, רמה גבוהה ומסוכנת של חסימה ספינלית שעשויה לדרוש אינטובציה שכיחה יותר לאחר אפידורל (1 ל-60 לעומת 1 לכמה אלפים לאחר זריקת ספינלית בלבד), והסיכון נחשב גבוה יותר לאחר אפידורל שבוצע לאחרונה. המינונים שיש לתת לחסימה ספינלית במצב זה הם נושא לוויכוח רב: מינון גבוה מדי יגרום לחסימה גבוהה, מינון נמוך מדי יגרום לחסימה לא מספקת.

במקרים של דחיפות דרגה 2 או 3, לעיתים מומלצת הרדמה משולבת ספינלית-אפידורלית במינון נמוך.

במצבים דחופים יותר, הדעה הרווחת היא בעד זריקה ספינלית אחת עם הפחתה של 20-40% במינון ההרדמה המקומית.

הרדמה ספינלית מהירה

• דאגו לצוות נוסף לניטור וצנתור הווריד - אין להתחיל החדרת קטטר תוך ורידי עד שקטטר תוך ורידי במקומו ומאובטח.
• במהלך ניסיון הרדמה ספינלית, יש לספק למטופל חמצון מקדים.
• טכניקת ללא מגע - כפפות בלבד; כלורהקסידין על מפית סטרילית; יש להשתמש באריזת הכפפות כמשטח סטרילי.
• הוסיפו 25 מק"ג פנטניל ל-2.5 מ"ל בופיבקאין כבד 0.5% אם הזמן מאפשר; אם ייתכן עיכוב במתן פנטניל, הגדילו את מינון הבופיבקאין ל-3 מ"ל.
• אין צורך בחדירה מקומית.
• ניסיון אחד בלבד לניקור בעמוד השדרה - שני מותר רק אם התיקון מבטיח הצלחה.
• אם יהיה צורך להתחיל את הניתוח כאשר רמת החסימה מעל T10 ויורדת - יש להיות מוכנה לעבור להרדמה כללית. יש ליידע את היולדת.

הרדמה אפידורלית חד-שלבית

• חומרי הרדמה מקומיים בשימוש: לידוקאין 2%, בופיבקאין 0.5%, תערובת שלהם 50:50, L-בופיבקאין 0.5%, רופיבקאין 0.75%.
• תוספים אפשריים:
  • אדרנלין 1:200,000 (100 מק"ג לכל 20 מ"ל של תמיסת הרדמה מקומית)
  • סודיום ביקרבונט 8.4% (2 מ"ל לכל 20 מ"ל של לידוקאין או תערובת של לידוקאין עם בופיבקאין, 0.2 מ"ל לכל 20 מ"ל של בופיבקאין);
  • פנטניל 100 מק"ג.
• חלק מהתערובות הוכחו כמאירות את האפקט, אך יש לקחת בחשבון את הזמן שלוקח להכין אותן.
• במקרה של דחיפות דרגה ראשונה, יש לשקול התחלת הרדמה בחדר הלידה.

ניתוח קיסרי חירום דורש הכנת הפריטים הבאים:

• טפטפת לעירוי מהיר;
• כלי דם מדכאים;
• אספקת חמצן ויכולת אוורור הריאות.

במהלך ניתוח קיסרי חירום, על הרופא לבצע הערכת בטיחות כל 15 שניות:

• האם המחט נמצאת בחלל האפידורלי (כלומר, האם יש דליפה)?
• האם ניקור ספינלי נכשל - האם יש חסימה מוטורית מוגזמת ± לחץ דם נמוך חוזר?
• האם התרופה ניתנת דרך הווריד?
• האם החסימה יעילה - האם יש צורך בזריקות חוזרות תכופות ± תסמינים של רעילות הרדמה מקומית?

במידת הצורך, ייתכן שיידרש מתן תרופות נוסף כל 2 דקות.

הנפח הכולל הסטנדרטי למתן נוסף הוא 20 מ"ל. יש להפחית ל-15 מ"ל אם הבלוק גבוה וצפוף, האישה נמוכה.

בופיבקאין 0.5%

• יש להזריק 3 מ"ל (±1 מ"ל עבור שטח מת של קטטר פילטר); להמתין 30 שניות; להעריך שינויים בחסימה (למשל, תחושת קור ב-S1, כיפוף גב כף הרגל) שעשויים להצביע על מתן תרופה דרך הספינל.
• יש לתת 2 מ"ל נוספים; להמתין דקה, להעריך את התסמינים (טעם מוזר, צלצולים באוזניים), דבר שעשוי להצביע על מתן תוך ורידי.
• הזן את השאר.

לידוקאין 2%

לגבי בופיבקאין, אבל:

• ראשית, יש להזריק 2 מ"ל (±1 מ"ל עבור "החלל המת" של קטטר הסינון).
• הוסף עוד 3 מ"ל.
• הזן את השאר.

במהלך הליך כמו ניתוח קיסרי חירום, על הרופא להישאר עם האישה ולשמור על תקשורת. יש לנטר לחץ דם ודופק. יש להיות מוכנים להתפתחות חסימה גבוהה. הערה: אם אירע או שיש חשד לדקירה של הדורה מאטר, לא ניתן לבצע זריקות נוספות בחדר הלידה.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]