הריונות מרובי עובר - ניהול

על חולות עם הריונות מרובי עוברים לבקר במרפאת הריון בתדירות גבוהה יותר מאשר בהריון יחיד: פעמיים בחודש עד שבוע 28 (כאשר מונפקת אישור אי כושר עבודה עקב הריון ולידה), לאחר שבוע 28 - פעם אחת ב-7-10 ימים. יש צורך בייעוץ עם מטפל 3 פעמים במהלך ההריון.

בהינתן הצורך המוגבר במזון עתיר קלוריות, חלבונים, מינרלים וויטמינים במהלך הריונות מרובי עוברים, יש להקדיש תשומת לב מיוחדת לחינוך האישה ההרה בנושאים של תזונה מאוזנת נכונה. בניגוד להריונות עם תינוק יחיד, עלייה כוללת במשקל של 20-22 ק"ג נחשבת אופטימלית במהלך הריונות מרובי עוברים.

נשים בהריון עם הריונות מרובי עוברים מקבלות טיפול אנטי-אנמי משבוע 16 עד שבוע 20 (מתן פומי של תרופות המכילות ברזל במינון של 60-100 מ"ג/יום וחומצה פולית במינון של 1 מ"ג/יום למשך 3 חודשים).

כדי למנוע לידה מוקדמת, מומלץ לנשים בהריון עם הריונות מרובי עוברים להגביל את הפעילות הגופנית ולהגדיל את משך המנוחה ביום (שלוש פעמים במשך 1-2 שעות). ההנחיות להנפקת אישור מחלה מורחבות.

כדי לחזות לידה מוקדמת, יש צורך לבדוק את מצב צוואר הרחם. השיטה המועדפת היא צוואריוגרפיה טרנס-ווגינלית, המאפשרת, בנוסף להערכת אורך צוואר הרחם, לקבוע את מצב מערכת העצבים הפנימית, דבר שאינו אפשרי בבדיקה ידנית. תקופות הריון בין שבועות 22-24 ל-25-27 נחשבות "קריטיות" עבור נשים הרות עם הריונות מרובי עוברים מבחינת הסיכון ללידה מוקדמת. עם אורך צוואר הרחם של ≤34 מ"מ בשבועות 22-24, הסיכון ללידה מוקדמת לפני שבוע 36 גדל; קריטריון הסיכון ללידה מוקדמת בשבועות 32-35 הוא אורך צוואר הרחם של ≤27 מ"מ, וקריטריון הסיכון ללידה מוקדמת "מוקדמת" (לפני שבוע 32) הוא ≤19 מ"מ.

ניטור אולטרסאונד דינמי קפדני הכרחי לאבחון מוקדם של הגבלת בגדילת העובר.

בנוסף לפטומטריה, במקרה של הריון מרובה עוברים, כמו גם במקרה של הריון יחיד, הערכת מצב העובר (קרדיוטוקוגרפיה, זרימת דם דופלר במערכת האם-שליה-עובר, פרופיל ביופיזי) היא בעלת חשיבות רבה לפיתוח טקטיקות ניהול הריון ולידה. קביעת כמות מי השפיר (פוליהידרמניוס ואוליגוהידרמניוס) בשני מי השפיר היא בעלת חשיבות רבה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

טיפול בעירוי דם עוברי-עוברי

השיטה המועדפת לטיפול בעירוי דם עוברי-עוברי חמור היא קרישה אנדוסקופית בלייזר של כלי השפיר המקשרים את השליה תחת בקרה אקווגרפית ("טכניקה סונואנדוסקופית"). יעילות טיפול קרישה אנדוסקופי בלייזר של SFFG (לידת ילד חי אחד לפחות) היא 70%. שיטה זו כוללת החדרה טרנס-בטנית של פטוסקופ לחלל השפיר של העובר הנרכש. השילוב של ניטור אולטרסאונד ובדיקה ויזואלית ישירה דרך הפטוסקופ מאפשר בדיקת הצלחת הכוריונית לאורך כל מחיצת השפיר הבין-עוברית, גילוי וקרישה של כלי השפיר המקשרים. ההתערבות הכירורגית מסתיימת בניקוז מי השפיר עד לכמותו הנורמלית. בעזרת קרישה אנדוסקופית בלייזר ניתן להאריך את ההריון בממוצע של 14 שבועות, מה שמוביל לירידה בתמותת העובר התוך-רחמית מ-90% ל-29%.

טקטיקה חלופית לטיפול בנשים בהריון עם SFFH בולט כאשר קרישה בלייזר של כלי השליה המחברים אינה אפשרית היא ניקוז מי שפיר של עודפי מי שפיר מחלל השפיר של העובר הנתמך. שיטת טיפול פליאטיבית זו, שניתן להשתמש בה שוב ושוב במהלך ההריון, למרות שהיא אינה מבטלת את הגורם ל-SFFH, מסייעת להפחית את הלחץ התוך-שפירי וכך, ככלל, את הדחיסה של חבל הטבור המחובר לקרום ולכלי השליה השטחיים, מה שמשפר במידה מסוימת את מצבם של העובר התורם ושל העובר הנתמך. ההשפעות החיוביות של ניקוז מי שפיר כוללות הארכת הריון כתוצאה מירידה בנפח התוך-רחמי.

יעילות ניקוז מי שפיר המבוצע תחת בקרת אולטרסאונד היא 30-83%. ההבדל העיקרי והחשוב ביותר בתוצאות הפרינטליות בין קרישה אנדוסקופית בלייזר לבין ניקוז מי שפיר חוזר הוא שכיחות ההפרעות הנוירולוגיות אצל ילדים שנותרו בחיים (5 לעומת 18-37%, בהתאמה).

פרפוזיה עורקית הפוכה

זלוף עורקי הפוך בתאומים הוא פתולוגיה הטבועה רק בהריון מונוכוריוני ונחשבת לביטוי הבולט ביותר של FTD. פתולוגיה זו מבוססת על פגיעה בזלוף כלי הדם, כתוצאה מכך עובר אחד (הנמען) מתפתח על חשבון העובר התורם עקב נוכחות של אנסטומוזות עורקיות-עורקיות טבוריות. במקרה זה, לעובר התורם ("המשאבה"), ככלל, אין אנומליות מבניות, אך מתגלים סימנים של הידרוצלה. לעובר הנמען ("טפיל") תמיד יש אנומליות מרובות שאינן תואמות את החיים: הראש והלב עשויים להיעדר, או שמתגלים פגמים משמעותיים באיברים אלה (לב ראשוני). הפרוגנוזה לעובר התורם גם היא שלילית: בהיעדר תיקון תוך רחמי, התמותה מגיעה ל-50%. הדרך היחידה להציל את חייו של העובר התורם היא הריגת העובר הנמען (קשירת חבל הטבור).

מוות תוך רחמי של אחד העוברים

מוות תוך רחמי של אחד העוברים בהריונות מרובי עוברים עלול להתרחש בכל גיל הריון, וכתוצאה מכך "מות" של ביצית אחת בשליש הראשון (20% מהמקרים) והתפתחות של מה שנקרא "עובר נייר" בשליש השני של ההריון. שכיחות המוות הממוצעת של עובר אחד או שני העוברים בשלבים המוקדמים של ההריון היא 5% (2% בהריונות יחיד). שכיחות המוות התוך רחמי המאוחר (בשליש השני והשלישי של ההריון) של אחד העוברים היא 0.5-6.8% אצל תאומים ו-11-17% בשלשות. הגורמים העיקריים למוות תוך רחמי מאוחר כוללים שליה מונוכורית של העובר (FFP), ובשליה דוכורית, עיכוב בגדילת העובר/עוברים והחדרת חבל הטבור דרך הממברנה. שכיחות המוות התוך רחמי של העובר בתאומים מונוכוריים גבוהה פי 2 מאשר בהריונות מרובי עוברים דוכוריים.

אם אחד העוברים נפטר בשליש הראשון של ההריון, ב-24% מהמקרים גם העובר השני עלול למות או להתרחש הפלה. עם זאת, ברוב המקרים לא ייתכנו השפעות שליליות על התפתחות העובר השני.

אם אחד העוברים נפטר בשליש השני-שלישי של ההריון, סיום מוקדם של ההריון אפשרי עקב שחרור ציטוקינים ופרוסטגלנדינים על ידי השליה ה"מתה". נזק מוחי מהווה גם הוא סיכון משמעותי לעובר השורד, עקב לחץ דם נמוך חמור עקב פיזור מחדש של דם ("דימום") מהעובר החי לקומפלקס השליה של העובר המת.

במקרה של מוות תוך רחמי של אחד העוברים בתאומים דיכוריוניים, הטקטיקה האופטימלית נחשבת להארכת הריון. במקרה של שליה מונוכוריונית, הדרך היחידה להציל עובר בר קיימא היא ניתוח קיסרי המבוצע בהקדם האפשרי לאחר מותו של אחד העוברים, כאשר מוחו של העובר ששרד טרם ניזוק. במקרה של מוות תוך רחמי של אחד העוברים בתאומים מונוכוריוניים בשלב מוקדם יותר (לפני השגת כדאיות), השיטה המועדפת נחשבת כסגירה מיידית של חבל הטבור של העובר המת.

אנומליות מולדות של התפתחות העובר

הטקטיקות של ניהול הריונות מרובי עוברים שאינם תואמים לאנומליות מולדות של התפתחות העובר תלויות במידת הפגם, בגיל ההיריון של העובר בזמן האבחון, וחשוב מכל, בסוג השליה. במקרה של תאומים דו-כוריוניים, ניתן לבצע הריגת עובר סלקטיבית (מתן תוך-לבבי של אשלגן כלורי תחת בקרת אולטרסאונד), אולם, בהתחשב באופי הלא בטוח של ההליך הפולשני, במקרה של קטלניות מוחלטת של הפגם (לדוגמה, אננצפליה), יש לשקול את נושא הטקטיקות של הריון על מנת להפחית את הסיכון של ההליך לעובר השני.

בשליה מונוכורית, נוכחות של אנסטומוזות טרנספלצנטליות בין-עובריות שוללת את האפשרות של קוטל עוברים סלקטיבי באמצעות אשלגן כלורי עקב הסיכון לחדירתו למחזור הדם של עובר חולה או לדימום למיטת כלי הדם של עובר חי.

במקרה של תאומים מונוכוריוניים, נעשה שימוש בשיטות אחרות להריגת עובר חולה: הזרקת אלכוהול טהור לחלק התוך-בטני של עורק הטבור, קשירת חבל הטבור במהלך פטוסקופיה, קרישת לייזר אנדוסקופית, החדרת סליל טרומבוגני תחת בקרה אקוגרפית, אמבוליזציה של העובר החולה. הטקטיקה האופטימלית לטיפול בתאומים מונוכוריוניים עם חוסר התאמה ביחס לאנומליות מולדות של ההתפתחות נחשבת כחסימת כלי הטבור של העובר החולה.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

תאומים סיאמיים

פתולוגיה זו אופיינית להריון מונוכוריוני מונו-אמניוטי. שכיחותה היא 1% מההריון בתאומים מונוכוריוניים.

הסוגים הנפוצים ביותר של איחוי כוללים את הטורקופגוס (איחוי באזור החזה), האומפלופגוס (איחוי באזור הטבור והסחוס של תהליך הקסיפואיד), קרניופגוס (איחוי של חלקים הומולוגיים של הגולגולת), פיגופגוס ואישיופגוס (איחוי של החלקים הצידיים והתחתונים של עצם הזנב והסקרום), וכן התפצלות לא שלמה: התפצלות בחלק אחד בלבד של הגוף.

הפרוגנוזה לתאומים סיאמיים תלויה במיקום ובמידת החיבור, כמו גם בנוכחות פגמים התפתחותיים נלווים. בהקשר זה, על מנת לקבוע בצורה מדויקת יותר את פוטנציאל ההישרדות של ילדים והפרדתם, בנוסף לאולטרסאונד, יש צורך לבצע שיטות מחקר נוספות כגון אקו לב והדמיית תהודה מגנטית (MRI).

ניהול הריון במקרה של תאומים מאוחדים שאובחנו תוך רחמיים כולל הפסקת הריון אם האבחון נקבע בשלבים המוקדמים של ההריון. אם הפרדה כירורגית של היילודים אפשרית והאם מסכימה, יש לנקוט בטקטיקות הריון עד שהעוברים מגיעים לבריאות.

פתולוגיה כרומוזומלית בהריון מרובה עוברים דיזיגוטית (בכל עובר) נצפית באותה תדירות כמו בהריון יחיד, וכך האפשרות שלפחות אחד העוברים יושפע מוכפלת.

אצל תאומים זהים, הסיכון להתפתחות מומים כרומוזומליים זהה לזה של הריון יחיד, וברוב המקרים שני העוברים מושפעים.

אם הטקטיקות של ניהול הריון עם תאומים שאובחנו עם טריזומיה של שני העוברים הן חד משמעיות - הפסקת הריון, אז במקרה של אי התאמה בין העוברים מבחינת הפתולוגיה הכרומוזומלית, אפשריות או הריגה סלקטיבית של העובר החולה או הארכת ההריון ללא כל התערבות. הטקטיקות מבוססות לחלוטין על הסיכון היחסי של הריגה סלקטיבית של העובר, אשר עלולה לגרום להפלה, לידה מוקדמת וגם למוות של עובר בריא. יש להחליט על נושא הארכת ההריון עם לידת ילד חולה ידוע תוך התחשבות ברצונות האישה ההרה ומשפחתה.

מהלך וניהול עבודה

מהלך הלידה בהריונות מרובי עוברים מאופיין בשכיחות גבוהה של סיבוכים: חולשה ראשונית ומשנית של הלידה, קרע מוקדם של קרומי הלידה, צניחת לולאות חבל הטבור וחלקים קטנים של העובר [18]. אחד הסיבוכים החמורים של התקופה התוך-לידתית הוא ניתוק מוקדם של השליה של העובר הראשון או השני. הסיבה להיפרדות שליה לאחר לידת העובר הראשון נחשבת לירידה מהירה בנפח הרחם וירידה בלחץ התוך-רחמי, דבר המסוכן במיוחד בתאומים מונוכוריוניים.

סיבוך תוך-לידתי נדיר (1 ל-800 הריונות תאומים), אך חמור, הוא התנגשות עוברים עם מצג עכוז של העובר הראשון ומצג ראשי של השני. במקרה זה, ראשו של עובר אחד נאחז לראשו של השני והם נכנסים בו זמנית דרך פתח האגן הקטן. במקרה של התנגשות תאומים, השיטה המועדפת היא ניתוח קיסרי חירום.

בתקופה שלאחר הלידה ובתחילת תקופת הלידה, עקב מתיחת יתר של הרחם, עלול להתפתח דימום היפוטוני.

שיטת הלידה של תאומים תלויה בהצגת העוברים. שיטת הלידה האופטימלית להצגה ראשונית של שני העוברים נחשבת כלידה דרך תעלת הלידה הטבעית, ולהצגה רוחבית של העובר הראשון - ניתוח קיסרי. הצגת עכוז של העובר הראשון אצל נשים יולדות ראשוניות נחשבת גם היא אינדיקציה לניתוח קיסרי.

במקרה של מצג ראשוני בצפלוס ומצג עכוז בשני, שיטת הלידה המועדפת היא לידה דרך תעלת הלידה הטבעית. במהלך הלידה, ניתן לבצע סיבוב חיצוני של העובר השני, עם העברתו למצג ראשוני תחת פיקוח של בדיקת אולטרסאונד.

המיקום הרוחבי של העובר השני נחשב כיום על ידי מיילדים רבים כאינדיקציה לניתוח קיסרי בעובר השני, אם כי עם הסמכה מספקת של הרופא, הסיבוב המשולב של העובר השני על הרגל עם הוצאתו לאחר מכן אינו מציג קשיים מיוחדים.

ידיעה ברורה של סוג השליה חשובה מאוד לקביעת טקטיקות ניהול הלידה, שכן בתאומים מונוכוריוניים, יחד עם תדירות גבוהה של עירוי דם עוברי-עוברי טרום לידתי, קיים סיכון גבוה לעירוי תוך-לידי חריף, אשר יכול להיות קטלני עבור העובר השני (היפווולמיה חריפה חמורה עם נזק מוחי לאחר מכן, אנמיה, מוות תוך-לידי), לכן, לא ניתן לשלול את האפשרות של לידה של חולים עם תאומים מונוכוריוניים בניתוח קיסרי.

הסיכון הגדול ביותר לתמותה פרינטלית קשור ללידת תאומים מונוכוריוניים מונו-אמניוטיים, הדורשת ניטור אולטרסאונד קפדני במיוחד של גדילתם ומצבם של העוברים, שבו, בנוסף לסיבוכים הספציפיים הטבועים בתאומים מונוכוריוניים, נצפה לעתים קרובות פיתול חבל הטבור. שיטת הלידה האופטימלית להריון מרובה עוברים מסוג זה נחשבת לניתוח קיסרי בשבוע 33-34 להריון. ניתוח קיסרי משמש גם ללידת תאומים סיאמיים אם סיבוך זה מאובחן מאוחר.

בנוסף, אינדיקציה לניתוח קיסרי מתוכנן אצל תאומים נחשבת למתיחת יתר בולטת של הרחם עקב ילדים גדולים (משקל עובר כולל של 6 ק"ג ומעלה) או פוליהידרמניוס. בהריון עם שלושה עוברים או יותר, מסומנת גם לידה בניתוח קיסרי בשבוע 34-35.

בעת ביצוע לידה דרך תעלת הלידה הטבעית, יש צורך לעקוב בקפידה אחר מצב המטופלת ולנטר כל הזמן את פעילות הלב של שני העוברים. במקרה של הריון מרובה עוברים, עדיף לבצע את הלידה כאשר האם שוכבת על צדה כדי למנוע התפתחות של תסמונת דחיסה של הווריד הנבוב התחתון.

לאחר לידת הילד הראשון, מבוצעות בדיקות מיילדותיות חיצוניות ונרתיקיות כדי להבהיר את המצב המיילדותי ואת מיקום העובר השני. מומלץ גם לבצע בדיקת אולטרסאונד.

כאשר העובר נמצא בתנוחה אורכית, שק השפיר נפתח, ומשחרר באיטיות את מי השפיר; לאחר מכן הלידה מתקדמת כרגיל.

שאלת הניתוח הקיסרי במהלך לידה בהריונות מרובי עוברים עשויה להתעורר גם מסיבות אחרות: חולשה מתמשכת של הלידה, צניחת חלקים קטנים של העובר, לולאות חבל הטבור במצג ראשי, תסמינים של היפוקסיה חריפה של אחד העוברים, היפרדות שליה וכו'.

במהלך לידות מרובות ילדים, חיוני למנוע דימום בתקופות שלאחר הלידה ולאחר הלידה.

חינוך מטופלים

כל חולה בהריון מרובה עוברים צריכה להיות מודעת לחשיבותה של תזונה מלאה ומאוזנת (3500 קלוריות ליום), תוך מתן תשומת לב מיוחדת לצורך בשימוש מונע בתכשירי ברזל.

על חולות בהריון מרובה עוברים לדעת כי העלייה הכוללת במשקל במהלך ההריון צריכה להיות לפחות 18-20 ק"ג, בעוד שעלייה במשקל במחצית הראשונה של ההריון (לפחות 10 ק"ג) חשובה להבטחת הגדילה הפיזיולוגית של העוברים.

יש ליידע את כל המטופלות בהריונות מרובי עוברים על הסיבוכים העיקריים האפשריים, ובראשם הפלה. יש להסביר לאישה את הצורך לעקוב אחר משטר הגנה, הכולל פעילות גופנית מופחתת, מנוחה חובה במהלך היום (שלוש פעמים במשך 1-2 שעות).

נשים בהריון עם תאומים מונוכוריוניים צריכות לעבור בדיקה שיטתית, כולל אולטרסאונד, בתדירות גבוהה יותר מאשר עם תאומים דיכוריוניים, כדי לזהות סימנים מוקדמים של תסמונת עירוי תאומים-תאומים. יש ליידע את המטופלות הללו על האפשרות לתיקון כירורגי של סיבוך זה.