דימום בשליש השני והשלישי של ההריון

דימום בשליש השני והשלישי של ההריון מתרחש ב-6% מכלל ההריונות ויש לו אטיולוגיה שונה מדימום בשליש הראשון. [ 1 ] ברוב המכריע של המקרים, דימום טרום לידתי הוא נרתיקי וברור; [ 2 ] עם זאת, במקרים נדירים הוא עשוי להיות ממוקם בחלל הרחם, בחלל התוך-צפקי או הרטרו-צפקי.

הגורמים הנפוצים ביותר לדימום הם שליה מוקדמת והיפרדות מוקדמת של שליה במקומה תקין. במקרים של דימום חמור לפני הלידה, הסיבוכים כוללים לידה מוקדמת, ניתוח קיסרי, עירוי דם, קרישת דם, [ 3 ] חוסר יציבות המודינמית, אי ספיקת איברים מרובים, כריתת סלפינג/אופורוקטומיה, כריתת רחם לאחר לידה, ובמקרים מסוימים, מוות פרינטלי או אימהי.

שליית פתח היא מצב של חיבור לא תקין של השליה ברחם, מיקומה באזור מקטע הרחם התחתון, מעל לעור העצם הפנימי, מה שמוביל לחפיפה חלקית או מלאה שלה ולמיקום השליה מתחת לחלק המציג של העובר, כלומר במסלול הלידה של העובר.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

שכיחות של שליית פתח ביחס למספר ההריונות הכולל היא 0.2-0.6%. בכ-80% מהמקרים, פתולוגיה זו נצפית אצל נשים מרובות ילדים (יותר משתי לידות בהיסטוריה). תחלואה אימהית היא 23%, לידות מוקדמות מתפתחות ב-20% מהמקרים. תמותת אימהות בשליית פתח נעה בין 0 ל-0.9%. הסיבות העיקריות למוות הן הלם ודימום. התמותה הפרינטלית גבוהה ונעה בין 17 ל-26%. [ 4 ], [ 5 ]

גורם ל דימום בשליש השני והשלישי של ההריון

שליה פתחית

שליית פתח מתרחשת כאשר השליה מכסה חלקית או מלאה את פתח הרחם הפנימי של הצוואר. זאת בניגוד לשליה נמוכה, שבה השליה נמצאת במרחק של עד 2 ס"מ מפתח הרחם הפנימי אך אינה חורגת מעבר לו. האטיולוגיה של שליית פתח אינה ידועה. גורמי סיכון כוללים עישון, גיל מתקדם של האם, הריונות מרובי עוברים, הפריה חוץ גופית, הריונות מרובי עוברים, גזע אסייתי, נזק קודם לרחם הרחם, אובדן הריון או הפלה ספונטנית בעבר, ניתוח קיסרי קודם ושליית פתח קודמת.[ 6 ],[ 7 ] גורמי סיכון אלה מצביעים על כך שהפתוגנזה עשויה לנבוע מנזק לרחם הרחם או מזרימה לא אופטימלית של רירית הרחם באזורים אחרים של הרחם. שכיחות של שליית פתח במועד היא כ-1 ל-200 הריונות; השכיחות גבוהה יותר בתחילת ההריון, אך שליות פתח רבות חולפות ככל שהחלק התחתון של הרחם מתבגר והשליה מתרחבת באופן מועדף לכיוון האזורים בעלי כלי דם רבים יותר ברחם.

מיקום חריג של השליה

שליה דבוקה באופן אנומלי מתרחשת כאשר השליה מושתלת באופן חריג במיומטריום הרחם, במקום השרשה רגילה של השליה לתוך הבסיס של הרחם.[ 8 ] שליה פולשנית נובעת מהיעדר הבסיס של הרחם ומהתפתחות לא שלמה או נזק לשכבת ניטאבוך. שכיחות השליה הדבוקה באופן אנומלי נעה בין 1 ל-300 ל-1 ל-500 הריונות. גורם הסיכון המשמעותי ביותר הוא שליה פְּרֶבְיָה בהקשר של ניתוח קיסרי אחד או יותר או ניתוחי רחם אחרים. עם ניתוח קיסרי אחד קודם ושליה פְּרֶבְיָה, הסיכון הוא 11%; עם שלושה ניתוחים קיסריים קודמים או יותר ושליה פְּרֶבְיָה, הסיכון עולה על 60%.[ 9 ] גורמי סיכון נפוצים אחרים כוללים גיל מתקדם של האם, היריון גבוה, הריון בצלקת ניתוח קיסרי והפריה חוץ גופית.[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

היפרדות שליה

היפרדות שליה מתרחשת כאשר השליה נפרדת בטרם עת מאתר ההשתלה. באופן מסורתי, הדבר נתפס כאירוע "אקוטי", שלעתים קרובות נובע מטראומה פיזית בבטן, אך עדויות עדכניות מצביעות על כך שהיפרדות שליה היא לרוב כרונית. [ 13 ], [ 14 ] עם זאת, היפרדות שליה חריפות עדיין מתרחשות. היפרדות יכולות להיות גלויות, עם דימום וגינאלי כסימפטום מוקדם, או נסתרות, כאשר דם נשאר ברחם. מנגנונים פתופיזיולוגיים המעורבים בהיפרדות כוללים אי ספיקה שלייתית ברחם, איסכמיה, אוטם שליה והיפוקסיה כרונית. [ 15 ], [ 16 ] לעיתים רחוקות מאוד, היפרדות עובר עשויה להתרחש לאחר הליכים תוך רחמיים אבחנתיים וטיפוליים בשליש השני (בדיקת מי שפיר, ניתוח לב וכלי דם, ניתוח עובר). קרע מוקדם של ההיריון משפיע על כ-1% מההריונות, אך הוא קשור לסיכון להישנות של כ-10-15% עבור קרע אחד קודם, 20-30% לאחר שניים, ו-≥30% לאחר שלוש קרעויות או יותר. [ 17 ], [ 18 ] גורמי סיכון אחרים כוללים דימום בשליש הראשון, יתר לחץ דם, תרומבופיליה, שימוש בסמים אסורים (במיוחד קוקאין), עישון, טראומה, הפריה חוץ גופית וקרע מוקדם של קרומי ההיריון. [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ] הריונות שאובחנו עם קרע מוקדם מסתיימים 3-4 שבועות מוקדם יותר מהריונות אחרים, כאשר יותר ממחציתם יולדים מוקדמים. נתון זה בניגוד לשיעור לידה מוקדמת של 12% בקרב הריונות שלא נפגעו. [ 22 ], [ 23 ]

ואסה פרוויה

וסה פריוויה מתרחשת כאשר כלי דם עובריים עוברים בתוך קרומי מי השפיר בטווח של 2 ס"מ או בטווח של 2 ס"מ מפתח הטבור הפנימי של צוואר הרחם. וסה פריוויה מסוג I מתרחשת כאשר חבל הטבור מחובר לקרומים, מה שמאפשר לכלי דם עובריים לעבור בחופשיות בתוך הקרומים שבין חבל הטבור לשליה. וסה פריוויה מסוג II מתרחשת כאשר האונה הסוקצנטריאלית של השליה והאונה הראשית של השליה מחוברות על ידי כלי דם עובריים הזורמים בחופשיות בתוך הקרומים. וסה פריוויה היא נדירה, ומופיעה ב-1 מתוך 2,500 לידות. גורמי סיכון כוללים כריתה של שליה נמוכה, שליה פריוויה והריונות מרובי עוברים.

הריון בצלקת של ניתוח קיסרי

הריון צלקת קיסרי הוא הריון חוץ רחמי המושתל בצלקת שלניתוח קיסרי קודם (היסטרוטומיה) המוקפת בשריר שריר וברקמת חיבור. הוא מתרחש עקב פגם קטן בצלקת הקיסרית כתוצאה מריפוי לקוי וכלי דם לקויים של החלק התחתון של הרחם עם פיברוזיס שלאחר מכן. [ 24 ] הפתופיזיולוגיה של הריון צלקת קיסרי דומה לזו של הריון תוך רחמי עם שליה מושתלת באופן חריג. [ 25 ] הריון צלקת קיסרי מתרחש בכ-1 מתוך 2,000 הריונות ומהווה 6% מההריונות החוץ רחמיים בקרב נשים שעברו ניתוח קיסרי קודם. מכיוון שהריון צלקת קיסרי זוהה רק לאחרונה, גורמי הסיכון עדיין אינם ברורים; עם זאת, כמו עם שליה אקרטית, נראה כי השכיחות קשורה למספר הניתוחים הקיסריים הקודמים.

הריון תוך בטני

הריון תוך בטני הוא צורה נדירה של הריון חוץ רחמי שבו העובר משתרש בחלל הבטן או באיברי הבטן. לרוב זה נובע מהריון חוץ רחמי עם בליטה או קרע בחצוצרות והשתרשות משנית; השתרשות ראשונית בחלל הבטן אפשרית גם כן. ההריון עשוי להיות אסימפטומטי או מלווה בדימום תוך בטני מסכן חיים. קשה לקבוע את השכיחות מכיוון שהנתונים נגזרים מדיווחי מקרים, אך דווח כי היא עומדת על 1-2 לכל 10,000. גורמי סיכון כוללים הזרעה מלאכותית, הפריה חוץ גופית, ניתוח רחם והריון קודם בחצוצרות או בקרנית. [ 26 ], [ 27 ]

קרע ברחם

קרע ברחם הוא שיבוש מוחלט, לא ניתוחי, של כל שכבות הרחם. קרע ברחם יכול להתרחש ברחם לא מצולק או באתר של צלקת מניתוח היסטרוטומיה קודם. שכיחות קרע ברחם לא מצולק היא כ-1 ל-20,000 לידות בסביבות בעלות משאבים רבים, אך עשויה להגיע ל-1 ל-100 לידות בסביבות בעלות משאבים מועטים, שם מתרחשים רוב הקרעים מסוג זה.[ 28 ],[ 29 ] גורמי סיכון לקרע ברחם ברחם לא מצולק כוללים אגן מכווץ, לידה דיסטוטית ממושכת, הריונות מרובי עובר, שליה במיקום לקוי, ייצוג לקוי, שימוש בתרופות וטרוטוניות חזקות, אולי עם חוסר פרופורציה באגן, לידה נרתיקית ניתוחית בתחנה גבוהה, וחולשה מולדת של שריר הרחם. בסביבות בעלות משאבים רבים, קרע ברחם מתרחש לרוב בהקשר של צלקת היסטרוטומיה קודמת או ניתוח טרנספונדלי. שכיחות אירוע זה נעה בין 1 ל-200 ל-1 ל-10, בהתאם לסוג ההיסטרוטומיה ולשימוש בלידה.[ 30 ],[ 31 ] גורמי סיכון נוספים כוללים את מספר הניתוחים הקיסריים הקודמים, מרווח בין לידות של פחות מ-18 חודשים, סגירת רחם בשכבה אחת וניתוח פתוח של העובר.[ 32 ],[ 33 ]

טפסים

לפי דרגת השליה הפתוחה:

• שלמה - מערכת העצבים הפנימית מכוסה לחלוטין על ידי השליה;
• חלקי - מערכת העצבים הפנימית מכוסה חלקית על ידי השליה;
• שולי - קצה השליה ממוקם בקצה מערכת העצבים הפנימית;
• נמוך - השליה מושתלת בחלק התחתון של הרחם, אך קצהה אינו מגיע למערכת העצבים הפנימית.

אבחון דימום בשליש השני והשלישי של ההריון

ההיסטוריה הרפואית כוללת מספר רב של לידות, הפלות קודמות, מחלות ספטי לאחר ואחרי הפלה, שרירנים ברחם, דפורמציה של חלל הרחם (צלקות לאחר ניתוח קיסרי וניתוחים אחרים, אנומליות התפתחותיות ברחם), גיל מתקדם של נשים בראשיתיות, הריון כתוצאה מגירוי ביוץ, הפריה חוץ גופית.

תסמינים של שליה מוקדמת לפני התפתחות דימום הם דלים ביותר. הם מציינים את המיקום הגבוה של החלק המציג של העובר, את מיקומו הלא יציב, לעתים קרובות מנח אלכסוני או רוחבי, מצג עכוז, לעתים קרובות ישנם תסמינים של סיום הריון איום, היפוטרופיה עוברית.

התסמין הקליני העיקרי של שליית פתח הוא דימום, המאופיין בהיעדר תסמונת כאב ("דימום ללא כאבים"), הישנות תכופה ואנמיה מתקדמת של האישה ההרה. דימום רחמי עם שליית פתח מתפתח לרוב בשבוע 28-30 להריון, כאשר הפעילות ההכנה של מקטע הרחם התחתון בולטת ביותר. האבחנה של שליית פתח מבוססת על נתונים קליניים, בעיקר על דימום עם דם ארגמן.

יש צורך לבדוק את צוואר הרחם בעזרת ספקולומים וגינאליים ולבצע בדיקה נרתיקית. במהלך הבדיקה בעזרת ספקולומים מתגלה דם ארגמן מתעלת צוואר הרחם. במהלך הבדיקה הנרתיקית נקבעות רקמת שליה וקרומים מחוספסים מאחורי מערכת העצבים הפנימית. אם יש נתוני אולטרסאונד, אין לבצע בדיקה נרתיקית.

סְרִיקָה

ביצוע אולטרסאונד בשבועות 10-13, 16-24, 32-36 להריון. מיקום השליה נקבע במהלך כל בדיקה, החל משבוע 9 להריון.

אבחון דיפרנציאלי

יש לבצע אבחנה מבדלת בתנאים הבאים:

• ניתוק מוקדם של שליה הממוקמת באופן תקין;
• קרע של הסינוס השולי של השליה;
• קרע בכלי חבל הטבור בחיבור הממברנה שלהם;
• קרע ברחם;
• אקטופיה של צוואר הרחם;
• קרע של דליות ורידים של הנרתיק;
• אקטופיה מדממת;
• פוליפים;
• קרצינומה של צוואר הרחם.

[ 34 ], [ 35 ]

יַחַס דימום בשליש השני והשלישי של ההריון

מטרת הטיפול היא לעצור את הדימום.

אינדיקציות לאשפוז

שליית פתח מלאה גם בהיעדר תסמינים קליניים; הופעת הפרשה דמית מדרכי המין.

טיפול לא תרופתי בדימום בשליש השני והשלישי של ההריון

הפסקת פעילות גופנית, מנוחת מיטה, הימנעות מקיום יחסי מין.

טיפול תרופתי לדימום בשליש השני והשלישי של ההריון

הטיפול נועד להקל על רגישות הרחם ולחזק את דופן כלי הדם:

• תמיסת דרוטאברין 2% (2 מ"ל תוך שרירית);
• הקסופרנלין סולפט (500 מק"ג - טבליה אחת כל 3 שעות, ולאחר מכן כל 4-6 שעות);
• פנוטרול 10 מ"ל דרך הווריד בטפטוף בתוך 400 מ"ל של תמיסת גלוקוז 5%;
• תמיסת מנדיון נתרן ביסולפיט 1% (1.0 v/m);
• תמיסת אתמסילאט 12.5% (2.0 i/v, i/m) ^ב- [5, 9].

בהריון מוקדם (עד שבוע 34), על מנת למנוע תסמונת מצוקה נשימתית עוברית, מומלץ לתת מינונים גבוהים של גלוקוקורטיקואידים - דקסמתזון 8-12 מ"ג (4 מ"ג פעמיים ביום תוך שרירית למשך 2-3 ימים או 2 מ"ג 4 פעמים ביום הראשון, 2 מ"ג 3 פעמים ביום השני, 2 מ"ג פעמיים ביום השלישי) (ראה מאמר "טיפול בלידה מוקדמת מאוימת").

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

טיפול כירורגי בדימום בשליש השני והשלישי של ההריון

בחירת שיטת הטיפול תלויה בכמות אובדן הדם, במצבה הכללי של האישה ההרה, בסוג השליה הקדמית, במשך ההיריון ובמיקום העובר.

במקרה של שליה מרכזית ללא דימום, לידה בניתוח קיסרי בשבוע 37 מסומנת על בסיס מתוכנן.

אם הדימום מגיע ל-250 מ"ל או יותר, ללא קשר למידת השליה הפתוחה, לידה דחופה באמצעות ניתוח קיסרי מסומנת בכל שלב של ההריון.

עקב התפתחות לא מספקת של קרום השליה בחלק התחתון של הרחם, מתרחשת לעיתים קרובות היצמדות צפופה של השליה, ולפעמים הצטברות אמיתית שלה. במקרים כאלה, מומלץ להסיר את הרחם.

במקרה של שליה פתוחה לשוליים, ניתן להשתמש בהליך הכנה להריון עד לתחילת לידה ספונטנית, ויש לבצע בדיקת מי שפיר מוקדמת במהלך הלידה.

חינוך מטופלים

יש ליידע את האישה ההרה על נוכחות שליית פתח, על הצורך במנוחה מינית, מנוחת מיטה ואשפוז מיידי אם מתרחש דימום אפילו קל ממערכת המין.

מְנִיעָה

הפחתה במספר המצבים הגורמים להשתרשות לא תקינה של הביצית המופרית - הפלות, התערבויות תוך רחמיות, מחלות דלקתיות של איברי המין הפנימיים.

תַחֲזִית

הפרוגנוזה לחיי האם והעובר אינה ברורה. תוצאת המחלה תלויה בגורם האטיולוגי, באופי ובחומרת הדימום, בזמן האבחון, בבחירת שיטת טיפול מתאימה, במצב גוף האישה ההרה ובמידת בגרות העובר.

מקורות

1. Hull AD, Resnik R. 6th ed. סונדרס; פילדלפיה (PA): 2009. Placenta previa, placenta accreta, abruptio placentae ו-vasa previa.
2. מיקום חריג של סילבר RM: שליה פתוחה, וואזה פתוחה, ושליה אקרטה. גינקולוג. 2015;126:654–668.
3. טיילור ו., פיקוק ס., קרמר מ., ווהן ט. סיכון מוגבר לפתח שליה בקרב נשים ממוצא אסייתי. גינקולוג. 1995;86:805–808.
4. חוות דעת קלינית של החברה לרפואת אם-עובר - השליה האקרטית. Am J Obstet Gynecol. 2010;203:430–439.
5. פרנסואה ק.א., פולי מ.ר. דימום טרום לידתי ודימום לאחר לידה. בתוך: גאבה ס.ג., ניביל ג'.ר., סימפסון ג'.ל., עורכים. מיילדות: הריונות תקינים ובעייתיים. מהדורה חמישית. אלסוויר; פילדלפיה (פנסילבניה): 2007.
6. סילבר RM, לנדון MB, ראוס DJ, לבנו KJ, ספונג CY, תום EA תחלואה אימהית הקשורה לניתוחים קיסריים חוזרים מרובים. Obstet Gynecol. 2006;107:1226–1232.
7. Fitzpatrick KE, Sellers S., Spark P., Kurinczuk JJ, Brocklehurst P., Knight M. שכיחות וגורמי סיכון עבור שליה אקרטה/אינקרטה/פרקרטה בבריטניה: מחקר מקרה-ביקורת לאומי. PLoS ONE. 2012;7:e52893.
8. אש-ברודר א., אריאל א., עבאס-בשיר נ., בדולח י., צ'לניקיר ד.ה. קשורה לקשר בין שליה אקרטית להריונות באמצעות הפריה חוץ גופית: סקירת תרשימים רטרוספקטיבית. BJOG Int J Obstet Gynaecol. 2011;118:1084–1089.
9. Timor-Tritsch IE, Monteagudo A., Cali G., Vintzileos A., Viscarello R., Al-Khan A. הריון עם צלקת בניתוח קיסרי הוא תופעה מקדימה של שליה דבוקה באופן חולני. Ultrasound Obstet Gynecol Off J Int Soc Ultrasound Obstet Gynecol. 2014;44:346–353.
10. Pritchard JA, Mason R., Corley M., Pritchard S. מקור של היפרדות שליה חמורה. Am J Obstet Gynecol. 1970;108:22–27.
11. לואו TW, קנינגהם FG היפרדות שליה. קלינית מיילדותית גינקולוגית. 1990;33:406–413
12. Naeye RL Abruptio placentae ו- placenta previa: תדירות, תמותה סביב הלידה ועישון סיגריות. Obstet Gynecol. 1980;55:701–704.
13. Kettel LM, Branch DW, Scott JR היפרדות שליה סמוי לאחר טראומה אימהית. Obstet Gynecol. 1988;71:449–453.
14. Ananth CV, Getahun D., Peltier MR, Smulian JC היפרדות שליה בהריונות במועד ובמוקדם: עדויות להטרוגניות במסלולים קליניים. Obstet Gynecol. 2006;107:785–792.
15. Ananth CV, Peltier MR, Chavez MR, Kirby RS, Getahun D., Vintzileos AM הישנות של מחלת שליה איסכמית. Obstet Gynecol. 2007;110:128–133.
16. Ananth CV, Peltier MR, Kinzler WL, Smulian JC, Vintzileos AM יתר לחץ דם כרוני וסיכון להיפרדות שליה: האם הקשר משתנה על ידי מחלת שליה איסכמית? Am J Obstet Gynecol. 2007;197(273):e1–e7.
17. Ananth CV, Oyelese Y., Yeo L., Pradhan A., Vintzileos AM היפרדות שליה בארצות הברית, 1979 עד 2001: מגמות זמניות וגורמים פוטנציאליים. Am J Obstet Gynecol. 2005;192:191–198.
18. Ananth CV, Savitz DA, Williams MA היפרדות שליה וקשרה ליתר לחץ דם וקרע ממושך של ממברנות: סקירה מתודולוגית ומטה-אנליזה. Obstet Gynecol. 1996;88:309–318.
19. לוקובניק מ., טול נ., ורדניק א., בליקשטיין א. תוצאות פרינטליות בהריונות יחיד ותאומים לאחר דימום בשליש הראשון. J Perinatol. 2014;34:673–676.
20. ברנר ב., קופפרמינץ מ. תרומבופיליה תורשתית ותוצאות הריון גרועות. Est Pr Res Clin Obstet Gynaecol. 2003;17:427–439.
21. Qin J., Liu X., Sheng X., Wang H., Gao S. טכנולוגיית רבייה מסייעת והסיכון לסיבוכים הקשורים להריון ותוצאות הריון שליליות בהריונות יחיד: מטא-אנליזה של מחקרי עוקבה. Fertil Steril. 2016;105(73–85):e6.
22. סדרת ייעוץ של החברה לרפואת אם ועובר. אבחון וניהול של וסאה פריוויה. Am J Obstet Gynecol 2015;213:615–9.
23. Rotas MA, Haberman S., Levgur M. הריונות חוץ רחמיים עם צלקות בניתוח קיסרי: אטיולוגיה, אבחון וטיפול. Obstet Gynecol. 2006;107:1373–1381.
24. Timor-Tritsch IE, Monteagudo A. השלכות בלתי צפויות של שיעור העלייה בניתוחים קיסריים: שליה מוקדמת והריון עם צלקת קיסרית. סקירה. Am J Obstet Gynecol. 2012;207:14–29.
25. הואנג ק., סונג ל., וואנג ל., גאו ז., מנג י., לו י. הריון בטני מתקדם: דאגה קלינית מאתגרת יותר ויותר עבור מיילדים. Int J Clin Exp Pathol. 2014;7:5461.
26. קוסטה ס.ד., פרסלי ג'., באסטרט ג'. הריון בטני מתקדם (סקירה) Obstet Gynecol Surv. 1991;46:515–525.
27. Berhe Y., Wall LL קרע ברחם במדינות עניות במשאבים. Obstet Gynecol Surv. 2014;69:695–707.
28. Gibbins KJ, Weber T., Holmgren CM, Porter TF, Varner MW, Manuck TA תחלואה אימהית ועוברית הקשורה לקרע רחמי של הרחם הלא מצולקת. Am J Obstet Gynecol. 2015;213(382):e1–e6.
29. Hofmeyr GJ, Say L., Gülmezoglu AM סקירה שיטתית של ארגון הבריאות העולמי של תמותה ותחלואה בקרב אימהות: שכיחות קרע ברחם. BJOG Int J Obstet Gynaecol. 2005;112:1221–1228.
30. עלון תרגול מס' 115 של הקולג' האמריקאי למיילדות וגינקולוגיה של ACOG: לידה נרתיקית לאחר ניתוח קיסרי קודם. Obstet Gynecol. 2010;116:450–463.
31. סמית' ג'.ג'., מרץ ה.ל., מריל די.סי. זיהוי גורמי סיכון לקרע ברחם. קלינית פרינטול. 2008;35:85–99. viii.