הריון חוץ רחמי

בהריון תקין, הביצית המופרית עוברת במורד החצוצרה לכיוון הרחם, שם היא נצמדת לדופן הרחם ומתחילה לגדול. אך במצב הנקרא הריון חוץ רחמי, הביצית המופרית אינה מגיעה לרחם, אלא מתחילה לגדול במקום אחר, לרוב בחצוצרה. זו הסיבה שלעתים קרובות זה נקרא הריון חוץ רחמי.

במקרים נדירים, הביצית נצמדת לשחלה, לשרירי הבטן או לתעלת צוואר הרחם. בלתי אפשרי להציל את העובר בהריון כזה. אם הביצית מתחילה לגדול בחצוצרה, החצוצרה עלולה להינזק או להיקרע, מה שעלול להוביל לדימום חמור, שיכול אף להיות קטלני. אם אובחנת עם הריון חוץ רחמי, יש להפסיקו מיד לפני שיתפתחו סיבוכים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

שכיחות ההריונות החוץ רחמיים בארצות הברית גדלה ביותר מפי ארבעה ועומדת כעת על 20 לכל 1,000 הריונות.

הריון חוץ רחמי מהווה 10% ממקרי המוות הקשורים להריון בקרב נשים בארצות הברית. רוב מקרי המוות נובעים מדימום וניתנים למניעה.

בעשור האחרון, ניכרת מגמה ברורה של עלייה בתדירות ההריונות החוץ רחמיים. ניתן להסביר עובדה זו בשתי דרכים. מצד אחד, שכיחותם של תהליכים דלקתיים באיברי המין הפנימיים גדלה בהתמדה; מספר ההתערבויות הכירורגיות בחצוצרות, המבוצעות לוויסות הפוריות, עולה; מספר הנשים המשתמשות באמצעי מניעה תוך רחמיים והורמונליים גדל; תרופות מעוררות ביוץ מוכנסות יותר ויותר לטיפול בבעיות פוריות. מצד שני, יכולות האבחון השתפרו בשנים האחרונות, ומאפשרות גילוי הריונות חוץ רחמיים שלמים ואף נסוגים.

נכון לעכשיו, הריון חוץ רחמי מתרחש ב-0.8 עד 2.4 מקרים לכל 100 נשים שילדו. ב-4-10% מהמקרים, הוא חוזר על עצמו.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

גורם ל הריון חוץ רחמי

הריון חוץ רחמי מתרחש לעיתים קרובות כתוצאה מנזק לחצוצרות. הביצית המופרית אינה יכולה להגיע לרחם ולכן נאלצת להיקשר לדופן החצוצרה.

גורמים מעוררי הריון חוץ רחמי:

• עישון (ככל שמעשנים יותר, כך הסיכון להריון חוץ רחמי גבוה יותר).
• מחלת דלקת באגן (הנגרמת מכלמידיה או זיבה) הגורמת להיווצרות רקמת צלקת בחצוצרות.
• אנדומטריוזיס, הגורמת להיווצרות רקמת צלקת בחצוצרות.
• חשיפה לאסטרוגן סינתטי (דיאתילסטילבסטרול) לפני הלידה.
• הריון חוץ רחמי קודם בחצוצרות.

התערבויות רפואיות מסוימות עשויות להגביר את הסיכון להריון חוץ רחמי:

• ניתוחים בחצוצרות באזור האגן (קשירת חצוצרות) או להסרת רקמת צלקת.
• טיפול בבעיות פוריות.

הריון חוץ רחמי קשור לנטילת תרופות לביוץ של יותר ביציות. מדענים עדיין לא יודעים האם הריון חוץ רחמי נגרם על ידי הורמונים או נזק לחצוצרות.

אם את בהריון וחוששת מהריון חוץ רחמי, עליך להיבדק היטב. רופאים לא תמיד מסכימים על גורמי הסיכון להריון חוץ רחמי, אך דבר אחד ברור - הסיכון עולה לאחר היסטוריה של הריון חוץ רחמי, ניתוח בחצוצרות או הריון עם התקן תוך רחמי.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

פתוגנזה

השתרשות של ביצית מופרית מחוץ לחלל הרחם עלולה להתרחש עקב שיבוש בתפקוד ההובלה של החצוצרות, וכן עקב שינוי בתכונות הביצית המופרית עצמה. שילובים של שני הגורמים הסיבתיים בהתפתחות הריון חוץ רחמי אפשריים.

הפריה של הביצית על ידי הזרע בתנאים רגילים מתרחשת בחלק הפימבריאלי של האמפולה של החצוצרה. בשל התנועות הפריסטלטיות, דמויות המטוטלת והסוערות של החצוצרה, כמו גם בשל הבהוב האפיתל המרוסס של האנדוסלפינקס, הביצית המופרית המפורקת מגיעה לחלל הרחם תוך 3-4 ימים, שם הבלסטוציסט יכולה להישאר במצב חופשי במשך 2-4 ימים. לאחר מכן, לאחר שאיבדה את הקליפה המבריקה, הבלסטוציסט צוללת לתוך אנדומטריום. לפיכך, ההשרשה מתרחשת ביום ה-20-21 של המחזור החודשי בן 4 השבועות. שיבוש בתפקוד ההובלה של החצוצרות או התפתחות מואצת של הבלסטוציסט יכולים להוביל להשרשת הביצית המופרית קרוב לחלל הרחם.

הפרקטיקה מראה כי תפקוד לקוי של החצוצרות קשור לרוב לתהליכים דלקתיים מכל אטיולוגיה שהיא. את התפקיד העיקרי ממלא זיהום לא ספציפי, אשר התפשטותו מקלה על ידי הפלות, אמצעי מניעה תוך רחמיים, התערבויות אבחון תוך רחמיות, מהלך מסובך של לידה ותקופה לאחר לידה, ודלקת התוספתן. בשנים האחרונות, התגלתה שכיחות גבוהה של זיהום כלמידיה אצל נשים שנותחו להריון חוץ רחמי. יחד עם האופי הדלקתי של הפרעת המבנה והתפקוד של החצוצרות, תפקידה של אנדומטריוזיס הוא חשוב ביותר.

חשיבותן של התערבויות כירורגיות בחצוצרות במבנה הגורמים הסיבתיים המובילים להופעת הריון חוץ רחמי עולה בהתמדה. אפילו הכנסת מיקרו-כירורגיה אינה מבטלת סכנה כזו.

פעילות ההתכווצות של הצינור קשורה קשר הדוק לאופי המצב ההורמונלי של הגוף. רקע הורמונלי שלילי אצל נשים יכול להיגרם כתוצאה מהפרה של ויסות המחזור החודשי מכל אופי, גיל, וכן משימוש בתרופות הורמונליות אקסוגניות התורמות להפרה או לגרימת הביוץ.

חוסר התפתחות בלסטוציסט באתר ההשרשה הפיזיולוגי קשור לפעילות ביולוגית מוגזמת של הביצית עצמה, מה שמוביל להיווצרות מואצת של טרופובלסט ולאפשרות של נידציה, שאינה מגיעה לחלל הרחם. כמעט בלתי אפשרי לקבוע את הסיבה להתפתחות בלסטוציסט מהירה שכזו.

במקרים מסוימים, ניתן להסביר את השיבוש בהובלת הביצית המופרית על ידי המוזרויות של דרכה, למשל, נדידה חיצונית של הביצית לאחר התערבות כירורגית באיברים הנספחים: הביצית מהשחלה היחידה דרך חלל הבטן נכנסת לצינור היחיד בצד הנגדי. תוארו מקרים של נדידה טרנסצפקית של זרעונים במומים מסוימים באיברי המין הפנימיים.

בשנים האחרונות דווח על אפשרות של הריון בחצוצרות לאחר הפריה חוץ גופית והחזרת בלסטוציסט לרחם.

לחצוצרה, לשחלה, לחלל הבטן ואפילו לקרן הבסיסית של הרחם אין קרום רירי ותת-רירי חזק ומפותח במיוחד, האופייני להריון פיזיולוגי. הריון חוץ רחמי מתקדם מותח את כלי הדם העובריים, והווילי הכוריוניים הורסים את הרקמה הבסיסית, כולל כלי הדם. בהתאם למיקום ההריון, תהליך זה יכול להתקדם מהר יותר או לאט יותר, מלווה בדימום רב יותר או פחות.

אם הביצית המופרית מתפתחת בחלק האיסטמי של הצינור, שם גובה קפלי הרירית קטן, מתרחשת מה שנקרא צמיחה בזוטרופית (עיקרית) של הוילי הכוריוניים, אשר הורסת במהירות את השכבות הריריות, השריריות והסרוזיות של הצינור, ולאחר 4-6 שבועות זה מוביל לניקוב הדופן עם הרס כלי הדם, המתפתח בעוצמה בקשר להריון. הפסקת הריון מתרחשת בהתאם לסוג הקרע החיצוני של כלי הדם העובריים, כלומר קרע של צינור ההריון, המלווה בדימום מסיבי לחלל הבטן. אותו מנגנון משמש להפסקת הריון הממוקם בחלק הבין-רציני של הצינור. עם זאת, בשל השכבה השרירית המשמעותית המקיפה חלק זה של הצינור, משך ההריון יכול להיות ארוך יותר (עד 10-12 שבועות או יותר). אובדן דם עקב אספקת דם מפותחת ביותר לאזור זה במהלך קרע של כלי הדם העוברי הוא בדרך כלל מסיבי.

שלמות הקצה המזנטרי של הצינור נפגעת לעיתים רחוקות ביותר. במקרה זה, הביצית המופרית והדם הזורם מגיעים בסופו של דבר בין יריעות הרצועה הרחבה. תוארו מקרים קזואיסטיים שבהם הביצית המופרית לא מתה, אלא המשיכה להתפתח בין הרצועות עד לזמן משמעותי.

במקרה של לוקליזציה אמפולרית של הריון בחצוצרות, השתלת הביצית המופרית בקפל האנדוסלפינקס (התקשרות עמודית או אקרוטרופית) אפשרית. במקרה זה, צמיחת הוילי הכוריונית עשויה להיות מופנית לכיוון חלל החצוצרה, אשר 4-8 שבועות לאחר הנידציה מלווה בפגיעה בקפסולה הפנימית של כלי העובר, וזה, בתורו, מוביל לדימום קל או בינוני. תנועות אנטי-פריסטלטיות של החצוצרות יכולות להוציא בהדרגה את הביצית המופרית המנותקת לחלל הבטן: מתרחשת הפלה חצוצרתית. כאשר החלק הפימבריאלי של החצוצרה נסגר, דם הזורם לתוך חלל החצוצרה מוביל להיווצרות המטוסלפינקס. כאשר חלל החצוצרה פתוח, דם הזורם מהחצוצרה ומצטבר באזור המשפך שלה יכול ליצור המטומה פריטובולרית. דימום חוזר ונשנה ועוצמתי יותר מוביל להצטברות דם בשקית הרקטו-רחמית ולהיווצרות של מה שנקרא המטומה רטרו-רחמית, המופרדת מחלל הבטן על ידי קפסולה סיבית המחוברת ללולאות מעיים ולאומנטום.

במקרים נדירים ביותר, הביצית המופרית הנפלטת מהחצוצרה אינה מתה, אלא נצמדת לצפק הקודקודי או הוויסצרלי של איברי הבטן (לרוב לצפק של הכיס הרקטו-רחמי). מתפתח הריון בטני משני, שיכול להתקיים לפרקי זמן שונים, עד להריון מלא. במקרים נדירים אף יותר, הביצית המופרית יכולה להשתרש בעיקר בחלל הבטן.

הריון בשחלות נמשך לעיתים רחוקות זמן רב. בדרך כלל יש קרע חיצוני של כלי העובר, מלווה בדימום משמעותי. אם ההריון מתפתח על פני השחלה, תוצאה כזו מתרחשת מוקדם. במקרה של לוקליזציה תוך-זקיקתית, ההפרעה מתרחשת מאוחר יותר.

הריון צווארי הוא צורה נדירה אך עלולה להיות חמורה של הריון חוץ רחמי עקב הסיכון הגבוה לדימום. הריון צווארי מטופל בדרך כלל באמצעות מתוטרקסט.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

תסמינים הריון חוץ רחמי

במהלך השבועות הראשונים, הריון חוץ רחמי גורם לאותם תסמינים כמו הריון רגיל: חוסר וסת, עייפות, בחילות ורגישות בשדיים.

הסימנים העיקריים להריון חוץ רחמי:

• כאב באזור האגן או הבטן, שיכול להיות חריף וחד צדדי, אך עם הזמן עלול להתפשט לכל חלל הבטן. הכאב גובר עם תנועה או מאמץ.
• דימום בנרתיק.

אם את חושבת שאת בהריון וחווה אחד מהתסמינים הנ"ל, פנה מיד לטיפול רפואי.

השבועות הראשונים של הריון חוץ רחמי אינם שונים מהריון רגיל. במהלך תקופה זו, נצפים הדברים הבאים:

• היעדר מחזור חודשי.
• כאבים בחזה.
• עייפות.
• בְּחִילָה.
• מתן שתן תכוף.

אבל אם ההריון החוץ רחמי נמשך, מופיעים תסמינים אחרים, כולל:

• כאב באיברי האגן או בחלל הבטן (בדרך כלל עד 6-8 שבועות לאחר סיום המחזור החודשי). הכאב מתעצם עם תנועה או מאמץ, יכול להיות חריף, חד צדדי, ובסופו של דבר מתפשט לכל חלל הבטן.
• דימום נרתיקי בינוני עד כבד.
• כאב במהלך קיום יחסי מין או בדיקה גופנית על ידי רופא.
• כאב באזור הכתף עקב דימום לאזור הבטן עקב גירוי של הסרעפת.

התסמינים של הריון חוץ רחמי מוקדם והפלה זהים לעיתים קרובות.

בדרך כלל, בתחילת ההריון, הביצית המופרית עוברת במורד החצוצרה לכיוון הרחם, שם היא נצמדת לדופן הרחם ומתחילה להתפתח. אך ב-2% מההריונות המאובחנים, הביצית המופרית נתקעת מחוץ לרחם, וכתוצאה מכך נוצר הריון חוץ רחמי.

בהריון חוץ רחמי, העובר אינו יכול להתפתח במשך זמן רב, אך מגיע לגודל כזה שהוא מוביל לקרע בחצוצרה ולדימום, אשר עלול להיות קטלני עבור האם. אישה הסובלת מתסמינים של הריון חוץ רחמי זקוקה לטיפול רפואי מיידי. ברוב המקרים של הריון חוץ רחמי, הביצית המופרית נצמדת לחצוצרה. במקרים נדירים:

• הביצית נצמדת ומתחילה לגדול בשחלה, בתעלת צוואר הרחם או בחלל הבטן (למעט איברי הרבייה).
• ביצית אחת או יותר מתפתחות ברחם, בעוד שביצית נוספת (או כמה) גדלות בחצוצרה, בתעלת צוואר הרחם או בחלל הבטן.
• במקרים נדירים מאוד, הביצית מתחילה להתפתח בחלל הבטן לאחר הוצאת הרחם (כריתת רחם).

מתי לפנות לעזרה רפואית?

אם את מצפה לתינוק, שימי לב היטב לתסמינים שעשויים להצביע על הריון חוץ רחמי, במיוחד אם את קיימת נטייה לכך.

עבור דימום בנרתיק וכאבי בטן חריפים (לפני או אחרי אבחון הריון או במהלך טיפול בהריון חוץ רחמי):

• להתקשר לאמבולנס;
• ללכת לישון ולנוח;
• אל תבצע תנועות פתאומיות עד שהרופא שלך יעריך את מצבך הבריאותי.

אם אתם חווים כאבי בטן קלים ומתמשכים, פנו לרופא.

[ 19 ]

תַצְפִּית

להתבונן פירושו לחכות מעט ולראות אם המצב משתפר. אבל במקרה של הריון חוץ רחמי, עקב הסיכון למוות, אי אפשר להישאר בבית ולחכות לנס. יש להתקשר מיד לאמבולנס בסימנים הראשונים של הריון חוץ רחמי.

מומחים ליצירת קשר

• גִנִיקוֹלוֹג
• רופא משפחה
• רופא חירום

אם מאובחן הריון חוץ רחמי, הטיפול מתבצע על ידי גינקולוג.

טפסים

לפי לוקליזציה	עם הזרימה
חצוצרות (אמפולריות, איסתימיות, אינטרסטיציאליות); שחלות; בטניות; צוואריות-איסתימיות	הפלה פרוגרסיבית; הפלה חצוצרתית; חצוצרה קרועה; קפאה

שלא כמו ICD-10, בספרות המקומית הריון בחצוצרות מחולק ל:

• אמפולרי;
• איסתמי;
• אינטרסטיציאלי.

הריון אינטרסטיציאלי בחצוצרות מהווה קצת פחות מ-1% מההריונות חוץ רחמיים. חולות עם הריון אינטרסטיציאלי בחצוצרות פונות ברוב המקרים לטיפול רפואי מאוחר יותר מאשר הריון אמפולרי או איסתמי. שכיחות ההריון בזווית הרחם עולה ל-27% אצל חולות עם היסטוריה של ניתוח כריתת חצוצרות, הפריה חוץ רחמית וקרע ברחם. הריון אינטרסטיציאלי בחצוצרות קשור לרוב מקרי המוות עקב הריון חוץ רחמי באופן כללי, מכיוון שהוא מסתבך לעתים קרובות על ידי קרע ברחם.

הריון בשחלות מחולק ל:

• מתפתח על פני השחלה;
• מתפתח תוך-זקיקי.

הריון בטני מחולק ל:

• ראשוני (ההשתלה בחלל הבטן מתרחשת בתחילה);
• מִשׁנִי.

בהתאם למיקום השרשה של הביצית המופרית, הריון חוץ רחמי מחולק לחצוצרות, שחלתיות, הממוקמות בקרן הבסיסית של הרחם, ובטני. מבין כל מקרי ההריון החצוצרות, בהתאם למיקום כלי העובר, ישנם אמפולריים, איסתמיים ובין-רחמיים. ניתן לראות הריון שחלתי בשתי גרסאות: מתפתח על פני השחלה ובתוך הזקיק. הריון חוץ רחמי בטני מחולק לראשוני (השרשה מתרחשת בתחילה על הצפק הקודקודי, העומנטום או כל איבר אחר בחלל הבטן) ומשני (היצמדות הביצית המופרית לחלל הבטן לאחר יציאתה מהחצוצרה). הריון חוץ רחמי בקרן הבסיסית של הרחם, באופן מדויק, צריך להיות מיוחס לסוג ההיריון החוץ רחמי, אך המוזרויות של מהלך ההיריון הקליני מאלצות אותנו לשקול לוקליזציה זו בקבוצת הגרסאות הפרוקסימליות של הריון חוץ רחמי.

מבין כל סוגי ההריון החוץ רחמי, נהוג להבחין בין צורות נפוצות לצורות נדירות. הראשונות כוללות לוקליזציה אמפולרית ואיסתמית של הריון חצוצרות, המהוות 93-98.5% מהמקרים. לוקליזציה אמפולרית של הריון חצוצרות שכיחה מעט יותר מאשר איסתמית.

צורות נדירות של הריון חוץ רחמי כוללות הריון אינטרסטיציאלי (0.4-2.1%), שחלתי (0.4-1.3%) ובטני (0.1-0.9%). נדיר אף יותר הוא הריון חוץ רחמי המתפתח בקרן הבסיסית של הרחם (0.1-0.9%) או בחצוצרה נלווית. מקרים נדירים ביותר של הריונות מרובי עוברים עם מיקומים שונים: שילוב של רחם וחצוצרות, חצוצרות דו-צדדיות, ושילובים אחרים של מיקום חוץ רחמי של הביצית.

מיקום כלי הדם החוץ רחמי קשור קשר הדוק למאפייני המהלך הקליני של המחלה, ביניהן נבדלות צורות פרוגרסיביות וצורות לקויות. הפרעה להריון יכולה להתרחש לפי סוג הקרע החיצוני של כלי הדם העוברי: קרע בשחלה, קרע בקרן הרחם הבסיסית, קרע בחצוצרה הבין-רחמית, לעיתים קרובות - קרע באמפולה, לעיתים רחוקות - קרע באמפולה. הסוג השני של הפרעה להריון הוא קרע פנימי של כלי הדם העוברי, או הפלה חצוצרתית. סוג זה מתרחש לרוב בהפרעה להריון הממוקמת באמפולה של החצוצרה. בשנים האחרונות, עקב שיפור יכולות האבחון, יש נטייה לבודד צורה נסוגה של הריון חוץ רחמי.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

הריון בטני

זוהי נחשבת לצורה נדירה של הריון חוץ רחמי (0.3-0.4%). מיקום ההריון הבטני משתנה: עכביש, כבד, רצועות סקרוטרין, כיס רקטוטרין. הוא יכול להיות ראשוני (ההשרשה מתרחשת באיברי הבטן) ומשני (בתחילה, ההשרשה מתרחשת בחצוצרה, ולאחר מכן, כתוצאה מהפלה חצוצרתית, הביצית המופרית יוצאת מהחצוצרה ומושתלת מחדש בחלל הבטן). הבדל זה הוא בעל עניין תיאורטי בלבד, וניתן לקבוע את ההשרשה הראשונית רק על ידי בדיקה היסטולוגית, מכיוון שעד הניתוח החצוצרה כבר ללא שינוי מקרוסקופי.

הריון בטני, הן ראשוני והן משני, הוא נדיר ביותר. הריון ראשוני מתקדם כמעט ולא מאובחן; סיומו נותן תמונה של הריון חצוצרותי מופרע.

הריון בטני משני מתרחש לאחר הפלה חצוצרתית או קרע בחצוצרה, ולעתים רחוקות מאוד לאחר קרע ברחם. הריון בטני יכול להימשך לשלב מאוחר יותר, מה שמהווה איום חמור על חיי האישה, והעובר לעיתים רחוקות בר קיימא. יותר ממחצית העוברים סובלים ממומים התפתחותיים.

ניתן לחשוד בהריון בטני משני אצל נשים שחוו בשלבים המוקדמים כאבי בטן תחתונה, מלווים בהפרשות דמיות קטנות מהנרתיק. תלונות אופייניות של נשים על תנועות עובר כואבות. במהלך בדיקה חיצונית של המטופלת ניתן לזהות מיקום חריג של העובר. ניתן למשש בבירור את החלקים הקטנים שלו. אין התכווצויות של כלי השפיר העובר, אשר נקבעות בדרך כלל על ידי מישוש. במהלך בדיקה פנימית יש לשים לב לתזוזה של צוואר הרחם כלפי מעלה ולצד. במקרים מסוימים ניתן למשש את הרחם בנפרד מכלי השפיר העובר. סריקת אולטרסאונד מגלה את היעדר דופן הרחם סביב שק השפיר.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

הריון בשחלות

אחת הצורות הנדירות של הריון חוץ רחמי, שכיחותה היא 0.1-0.7%. ישנן שתי צורות של הריון זה: תוך-זקיק ואפיפורלי. בצורה התוך-זקיקית, הפריה והשרשה מתרחשות בזקיק, בצורה האפיפורלית - על פני השחלה.

הריון צווארי

שכיחות התסמינים נעה בין 1 ל-2,400 ל-1 ל-50,000 הריונות. הסיכון מוגבר ככל הנראה עקב הפלה או ניתוח קיסרי קודמים, תסמונת אשרמן, שימוש אימהי בדיאתילסטילבסטרול במהלך ההריון, שרירנים ברחם, הפריה חוץ גופית והחזרת עוברים. סימני אולטרסאונד להריון צווארי:

• היעדר ביצית מופרית ברחם או ביצית מופרית כוזבת;
• היפר-אכוגניות של רירית הרחם (רקמת נזירית);
• הטרוגניות שרירנית;
• רחם בצורת שעון חול;
• הרחבת תעלת צוואר הרחם;
• ביצית מופרית בתעלת צוואר הרחם;
• רקמת שליה בתעלת צוואר הרחם;
• מערכת הפעלה פנימית סגורה.

לאחר אישור האבחנה, נקבע סוג הדם וגורם ה-Rh, מוחדר קטטר ורידי, ומתקבלת הסכמה בכתב של המטופלת לכריתת הרחם, במידת הצורך. כל זה נגרם עקב הסיכון הגבוה לדימום מסיבי. ישנם דיווחים על יעילות מתוטרקסט תוך-מי שפיר וסיסטמי בהריון צווארי. אבחון הריון צווארי נעשה לעיתים קרובות רק במהלך גרידה אבחנתית במקרה של הפלה חשודה או הפלה לא שלמה, כאשר החל דימום רב. כדי לעצור את הדימום, בהתאם לעוצמתו, נעשה שימוש בטמפונדה נרתיקית הדוקה, תפירת פתחי הנרתיק הצידיים, הנחת תפר עגול לצוואר הרחם, החדרת קטטר פולי לתעלת צוואר הרחם וניפוח השרוול. נעשה שימוש גם באמבוליזציה של כלי דם מדממים, קשירת עורקי הרחם או העורקים הפנימיים של הכסל. אם כל האמצעים הנ"ל אינם יעילים, מבוצעת כריתת הרחם.

הריון בקרן הבסיסית של הרחם

מתרחש ב-0.1-0.9% מהמקרים. מבחינה אנטומית, ניתן לסווג הריון זה כהריון רחמי, אך בשל העובדה שברוב המקרים לקרן הבסיסית אין קשר לנרתיק, קלינית הריון כזה מתקדם כהריון חוץ רחמי.

הריון בקרן הבסיסית, בעלת שכבת שרירים לא מפותחת מספיק וקרום רירי לא מספק, מתרחש בתנאים הבאים: חלל הקרן מתקשר עם החצוצרה, שלב הקילוף אינו מתרחש בקרום הרירי ולכן לא נוצר המטומטרה, מה שמונע השרשה של הביצית המופרית. מנגנון חדירת הבלסטוציסט לחלל הקרן הבסיסית קשור ככל הנראה לנדידה טרנסצפקית של תאי זרע או ביצית.

הריון מתקדם מאובחן לעיתים רחוקות ביותר. ניתן לחשוד בו על סמך נתונים חריגים מבדיקה גינקולוגית פנימית: רחם מוגדל (במונחים מעל 8 שבועות, שאינו עולה בקנה אחד עם תקופת המחזור החודשי המאוחר) מוטה הצידה; בצד הנגדי נקבעת צורה נטולת כאבים דמוית גידול בעלת מרקם רך, המחוברת לרחם על ידי גבעול עבה. בדיקת אולטרסאונד או לפרוסקופיה מספקות סיוע רב ערך.

הפרעת ההריון מתרחשת כקרע חיצוני של כלי העובר, מלווה בדימום רב ודורש התערבות כירורגית דחופה. היקף הניתוח במקרים אופייניים הוא הסרת הקרן הבסיסית יחד עם החצוצרה הסמוכה.

הריון תוך-ליגמנטרי

זהו מקרה אחד מכל 300 מקרים של הריון חוץ רחמי. זה קורה בדרך כלל באופן משני, כאשר החצוצרה נקרעת לאורך הקצה המזנטרי והביצית חודרת בין שכבות הרצועה הרחבה. הריון תוך-רצועי אפשרי גם עם פיסטולה המחברת את חלל הרחם והפרמטריום. השליה יכולה להיות ממוקמת על הרחם, שלפוחית השתן או דופן האגן. אם אי אפשר להסיר את השליה, היא נותרת. ישנם דיווחים על לידה מוצלחת של הריונות תוך-רצועיים במועד מלא.

גרסאות נדירות של הריון חוץ רחמי

שילוב של הריון תוך רחמי והריון חוץ רחמי

התדירות, על פי מחברים שונים, נעה בין 1 ל-100 ל-1 ל-30,000 הריונות. היא גבוהה יותר לאחר זירוז ביוץ. לאחר זיהוי הביצית המופרית ברחם, הביצית המופרית השנייה לרוב מתעלמת מהן במהלך אולטרסאונד. תוצאות מחקרים מרובים של תת-יחידת בטא של hCG אינן שונות מאלה בהריון רגיל. ברוב המקרים, מתבצע ניתוח להריון חוץ רחמי וההריון הרחמי אינו מופסק. ניתן גם להחדיר אשלגן כלורי לביצית המופרית הנמצאת בחצוצרה (במהלך לפרוסקופיה או דרך פורניקס הנרתיק הצידי). מתוטרקסט אינו בשימוש.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

הריון מרובה חוץ רחמי

זה אפילו פחות נפוץ משילוב של הריון תוך רחמי ומחוץ רחמי. ישנם וריאנטים רבים ידועים של מספר ומיקום הביציות המופרות. תוארו כ-250 מקרים של הריון תאומים חוץ רחמי. ברוב המקרים, מדובר בהריונות אמפולריים או חצוצרות איסתמיים, אך תוארו גם הריונות שחלתיים, חצוצרות אינטרסטיציאליים ובטן. הריונות תאומים ומשולשים חוץ רחמיים אפשריים לאחר כריתה של החצוצרה והרחם החוץ רחמי. הטיפול זהה לזה של הריונות יחיד.

הריון לאחר כריתת רחם

הסוג הנדיר ביותר של הריון חוץ רחמי הוא הריון לאחר כריתת רחם נרתיקית או בטנית. השתשת עוברים בחצוצרה מתרחשת זמן קצר לפני הניתוח או ביום הראשון לאחריו. הריון חוץ רחמי אפשרי בכל עת לאחר הניתוח אם יש קשר בין חלל הבטן לגדם צוואר הרחם או הנרתיק.

הריון חוץ רחמי כרוני

זהו מצב בו הביצית המופרית אינה מתארגנת במלואה לאחר המוות, וסילי כוריוניים חיים נשארים בחצוצרה. הריון חוץ רחמי כרוני מתרחש כאשר טיפול לא בוצע מסיבה כלשהי. סילי כוריוניים גורמים לדימומים חוזרים ונשנים בדופן החצוצרה, הם נמתחים בהדרגה, אך בדרך כלל אינם נקרעים. בהריון חוץ רחמי כרוני, 86% מהמטופלות מדווחות על כאבים בבטן התחתונה, 68% - הפרשות דמיות מדרכי המין. שני התסמינים נצפים ב-58% מהנשים. ב-90% מהמטופלות, הווסת נעדרת במשך 5-16 שבועות (בממוצע 9.6 שבועות), כמעט לכולן יש מבנה נפחי באגן הדק. לעיתים, בהריון חוץ רחמי כרוני, מתרחשת דחיסה של השופכנים או חסימת מעיים. השיטה האינפורמטיבית ביותר לאבחון הריון חוץ רחמי כרוני היא אולטרסאונד. ריכוז הסרום של תת-היחידה β של hCG נמוך או תקין. מומלץ לבצע ניתוח להסרת מפרקים. הדלקת האספטית הנלווית מובילה לתהליך הידבקות, ולכן לעתים קרובות יש להסיר את השחלה יחד עם החצוצרה.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

התאוששות ספונטנית

במקרים מסוימים, הריון חוץ רחמי מפסיק להתפתח והביצית המופרית נעלמת בהדרגה, או שמתרחשת הפלה מלאה בחצוצרות. טיפול כירורגי אינו נדרש. שכיחות תוצאה כזו של הריון חוץ רחמי והתנאים הגורמים לו אינם ידועים. כמו כן, לא ניתן להעריך את הפרוגנוזה שלו. תכולת תת-היחידה β של hCG אינה יכולה לשמש כמדריך.

הריון חוץ רחמי מתמשך

נצפה לאחר ניתוחים לשימור איברים בחצוצרות (סלפינגוטומיה והפלה מלאכותית של החצוצרות). בדיקה היסטולוגית בדרך כלל לא מראה עובר, וסילי כוריוניים נמצאים בשכבה השרירית. השרשה מתרחשת באופן מדיאלי מהצלקת בחצוצרה. השתלת סילי כוריוניים בחלל הבטן אפשרית. לאחרונה, שיעור הריון חוץ רחמי מתמשך עלה. זה מוסבר על ידי השימוש הנרחב בניתוחים לשימור איברים בחצוצרות. באופן אופייני, אין ירידה בתת-היחידה בטא של hCG לאחר הניתוח. מומלץ לקבוע את תת-היחידה בטא של hCG או פרוגסטרון ביום השישי לאחר הניתוח ולאחר מכן כל 3 ימים. הסיכון להריון חוץ רחמי מתמשך תלוי בסוג הניתוח, בריכוז ההתחלתי של תת-היחידה בטא של hCG, בגיל ההיריון ובגודל הביצית. עיכוב במחזור החודשי של פחות מ-3 שבועות וקוטר שק העובר של פחות מ-2 ס"מ מגבירים את הסיכון להריון חוץ רחמי מתמשך. בהריון חוץ רחמי מתמשך, מבוצעים הן טיפול כירורגי (סלפינגוטומיה חוזרת או, לרוב, סלפינגקטומיה) והן טיפול שמרני (מתוטרקסט). מחברים רבים מעדיפים טיפול שמרני, מכיוון שווילי כוריוניים עשויים להיות ממוקמים לא רק בחצוצרה ולכן לא תמיד מתגלים במהלך ניתוחים חוזרים. במקרה של הפרעות המודינמיות, מומלץ לבצע ניתוח.

סיבוכים ותוצאות

הריון חוץ רחמי יכול לקרוע את החצוצרה, מה שמקטין את הסיכויים להריון נוסף.

יש לאבחן הריון חוץ רחמי מוקדם למען בטיחות האישה ולמניעת דימום חמור. הריון חוץ רחמי מחורר דורש ניתוח מיידי כדי לעצור דימום חמור בחלל הבטן. החצוצרה הפגועה מוסרת לחלוטין או חלקית.

[ 40 ]

אבחון הריון חוץ רחמי

אם את חושדת שאת בהריון, רכשי בדיקת הריון או בצעי בדיקת שתן. כדי לקבוע אם יש לך הריון חוץ רחמי, הרופא שלך יעשה את הפעולות הבאות:

• יבצע בדיקה של איברי האגן כדי לקבוע את גודל הרחם ואת נוכחותם של תצורות בחלל הבטן;
• ירשום בדיקת דם לגילוי הורמון ההריון (הבדיקה חוזרת על עצמה לאחר יומיים). בשלבים המוקדמים של ההריון, רמת הורמון זה מוכפלת כל יומיים. רמה נמוכה מצביעה על אנומליה - הריון חוץ רחמי.
• אולטרסאונד מציג תמונה של איברים פנימיים. הרופא מאבחן הריון בשבוע 6 מהמחזור החודשי האחרון.

ברוב המקרים, ניתן לקבוע הריון חוץ רחמי באמצעות בדיקה נרתיקית, אולטרסאונד ובדיקת דם. אם יש לך תסמינים של הריון חוץ רחמי, עליך:

• לעבור בדיקה נרתיקית, שבמהלכה הרופא יקבע כאב ברחם או בחצוצרות, וגידול בגודל הרחם גדול מהרגיל;
• לעבור אולטרסאונד (טרנס-ווגינלי או בטני-אגן), המספק תמונה ברורה של האיברים ומבנם בבטן התחתונה. בדיקה טרנס-ווגינלית (אולטרסאונד) היא דרך אמינה יותר לאבחון הריון, שניתן לקבוע אותה כבר 6 שבועות לאחר המחזור החודשי האחרון. במקרה של הריון חוץ רחמי, הרופא לא יראה סימנים של עובר ברחם, אך בדיקת דם תראה רמות הורמונים גבוהות.
• בצעי בדיקת דם פעמיים או יותר כדי למדוד את רמות ההורמונים (גונדוטרופין כוריוני אנושי) בהפרש של 48 שעות. במהלך השבועות הראשונים של הריון תקין, רמת הורמון זה מוכפלת כל יומיים. רמות נמוכות או רמות שעולות מעט מצביעות על הריון חוץ רחמי או הפלה. אם רמת הורמון זה נמוכה מדי, יש לבצע בדיקות נוספות כדי לקבוע את הסיבה.

לפרוסקופיה משמשת לעיתים לגילוי הריונות חוץ רחמיים, שניתן לראותם ולהפסיקם כבר בשבוע 5. עם זאת, היא אינה בשימוש לעתים קרובות מכיוון שאולטרסאונד ובדיקות דם מדויקות יותר.

התלונות העיקריות של חולות עם הריון חוץ רחמי:

• וסת מאוחרת (73%);
• הפרשה דמית מדרכי המין (71%);
• כאב בעל אופי ועוצמה משתנים (68%);
• בְּחִילָה;
• הקרנת כאב לאזור המותני, פי הטבעת, הירך הפנימית;
• שילוב של שלושה מהתסמינים הנ"ל.

מחקרים מעבדתיים ואינסטרומנטליים בהריון חוץ רחמי

השיטות האינפורמטיביות ביותר לאבחון הריון חוץ רחמי הן: קביעת ריכוז תת-היחידה β של גונדוטרופין כוריוני אנושי (hCG) בדם, אולטרסאונד ולפרוסקופיה.

לצורך אבחון מוקדם מבוצעות הפעולות הבאות:

• אולטרסאונד טרנס-נרתיקי;
• קביעת תכולת תת-היחידה β של hCG בסרום הדם.

השילוב של אולטרסאונד טרנס-ווגינלי וקביעת ריכוז תת-היחידה β של hCG מאפשר אבחון הריון ב-98% מהמטופלות החל משבוע 3 להריון. אבחון אולטרסאונד של הריון חוץ רחמי כולל מדידת עובי אנדומטריום, סונוהיסטרוגרפיה ודופלר צבעוני. ניתן לחשוד בהריון בזווית הרחם אם מתגלה אסימטריה ברחם, מיקום אסימטרי של הביצית, באמצעות אולטרסאונד.

הקריטריונים העיקריים לאבחון הריון חוץ רחמי באמצעות אולטרסאונד:

• מבני תוספת הטרוגניים ונוזל חופשי בחלל הבטן (26.9%);
• מבנים אדנקסליים הטרוגניים ללא נוזל חופשי (16%);
• ביצית מופרית הממוקמת מחוץ לרחם עם עובר חי (יש פעימת לב) (12.9%);
• מיקום חוץ רחמי של העובר (ללא דופק) (6.9%).

בהתבסס על תוצאות האולטרסאונד, ישנם 3 סוגים של תמונות אקוגרפיות של חלל הרחם במהלך הריון חוץ רחמי:

• אני - אנדומטריום מעובה מ-11 עד 25 מ"מ ללא סימני הרס;
• II - חלל הרחם מורחב, גודל הרחם הקדמי-אחורי הוא בין 10 ל-26 מ"מ, התוכן נוזלי בעיקרו, הטרוגני עקב דחיית דם ואנדומטריום הרה בדרגות שונות;
• III - חלל הרחם סגור, M-echo בצורת רצועה היפר-אקואית מ-1.6 עד 3.2 מ"מ (Kulakov VI, Demidov VN, 1996).

כדי להבהיר את האבחנה של הריון חצוצרותי, המופרע על ידי סוג הקרע הפנימי של כלי העובר, ישנן שיטות מחקר רבות נוספות. האינפורמטיביות והמודרניות ביותר הן הבאות:

• קביעת גונדוטרופין כוריוני אנושי או תת-יחידת בטא שלו (בטא-גונדוטרופין כוריוני) בסרום דם או בשתן.
• סריקת אולטרסאונד.
• לפרוסקופיה.

כיום, קיימות שיטות רבות לקביעת גונדוטרופין כוריוני אנושי. חלקן (לדוגמה, ביולוגיות) איבדו את תפקידן המוביל. בשל ספציפיות ורגישות גבוהה, ניתנת עדיפות לשיטה הרדיואימונולוגית לקביעה כמותית של גונדוטרופין B-כוריוני בסרום הדם. שיטות אימונו-אסאי אנזימטיות לגילוי גונדוטרופין כוריוני אנושי בשתן, כמו גם סוגים אחרים של בדיקות אימונולוגיות (נימיות, צלחת), זכו להערכה חיובית. לשיטות סרולוגיות ידועות לקביעת גונדוטרופין כוריוני אנושי בשתן, כמו תגובת עיכוב התלכדות כדוריות הדם האדומות או שקיעת חלקיקי לטקס, יש זכות קיום. כל שיטות המעבדה לאבחון הריון הן ספציפיות ביותר: תשובות נכונות נצפות מ-92 עד 100% כבר מהיום ה-9-12 לאחר הפריית הביצית. עם זאת, הן קובעות רק את עובדת ההריון מבלי לציין את מיקומו, ולכן ניתן להשתמש בהן גם עבור... ביצוע אבחנה מבדלת עם תהליך דלקתי בנספחים, אפופלקסיה שחלתית, אנדומטריוזיס של הנספחים ומחלות דומות.

בדיקת אולטרסאונד (US) היא שיטה לא פולשנית נפוצה, אשר בשילוב עם קביעת גונדוטרופין בטא-כוריוני יכולה לספק דיוק אבחוני גבוה. הסימנים העיקריים להפלה חצוצרית, המזוהים על ידי אולטרסאונד, כוללים היעדר ביצית מופרית בחלל הרחם, גפיים מוגדלות ונוכחות נוזלים בשקית הרקטו-רחמית. פעימות לב עובריים במהלך הריון חוץ רחמי מתועדות לעיתים רחוקות.

אולטרסאונד טרנס-ווגינלי מאפשר לזהות את הביצית המופרית בחלל הרחם כאשר ריכוז בטא-גונדוטרופין כוריוני בסרום הדם הוא 1000-1200 יחב"ל/ליטר (כ-5 ימים לאחר תחילת הווסת האחרונה). באמצעות אולטרסאונד טרנס-בטני, ניתן לזהות את הביצית המופרית בחלל הרחם כאשר ריכוז בטא-גונדוטרופין כוריוני בסרום הדם עולה על 6000 יחב"ל/ליטר.

השיטה האינפורמטיבית ביותר, המאפשרת דיוק של כמעט 100% באבחנה מבדלת, היא לפרוסקופיה. ההערכה הגבוהה של יכולות האבחון של הלפרוסקופיה מצטמצמת במידה מסוימת בשל העובדה ששיטה זו אגרסיבית, לא ניתן להשתמש בה בכל החולים, שכן סיבוכים אפשריים בתהליך יישומה.

התוויות נגד ללפרוסקופיה הן אי ספיקת לב וריאתית; כל סוגי ההלם, דלקת הצפק; חסימת מעיים; כל המחלות והמצבים המלווים בקרישת דם לקויה; הידבקויות בחלל הבטן; גזים; השמנת יתר; נוכחות של מחלות זיהומיות. סיבוכים חמורים מלווים לעיתים רחוקות את הלפרוסקופיה. הנפוצים ביותר הם נזק למעי הדק והגס, לעומת הבטן, לכלי הדם, וכן אמפיזמה של דופן הבטן, לעומת הבטן ולמדיאסטינום. לכן, עד היום, הדעה נותרה רלוונטית כי יש לבצע אנדוסקופיה כשלב הסופי של הבדיקה.

שיטה המוכרת היטב לגינקולוגים, כגון ניקוב חלל הרחם-רקטום של חלל הבטן, המבוצע דרך פורניקס הנרתיק האחורי, לא איבדה מחשיבותה. קבלת דם כהה נוזלי עם קרישי דם קטנים מאשרת את קיומו של הריון בחצוצרות. עם זאת, יש לזכור כי היעדר דם בניקוב אינו מאפשר להגיע למסקנה חד משמעית.

במקרים רבים, אבחנה מבדלת נעזרת בבדיקה היסטולוגית של גירוד רירית הרחם. היעדר וילי כוריוני בנוכחות טרנספורמציות דצידואליות של הקרום הרירי או שינויים עדינים יותר באנדומטריום (מבנים של התפתחות הפוכה של הקרום הרירי לאחר כישלון הריון, סבך של כלי דם ספירליים, טרנספורמציה של אפיתל הרחם בצורת תופעת אריאס-סטלה ו"בלוטות האור" של אוברבק) לרוב מצביע על הריון חוץ רחמי.

במקרים קשים לאבחון, ניתן להשתמש בהיסטרוסלפינגוגרפיה עם הכנסת חומרי ניגוד מסיסים במים או וריאציה שלה - סלפינגוגרפיה סלקטיבית לאחר צנתור ראשוני של החצוצרות במהלך היסטרוסקופיה. חדירת חומר הניגוד בין הביצית המופרית לדופן החצוצרה (תסמין זרימה) והספגה לא אחידה של הביצית המופרית איתו אופייניים להריון בחצוצרות.

הריון חצוצרותי מתקדם, למרבה הצער, מאובחן לעתים רחוקות למדי. הסיבה לכך היא היעדר תסמינים קליניים משכנעים. עם זאת, השימוש בשיטות מחקר מודרניות מאפשר לזהות הריון חוץ רחמי לפני סיומו. אבחון מוקדם, בתורו, תורם לטיפול הולם בזמן, תוך שמירה לא רק על בריאותה, אלא גם על תפקוד הרבייה של האישה.

הריון חצוצרותי מתקדם קיים לתקופה קצרה: 4-6 שבועות, לעיתים רחוקות יותר. כמעט ואין תסמינים ברורים האופייניים רק להריון חוץ רחמי מתקדם. אם המחזור מתעכב או יוצא דופן עבור המטופלת, עשויים להופיע סימנים האופייניים להריון רחמי פיזיולוגי או מסובך: סטיית טעם, בחילות, ריור, הקאות, גודש בבלוטות החלב, לפעמים כאב קל בבטן התחתונה ללא אופי ספציפי. מצבה הכללי של המטופלת משביע רצון למדי. בדיקה גינקולוגית בשלבים המוקדמים של הריון חצוצרותי מתקדם בדרך כלל אינה מגלה נתונים המאשרים את האבחנה. ציאנוזה והתרופפות של רירית הנרתיק וצוואר הרחם באים לידי ביטוי באופן זניח. עקב היפרפלזיה והיפרטרופיה של שכבת השרירים והפיכת רירית הרחם לחלקיק, גודל הרחם ב-6-7 השבועות הראשונים תואם את תקופת העיכוב של המחזור. הגדלת הרחם, לעומת זאת, אינה מלווה בשינוי בצורתו, שנשארת בצורת אגס, שטוחה במקצת בכיוון הקדמי-אחורי. ריכוך המצר בא לידי ביטוי חלש. במקרים מסוימים, ניתן למשש את החצוצרה המוגדלת ולזהות פעימות כלי דם דרך הקמרונות הצדדיים. קל הרבה יותר לחשוד בהריון חצוצרותי מתקדם אם משכו עולה על 8 שבועות. החל מרגע זה גודל הרחם מפגר אחרי תקופת ההריון הצפויה. האפשרות לאתר חצוצרה מעובה עולה.

כל המיקרו-תסמינים הנ"ל גורמים לחשוד בהריון חצוצרותי מתקדם אם הם מתגלים אצל נשים שעברו הריון חוץ רחמי, הפלות, דלקת התוספתן המסובכת, תהליכים דלקתיים של הנספחים, סבלו מבעיות פוריות, או השתמשו באמצעי מניעה תוך רחמיים או הורמונליים.

במקרים כאלה, יש לברר את האבחנה רק במסגרת בית חולים. תוכנית בדיקת המטופל תלויה ביכולות הציוד, המעבדה והחומרה של בית החולים. אפשרות הבדיקה האופטימלית: קביעה חובה של גונדוטרופין כוריוני בסרום הדם או בשתן וסריקת אולטרסאונד, במידת הצורך - לפרוסקופיה.

אם אולטרסאונד ולפרוסקופיה אינם זמינים, הבדיקה אורכת זמן רב יותר. הליכי אבחון עשויים להיות כפולים, בהתאם לגישת המטופלת להריון רחמי אפשרי. לאחר אישור ההריון הרצוי בכל שיטה זמינה לקביעת גונדוטרופין כוריוני, הרופא עוקב באופן דינמי אחר המטופלת למשך פרק זמן שיאפשר לקבוע את מיקום הביצית על ידי בדיקה נרתיקית רגילה. אם האישה אינה מעוניינת בהריון, ניתן לבצע גרידה של חלל הרחם ובדיקה היסטולוגית של הרקמה שהוסרה או היסטרוסלפינגוגרפיה. יש להדגיש שוב כי בדיקת מטופלת עם חשד להריון חוץ רחמי מתקדם צריכה להתבצע בבית חולים, שם ניתן לפרוס חדר ניתוח בכל עת כדי לספק טיפול כירורגי חירום.

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

אבחון מעקב לאחר הטיפול

שבוע לאחר הטיפול בהריון חוץ רחמי, יש לבדוק שוב את רמת הורמון ההריון (גונדוטרופין כוריוני אנושי) מספר פעמים. אם רמתו יורדת, ההריון החוץ רחמי מופסק (לעתים רמת ההורמון עשויה לעלות בימים הראשונים לאחר הטיפול, אך לאחר מכן, ככלל, היא יורדת). במקרים מסוימים, הבדיקות חוזרות על עצמן לתקופה ארוכה יותר (משבועות עד חודשים), עד שהרופא בטוח שרמת ההורמון ירדה למינימום.

על מה כדאי לחשוב?

אם את בהריון ונמצאת בסיכון, כדאי להיבדק בקפידה. רופאים לא תמיד מסכימים על גורמי הסיכון להריון חוץ רחמי, אבל דבר אחד ברור - הסיכון עולה לאחר היסטוריה של הריון חוץ רחמי, ניתוח בחצוצרות או הריון עם התקן תוך רחמי במקביל.

בדיקת הריון, הנמכרת בבתי מרקחת וכוללת בדיקת שתן, תמיד תצביע במדויק על מצב ההריון, אך לא תוכל לזהות פתולוגיה, כלומר הריון חוץ רחמי. לכן, לאחר שקיבלת תוצאה חיובית בבית וחושדת בהריון חוץ רחמי, עליך לפנות לרופא שיקבע בדיקת דם ואולטרסאונד במידת הצורך.

[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

אבחון דיפרנציאלי

לאבחון מבדל של הריון תוך רחמי שאינו מתפתח או מופרע והריון חוץ רחמי, מבוצעת גרידה של חלל הרחם. במקרה של הריון חוץ רחמי, מתגלות בגרידה רקמה דצידואלית ללא וילי כוריוני, תופעת אריאס-סטלה (תאי רירית הרחם היפרכרומיים). במקרה של הריון תוך רחמי מופרע, הגרידה מכילה שאריות או חלקים מהביצית, אלמנטים של הכוריון.

הריון חצוצרותי מתקדם מובחן מ:

• הריון מוקדם ברחם;
• דימום רחמי לא מתפקד;
• דלקת כרונית של תוספתי הרחם.

הפסקת הריון עקב קרע בחצוצרות מובחנת מ:

• שבץ שחלתי;
• ניקוב כיב קיבה וכיב תריסריון;
• קרע בכבד ובטחול;
• פיתול של ציסטה בשחלות או גבעול הגידול;
• דלקת התוספתן חריפה;
• דלקת הצפק של האגן חריפה.

יש להבדיל בין הריון המופסק על ידי קרע בשק העובר הפנימי (הפלה חצוצרותית) לבין:

• הַפָּלָה;
• החמרה של סלפינגו-אופוריטיס כרונית;
• דימום רחמי לא מתפקד;
• פיתול של גבעול הגידול בשחלות;
• שבץ שחלתי;
• דלקת התוספתן חריפה.

יַחַס הריון חוץ רחמי

הטיפול כולל תרופות וניתוח. ברוב המקרים, יש לנקוט באמצעים באופן מיידי למען בטיחות האישה. תרופות נקבעות במקרה של אבחון מוקדם של אנומליה זו לפני נזק לחצוצרה. לרוב, מנה אחת או שתיים של מתוטרקסט מספיקות כדי לסיים את ההריון. במקרה זה, אין צורך בניתוח. אך כדי לוודא זאת, יש לבצע בדיקות דם חוזרות.

אם ההריון חוץ רחמי נמשך זמן רב יותר, אפשרות בטוחה יותר היא ניתוח. במידת האפשר, מבוצעת לפרוסקופיה (חתך קטן בחלל הבטן), אך במקרה חירום החתך יהיה גדול בהרבה.

ברוב המקרים, הריון חוץ רחמי מופסק באופן מיידי כדי למנוע קרע בחצוצרה ואובדן דם חמור. הטיפול תלוי בזמן אבחון ההריון ובמצב הבריאות הכללי של האישה. אם אין דימום במהלך הריון חוץ רחמי, אישה יכולה לבחור שיטת סיום - תרופות או ניתוח. תרופות. תרופה כמו מתוטרקסט משמשת להפסקת הריון חוץ רחמי. במקרה זה, הרדמה כללית וחיתוך של חלל הרחם אינם נכללים. אך הדבר גורם לתופעות לוואי ודורש בדיקות דם במשך מספר שבועות כדי להבטיח את יעילות הטיפול.

למתוטרקסט יש השפעה חיובית אם:

• רמת הורמון ההריון בדם נמוכה מ-5,000;
• תקופת הריון - עד 6 שבועות;
• לעובר עדיין אין פעילות לבבית.

התערבות כירורגית

אם הריון חוץ רחמי גורם לתסמינים חמורים, כגון דימום ורמות הורמונים גבוהות, ניתוח הכרחי מכיוון שהסבירות שהתרופות יהיו יעילות היא מינימלית והקרע בחצוצרה הופך לברור. במידת האפשר, מבוצעת לפרוסקופיה (חתך קטן בחלל). אם החצוצרה נקרעת, נדרש ניתוח חירום.

לעיתים ברור שהריון חוץ רחמי יסתיים בהפלה ספונטנית. במקרים כאלה, אין צורך בטיפול. עם זאת, הרופא עדיין יתעקש על בדיקות דם כדי לוודא שרמות ההורמונים יורדות.

לעיתים לא ניתן לטפל בהריון חוץ רחמי:

• אם רמות ההורמונים לא יורדות והדימום לא מפסיק לאחר נטילת מתוטרקסט, יש צורך בניתוח.
• ניתן ליטול מתוטרקסט לאחר ניתוח.

טיפול כירורגי בהריון חוץ רחמי

במקרה של הריון חוץ רחמי, תחילה נקבע מתוטרקסט, אך בדיקות דם מבוצעות מספר פעמים.

מספר סוגים של התערבויות כירורגיות מבוצעות עבור הריון חוץ רחמי: סלפינגוסטומיה (יצירת פתח בחצוצרה המחבר את חללה עם חלל הבטן) או סלפינגקטומיה (הסרת החצוצרה).

לסלפינגוסטומיה יש השפעה דומה למתוטרקסט, מכיוון ששתי התרופות בעלות אותה יעילות והן שומרות על האפשרות להריון עתידי.

ניתוח הוא פתרון מהיר, אך הוא משאיר צלקות שעלולות לגרום לבעיות במהלך הריונות עתידיים. ניתוחים בחצוצרה גורמים נזק לה בהתאם למיקום ההתקשרות ולגודל העובר, כמו גם לסוג הניתוח.

ניתוח הוא הדרך היחידה להפסיק הריון חוץ רחמי אם ההריון הוא מעל גיל 6 שבועות או אם יש דימום פנימי.

בכל שלב, הפסקה כירורגית של הריון חוץ רחמי היא השיטה היעילה ביותר. אם ההריון בן יותר מ-6 שבועות ויש דימום, ניתוח הוא הדרך היחידה לפתור את הבעיה. במידת האפשר, מבוצעת לפרוסקופיה (חתך קטן בחלל), ולאחריה תהליך ההחלמה אינו אורך זמן רב.

בחירת התערבות כירורגית

הפסקת הריון חוץ רחמי מתבצעת בשתי דרכים: באמצעות סלפינגוסטומיה וסלפינגקטומיה.

• סלפינגוסטומיה. העובר מוסר על ידי הוצאתו דרך פתח קטן בחצוצרה, אשר נרפא מעצמו או נסגר בתפרים. ניתוח זה מבוצע אם העובר קטן מ-2 ס"מ והוא ממוקם בקצה הרחוק של החצוצרה.
• ניתוח סלפינגקטומיה. חלק מחצוצרה מוסר וחלקיה מחוברים. ניתוח זה מבוצע במקרה של מתיחה של החצוצרה וסיכון לקרע שלה.

שני הניתוחים הללו מבוצעים באמצעות לפרוסקופיה (חתך קטן) או ניתוח בטן רגיל. לפרוסקופיה גורמת לפחות נזק ותהליך ההחלמה מהיר יותר מאשר לפרוטומיה (פתיחת הבטן). אך במקרה של הריון חוץ רחמי בטני או הפסקת חירום של הריון חוץ רחמי, בדרך כלל מבוצעת לפרוטומיה.

על מה כדאי לחשוב?

כאשר העובר נמצא בחצוצרה שלמה, הרופא יעשה כל מאמץ להפסיק את ההריון מבלי לפגוע בחצוצרה. במקרה של קרע בחצוצרה, מבוצע ניתוח חירום להפסקת ההריון.

[ 51 ], [ 52 ], [ 53 ]

טיפול בהריון חוץ רחמי בבית

אם את בקבוצת סיכון גבוהה, קני בדיקת הריון. אם התוצאה חיובית, פני לגינקולוג, שאמור לאשר את ההריון. ספרי לרופא על חששותיך.

אם את נוטלת מתוטרקסט להפסקת הריון חוץ רחמי, היו מוכנים לתופעות לוואי.

אם איבדת הריון חוץ רחמי, לא משנה באיזה שבוע, ייתכן שתזדקקי לזמן להתאבל על האובדן. לעתים קרובות נשים חוות דיכאון כתוצאה משינויים הורמונליים פתאומיים הבאים בעקבות אובדן הריון. אם תסמיני הדיכאון נמשכים תקופה ארוכה יותר, עליך לפנות לפסיכולוג.

שוחחי עם נשים אחרות שחוו אובדן דומה, או עם חברות.

טיפול תרופתי בהריון חוץ רחמי

תרופות משמשות רק בשלבים המוקדמים של אבחון הריון חוץ רחמי (כאשר העובר לא קרע את החצוצרה). תרופות גורמות פחות נזק לחצוצרות מאשר ניתוח.

הם נקבעים בשלבים המוקדמים של אבחון הריון חוץ רחמי בהיעדר דימום, וכן כאשר:

• רמה הורמונלית נמוכה מ-5,000;
• לא חלפו יותר מ-6 שבועות מאז הווסת האחרונה;
• לעובר עדיין אין קצב לב.

אם תקופת ההריון עולה על 6 שבועות, מתבצעת התערבות כירורגית, הנחשבת לדרך בטוחה ואמינה יותר להפסקת ההריון.

על מה כדאי לחשוב?

בשלבים המוקדמים של הריון חוץ רחמי, נקבע מתוטרקסט, אך אם המחזור עולה על 6 שבועות, ניתוח נחשב לדרך בטוחה ואמינה יותר לסיום ההריון.

במקרה זה, עליך לבצע בדיקת דם מספר פעמים כדי לוודא שרמת ההורמונים יורדת.

מתוטרקסט עלול לגרום לתופעות לוואי לא נעימות, כגון בחילות, כאבי בטן או שלשולים. על פי הסטטיסטיקה, אחת מכל ארבע נשים חווה כאבי בטן כאשר מינון התרופה עולה על מנת להשיג יעילות רבה יותר. הכאב עשוי לנבוע מתנועת העובר דרך החצוצרה או מההשפעות השליליות של התרופה על הגוף.

מתוטרקסט או ניתוח?

אם הריון חוץ רחמי מאובחן מוקדם ולא גרם לקרע בחצוצרה, מתותר מתוטרקסט. אין צורך בניתוח, הנזק מינימלי והאישה יכולה להיכנס להריון שוב. אם אינך מתכננת להביא ילד נוסף בעתיד, ניתוח הוא האפשרות האידיאלית, שכן התוצאה תושג מהר יותר והסיכון לדימום ימוזער.

סוגים אחרים של טיפול

הריון חוץ רחמי מסכן חיים עבור אישה, ולכן ננקטים צעדים מיידיים כדי לסיים אותו. זה כרוך בניתוח, תרופות מסוימות ובדיקות דם. אין דרך אחרת לטפל במצב זה, שכן קיים סיכון לדימום חמור ומוות.

מְנִיעָה

אם את מעשנת, את צריכה לוותר על ההרגל הרע הזה, מכיוון שמעשנים רגישים יותר לחריגות בהריון, וככל שאת מעשנת יותר, כך הסיכון להריון חוץ רחמי עולה.

קיום יחסי מין בטוחים (למשל, שימוש בקונדום) הוא אמצעי מניעה של מחלות המועברות במגע מיני, וכתוצאה מכך, תהליכים דלקתיים של איברי האגן, המובילים להיווצרות רקמת צלקת בחצוצרות, שהיא הגורם להריון חוץ רחמי.

אי אפשר למנוע הריון חוץ רחמי, אך אבחון בזמן (ממש בתחילת ההיריון) יסייע במניעת סיבוכים שעלולים להוביל למוות. נשים הנמצאות בסיכון צריכות להיבדק בקפידה בתחילת ההיריון.

[ 54 ], [ 55 ], [ 56 ]

תַחֲזִית

אישה תמיד חווה הפלה קשה מאוד. את יכולה אפילו להתאבל לזמן מה ולגייס את תמיכת יקירייך וחבריך בתקופה קשה זו. לפעמים מופיע דיכאון. אם הוא נמשך יותר משבועיים, התייעצי עם רופא. לעתים קרובות נשים מודאגות האם יוכלו להיכנס להריון שוב. הריון חוץ רחמי אינו אומר שאישה הופכת לעקרה. אבל דבר אחד ברור:

• ייתכן שיהיה קשה להיכנס להריון;
• הסיכון להריון חוץ רחמי חוזר הוא גבוה למדי.

אם את בהריון שוב, הקפידי לספר לרופא על הריון חוץ רחמי קודם שלך. בדיקות דם סדירות בשבועות הראשונים להריון יסייעו בזיהוי חריגות אפשריות בשלב מוקדם.

פוריות עתידית

פוריות עתידית והסיכוי להריון חוץ רחמי נוסף תלויים בשאלה האם את נמצאת בקבוצת סיכון גבוהה. גורמי סיכון כוללים עישון, שימוש בטכנולוגיות רבייה מסייעות ונזק לחצוצרה. אם יש לך חצוצרה אחת שלמה, לסלפינגוסטומיה ולסלפינגקטומיה יש את אותה השפעה על יכולתך להיכנס להריון שוב. אם החצוצרה השנייה פגומה, הרופא שלך בדרך כלל ימליץ על סלפינגוסטומיה, מה שמגדיל את הסיכויים שלך להפוך לאם שוב.

[ 57 ], [ 58 ], [ 59 ]