תסמינים של הריון חוץ רחמי

תסמינים של הריון חוץ רחמי נקבעים על ידי סימני המחלה הבסיסית וסיבוכים מתפתחים, הכוללים את התנאים הבאים: הריון, אי סדירות במחזור החודשי, תסמונת כאב, דימום תוך בטני.

בגינקולוגיה דחופה, רופא המשפחה נתקל לרוב בהריון חצוצרתי מופרע (קרע בחצוצרה או הפלה חצוצרתית), שלו מגוון ביטויים קליניים: מתסמינים קלים ועד סימנים ברורים של דימום פנימי.

הריון, המופרע על ידי סוג הקרע בחצוצרות, בדרך כלל אינו מציג קשיים באבחון. הדרישה העיקרית שהחיים מציבים בפני רופאים פעילים אינה כל כך היכולת לבצע אבחון נכון, אלא היכולת לספק טיפול חירום הולם במהירות ובבהירות.

ברוב המכריע של המקרים, רופא מכל התמחות, ולא רק גינקולוג, יכול לקבוע בהצלחה את אופי המחלה על סמך הנתונים הבאים. הופעה חריפה על רקע רווחה כללית, שאצל חלק מהנשים (לא כולן!) מקדימה עיכוב במחזור הבא מיום אחד עד מספר שבועות. כאבים חדים פתאומיים בבטן התחתונה מימין או שמאל, המקרינים לפי הטבעת, לאזור התת-בריחי והסופר-בריחי, לכתף או לשכמות, להיפוכונדריה. הכאב מלווה בבחילות או הקאות, סחרחורת עד אובדן הכרה, לעיתים צואה רכה. מצבה הכללי של המטופלת מחמיר בהדרגה עד להתפתחות דרגות חמורות של הלם דימומי. אצל חלק מהמטופלות זה לוקח מספר שעות, אצל אחרות - 20-30 דקות, תלוי בקצב הדימום ובמצב ההתחלתי של גוף האישה.

בדיקה אובייקטיבית בדרך כלל נותנת את כל העילות לאישור דימום פנימי. המטופל לעיתים קרובות מעוכב, לעתים רחוקות יותר מראה סימני חרדה. העור והריריות הנראות לעין חיוורים, הגפיים קרות, הנשימה מהירה ורדודה. טכיקרדיה, דופק חלש, לחץ דם נמוך. הלשון לחה, לא מצופה. הבטן עשויה להיות מעט נפוחה, אין מתח בשרירי דופן הבטן הקדמית. מישוש מגלה כאב בבטן התחתונה, במיוחד בצד הפגוע. גם כאן מתגלים תסמינים של גירוי פריטונאלי. כלי הקשה בדרך כלל מגלה עמימות בחלקים המשופעים של הבטן.

בעת ביצוע בדיקה גינקולוגית פנימית, אין להשקיע מאמצים מוגזמים כדי להבהיר את צורת הרחם, גודלו ועקביותו. לא ניתן לעשות זאת עקב כאב חמור, וסבל מיותר אינו אדיש למטופלת, הוא יכול לתרום לדימום מוגבר ולהלם. בדיקה מדוקדקת מספקת עילה מספקת לאישור האבחנה הנכונה. בבדיקה באמצעות מראות ניתן לזהות דרגות שונות של ציאנוזיס או חיוורון של רירית הנרתיק וצוואר הרחם. הפרשות דמיות מתעלת צוואר הרחם נעדרות, הופעתן, הקשורה להיפרדות קרום הצוואר, מתגלה בדרך כלל מאוחר יותר, בתקופה שלאחר הניתוח. בדיקה דו-ידנית מדוקדקת מגלה שיטוח או בליטה של הרחם האחורי ואחד מהרחמים הצידיים. הרחם נעלם בקלות, כאילו "צף" בנוזל חופשי.

במקרים מסוימים, אם לרופא עדיין יש ספקות לגבי נכונות האבחנה, ומצבו של המטופל נותר משביע רצון יחסית, ניתן לפנות לניקוב של שקית הרקטו-רחמית דרך פורניקס הנרתיק האחורי. השימוש במניפולציה זו במצבים כאלה מוצדק לחלוטין בשל זמינותה, פשטותה, מהירות ביצועה ותכולת המידע הגבוהה שלה.

הפסקת הריון חוץ רחמית מסוג קרע פנימי של כלי העובר, או הפלה חצוצרתית, בניגוד לקרע של החצוצרה, מציגה קשיים אבחנתיים משמעותיים. סוג זה של הפסקת הריון מאופיין במהלך איטי, הנמשך בין מספר ימים למספר שבועות. חידוש תקופתי של ניתוק חלקי של הביצית מכלי העובר מלווה בדימום קטן (20-30 מ"ל) או בינוני (100-200 מ"ל) לתוך חלל החצוצרה ולתוך חלל הבטן, שאין לו השפעה ניכרת על מצבה הכללי של המטופלת. עם זאת, בכל עת, הדימום יכול להפוך למשמעותי או רב, מה שמבהיר כמובן את התמונה הקלינית, אך מחמיר משמעותית את מצבה של המטופלת. הפסקת הריון שהחלה מסוג קרע פנימי של כלי העובר תמיד נושאת איום של מעבר לקרע חיצוני, מלווה בדימום מוגבר. כל האמור לעיל גורם לרופא לזרז את אמצעי האבחון, וניתן לבצע אותם רק בבית חולים שיש בו את כל התנאים לניתוח חירום.

יש להדגיש כי אנמנזה שנאספה בקפידה מספקת סיוע רב ערך באבחון הפלה חצוצרתית. רק על סמך האנמנזה ניתן לפרש נכון את נתוני המחקר האובייקטיבי ולקבוע את כמות הנדרש של שיטות אבחון מעבדתיות וחומרתיות נוספות.

למה יש לשים לב במיוחד בעת איסוף מידע מחולים עם חשד לקרע פנימי של כלי העובר? ראשית, להיסטוריה הרפואית של המטופל: נוכחות הריון חוץ רחמי בעבר, תהליכים דלקתיים של איברי המין הפנימיים, הפלות, אי פוריות, כריתת התוספתן, שימוש באמצעי מניעה ובמעוררי ביוץ. שנית, למידע על תחילת המחלה הנוכחית ומאפייניה.

ידוע כי התסמינים העיקריים של הריון המופרע על ידי קרע פנימי של כלי העובר מיוצגים על ידי השלישייה הבאה: עיכוב במחזור החודשי, כאבי בטן, הפרשה דמית מהנרתיק. עם זאת, הפרקטיקה הקלינית מראה כי שילוב של שלושת הסימנים נצפה לא יותר ממחצית מהמטופלות. ב-226 נשים שעברו הפלה חצוצרותית שצפינו בהן, שילוב כזה נמצא רק ב-46% מהמקרים. למרבה הצער, השלישייה שצוינה, ויותר מכך התסמין המוצג בנפרד, אינם פתוגנומוניים להפלה חצוצרותית. כולם נמצאים במחלות גינקולוגיות וחוץ-גניטליות רבות אחרות, דבר המסבך משמעותית את האבחון ומכריח את הרופא לקחת בחשבון את הניואנסים הקטנים ביותר של ביטוי המחלה.

התסמין העיקרי של הפלה חצוצרית הוא כאב. הוא מופיע כמעט בכל המטופלות. הגורמים לכאב במהלך הפלה חצוצרית, ולכן אופיו, מגוונים. כאב עשוי להופיע כתוצאה מדימום לתוך חלל החצוצרה, מה שמוביל למתיחת יתר שלה ולהתכווצויות אנטי-פריסטלטיות. דם עשוי לזרום לחלל הבטן, או להצטבר בחלל הרקטו-רחם, או להתפשט לאורך התעלה הצידית של הצד המתאים לחלל הבטן העליון, ולגרום לגירוי באזורים מסוימים של הצפק. הדימום עשוי להיפסק, ואז לחדש בעוצמה ותדירות בלתי צפויים.

כאב במהלך הפלה חצוצרתית מתרחש לרוב באופן התקפי ללא סיבה נראית לעין על רקע רווחה כללית, ממוקם בבטן התחתונה, לפעמים עוצמתו בולטת יותר בצד החצוצרה הפגועה. חלק מהנשים מקשרות את הופעת הכאב לפעולת היציאות. הכאב נמשך בין מספר דקות למספר שעות, לפעמים מקבל אופי התכווצותי, עשוי להיות ללא הקרנה או מקרין לפי הטבעת, הכתף, השכמות, עצם הבריח. לפעמים נשים מתלוננות על כאב בהיפוכונדריה, הן עצמאי והן מופיעות עם נשימה מאולצת.

התקפים עשויים להיות מלווים בחולשה, סחרחורת, כהות עיניים, זיעה קרה, בחילות, הקאות בתדירות נמוכה יותר, ולפעמים צואה רכה.

כאב בדרך כלל אינו מלווה בעלייה בטמפרטורת הגוף. עם זאת, חלק מהנשים עלולות לחוות חום נמוך, המוסבר על ידי ספיגת הדם שנשפך. עלייה משמעותית בטמפרטורה עשויה להופיע מאוחר יותר עקב הוספת זיהום.

במקרים של דימום תוך בטני מתמשך, עוצמת הכאב עולה, מצבו הכללי של המטופל מחמיר, והרופא מגלה מאפיינים קליניים של המחלה הדומים לתסמינים של קרע בחצוצרה. עם זאת, זה לא תמיד המצב. לעתים קרובות יותר, התקפי הכאב נפסקים לחלוטין. האישה מרגישה שוב בריאה לחלוטין ולכן ייתכן שלא תפנה לעזרה רפואית עד להתקף הבא. במקרים מסוימים, במצב כללי משביע רצון, נותרת תחושת כבדות בבטן התחתונה או תחושה של גוף זר הלוחץ על פי הטבעת.

התסמין השני בשכיחותו של הפלה חצוצרית הוא תלונות על הפרשות דמיות מדרכי המין. בדרך כלל, הפרשות דמיות מהנרתיק מופיעות מספר שעות לאחר התקף כאב, הן נגרמות על ידי דחיית קרום הנרתיק כתוצאה מירידה ברמת הורמוני המין. המאפיין העיקרי של הפרשות דמיות במהלך הפלה חצוצרית הוא אופיין המתמשך, שאינו מגיב לטיפול רפואי כלשהו; הדימום אינו מפסיק גם לאחר גירוד רירית הרחם. כמות הדם שאובדת אינה משמעותית, לעתים קרובות דלילה; הצבע כהה, יכול להיות כמעט שחור או חום. במקרים נדירים, שאריות של רקמת הנרתיק יורדות יחד עם הדם.

התסמין השלישי של הפלה חצוצרתית שאישה עשויה להצביע עליו הוא עיכוב במחזור החודשי. במקרה של עיכוב במחזור החודשי הבא, אישה עשויה לחשוב על עצמה בהריון, דבר שמפשט משמעותית את האבחון. עם זאת, תסמין זה אינו מכריע, שכן הפרשות דמיות עקב הפסקת הריון עשויות להתחיל בזמן או למחרת המחזור החודשי הצפוי ולהסוות את היעדרותן. יתר על כן, הפסקת הריון עשויה להתרחש בשלבים המוקדמים, עוד לפני תחילת המחזור החודשי הבא האפשרית.

נתוני הבדיקה האובייקטיביים תלויים במידה רבה בזמן ביצועה. אם המטופל נבדק במהלך או מיד לאחר התקף כאב, התמונה הקלינית תתבטא בצורה ברורה יותר. אם חלפו מספר ימים מאז ההתקף, הנתונים האובייקטיביים עשויים להיות לא חד משמעיים. כל התקף חוזר מגביר את כמות הסימנים האובייקטיביים האופייניים, אך אינו מוסיף לבריאות האישה, ולכן לא רציונלי להסתמך על המתנה ארוכה.

במהלך ההתקף, לחולה עור חיוור וריריות חיוורים, טכיקרדיה בינונית על רקע לחץ דם תקין או מופחת מעט. הבטן רכה, לא נפוחה, כואבת במישוש בחלקים התחתונים ובצד החצוצרה הפגועה. תסמינים פחות או יותר בולטים של גירוי פריטונאלי נקבעים גם שם על רקע היעדר מתח בשרירי דופן הבטן. עמימות של צליל כלי הקשה אינה מזוהה לעתים קרובות.

אם עבר זמן מה מאז ההתקף, המטופל עשוי להרגיש בריא למדי, בעל צבע עור ורירי תקין. אין שינויים במערכת הלב וכלי הדם. הבטן רכה, ללא כאבים במישוש בכל האזורים. אין סימנים לגירוי הצפק. בבדיקת הנרתיק וצוואר הרחם באמצעות מראות, ניתן לזהות התרופפות וציאנוזיס של הרירית והפרשה דמית אופיינית מתעלת צוואר הרחם. במהלך בדיקה דו-ידנית, מוחשים מערכת העצבים החיצונית הסגורה, הרחם מוגדל בהתאם או פחות מתקופת ההריון הצפויה. במקרה של הפסקת הריון מוקדמת מאוד, הרחם עשוי להיות בגודל תקין. נתונים המצביעים על שינוי בנספחים אינם חד משמעיים. הפרעה בהריון החצוצרות מובילה להגדלה חד-צדדית של הנספחים. עם זאת, במהלך בדיקה פנימית, נמצאים לעיתים קרובות נספחים מוגדלים משני הצדדים, דבר המוסבר על ידי נוכחות של תהליך דלקתי קודם. צורת התוספת המוחשית יכולה להיות מגוונת: בצורת נקניק או בצורת רטורט עם קווי מתאר ברורים עקב היווצרות המטו-סלפינקס, או צורה לא מוגדרת ללא קווי מתאר ברורים במקרה של היווצרות המטומה סביב חצוצרות. אם נוצרת המטומה תת-רחמית, התוספת מוחשית בצורת קונגלומרט יחיד עם הרחם. ללא קשר לצורת וגודל התצורה, ניידותה מוגבלת למדי, והמישוש תמיד כואב. ככל שהבדיקה מתבצעת קרוב יותר לרגע ההתקף, כך היא כואבת יותר. במקרה של הפלה חצוצרית, המלווה בדימום בינוני, חצוצרות הנרתיק עשויות להישאר גבוהות. איבוד דם מוגבר מוביל להשטחה של חצוצרות הנרתיק הצידיות או האחוריות. בעת השלמת הבדיקה הפנימית, יש צורך להעביר את הרחם בזהירות אך בהתמדה לחיק: בנוכחות אפילו כמות קטנה של דם בחלל הרקטוטריני, מתח של רצועות הרחם-סקרל גורם לכאב חד.

לפיכך, נתוני הבדיקה האובייקטיביים כה מגוונים עד שפרשנותם הנכונה קשה ביותר אפילו בהשוואה לאנמנזה שנאספה היטב. כמובן, אם למטופלת יש שילוב של שלוש התלונות האופייניות להפלה חצוצרותית (עיכוב במחזור החודשי, כאב עם קרינה מקבילה, הפרשה כהה מהנרתיק) עם נוכחות של כאב ותסמינים של גירוי פריטונאלי בבטן התחתונה על רקע טמפרטורת גוף תקינה, עם עלייה חד-צדדית בנספחים, אזי האבחנה של הפלה חצוצרותית הופכת ברורה. עם זאת, תמונה כזו של המחלה לא תמיד נצפית. מספר משמעותי של מטופלות אינו סובל מכל מכלול התסמינים של הפלה חצוצרותית, והתסמינים הקיימים לרוב חסרי סימנים אופייניים. במקרה זה, הפלה חצוצרותית מוסווית למחלות גינקולוגיות וחוץ-גניטליות אחרות: הפלה מוקדמת של הרחם, שבץ שחלתי, דלקת חריפה של הנספחים, דלקת הצפק באגן, תזונה לקויה של בלוטות התת-סרוסיות של שרירני הרחם, פיתול של גבעול הגידול השחלות, דלקת התוספתן.

אבחנה דיפרנציאלית של הפלה חצוצרתית מבוססת על מאפייני המהלך הקליני של המחלות המפורטות ועל שימוש בשיטות מחקר נוספות.

תסמינים של תחילת הפלה רחמית כוללים תלונות על התכווצויות או כאבים נוקשים בבטן התחתונה, הפרשה דמית בהירה מהנרתיק לאחר עיכוב במחזור החודשי; סימני דימום פנימי נעדרים; ה-OS החיצוני של צוואר הרחם פתוח מעט; הרחם מתאים לתקופת העיכוב במחזור החודשי. דרגת האנמיה מספקת לדימום חיצוני.

לתסמינים של שבץ שחלתי והפלה חצוצרות יש מאפיינים משותפים רבים והאבחנה המבדלת שלהם מורכבת למדי.

התסמין המוביל של דלקת חריפה של תוספתי הרחם, כמו גם של הריון חוץ רחמי מופרע, הוא כאב, אך מאפייני הכאב אינם זהים. במהלך התהליך הדלקתי, תסמין הכאב עולה בהדרגה, מלווה בעלייה בטמפרטורת הגוף; אין סימנים של דימום פנימי. אי סדירות במחזור החודשי, הנצפית לעיתים קרובות במהלך התהליך הדלקתי, יכולה לדמות את התסמין של הפרשה דמית במהלך הפלה חצוצרתית, אך צבע הדם במהלך הדלקת בדרך כלל בעל גוון בהיר. במהלך בדיקה נרתיקית, הרחם נקבע כבגודל תקין, התוספתיות מוגדלות לעיתים קרובות משני הצדדים, והקמרונות גבוהים.

הפרעה בתזונה של מיומה רחמית תת-סרוסית מלווה בתסמין כואב המופיע באופן אקוטי למדי, אך ללא סימני דימום פנימי. יש צורך להבדיל בין מיומה רחמית להמטומה רטרו-רחמית במקרה של הריון חצוצרתי מופרע. המטומה רחמית יחד עם החצוצרה והרחם יכולה לייצג קונגלומרט יחיד שיש לו דמיון מסוים למיומה של הרחם. עם זאת, למיומה יש גבולות ברורים יותר והניידות שלה נשמרת בדרך כלל.

פיתול גבעול הגידול בשחלות מאופיין בהופעה חריפה: כאב באזור הכסל הימני או השמאלי, בחילות, הקאות. אין סימנים לדימום פנימי. תסמינים של גירוי פריטונאלי עשויים להופיע. נתונים מבדיקה פנימית הם ספציפיים למדי: גודל רחם תקין, תצורה עגולה אלסטית וכואבת בנספחים, קמרונות נרתיק גבוהים, הפרשה נרתיקית תקינה.

עם דלקת התוספתן, מופיע כאב באזור האפיגסטרי, ואז יורד לאזור הכסל הימני, מלווה בהקאות ועלייה בטמפרטורת הגוף. אין תסמינים של דימום פנימי. אין דימום מהנרתיק. כאב, מתח של שרירי דופן הבטן, תסמינים של גירוי פריטונאלי באזור הכסל הימני. במהלך בדיקה פנימית, הרחם והנגדי ם אינם משתנים. תמונת הדם הלבן אופיינית למדי: לויקוציטוזיס, נויטרופיליה עם תזוזה בנוסחה שמאלה.

הריון חוץ רחמי בחצוצרות, המופרע על ידי סוג הקרע הפנימי של כלי העובר, יכול להתקיים תחת מסכות לא רק של המחלות שהוזכרו לעיל. לפעמים נשים מטופלות ללא הצלחה על ידי מטפלים עבור "דלקת כיס מרה" או מגיעות לבית חולים למחלות זיהומיות עם "קוליטיס", או מגיעות למחלקת אורולוגיה עם "אורוליטיאזיס", מה שמאשר את המוניטין של הפלה חצוצרותית כאחת המחלות הערמומיות ביותר.

סימני הריון:

• עיכוב הווסת ב-1-4 שבועות;
• גודש בבלוטות החלב;
• שינויים בטעם, בריח ובתחושות אחרות האופייניות להריון;
• תסמינים של גסטוזה מוקדמת (בחילה, הקאות);
• תגובות אימונולוגיות חיוביות להריון.

הפרעות במחזור החודשי:

• הפרשות דמיות מדרכי המין: לאחר החמצת וסת, עם תחילת המחזור הבא, לפני תחילת המחזור הבא.

תסמונת כאב:

• התכווצויות חד צדדיות או כאב מתמיד בבטן התחתונה;
• כאב עז פתאומי בבטן התחתונה;
• תסמינים פריטונאליים בבטן התחתונה בדרגות חומרה שונות;
• הקרנת כאב לפי הטבעת, לחיץ הנקבים, לגב התחתון.

סימנים של דימום תוך בטני:

• טכיקרדיה, ירידה בלחץ הדם;
• עמימות של צליל כלי הקשה בחלקים המשופעים של הבטן;
• סימן חיובי של קולנקמפף (נוכחות סימנים של גירוי פריטונאלי בהיעדר מתח שרירים מקומי בבטן התחתונה);
• תסמין "צעצוע כוס" (במצב אופקי לחולה יש תסמין "פרניקוס" דו-צדדי חיובי, במצב אנכי - סחרחורת, אובדן הכרה);
• ירידה ברמות ההמוגלובין, תאי הדם האדומים וההמטוקריט.

סימנים של הפרעה בריאותית כללית:

• חולשה, סחרחורת, אובדן הכרה לטווח קצר;
• בחילות, הקאות חד-רפלקסיות;
• גזים, צואה רכה אחת.

נתוני בדיקה גינקולוגית

1. צבע ציאנוטי של רירית הנרתיק וצוואר הרחם.
2. גודל הרחם קטן מגיל ההריון הצפוי.
3. הגדלה חד צדדית וכאב של גפי הרחם.
4. קמרונות נרתיקיים תלויים.
5. "בכי של דאגלס" הוא כאב חד בעת הזזת צוואר הרחם.
6. סימן פרומפטוב חיובי (כאב בעת הזזת צוואר הרחם בשילוב עם בדיקה דיגיטלית ללא כאבים של פי הטבעת).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]