היפרדות מוקדמת של השליה הממוקמת באופן רגיל

היפרדות מוקדמת של השליה מדופן הרחם לפני הלידה ואחרי 20 שבועות הריון היא אחד הגורמים המשמעותיים ביותר לתחלואה אימהית, כמו גם לתחלואה ותמותה סביב הלידה. [ 1 ], [ 2 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

שכיחות abruptio placentae מוערכת בטווח של 0.6-1% מההריונות בארצות הברית,[ 3 ] אך השכיחות המדווחת נמוכה יותר (0.4-0.5%) במדינות צפון אירופה 5 וגבוהה יותר (3.5-3.8%) בחלק ממדינות דרום אסיה.[ 4 ]

תמותת אימהות בפתולוגיה זו היא 1.6-15.6%, תמותה פרינטלית היא 20-35.0‰. [ 5 ], [ 6 ] הסיכון לניתוח קיסרי נע בין 2.4 ל-61.8 (טווח שכיחות: 33.3-91%) והיה תוצאת הלידה המדווחת ביותר הקשורה להיפרדות. [ 7 ]

תסמינים ניתוק מוקדם של השליה הממוקמת בדרך כלל

בדרך כלל, היפרדות מוקדמת של שליה במקומה תקין מתבטאת בתסמינים אימהיים של דימום נרתיקי, כאבי בטן והתכווצויות, ו/או קצב לב לא תקין של העובר.[ 8 ],[ 9 ] המצב מאופיין גם בתפקוד לקוי כרוני של השליה והיפרדות מדופן הרחם, אשר, ככל שהיא מתקדמת, יכולים להוביל לירידה מקבילה בשטח השליה הזמין לחילוף חמצן ואספקת חומרים מזינים לעובר.[ 10 ] תהליך זה יכול להוביל לסיכון מוגבר למשקל לידה נמוך, לידה מוקדמת ותמותה סביב הלידה. מקרים חמורים של היפרדות של שליה יכולים להתקדם במהירות לאובדן דם משמעותי אצל האם, היפוקסיה עוברית ומוות עוברי, מה שעלול להוביל לצורך בניתוח קיסרי חירום.[ 11 ]

טפסים

אין סיווג אחד של ניתוק מוקדם של שליה הממוקמת באופן תקין.

במקרה של ניתוק שליה במקומה תקין, מבחינים בין:

• ניתוק עם דימום חיצוני או גלוי - דימום מהנרתיק;
• ניתוק עם דימום פנימי או נסתר - דם מצטבר בין השליה לדופן הרחם, ויוצר המטומה רטרופלצנטלית;
• היפרדות עם דימום משולב או מעורב - יש דימום נסתר ודימום גלוי. בהתאם לאזור ההיפרדות, ישנם:
• חלקי (פרוגרסיבי או לא פרוגרסיבי);
• לְהַשְׁלִים.

לפי חומרת התמונה הקלינית, הניתוק מחולק ל:

• קל (ניתוק של שטח קטן של השליה);
• מדיום (ניתוק של 1/4 משטח השליה);
• חמור (ניתוק של יותר מ-2/3 משטח השליה).

אבחון ניתוק מוקדם של השליה הממוקמת בדרך כלל

נשים בהריון מאובחנות לעיתים קרובות עם נסיגת רחם איטית ארוכת טווח, יתר לחץ דם, מחלת כליות ומחלות זיהומיות חריפות. בתדירות נמוכה יותר, ניתוק מוקדם מתרחש לאחר גרסה מיילדת חיצונית של העובר, בדיקת מי שפיר, טראומה בטנית מאטיולוגיות שונות, ושינויים מהירים בנפח הרחם עקב קרע במי השפיר בפוליהידרמניוס. [ 12]

• במקרה של היפרדות מוקדמת של שליה שנמצאת במקומה תקין בדרגה קלה במהלך ההריון, מצבה של האישה ההרה משביע רצון. הריריות והעור הנראים לעין בצבע תקין או חיוורים מעט, הדופק מהיר אך בעל מילוי מספק, יש כאב קל ברחם, לרוב אין סימנים לדימום חיצוני, ולפעמים יש הפרשת דם מועטה מדרכי המין. מצב העובר משביע רצון. במהלך ההריון, ניתן לבצע את האבחון באמצעות אולטרסאונד (גילוי של המטומה רטרופלצנטלית אם לא משתחרר דם). האבחנה הסופית נקבעת לאחר הלידה, כאשר נקבעים שקע בצורת מכתש וקריש דם על פני השליה של האם.
• במקרה של היפרדות מוקדמת של שליה, הממוקמת באופן תקין, בדרגה בינונית במהלך ההריון, מצבה של האישה ההרה הוא בינוני. תסמינים של הלם דימומי מופיעים: ריריות גלויות והעור מחווירים בחדות, העור קר למגע ולח. הדופק תכוף, מילוי ומתח חלשים, לחץ דם נמוך, נשימה מהירה. הרחם מתוח, בעל מרקם צפוף, צורה אסימטרית עקב המטומה רטרופלצנטלית וכואב בחדות במישוש באזור מסוים. לעתים קרובות, נקבעים בליטה ומתח מקומיים מעל מקום היפרדות השליה כאשר היא ממוקמת על הדופן הקדמית של הרחם. עקב כאב הרחם, אי אפשר למשש חלקים קטנים של העובר. פעילות מוטורית עוברית מתבטאת או נחלשת, טכיקרדיה או ברדיקרדיה נצפית בעובר בהאזנה. מותו אפשרי כתוצאה מהיפוקסיה חריפה. נקבעת הפרשה דמית (בהירה או כהה) מדרכי המין.
• במקרה של היפרדות מוקדמת חמורה, המחלה מתחילה באופן פתאומי. ישנם כאבי בטן חדים, חולשה קשה, סחרחורת ולעתים קרובות עילפון. העור והריריות הנראות לעין חיוורות, הפנים מכוסות בזיעה קרה. הדופק מהיר, חלש בנפח ובמתח. לחץ העורקים נמוך. הבטן נפוחה בחדות, הרחם מתוח, כואב למישוש, עם נפיחות מקומית, חלקים קטנים של העובר ודופק הלב אינם נקבעים עקב הטונוס והכאב הבולטים של הרחם. דימום חיצוני ממערכת המין נעדר או בינוני, הוא תמיד משני ופחות שופע מדימום פנימי. לסוג היפרדות השליה יש חשיבות רבה לאבחון.
• במקרה של היפרדות שליה שולית, נצפה דימום חיצוני, בדרך כלל לא מלווה בתסמונת כאב. במקרה של היפרדות שליה מרכזית והיווצרות המטומה, דימום חיצוני נעדר גם עם תסמונת כאב חמורה. זוהי צורה מסוכנת ביותר, המובילה למוות עוברי, הפרעות היפווולמיות קשות אצל האם. התמונה הקלאסית של היפרדות מוקדמת של שליה במקומה תקין נצפית רק ב-10% מהנשים. ב-1/3 מהנשים ההרות, תסמונת הכאב נעדרת כאחד הסימנים האבחוניים החשובים לפתולוגיה זו. התסמינים הקליניים העיקריים של היפרדות הם הפרשות דמיות מדרכי המין וסימנים של היפוקסיה תוך רחמית של העובר.

שיטות מחקר מיוחדות

הערכת חומרת אובדן הדם.

• בדיקת דם ביוכימית (חלבון פחות מ-60 גרם/ליטר).
• המוסטאזיס: [ 13 ]
  • שלב היפר-קרישה - כמויות מוגברות של טרומבופלסטין ופרותרומבין, זמן קרישה פחות מ-4 דקות, בדיקות פארא-קרישה (אתנול, בטא-נפתול, פרוטמין סולפט) אינן משתנות;
  • שלב מעבר - רמת פיברינוגן נמוכה מ-2 גרם/ליטר, בדיקות פארא-קרישה חיוביות, כמות תוצרי פירוק הפיברין מוגברת, זמן תרומבין גדול מ-30-35 שניות, זמן פרותרומבין גדול מ-20 שניות, כמות האנטי-תרומבין III פחות מ-75%;
  • שלב היפוקואגולציה: רמת פיברינוגן נמוכה מ-1.5 גרם/ליטר, בדיקות פאראקואגולציה לרוב שליליות, רמת תוצר פירוק פיברין גבוהה מ-2×10-2 ^גרם /ליטר, זמן טרומבין גבוה מ-35 שניות, זמן פרותרומבין גבוה מ-22 שניות, רמת אנטיתרומבין III 30-60%, ירידה בספירת טסיות דם.
• אולטרסאונד (קובע את מיקום היפרדות השליה, את גודל ההמטומה הרטרופלצנטלית, את המבנה שלה). במקרה של היפרדות שליה שולית עם דימום חיצוני, היא לא תמיד מתגלה.
• CTG.
• דופלר.

אינדיקציות להתייעצות עם מומחים אחרים

• מרדים: צורך בלידה בטנית.
• נאונטולוג-החייאה: הצורך באמצעי החייאה בלידת ילד במצב של חנק בינוני או חמור.

אבחון דיפרנציאלי

יש לבצע אבחנה מבדלת בתנאים הבאים.

• דימום עם שליה מוקדמת משולב לעיתים רחוקות עם פתולוגיה של כלי הדם ( גסטוזה, יתר לחץ דם ), פיילונפריטיס. הלם דימומי אינו אופייני. דימום חוזר ללא תסמיני כאב אופייני. הרחם אינו כואב במישוש, תקין בצורתו ובגודלו. העובר נמצא לעתים קרובות בתנוחה עכוז, אלכסונית, רוחבית. החלק המציג ממוקם גבוה מעל הכניסה לאגן הקטן. העובר סובל מעט.
• דימום מקרע בסינוס השולי של השליה מתרחש פתאום בסוף ההריון או בשלב הראשון של הלידה. בדרך כלל הוא נפסק תוך 10 דקות. הדם הזורם החוצה הוא ארגמן. דימום חוזר עלול להתרחש. נשים בהריון עם פתולוגיה זו סובלות לעיתים קרובות מהריונות מרובי עוברים. הפרוגנוזה לעובר חיובית. האבחנה הסופית נקבעת לאחר הלידה, כאשר נקבעים סינוס פגום וקרישי דם קבועים בקצה השליה.
• קרע בכלי חבל הטבור עם חיבור פלאורלי. דימום (ממקור עוברי) מתפתח פתאום עם קרע ספונטני או מלאכותי של שק השפיר, בינוני, בצבע ארגמן, מוביל במהירות למותו של העובר. עובר מת הוא לבן חיוור (אנמיה). יש להניח פתולוגיה זו אם פעימות הלב העובר מתחילות לסבול מיד לאחר קרע הקרומים ותחילת הדימום. האבחנה הסופית נקבעת לאחר בדיקת השליה: כלי חבל הטבור הפגועים מחוברים לקרומים או לאונה נוספת של השליה.
• קרע ברחם במהלך ההריון (לאורך הצלקת). הרחם לאחר הקרע יורד בנפחו, העובר מת, מוחש מתחת לדופן הבטן. האישה ההרה נמצאת במצב של הלם (העור חיוור, הדופק דמוי חוט, לחץ הדם ירד בחדות). מומלץ לבצע ניתוח לפרוטומיה דחופה, וככלל, כריתת הרחם.
• ניתן לשלול דימום מדליות ורידים קרועות בנרתיק, אקטופיה, פוליפים וסרטן צוואר הרחם על ידי בדיקת הנרתיק וצוואר הרחם באמצעות מראות מחוממות.

יַחַס ניתוק מוקדם של השליה הממוקמת בדרך כלל

מטרת הטיפול היא לעצור את הדימום.

אינדיקציות לאשפוז

דימום ממערכת המין בכל עוצמה שהיא.

טיפול לא תרופתי

מנוחת מיטה.

טיפול תרופתי

בחירת שיטת הטיפול להיפרדות שליה מוקדמת נקבעת על פי חומרת הדימום ומצב האם והעובר. [ 14 ]

במקרה של היפרדות שליה במהלך ההריון (עד שבוע 34-35), אם מצב האישה ההרה והעובר אינו סובל באופן משמעותי, אין דימום חיצוני או פנימי בולט, ניתן להמתין ולראות.

הטיפול מכוון לטיפול במחלה שגרמה להיפרדות (יתר לחץ דם, גסטוזה וכו'), הפחתת טונוס הרחם, תיקון המוסטזיס ומאבק באנמיה ובהלם.

הטיפול מתבצע תחת פיקוח של אולטרסאונד, דופלר, CTG; הוא כולל מנוחת מיטה, מתן תרופות נוגדות עוויתות, תרופות נוגדות טסיות, מולטי ויטמינים, תרופות נוגדות אנמיה:

• תמיסת דרוטאברין 2% 2-4 מ"ל תוך שרירית, תוך ורידית;
• אתמזילאט דרך הווריד, תוך שרירי 2-4 מ"ל, ולאחר מכן כל 4-6 שעות 2 מ"ל. במקרה של היפרדות שליה, אין להשתמש באגוניסטים β-אדרנרגיים.

עקרונות בסיסיים של טיפול בהלם דימומי.

• עצירת דימום.
• שמירה על מקרו- ומיקרו-סירקולציה (דילול דם מבוקר).
• תיקון של חמצת מטבולית נלווית (תמיסת סודיום ביקרבונט 4% בקצב של 2 מ"ל/ק"ג משקל גוף).
• מתן גלוקוקורטיקואידים (0.7-0.5 גרם הידרוקורטיזון או מינונים מקבילים של פרדניזולון או דקסמתזון).
• שמירה על דיאורזה מספקת ברמה של 50-60 מ"ל/שעה עם מינונים קטנים של פורוסמיד (10-20 מ"ג) לאחר מתן כל ליטר נוזל.
• העברת חולים לאוורור מלאכותי במקרה של היפרקפניה גוברת (עלייה ב-PCO2 ל-60 מ"מ כספית), נוכחות תסמינים של אי ספיקת נשימה.
• שימוש באנטיביוטיקה החל מתרופות צפלוספורין.
• הקלה מספקת בכאב.

טיפול כירורגי

בצורות בינוניות וחמורות של ניתוק מוקדם של שליה שנמצאת במקומה תקין במהלך ההריון, ניתוח קיסרי חירום מצוין לטובת האישה ההרה, ללא קשר לשאלה האם העובר חי. בנוכחות דימומים מרובים בדופן הרחם (רחם קובלר), מצוין כריתת הרחם ללא תוספות עקב הסיכון לדימום בתקופה שלאחר הניתוח על רקע קרישה ולחץ דם נמוך ברחם.

חינוך מטופלים

יש ליידע אישה בהריון על אשפוז מיידי אם מתרחש דימום אפילו קל ממערכת המין.

ניהול נוסף

ביום השני-שלישי ממשיכים טיפול עירוי ותיקון מאזן אלקטרוליטים, ניתנת חוקן ניקוי ומבצעים תרגילי נשימה. ביום החמישי-שישי מבוצעת אולטרסאונד להערכת גודל הרחם, חללו, מצב התפרים ונוכחות המטומות. ביום ה-6-7 מסירים את התפרים מדופן הבטן הקדמית.

מְנִיעָה

אבחון וטיפול בזמן של נשים בהריון עם מחלות המובילות להיפרדות שליה (יתר לחץ דם עורקי, גסטוזה וכו'), הפחתת טונוס הרחם, תיקון המוסטאזיס.

תַחֲזִית

הפרוגנוזה לחיי האם והעובר אינה ברורה. תוצאת המחלה תלויה בגורם האטיולוגי, בחומרת הניתוק, בזמן האבחון, באופי הדימום (חיצוני, פנימי), בבחירת שיטת טיפול מתאימה, במצב גוף האישה ההרה ובמידת בגרות העובר.

מקורות

1. Ananth CV, VanderWeele TJ. היפרדות שליה ותמותה סביב לידה עם לידה מוקדמת כמתווכת: ניתוק בין השפעות ישירות ועקיפות. Am J Epidemiol. 2011;174(1):99–108.
2. Boisramé T, Sananès N, Fritz G, et al. היפרדות שליה: גורמי סיכון, טיפול ופרוגנוזה אם-עוברית. מחקר קוהורט במשך 10 שנים. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2014;179:100–104.
3. Dars S, Sultana F, Akhter N. Abruptio placentae: גורמי סיכון ותוצאות אימהיות בבית חולים שלישוני. J Liaquat Univ Med Health Sci. 2013;12:198–202.
4. Tikkanen M. היפרדות שליה: אפידמיולוגיה, גורמי סיכון והשלכות. Acta Obstet Gynecol Scand. 2011; 90(2):140–149.
5. חוסיין נ', חאן נ', סולטנה ס"ס, חאן נ'. Abruptio placenta ותוצאות הריון שליליות. J Pak Med Assoc. 2010;60(6):443–446.
6. פיטאפרום א', סוקצ'ארון נ'. תוצאות הריון בהיפרדות שליה. J Med Assoc Thai. 2006;89(10):1572–1578.
7. Tikkanen M, Nuutila M, Hiilesmaa V, Paavonen J, Ylikorkala O. מצגת קלינית וגורמי סיכון של היפרדות שליה. Acta Obstet Gynecol Scand. 2006;85(6):700–705.
8. Savelyeva, GM גינקולוגיה: מדריך לאומי / עורך. GM Savelyeva, GT Sukhik, VN Serov, VE Radzinsky, IB Manukhin. - מהדורה שנייה, מתוקנת. ובנוסף - מוסקבה: GEOTAR-Media, 2022.
9. מיילדות: מדריך לאומי / עורכים: ג'.מ. סבליבה, ג'.ט. סוחיך, ו.נ. סרוב, ו.ע. רדזינסקי. - מהדורה שנייה, מתוקנת. ונוספות - מוסקבה: GEOTAR-Media, 2022.