דליות של הנרתיק ואיברי המין החיצוניים אצל נשים בהריון

דליות אצל נשים בהריון הן פתולוגיה שכיחה, המאובחנת בכל אישה חמישית בגיל הפוריות, והתפתחות המחלה ב-96% מהמקרים קשורה ללידת ילד ולידה. לרוב, היא מתבטאת במערכת הווריד הגדול, ופחות - הווריד הקטן, ומתחילה ביובלים של וריד הגו בשוק. דליות של הנרתיק ואיברי המין החיצוניים הן תסמין נדיר יחסית של המחלה, אך יחד עם זאת דורשות תשומת לב רבה, מכיוון שבלוטות דליות בלוקליזציה זו מסוכנות עקב סיבוכיהן.

האטה בזרימת הדם בדליות ואיזון לא יציב בין מערכות המוסטאזיס והפיברינוליזה הם הרקע שעליו מתממש תהליך היווצרות רעם תוך-וסקולרי כאשר דופן כלי הדם פגומה. היסטוריה של דליות באיברי המין החיצוניים ובנרתיק היא אחד מגורמי הסיכון העיקריים מבחינת פקקת ורידית בפרקטיקה המיילדותית.

תסמינים של דליות בנרתיק במהלך הריון

תסמינים קליניים של דליות בנרתיק ובאיברי המין החיצוניים אופייניים למדי ובאים לידי ביטוי במהלך ההריון והלידה (לאחר הלידה, דליות במיקום זה, ככלל, כמעט נעלמות). בדליות חיצוניות, אצל 60% מהנשים ההרות המחלה נשארת בשלב הפיצוי (אין תלונות בצורה של תחושות סובייקטיביות), אצל 40% מופיעים סימני דה-קומפנסציה. התסמין המוביל הוא הופעת כאב כרוני בפות ובנרתיק בעל אופי מושך, כואב, עמום וצורב עם הקרנה לגפיים התחתונות, המתרחש לאחר עומסים סטטיים ודינמיים ממושכים. חלק מהמטופלות חוות משברי כאב, החמרות תקופתיות הנגרמות על ידי סיבות אקסוגניות (קירור, עייפות, לחץ) ואנדוגניות (החמרה של מחלות כרוניות של האיברים הפנימיים).

בנוסף לכאב, רוב המטופלות חוות אי נוחות ותחושת כבדות בפות ובנרתיק. תסמין פחות שכיח הוא דיספראוניה (כאב ואי נוחות במהלך ואחרי קיום יחסי מין).

אבחון דליות ורידים בנרתיק אצל נשים בהריון

שלב חשוב באבחון פתולוגיה זו הוא בדיקה גינקולוגית. בבדיקת השפתיים הגדולות ניתן לזהות טלנגיאקטזיות, דליות, עיקול של דופן הווריד, היפרמיה, ציאנוזה של העור והרירית. במהלך בדיקה נרתיקית דו-ידנית ובדיקה באמצעות מראות ניתן לזהות כאב חד, ציאנוזה של הרירית, נפיחות, היפרטרופיה, כלי דם מורחבים, מפותלים, דחוסים ופוגעים במקומות מסוימים, לויקוריאה (כמות מוגברת של לויקוריאה מימית). שיטה נוספת לבדיקה של דליות בלוקליזציה שצוינה היא חקר תפקוד המוסטאזיס: קביעת זמן קרישת הדם, מדד פרותרומבין, סבילות פלזמה להפרין, זמן הסתיידות מחדש בפלזמה, קביעת ריכוז פיברינוגן, קומפלקסים מונומרים מסיסים של פיברין, אנטיתרומבין III, פעילות פיברינוליטית של הדם, וביצוע בדיקת אוטוקואגולציה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

טקטיקות ניהול מטופלים

בפרקטיקה המיילדותית, יש לשקול בנפרד טקטיקות ניהול המטופל במהלך ההריון, הלידה והתקופה שלאחר הלידה.

ניהול הריון כרוך הן בעקרונות כלליים והן בטיפול תרופתי. עקרונות כלליים לטיפול בכל קבוצות הנשים ההרות עם דליות:

• השגחה אמבולטורית על ידי מנתח וגינקולוג מיילד;
• תזונה (מזון מלא, מגוון, קל לעיכול ועשיר בוויטמינים);
• מניעת עצירות (העשרת התזונה במוצרי חלב מותססים וסיבים צמחיים);
• הגבלה של פעילות גופנית משמעותית;
• נורמליזציה של תנאי עבודה ומנוחה;
• שהייה יומית במצב אופקי כאשר האגן מורם ב-25-30° 3 פעמים למשך 30 דקות;
• פיזיותרפיה (תרגילים שמטרתם לשפר את תפקוד המשאבה השרירית-ורידית);
• ניטור דינמי של קרישה (פעם אחת לשבועיים).

העיקרון העיקרי של טיפול תרופתי הוא שימוש בתרופות בעלות תכונות ונוטוניות ואנגיו-פרוטקטיביות (אנדוטלון, דיובנור, אסקוסן), כמו גם חומרים נוגדי טסיות (פרקסיפרין, טרנטל, קורנטיל, אספירין). בנוסף, יש לקחת בחשבון שלמרות קרישת יתר ערב הלידה, נשים עם דליות מאופיינות בהיפוקרישה ובנטייה לאובדן דם משמעותי במהלך הלידה ובתקופה המוקדמת שלאחר הלידה. עובדה זו כרוכה בצורך במלאי דם אצל חולות עם דליות. האופטימלית ביותר במקרה זה היא טכניקת האוטונדונציה (הכנת פלזמה עצמית החל משבוע 32 להריון בשני שלבים עם הפסקה של שבעה ימים בנפח של 600 מ"ל). ב-74% מהמקרים מאובחנת אי ספיקה שלייתית מפוצה או תת-מפוצת, המחייבת שימוש בתרופות המשפרות את תפקוד קומפלקס השליה. עיקרון חשוב של טיפול הוא גם יישום של טיפול פסיכוקורקטיבי, הכולל הכללת תרופות הרגעה (פרסן, סדסן, תמצית ולריאן) בקומפלקס הטיפולי.

ניהול הלידה אצל חולות עם דליות באיברי המין החיצוניים ובנרתיק דורש תשומת לב מיוחדת, שכן בתקופה זו הסיכון לדימום וסיבוכים תרומבואמבוליים גבוה. מבחינת פגיעה בדליות, המסוכן ביותר הוא סוף השלב השני של הלידה, כלומר, רגע ההחדרה והחיתוך של הראש. במהלך כל אחד ממאמצי הדחיפה, כדי למנוע הצפת דם בדליות, יש צורך ללחוץ בעדינות את הרקמות עם הדליות בעזרת כף היד דרך חיתול סטרילי. כדי למנוע קרע בדליות, יש לבצע פרינאוטומיה, אשר במקרים רבים מאפשרת למנוע קרע ברקמות של איברי המין החיצוניים והנרתיק שנפגעו מדליות. בעת ניסיון לבצע אפיזיוטומיה, דליות בלתי נראות מתחת לעור עלולות להינזק.

קרע של דליות, ורידים בנרתיק ואיברי מין חיצוניים מלווה בדימום פעיל מיד לאחר לידת העובר. במקרה זה, יש להתחיל מיד בבדיקת רירית הנרתיק, לבודד את קצות כלי הדם הפצועים מהרקמות הסמוכות ולקשור אותם עם קשירת קטגוט, שכן תפירה עיוורת מובילה לפגיעה בשלמות הבלוטות השלמות, דימום מוגבר ויצירת המטומות נרחבות. הפצע נפתח לרווחה, קונגלומרט הבלוטות מבודד ונתפר שוב ושוב בכיוון רוחבי לאורך הנרתיק או השפתיים הגדולות. לאחר מכן, מוחדר קונדום סטרילי מלא בקרח לנרתיק. לאחר קשירת הדליות ותפירת הפצע על השפתיים הגדולות, מניחים עליהם שקית קרח למשך 30-40 דקות.

במקרה של ניסיון לא מוצלח לתפור ולקשור כלי דם מדממים בדפנות הנרתיק, מומלץ לטמפונדה הדוקה של הנרתיק בעזרת גזה ספוגה בתמיסת חומצה אמינקפרואית או תמיסת נתרן כלורי איזוטונית למשך 24 שעות או יותר. לאותן מטרות, יש להחדיר קרח לנרתיק ולטמפון את פי הטבעת בעזרת גזה ספוגה בווזלין.

במקרה של דליות חמורות של איברי המין החיצוניים והנרתיק, מומלץ לבצע ניתוח קיסרי.

בתקופה שלאחר הלידה, מומלץ לקום מוקדם (12 שעות לאחר הלידה) ולעסוק בפעילות גופנית. נשים בלידה עם דליות קשות של הנרתיק ואיברי המין החיצוניים, וכן לאחר לידה כירורגית, מקבלות 0.3 מ"ל של פרקסיפרין באופן תת עורי לרקמה של המשטח הקדמי של הבטן לאחר 6 שעות (תוך התחשבות במדדי תרומבולסטוגרמה וקואגולוגרמה).

לפיכך, דליות של הנרתיק ואיברי המין החיצוניים במהלך ההריון והלידה מגבירות משמעותית את הסיכון לדימום ולסיבוכים טרומבוטיים, דבר הדורש תשומת לב מיוחדת וטקטיקות מיילדות מיוחדות. יישום קפדני של מניעה נאותה במהלך ההריון, הקפדה על עקרונות הלידה והניהול לאחר הלידה אצל נשים עם דליות של איברי המין החיצוניים והנרתיק יכולים להפחית משמעותית את שכיחות הסיבוכים אצל קבוצה זו של נשים הרות.

[ 5 ]