אי ספיקה שליה - טיפול

הטיפול צריך להיות מכוון לשיפור זרימת הדם ברחם ובעבר, הגברת חילוף הגזים, תיקון תכונות הריאולוגיות והקרישה של הדם, ביטול היפוולמיה והיפופרוטאינמיה, נרמול טונוס כלי הדם ופעילות ההתכווצות של הרחם, שיפור ההגנה נוגדת החמצון ואופטימיזציה של תהליכים מטבוליים וחילוף גזים.

אינדיקציות לאשפוז במקרה של אי ספיקה שליה ותסמונת פיגור בגדילה תוך רחמית

אי ספיקה שליה תת-מפוצחת ובלתי-מפוצחת, שילוב של אי ספיקה שליה ו-IUGR עם פתולוגיה חוץ-גניטלית, גסטוזה ולידה מוקדמת מאיימת.

טיפול תרופתי באי ספיקה שליה ותסמונת פיגור בגדילה תוך רחמית

בהתחשב בכך שההשפעות המזיקות של חומרים כימיים, תזונה לא מאוזנת, מחלות חוץ-גניטליות ומחלות זיהומיות, הריון, איום ארוך טווח של הפלה וסיבוכי הריון אחרים הם בעלי חשיבות רבה בין הגורמים לאי ספיקת שליה, נכון מבחינה שיטתית להתחיל את הטיפול עם ביטול ההשפעות השליליות של גורמים אטיולוגיים אלה. נורמליזציה של התזונה בקבוצת נשים בהריון עם איכות חיים נמוכה על ידי הגדלת תכולת החלבון והמינרלים החיוניים תוך הפחתת שיעור השומנים והפחמימות לתכולה מאוזנת מאפשרת לנו להפחית את שכיחות IUGR ב-19%.

חשיבות רבה בטיפול באי ספיקה שליה ניתנת לנורמליזציה של טונוס הרחם, שכן העלייה בו תורמת להפרעה במחזור הדם בחלל הבין-וילי עקב ירידה בזרימה הוורידית. לשם כך, משתמשים בתרופות בעלות השפעה נוגדת עוויתות וטוקוליטיות (פנוטרול והקסופרנלין). כפי שהראו מחקרינו, עם טיפול הולם באי ספיקה שליה על רקע איום הפסקת הריון, ניתן להשיג השפעה חיובית ב-90% מהמקרים. יעילות הטיפול בצורות מפוצות ותת-מפצות של אי ספיקה שליה על רקע אנמיה אצל נשים הרות מתקרבת ל-100%. יעיל למדי גם הוא הטיפול באי ספיקה שליה באמצעות תרופות אנטיבקטריאליות במקרה של זיהום תוך רחמי (השפעה חיובית ב-71.4% מהמקרים). יחד עם זאת, אצל נשים הרות עם גסטוזה, טיפול באי ספיקה שליה יעיל רק ב-28.1% מהמקרים עם הפרעות במחזור הדם הראשוניות במערכת האם-שליה-עובר, אשר קשורה ככל הנראה להפרעות מורפולוגיות בתהליך היווצרות השליה.

התרופות הנפוצות ביותר לטיפול באי ספיקת שליה כוללות נוגדי טסיות ונוגדי קרישה. התרופות הבאות נפוצות מקבוצת תרופות זו: חומצה אצטילסליצילית, דיפירידמול (קורנטיל), פנטוקסיפילן (טרנטל), ניקושפן, קסנטינול ניקוטינט ונתרן הפרין. הפחתה בביטויים של אי ספיקת שליה במהלך טיפול בנוגדי טסיות ונוגדי קרישה נובעת מפעילות מוגברת של ציטוטרופובלסט היקפי, ירידה בנפח הפיברינואיד הבין-וילי, וילי דבוק, דימומים בין-ויליים ואוטם שליה. השימוש בנוגדי טסיות יעיל ביותר במקרים של הפעלה מוגזמת של הקשר בין כלי הדם לטסיות של מערכת המוסטאזיס; בהפרעות חמורות יותר, כולל הגברה פתולוגית של הקשר בפלזמה, מומלץ להשלים את הטיפול עם הפרין. לתרופה זו השפעה אנטי-היפוקסית והיא מעורבת בוויסות המוסטאזיס של רקמות ובתהליכים אנזימטיים. הפרין אינו חודר את מחסום השליה ואינו משפיע לרעה על העובר. בשנים האחרונות נעשה שימוש בהפרינים בעלי מולקולות נמוכות לטיפול באי ספיקה שליה, בעלי פעילות אנטי-תרומבוטית בולטת יותר וגורמים לפחות תופעות לוואי (סידן נדרופרין, נתרן דלטפרין).

בהינתן הקשר בין מדדי זרימת הדם ברחם השליה לבין פעילות אנזימי הדם אצל נשים הרות עם סיכון גבוה לפתולוגיה פרינטלית, מומלץ לבצע טיפול מטבולי באמצעות ATP, אינוזין, קוקורבוקסילאז, ויטמינים ונוגדי חמצון, כמו גם חמצון היפרברי למניעה וטיפול בהיפוקסיה עוברית. טיפול מטבולי נחשב למרכיב חיוני בטיפול באי ספיקה שליה. על מנת להפחית את עוצמת חמצון השומנים, לייצב את התכונות המבניות והתפקודיות של קרומי התא ולשפר את הטרופיזם העוברי, משתמשים במייצבים של הממברנה - ויטמין E ופוספוליפידים + מולטי-ויטמינים (Essentiale). כיום, טיפול מטבולי באי ספיקה שליה הן במסגרות אמבולטוריות והן באשפוז כולל שימוש באקטובגין (המודרטיביט מטוהר מאוד מדם עגל עם פפטידים מולקולריים נמוכים ונגזרות חומצות גרעין). הבסיס לפעולה הפרמקולוגית של אקטובגין הוא ההשפעה על תהליכי חילוף החומרים התוך תאי, שיפור הובלת הגלוקוז וספיגת חמצן ברקמות. הכללת כמות גדולה של חמצן בתא מובילה להפעלת תהליכי גליקוליזה אירובית, עלייה בפוטנציאל האנרגיה של התא. בטיפול ב-PN, אקטובגין מפעיל את חילוף החומרים התאי על ידי הגברת ההובלה, הצטברות ושיפור הניצול התוך-תאי של גלוקוז וחמצן. תהליכים אלה מובילים להאצת חילוף החומרים של ATP ולעלייה במשאבי האנרגיה של התא. אקטובגין גם משפר את אספקת הדם. הבסיס לפעולה האנטי-איסכמית של אקטובגין נחשב גם להשפעה נוגדת חמצון (הפעלת האנזים סופראוקסיד דיסמוטאז). אקטובגין משמש בצורת עירויים תוך ורידיים של 80-200 מ"ג (2-5 מ"ל) ב-200 מ"ל של תמיסת דקסטרוז 5% (מס' 10) או בדרג'ים (דרג'י אחד 3 פעמים ביום במשך 3 שבועות). הוכחה ההשפעה הנוירו-פרוטקטיבית של אקטובגין על מוח העובר בתנאים היפוקסיים. יש לו גם השפעה אנבולית, אשר ממלאת תפקיד חיובי ב-IUGR.

בצורות תת-מפוצות ופירוק של אי ספיקה שליה, ניתן גם לשלב אקטובגין והקסובנדין + אתמיבין + אטופילין (אינסטנון), תרופה משולבת המשלבת רכיבים נויטרופיים, כלי דם ונוירוטוניים.

אספקת חמצן מספקת לעובר משחקת תפקיד מרכזי בתמיכה בחיים שלו. בהקשר זה, טיפול בחמצן מומלץ במקרה של אי ספיקה שליה.

עם זאת, יש לקחת בחשבון את התפתחותן של תגובות מגן בעת שאיפת עודף חמצן של 100%. לכן, משתמשים בשאיפות של תערובת גזים בריכוז חמצן של לא יותר מ-50% במשך 30-60 דקות.

מרכיב חשוב בטיפול באי ספיקה שליה על רקע פתולוגיה חוץ-גניטלית וסיבוכי הריון הוא טיפול עירוי. אחד המרכיבים החשובים ביותר במכלול האמצעים הטיפוליים לאי ספיקה שליה הוא הבטחת צרכי האנרגיה של העובר על ידי מתן דקסטרוז בצורת עירויים תוך ורידיים בשילוב עם כמות מספקת של אינסולין.

עירוי של תערובת גלוקוז-נובוקאין לא איבד מערכו הטיפולי כאמצעי להפחתת עוויתות בכלי הדם, שיפור המיקרו-סירקולציה וזרימת הדם בכלי הדם העורקיים של השליה. מתן תוך ורידי של תמיסת נתרן כלורי איזוטונית שעברה אוזון מסייע לנרמל את מצב העובר בנוכחות סימנים מעבדתיים ואינסטרומנטליים של היפוקסיה.

על מנת לתקן היפוולמיה, לשפר את התכונות הריאולוגיות של הדם והמיקרו-מחזור הדם בשליה, הכנסת דקסטרן [משקל מולקולרי ממוצע 30,000-40,000] ותמיסות המבוססות על עמילן הידרוקסיאתיל יעילה. עירויים של תמיסת עמילן הידרוקסיאתיל 10% בטיפול באי ספיקה שליה על רקע גסטוזה מאפשרים להשיג ירידה אמינה בהתנגדות כלי הדם בעורקי הרחם, ותמותה פרינטלית יורדת מ-14 ל-4‰. אם מתגלה היפופרוטאינמיה אצל נשים בהריון, כמו גם נוכחות של הפרעות בקישור הפלזמה של מערכת ההמוסטזיס, עירויים של פלזמה קפואה טרייה מתבצעים בכמות של 100-200 מ"ל 2-3 פעמים בשבוע. במקרה של מחסור בחלבון, אובדן חמור או צורך מוגבר בחלבונים, בפרט במקרה של IUGR, ניתן להשתמש בטיפול עירויים עם תכשירים המכילים תמיסת חומצות אמינו (אמינוסול, aminosteril KE 10% ללא פחמימות, infezol 40). יחד עם זאת, יש לקחת בחשבון שעלייה בריכוז חומצות האמינו בדם האם לא תמיד מובילה לעלייה בתכולתן בעובר.

טיפול לא תרופתי באי ספיקה שליה ותסמונת פיגור בגדילה תוך רחמית

בטיפול באי ספיקה שליה, שיטות השפעה פיזיות (אלקטרורלקסציה של הרחם, אלקטרופורזה של מגנזיום, שימוש בהליכים תרמיים באזור הפריראנלי) הן בעלות חשיבות רבה, מרפות את המיאומטריום ומובילות להרחבת כלי דם.

שיטה חדשה לטיפול בנשים בהריון עם אי ספיקה שליה היא ביצוע מפגשי פלסמפרזה טיפולית. השימוש בפלסמפרזה בדידה בהיעדר השפעה של טיפול תרופתי באי ספיקה שליה מאפשר שיפור בתפקודים המטבוליים ומייצרי ההורמונים של השליה ומקדם את הנורמליזציה של זרימת הדם לעובר ולרחם.

טיפול באי ספיקה שלייתית יעיל אם הקורס הראשון מתחיל לפני שבוע 26 להריון, והשני בשבוע 32-34. טיפול בשלבים מאוחרים יותר משפר את מצב העובר ומגביר את עמידותו להיפוקסיה, אך אינו מנרמל את מצבו ומבטיח צמיחה נאותה. התדירות הגבוהה של תוצאות פרינטליות שליליות ב-IUGR נובעת במידה רבה מהצורך בלידה מוקדמת בזמן שהילוד אינו מסתגל היטב לסביבה החיצונית (בממוצע, שבוע 31-33). כאשר מחליטים על לידה מוקדמת, גלוקוקורטיקואידים כלולים במכלול ההכנה ללידה כדי למנוע סיבוכים בתקופת הילודים [44]. תרופות אלו לא רק מאיצות את התבגרות ריאות העובר, אלא גם מפחיתות את תדירות הסיבוכים מסוימים. על פי המכונים הלאומיים לבריאות האמריקאים (1995), תדירות הדימומים התוך-חדריים ודלקת מעיים אצל יילודים עם IUGR נמוכה יותר בתצפיות על מתן גלוקוקורטיקואידים טרום לידתיים. דקסמתזון ניתן דרך הפה במינון של 8-12-16 מ"ג למשך 3 ימים או תוך שרירית במינון של 4 מ"ג כל 12 שעות 4 פעמים.

חינוך מטופלים

חיוני להסביר לאישה את הצורך לשמור על תזונה רציונלית, שינה ומנוחה במהלך ההריון. יש ללמד את המטופלת לעקוב אחר משקל גופה ולחץ הדם שלה. כדי לאבחן היפוקסיה, יש ללמד את האישה לספור תנועות עובר לאורך היום ולדון במצבים בהם עליה לפנות מיד לעזרה רפואית.

טיפול נוסף באי ספיקה שליה ותסמונת פיגור בגדילה תוך רחמית

אי ספיקה שליה מפוצה מאופיינת בתוצאות פרינטליות חיוביות. במקרה זה, לידות ספונטניות דרך תעלת הלידה הטבעית מתרחשות ב-75.82% מהמקרים, ללא סיבוכים - ב-69.57%. לרוב, מהלך הלידה באי ספיקה שליה מפוצה מסובך על ידי תקופה פתולוגית מקדימה, התקדמות של היפוקסיה תוך רחמית כרונית של העובר, קרע בטרם עת של מי השפיר, חולשה וחוסר קואורדינציה בלידה. הופעת סיבוכי הריון אלה מהווה אינדיקציה ללידה דחופה באמצעות ניתוח ב-38.1% מהמקרים. אינדיקציות לניתוח קיסרי מתוכנן ברוב המקרים: היסטוריה מיילדת וגינקולוגית מסובכת (כולל צלקת רחמית לאחר ניתוח קיסרי קודם, פוריות, תסמונת אובדן הריון) בשילוב עם אי ספיקה שליה מפוצה, כמו גם הריון מסובך, כמו גם נוכחות של סימני מצוקה עוברית (IUGR דרגה I, הפרעות המודינמיות במערכת האם-שליה-עובר דרגה IA או Istrong, סימנים ראשוניים של היפוקסיה עוברית) אצל נשים מבוגרות עם הריון לאחר לידה. ככל שחומרת אי-ספיקה שליה מחמירה, שכיחות התוצאות החיוביות של לידה ספונטנית פוחתת, ולכן, במקרה של אי-ספיקה שליה תת-מפצה, שיטת הבחירה נחשבת כלידה מתוכננת בניתוח קיסרי במועד קרוב למועד מלא.

אי ספיקה שלייתית תת-מפוצחת

אינדיקציות ללידה מתוכננת בניתוח קיסרי:

• היפוקסיה עוברית מתונה (ירידה בשונות של קצב הבסיס, מספר התאוצות, משרעתן ומשכן);
• הפרעות המודינמיות במערכת האם-שליה-עובר מדרגה שנייה בנוכחות שינויים דו-צדדיים וחריץ דיקרוטי בעורקי הרחם;
• שילוב עם פתולוגיה מיילדת אחרת;
• IUGR בשילוב עם גסטוזה או הריון לאחר לידה. קריטריונים להארכת הריון:
  • דרגות IUGR I-II בנוכחות צמיחה מספקת של פרמטרים פטומטריים במהלך בדיקות אולטרסאונד בקרה במרווחים של 7 ימים;
  • שלב III IUGR ללא פיגור גובר בפרמטרים פטומטריים על רקע הפרעות לא מתקדמות במחזור הדם השלייתי ו/או סימנים ראשוניים של ריכוז זרימת הדם (SDO באבי העורקים העוברי גדול מ-8.0 עם ערך SDO ב-MCA של 2.8-9.0 בשבוע 33-37);
  • היעדר הפרעות בולטות בזרימת הדם ברחם (חד צדדי, ללא הפרעה בספקטרום זרימת הדם בעורקי הרחם, SDO יותר מ-2.4) במקרה של גסטוזה בינונית;
  • היעדר התקדמות קלינית של גסטוזה משולבת;
  • סימנים ראשוניים של היפוקסיה על פי נתוני קרדיוטוקוגרפיה בהיעדר או ריכוז ראשוני של זרימת הדם העורקית העוברית, אינדיקטורים תקינים של זרימת דם איברית (כלייתית) עוברית (SDO לא יותר מ-5.2 עד 32 שבועות, ולא יותר מ-4.5 בשבועות 33-37);
  • סוג אאוקינטי והיפרקינטי של המודינמיקה מרכזית של העובר בהיעדר הפרעות המודינמיות תוך-לבביות. מחקר מקיף של המודינמיקה עוברית וניתוח של תוצאות פרינטליות באי ספיקה שליה אפשרו לפתח אינדיקציות ללידה דחופה בניתוח קיסרי בפתולוגיה זו. אלה כוללים:
• סימנים קרדיוטוקוגרפיים של היפוקסיה עוברית חמורה (האטות ספונטניות על רקע קצב מונוטוני ושונות נמוכה, האטות מאוחרות במהלך בדיקת אוקסיטוצין);
• מצב קריטי של זרימת דם עוברית-שליה בתקופת הריון של יותר מ-34 שבועות;
• הפרעות קשות בזרימת הדם בצינור הוורידי ובווריד הנבוב התחתון.

אינדיקציות ללידה דחופה הן תחילת לידה אצל נשים הרות עם אי ספיקה שלייתית תת-מפוצת, כמו גם קרע מוקדם של קרומים. אינדיקציות להעברת יילוד ליחידה לטיפול נמרץ הן פגות, נזק היפוקסי-איסכמי למערכת העצבים המרכזית בדרגות חומרה שונות.

אי ספיקה שלייתית לא מפוצה

אינדיקציות ללידה דחופה בניתוח קיסרי:

• IUGR חמור עם סימנים של ריכוזיות בולטת של זרימת הדם העורקית העוברית עם הפרעות בזרימת הדם התוך-לבבית ועם סימנים של היפוקסיה עוברית בינונית על פי נתוני CTG;
• התקדמות של גסטוזה על רקע טיפול מורכב עם הפרעות קשות בזרימת הדם ברחם (הפרעות דו-צדדיות עם חריץ דיקרוטי על הספקטרום);
• תקופת ההריון בנוכחות סימנים של אי ספיקה שליה מפוצלת היא יותר מ-36 שבועות.

אינדיקציות ללידה דחופה:

• הפרעות בזרימת הדם הוורידית בעובר (זרימת דם רטרוגרדית בצינור הוורידי, זרימת דם הפוכה מוגברת בווריד הנבוב התחתון של העובר), נוכחות פעימות בווריד הטבור;
• רעלת הריון ואקלמפסיה.

במקרה של הריון מוקדם (שבועות 32-36) והיעדר ערכים אפסיים ורטרוגרדיים של זרימת דם בצינור הוורידי במהלך סיסטולה פרוזדורית ומדד פעימות של עד 0.74, עם אחוז זרימת דם הפוכה בווריד הנבוב התחתון של עד 43.2% בשבוע 32 ועד 34.1% בשבוע 32-37), יש להאריך את ההריון. במקביל, טיפול מורכב באי ספיקת שליה מתבצע עם מתן תוך ורידי חובה של תמיסת הקסובנדין + אתמיבין + אתופילין עם ניטור דופלר וקרדיוטוקוגרפי יומי. גלוקוקורטיקואידים כלולים בטיפול המשלב להאצת התבגרות ריאות העובר.

הלידה מתבצעת בניתוח קיסרי כאשר מופיעים סימנים להתקדמות הפרעות בזרימת הדם הוורידית או האטות ספונטניות, המודינמיקה מסוג היפוקינטי וזרימת דם דרך המסתמים מסוג "בוגר" של העובר. משך הארכת ההריון נע בין 4 (בשבועות 35-36) ל-16 ימים (בשבועות 32-34).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]