פתוגנזה של אי ספיקה שלייתית

החוליות העיקריות בפתוגנזה של אי ספיקה שליה הן ירידה בזרימת הדם דרך השליה הרחמית, פיגור ביצירת פסיגי השליה ובמחזור הדם דרך השליה העוברית. על רקע זה, התפתחות מנגנוני פיצוי-אדפטיביים בשליה בדרך כלל מוגברת, במיוחד בשלבים המוקדמים של ההריון. כתוצאה מגירוי מוגזם של מנגנוני פיצוי, מתרחשת התבגרות מוקדמת של השליה, מה שמוביל להתמוטטות תגובות אדפטיביות ולהופעת איום של הפרעה בכל שלב של ההריון. העובר מתפתח בתנאים של היפוקסיה כרונית, מה שמוביל ללידת ילד עם סימנים בולטים של פיגור בגדילה תוך רחמי, לעתים קרובות סימטרי.

כיום מקובל באופן כללי כי אחת הרקמות התלויות ביותר בחמצן, ולכן הרגישות ביותר להשפעות המזיקות של היפוקסיה, היא רקמת העצבים, ההופכת למטרה הראשונית של ההשפעות הפתולוגיות של מחסור בחמצן.

היפוקסיה מעכבת את התבגרות מבני גזע המוח בעובר מ-6-11 שבועות של התפתחות, גורמת להופעת דיספלזיה וסקולרית, מאטה את התבגרות מחסום הדם-מוח, אשר פגמיו וחדירותו המוגברת, בתורם, הם המפתח להופעת פתולוגיה אורגנית של מערכת העצבים המרכזית. בתקופה שלאחר הלידה, הפרעות נוירולוגיות של גזע היפוקסי מגוונות מאוד: מהפרעות תפקודיות של מערכת העצבים המרכזית ועד תסמונות קשות של הפרעות התפתחות שכלית.

הרמה הגבוהה של הפרעות פרינטליות במהלך ההריון המסובכות על ידי אי ספיקה שליה והפלות מכתיבה את הצורך במחקר מעמיק יותר של בעיה זו.

טרם פותח סיווג מקובל של אי ספיקה שליה בשל אופייה הרב-גורמי, האפשרות להתרחשותה בזמנים שונים ודרגות שונות של ביטויים קליניים.

בהתבסס על שינויים מורפולוגיים המובילים לתגובות אוניברסליות בגוף האם והעובר, ולכן אינם מבודדים, נבדלות שלוש צורות של אי ספיקה שליה:

1. המודינמיקה, הנגרמת על ידי הפרעות באגני הרחם והשליה העוברית.
2. קרום השליה, המאופיין בירידה ביכולתה של קרום השליה להעביר מטבוליטים.
3. תאי-פרנכימטי, הקשור להפרעות בפעילות התאית של הטרופובלסט והשליה.

עבור הרפואה המעשית, חשוב יותר להבדיל בין אי ספיקה שליה לראשונית (עד 16 שבועות), הנגרמת על ידי אי ספיקה וסקולרית ואנזימטית עקב הפרעה בתפקוד ההורמונלי של השחלות, שינויים באנדו-ומיאומטריום, מחלות סומטיות של האישה וגורמים סביבתיים מזיקים. אי ספיקה שליה משנית היא תוצאה של הפרעה בזרימת הדם ברחם כתוצאה מהיפו- או יתר לחץ דם אצל האם, אוטמים, ניתוק חלק מהשליה, שינויים בתכונות הריאולוגיות של הדם, וכן תגובות דלקתיות עקב נוכחות גורם זיהומי בגוף האם בשלבים מאוחרים יותר.

בהפלה רגילה, אי ספיקה שליה היא תמיד ראשונית. זאת בשל הפוליאטיולוגיה של הפלה רגילה (היפותפקוד שחלתי, כשל של מנגנון קולטני הרחם עקב גרידה תכופה קודמת או אינפנטיליזם גניטלי, נוכחות של תגובות דלקתיות בשריר הרחם, וכן שינויים קואגולופתיים בתהליכים אוטואימוניים). בנוסף, אי ספיקה שליה ראשונית מתרחשת עקב שיבוש אנטומי של המבנה, המיקום וההתקשרות של השליה, כמו גם פגמי כלי דם והפרעות בהבשלת הסיסית.

מבחינים בין אי ספיקה שליה חריפה וכרונית. בפתוגנזה של אי ספיקה חריפה, תפקיד מרכזי ממלא הפרעה חריפה של זרימת הדצידואל, המתפתחת לנזק מעגלי לשליה. סוג זה של אי ספיקה שליה מתרחש כתוצאה מאוטמים נרחבים של השליה וניתוק מוקדם ממיקומה הרגיל (PND) עם היווצרות של המטומה רטרופלצנטלית, מה שמביא למוות עוברי מהיר יחסית ולהפסקת הריון. התפקיד המוביל בפתוגנזה של PND ממלאות הפרעות בתהליך ההשרשה והשליה. תפקיד מסוים ניתן לגורמים הורמונליים, טראומה נפשית ומכנית.

אי ספיקה שליה כרונית נצפית בכל אישה שלישית מקבוצת הסיכון הפרינטלית הגבוהה. היא מתבטאת בתחילה בהפרעה בתפקוד התזונתי, ולאחר מכן בהפרעות הורמונליות. בהמשך, עשויים להופיע סימנים להפרה של תפקוד הנשימה של השליה. בפתוגנזה של סוג זה של פתולוגיה, המשמעות העיקרית היא הפרעה כרונית של זרימת דם עם הפרה של השליה וויסות השליה. תמותה פרינטלית באי ספיקה שליה כרונית היא 60%.

אי ספיקה שליה כרונית מאופיינת בתמונה קלינית של איום ארוך טווח של הפסקת הריון ועיכוב בהתפתחות העובר בשליש השני, ולעתים קרובות יותר בשליש השלישי. התפתחות של אי ספיקה שליה כרונית על רקע הפרעות בתגובות פיצוי של המיקרו-סירקולציה יכולה להוביל לאי ספיקה שליה מוחלטת ולמוות תוך רחמי של העובר. שימור תהליכים פיצוי מצביע על אי ספיקה שליה יחסית. במקרים אלה, ההריון מסתיים בדרך כלל בלידה בזמן, אך תיתכן התפתחות של היפוקסיה טרום לידתית או תוך-לידתית ו/או היפוטרופיה עוברית בדרגות חומרה שונות. מחברים מסוימים (Radzinsky VE, 1985) מבחינים בין צורות מפוצות, תת-מפוצות ודלקוצפות של אי ספיקה שליה.

למרות האופי הרב-גורמי של אי-ספיקה שליה, ישנם דפוסים מסוימים בהתפתחות תסמונת זו. ככלל, ניתן לזהות בבירור שתי דרכים עיקריות להתפתחות אי-ספיקה שליה כרונית:

• הפרה של התפקוד התזונתי או אי ספיקה טרופית, שבה ספיגת והטמעת חומרים מזינים, כמו גם סינתזה של תוצרי חילוף החומרים של העובר עצמו, מופרעים;
• אי ספיקת נשימה המורכבת משיבוש בהובלת חמצן ופחמן דו-חמצני.

יש לציין כי הופעת אי ספיקה שליה מהסוג הראשון מתרחשת בשלבים המוקדמים ביותר של ההריון ולעתים קרובות מובילה לעיכוב בהתפתחות התוך-רחמית של העובר. שתי הפתולוגיות הללו של תפקוד לקוי של השליה יכולות להתקיים באופן עצמאי או להיות משולבות זו עם זו. הן עומדות בבסיס הפתוגנזה של אי ספיקה שליה ראשונית ומשנית כאחד.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]