אי ספיקה ורידית כרונית והריון

אי ספיקה ורידית כרונית או מחלות ורידיות כרוניות כוללות דליות, מחלה פוסט-תרומבוטית, אנומליות כלי דם ורידיות מולדות וטראומטיות.

ICD-10

• I83 דליות בגפיים התחתונות
  • I83.0 דליות בגפיים התחתונות עם כיב
  • I83.1 דליות בגפיים התחתונות עם דלקת
  • I83.2 דליות בגפיים התחתונות עם כיב ודלקת
  • I83.9 דליות בגפיים התחתונות ללא כיב ודלקת
• I86.3 דליות של הפות
• I87 הפרעות ורידיות אחרות
  • I87.0 תסמונת פוסט-טרומבופלביטית
  • I87.1 דחיסת ורידים
  • I87.2 אי ספיקה ורידית (כרונית) (פריפריאלית)
  • I87.8 הפרעות ספציפיות אחרות של ורידים
  • I87.9 הפרעות בוורידים, לא מוגדרות
• סיבוכים ורידיים של O22 במהלך ההריון
  • O22.0 דליות ורידים בגפיים התחתונות במהלך ההריון.

[ 1 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

שכיחות אי ספיקה ורידית כרונית היא 7–51.4%, כאשר 62.3% אצל נשים ו-21.8% אצל גברים. אי ספיקה ורידית כרונית בינונית וחמורה מופיעה ב-10.4% מהמקרים (12.1% אצל נשים ו-6.3% אצל גברים), כאשר כיבים טרופיים מתפתחים ב-0.48% מהאוכלוסייה. על פי מחברים שונים, אי ספיקה ורידית כרונית במהלך ההריון משפיעה על 7 עד 35% מהנשים, כאשר אי ספיקה ורידית כרונית מתפתחת לראשונה במהלך ההריון ב-80% מהן.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

גורם ל אי ספיקה ורידית כרונית בהריון

הגורמים האטיולוגיים העיקריים להתפתחות אי ספיקה ורידית כרונית מחוץ להריון כוללים:

• חולשה של דופן כלי הדם, כולל רקמת חיבור ושרירים חלקים;
• תפקוד לקוי ונזק לאנדותל הוורידי;
• נזק לשסתומים ורידיים;
• הפרעת מיקרו-סירקולציה.

אם גורמים אלה קיימים, הם מחמירים במהלך ההריון.

דחיסה של הווריד הנבוב התחתון והורידים האיליאקיים על ידי הרחם ההרה גורמת לחסימה ורידית, לחץ ורידי מוגבר ועלייה בקיבולת ורידית המלווה בקיפאון דם. קיפאון ורידי תורם לנזק לתאי אנדותל ומעכב את סילוק גורמי הקרישה המופעלים על ידי הכבד או את האינטראקציה שלהם עם מעכבים (בשל הסבירות הנמוכה לערבובם זה עם זה). במהלך ההריון הפיזיולוגי, דפנות כלי הדם בדרך כלל נשארות שלמות, אך ההפרעות שהוזכרו לעיל משמשות כבסיס להתפתחות יתר לחץ דם ורידי הן במערכת העמוקה והן במערכת השטחית. לחץ מוגבר במערכת הוורידית גורם לחוסר איזון בין לחצים הידרוסטטיים ללחצים אוסמוטיים קולואידיים, וכתוצאה מכך לבצקת. תפקוד לקוי של תאי האנדותל של נימים וורידים [אולי עקב קיפאון ורידי, הפעלת לויקוציטים, שינויים בייצור תחמוצת החנקן (NO) במהלך ההריון] מוביל לנזק שלהם. זה מפעיל מעגל קסמים של שינויים פתולוגיים ברמה המיקרו-מחזור הדם ומוביל להידבקות מוגברת של לויקוציטים לדפנות כלי הדם, שחרורם לחלל החוץ-תאי, שקיעת פיברין בחלל התוך-וסקולרי והפרי-וסקולרי, ושחרור של חומרים פעילים ביולוגית.

הידבקות לויקוציטים היא הגורם האטיולוגי העיקרי לנגעים טרופיים בחולות עם יתר לחץ דם ורידי כרוני, דבר שאושר על ידי מחקרים קליניים רבים בחולים מחוץ להריון. עם זאת, לא ניתן לשלול מנגנון כזה במהלך ההריון. הידבקות ונדידת לויקוציטים גורמות לחסימה חלקית של לומן הנימים ומפחיתות את תפוקתם. מנגנון זה יכול גם לתרום להתפתחות של היפופרפוזיה נימית המלווה באי ספיקה ורידית כרונית. הצטברות והפעלה של לויקוציטים בחלל החוץ-וסקולרי מלווים בשחרור של מטבוליטים של חמצן רעילים ואנזימים פרוטאוליטיים מגרגירים ציטופלזמיים ויכולים להוביל לדלקת כרונית עם התפתחות שלאחר מכן של הפרעות טרופיות ותרומבי ורידי.

תפקוד לקוי של ורידים במשך מספר שבועות לאחר הלידה מעיד לא רק על השפעת דחיסה ורידית על ידי הרחם ההרה, אלא גם על גורמים אחרים. במהלך ההריון, יכולת הגמישות של הוורידים עולה, ושינויים אלה נמשכים אצל חלק מהמטופלות במשך חודש ואף שנה לאחר הלידה. לפיכך, להריון יש השפעה שלילית על תפקוד מערכת הוורידים.

הריון והתקופה שלאחר הלידה יוצרים תנאים מוקדמים להתפתחות סיבוכים של אי ספיקה ורידית כרונית. פקקת היא אחד הסיבוכים הקשים של אי ספיקה ורידית כרונית. פקקות ורידיות הן משקעים תוך-וסקולריים המורכבים בעיקר מפיברין ואדומות דם עם כמויות משתנות של טסיות דם ולויקוציטים. היווצרות פקקת משקפת חוסר איזון בין מנגנוני התרומבוגניה והמנגנונים המגנים. במהלך ההריון, ריכוז כל גורמי הקרישה בדם עולה, למעט XI ו-XIII (תוכנם בדרך כלל יורד). מנגנוני ההגנה כוללים קשירת גורמי קרישה מופעלים למעכבים הנמצאים במחזור הדם.

היווצרות פיברין המופעלת על ידי תרומבין גוברת במהלך ההריון ומובילה להיפר-קרישה. במהלך הריון תקין, דפנות כלי הדם בדרך כלל נשארות שלמות. עם זאת, במהלך ההריון ולידה נרתיקית או ניתוח קיסרי, עלול להתרחש נזק מקומי לאנדותל של דליות, אשר יפעיל את תהליך היווצרות התרומבוס. צבירה מוגברת של תאי דם אדומים באי ספיקה ורידית כרונית, תפקוד לקוי של האנדותל של הוורידים הפגועים וגורמים נוספים עוזרים להבין מדוע אי ספיקה ורידית כרונית מגבירה משמעותית את הסיכון לסיבוכים טרומבוטיים במהלך ההריון.

גורמי סיכון

ישנם גורמי סיכון רבים להתפתחות אי ספיקה ורידית כרונית הן במהלך ההריון והן מחוצה לו. באופן מסורתי, אלה כוללים מגורים במדינות מתועשות (עקב חוסר פעילות גופנית), מין נקבה, נוכחות אי ספיקה ורידית כרונית אצל קרובי משפחה, עצירות, השמנת יתר והריונות חוזרים.

הסיכון היחסי לפתח דליות במהלך ההריון בנשים בגילאי 30-34 ובנשים מעל גיל 35 הוא 1.6 ו-4.1 בהתאמה, בהשוואה לנשים מתחת לגיל 29. הסיכון היחסי לפתח אי ספיקה ורידית כרונית בנשים עם היסטוריה של לידה אחת ובנשים עם שתי לידות או יותר הוא 1.2 ו-3.8 בהשוואה לסיכון אצל נשים בהיריון ראשון. נוכחות דליות במשפחה מעלה את הסיכון לאי ספיקה ורידית כרונית ל-1.6. יחד עם זאת, לא נמצא קשר בין אי ספיקה ורידית כרונית למשקל גופה של המטופלת.

תסמינים אי ספיקה ורידית כרונית בהריון

על מנת להיות מסוגלים להעריך באופן אובייקטיבי את מצב מערכת הוורידים של חולים מקבוצות שונות, נעשה שימוש בסיווג הבינלאומי CEAP (סימנים קליניים, סיווג אטיולוגי, התפלגות אנטומית, תפקוד פתופיזיולוגי לקוי), שהוצע על ידי פרטש ג'. בכנס השנתי השישי של פורום הוורידים האמריקאי בשנת 1994.

סיווג בינלאומי CEAP

ג	עבור ביטויים קליניים (דירוג 0-6 נקודות) בתוספת A (למהלך אסימפטומטי) ו-C (למהלך סימפטומטי)
ה	סיווג אטיולוגי (מולד, ראשוני, משני)
א	פיזור אנטומי (ורידים שטחיים, עמוקים או מחוררים)
פ	בסיס פתופיזיולוגי (רפלוקס או חסימה, לבד או בשילוב)

סיווג קליני (C0-6)

הסיווג הקליני מבוסס על סימנים קליניים אובייקטיביים של אי ספיקה ורידית כרונית (C0-6) בתוספת של: A למחלה אסימפטומטית או C למחלה סימפטומטית. התסמינים כוללים: כאבים נוקבים, כובד בגפיים התחתונות, הפרעות עור טרופיות, עוויתות עוויתיות של שרירי הרגליים ותסמינים אחרים האופייניים לתפקוד ורידי לקוי. הסיווג הקליני נעשה בסדר עולה של חומרת המחלה. גפיים עם ציון גבוה יותר סובלות מביטויים חמורים משמעותית של מחלת ורידית כרונית ועשויות להופיע חלק או את כל התסמינים האופייניים לקטגוריה נמוכה יותר. טיפול וכמה מצבים (למשל, הריון) יכולים לשנות את התסמינים הקליניים, ואז יש להעריך מחדש את מצב הגפה.

סיווג קליני של אי ספיקה ורידית כרונית

• דרגה 0 - לא זוהו סימני מחלה ורידית בבדיקה חיצונית או במישוש
• סוג 1 - טלנגיאקטזיות או ורידים רשתיים
• מחלקה 2 - דליות ורידים
• דרגה 3 - בצקת
• מחלקה 4 - ביטויי עור האופייניים למחלות ורידיות (היפרפיגמנטציה, אקזמה ורידית, ליפודרמטוסקלרוזיס)
• סוג 5 - נגעי עור כמתואר לעיל עם כיב טרופי שנרפא
• סוג 6 - נגעי עור כמתואר לעיל עם כיב טרופי פעיל

סיווג אטיולוגי (Ec, Ep, Es) של אי ספיקה ורידית כרונית

הסיווג האטיולוגי מתאר 3 קטגוריות של תפקוד לקוי של ורידים: מולד, ראשוני ומשני. מומים מולדים עשויים להתגלות מיד בלידה או מאוחר יותר. הפרעות ראשוניות אינן נחשבות מולדות ואין להן סיבה ברורה. הפרעות משניות הן אלו המתפתחות כתוצאה מסיבה פתוגנטית ידועה, כגון טרומבוז. שתי הקטגוריות האחרונות סותרות זו את זו.

• מולד (Ec).
• ראשי (אפ):
  • עם סיבה לא ידועה.
• משני (Es):
  • עם סיבה ידועה:
    • פוסט-תרומבוטי;
    • פוסט-טראומטי;
    • אַחֵר.

סיווג אנטומי (AS, AD, EP) של אי ספיקה ורידית כרונית

סיווג זה מבוסס על המיקום האנטומי של המחלה [בורידים השטחיים (AS), העמוקים (AD) או המחוררים (EP)]. המחלה עשויה לכלול חלק אחד, שניים או שלושת חלקי המערכת הוורידית.

לתיאור מפורט יותר של אתר הנזק לוורידים השטחיים, העמוקים והמחוררים, נעשה שימוש בסיווג של מקטעים אנטומיים.

סיווג אנטומי של אי ספיקה ורידית כרונית

• 1 - ורידים שטחיים (AS) / טלנגיאקטזיות / רשתית / ספניוס גדול
• 2 - מעל הברך
• 3 - מתחת לברך
• 4 - וריד ספני קטן
• 5 - אחרים / ורידים עמוקים (A)
• 6 - הווריד הנבוב התחתון / איליאק
• 7 - כללי
• 8 - פנימי
• 9 - חיצוני
• 10 - אגן / ירך
• 11 - כללי
• 12 - עמוק
• 13 - שטחי
• 14 - פופליטאל
• 15 - שריר השוקה הקדמי, שריר השוקה האחורי
• 16 - ענפים שריריים (כולם מזווגים) / ורידים מחוררים (EP)
• 17 - עצמות ירך
• 18 - שוקיים

סיווג פתופיזיולוגי (Pr, Po, Pr,o) של אי ספיקה ורידית כרונית

ביטויים קליניים של תפקוד לקוי של הורידים עשויים לנבוע מריפלוקס (Pr), חסימה (Po), או משניהם (Pr,o). מכיוון שחומרת תפקוד לקוי של הורידים תלויה במיקום ובהיקף הריפלוקס ו/או החסימה, פרמטרים אלה נקבעים באמצעות אנגיוסקנינג דו-צדדי. כדי לפשט ולתקנן את המדידות, נעשה שימוש באתרים מוכרים היטב של חסימה ורידית: וריד נבוב תחתון, וריד איליאק, וריד הירך, וריד הפופליטאלי והטיביאלי.

הערכה כמותית של תפקוד לקוי של ורידים

בהתבסס על חוות דעתם של המומחים שפיתחו את סולם CEAP, מתבצעת הערכה כמותית של תפקוד לקוי של ורידים לצורך השוואה מדעית והערכה של תוצאות הטיפול. למרות שדרגות התסמינים הן סובייקטיביות, התסמינים עצמם הם אובייקטיביים.

הערכת יכולת פיזית

• 0 - מהלך אסימפטומטי
• 1 - מהלך סימפטומטי, ניתן להסתדר ללא אמצעים תומכים
• 2 - לא יכול להסתדר בלי טיפול תומך
• 3 - פעילות גופנית קשה אפילו עם אמצעים תומכים

[ 6 ]

אבחון אי ספיקה ורידית כרונית בהריון

בין התסמינים הסובייקטיביים והאובייקטיביים, הבאים בולטים:

• כבדות וכאבים נוקשים ברגליים;
• נְפִיחוּת;
• עור יבש;
• תסמינים שלעתים קרובות מקדימים סיבוכים תרומבואמבוליים:
  • אדמומיות של העור מעל הווריד;
  • כאב לאורך הוורידים;
• נוכחות של דליות בגפיים התחתונות ובפרינאום.

ככל שההריון מתקדם, תדירות הופעת הסימנים הללו עולה, ויורדת רק ביום ה-5-7 של התקופה שלאחר הלידה. ככל שההריון מתקדם, מספר האזורים הנגועים של הוורידים עולה, ומגיע למקסימום בזמן הלידה.

שכיחות הסיבוכים התרומבואמבוליים הוורידיים במהלך ההריון אצל נשים הרות עם אי ספיקה ורידית כרונית היא 10%, בתקופה שלאחר הלידה - 6%.

בנוסף לבדיקה המיילדותית הסטנדרטית, כל המטופלות עוברות בדיקה ומישוש של דליות, ורידים תת עוריים עמוקים ועיקריים של הגפיים התחתונות, ולאחר מכן נערכת הערכה של מצב המערכת הוורידית של הגפיים התחתונות באמצעות סולם CEAP.

שיטות מחקר מיוחדות

דופלרוגרפיה אולטרסאונד

מחקר ורידים בנשים הרות עם אי ספיקה ורידית כרונית מתבצע באמצעות חיישנים בתדרים של 8 מגה-הרץ (וריד טיביאלי אחורי, ורידים ספניאליים גדולים וקטנים) ו-4 מגה-הרץ (ורידים הירך והפופליטאלים).

בדיקת דופלר מבוצעת כדי לקבוע:

• פטנטיות של מערכת הוורידים העמוקה;
• שלמות השסתום;
• לוקליזציה של אזורי ריפלוקס בוורידים מחוררים ואנסטומוזות;
• קביעת נוכחות ומיקום של קרישי דם.

בדיקות דחיסה משמשות להערכת לא רק את פתיחותם של ורידים עמוקים, אלא גם את תפקודם התקין של המסתמים של ורידים עמוקים, תת עוריים ומחוררים. בדרך כלל, במהלך דחיסה פרוקסימלית ודקומפרסיה דיסטלית, זרימת הדם בוורידים של הרגליים נעצרת.

שיטות אולטרסאונד להדמיה של ורידים בגפיים התחתונות

אולטרסאונד מבוצע על ידי מכשיר עם חיישנים ליניאריים בתדר 5-10 מגה-הרץ. אנגיו-סריקה דו-צדדית של אולטרסאונד קובעת:

• קוטר לומן הגזעים הוורידיים העיקריים;
• נוכחות או היעדר ריפלוקס;
• פטנטיות ורידית;
• אופי זרימת הדם הוורידית.

המוסטאזיסוגרפיה

מומלץ לכל המטופלות עם אי ספיקה ורידית כרונית לעבור בדיקת המוסטאזיס מדי חודש ופעמיים בתקופה שלאחר הלידה. בדיקת דם מווריד נאספת במבחנה סטנדרטית המכילה 0.5 מ"ל של נתרן ציטרט על קיבה ריקה בשבועות 16-18, 28-30 ו-36-38 להריון, וכן בימים 2-3 ו-5-7 של התקופה שלאחר הלידה. בדיקת המוסטאזיס כוללת:

• צבירת טסיות דם;
• זמן טרומבופלסטין חלקי מופעל;
• קרישה;
• מדד פרותרומבין;
• קומפלקסים מסיסים של מונומרים של פיברין ו/או D-דימר;
• פיברינוגן.

בנוסף למחקר ההמוסטזיולוגי הסטנדרטי, אצל נשים הרות הסובלות מאי ספיקה ורידית כרונית, נקבעים גורמים האחראים לירידה בתכונות הקרישה של הדם: חלבון C, אנטיתרומבין III, פלסמינוגן וזמן בטרקסובין.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

אבחון דיפרנציאלי

אבחון דיפרנציאלי מתבצע במחלות הבאות:

• פקקת ורידים עמוקה חריפה;
• טיפות של נשים בהריון;
• לימפדמה;
• אי ספיקה עורקית כרונית;
• אי ספיקת דם (מחלת לב איסכמית, מומי לב, מיוקרדיטיס, קרדיומיופתיה, מחלת לב ריאתית כרונית);
• פתולוגיה של הכליות (גלומרולונפריטיס חריפה וכרונית, גלומרולוסקלרוזיס סוכרתית, זאבת אדמנתית מערכתית, נפרופתיה של הריון);
• פתולוגיה של הכבד (שחמת, סרטן);
• פתולוגיה אוסטאוארטיקולרית (אוסטאוארתרוזיס מעוותת, פוליארתריטיס תגובתי);
• בצקת אורתוסטטית אידיופטית.

פקקת ורידים עמוקה חריפה. בצקת במחלה זו מופיעה פתאום, לעתים קרובות על רקע בריאות מלאה. מטופלים מציינים כי תוך מספר שעות נפח הגפה גדל משמעותית בהשוואה לגפה הנגדי.

בימים הראשונים, התפתחות הבצקת היא פרוגרסיבית, מלווה בכאבים מתפרצים בגפה, דפוס ורידי מוגבר בירך ובמפשעה בצד הפגוע. לאחר מספר שבועות, הבצקת הופכת לקבועה, ולמרות שהיא נוטה לסגת (עקב תיעול מחדש של מסות טרומבוטיות ושיקום חלקי של פתיחות ורידים עמוקים), היא כמעט אף פעם לא נעלמת לחלוטין. פקקת ורידית משפיעה בדרך כלל על גפה אחת. לעתים קרובות, בצקת משפיעה גם על הרגל התחתונה וגם על הירך - מה שנקרא פקקת ורידית איליופמורלית.

שינויים בוורידים השטחיים (דליות משניות) מתפתחים רק מספר שנים לאחר פקקת חריפה, יחד עם תסמינים נוספים של אי ספיקה ורידית כרונית.

קריטריון נוסף לפקקת ורידית חריפה הוא היעדר הפרעות טרופיות של הרקמות השטחיות (היפרפיגמנטציה, ליפודרמטוסקלרוזיס, כיב טרופי), אשר נמצאות לעיתים קרובות באי ספיקה ורידית כרונית.

בצקת הנגרמת מהריון (נפילת ורידים אצל נשים בהריון) מתרחשת בדרך כלל בסוף השליש השני - תחילת השליש השלישי של ההריון. הן אינן משתנות במהלך היום, ולעתים קרובות משולבות עם לחץ דם מוגבר ונוכחות חלבון בשתן (עם התפתחות גסטוזה). אי ספיקה ורידית כרונית מאופיינת בהופעת בצקת בשלבים המוקדמים של ההריון, נוכחות דליות ורידים והיעדר סימני גסטוזה.

לימפדמה (לימפוסטזיס, אלפנטיזיס). הפרעות ניקוז לימפטי עשויות להיות מולדות (לימפדמה ראשונית). הסימנים הראשונים של המחלה מתגלים בילדות, בגיל ההתבגרות או בגיל צעיר (עד 35 שנים). בהתחלה, בדרך כלל מציינים בצקת חולפת, המתפתחת במחצית השנייה של היום בכף הרגל ובשוק. במקרים מסוימים, תסמיני המחלה נעלמים למשך מספר שבועות או אפילו חודשים. לאחר מכן, בשלבים מאוחרים יותר, הבצקת הופכת לקבועה ויכולה לכסות את כל הגפה. בצקת דמוית כרית של כף הרגל אופיינית. דליות בלימפדמה ראשונית הן נדירות.

לימפדמה משנית היא לרוב תוצאה של פצעי ורידים חוזרים. במקרה זה, בצקת מתפתחת בדרך כלל רק לאחר הפרק החריף השני או השלישי ואז נמשכת לצמיתות. פצעי ורידים מופיעים לעיתים קרובות בחולים עם אי ספיקה ורידית כרונית. בהקשר זה, עם לימפדמה משנית שמקורה לאחר זיהום, ניתן לזהות סימנים לפתולוגיה של מערכת הוורידים: דליות, הפרעות טרופיות של העור והרקמה התת עורית.

פתולוגיה אוסטאוארטיקולרית. בצקת עקב שינויים דלקתיים או ניווניים-דיסטרופיים במפרקי הגפיים התחתונות קלה למדי להבחנה. היא כמעט תמיד מקומית, מתרחשת באזור המפרק הפגוע בתקופה האקוטית של המחלה ומשולבת עם תסמונת כאב חמורה ותנועה מוגבלת במפרק הפגוע. עיוות של הרקמות הסובבות (פסאודו-בצקת) הופך לקבוע עם מהלך ארוך והחמרות תכופות. חולים עם בצקת במפרק מאופיינים בכפות רגליים שטוחות ועיוות ולגוס של כף הרגל. בדרך כלל, פתולוגיה זו מתגלה לפני ההריון, מה שמקל על אבחון מבדל.

מחלות של איברים פנימיים. פתולוגיה חמורה של איברים פנימיים יכולה להוביל להתפתחות בצקת בחלקים הדיסטליים של שתי הגפיים (תמיד!). חומרת הסימנים הקליניים של הפתולוגיה הבסיסית (קוצר נשימה, אוליגוריה וכו') כמעט ולא מותירה ספק לגבי אופי תסמונת הבצקת.

אי ספיקה עורקית כרונית היא פתולוגיה נדירה במהלך ההריון. הפרעות באספקת הדם העורקית לגפיים התחתונות עשויות להיות מלוות בבצקת רק במקרה של איסכמיה קריטית, כלומר בשלב הסופי של המחלה. הבצקת מתפתחת תת-פאציאלית, ומשפיעה רק על מסת השריר של הירך התחתונה. במהלך הבדיקה, מוקדשת תשומת לב לחיוורון ולקור של העור, לירידה בשיער הגפה הפגועה, להיעדר או להיחלשות חדה של פעימות העורקים הראשיים (טיביאלי, פופליטאלי, ירך).

בצקת ליפמה. מונח זה מתייחס לעלייה סימטרית בנפח רקמת השומן התת עורית רק על השוק. זה מוביל להופעת קווי מתאר אופייניים למדי של חלק זה של הגפה תוך שמירה על נפח וצורה ללא שינוי של הירך וכף הרגל. יחד עם זאת, מצב זה אינו יכול להיקרא בצקת, אם כי כך חולים מנסחים את תלונתם העיקרית. מישוש השוק אצל חולים אלה גורם לעיתים קרובות לתחושות כואבות.

האטיולוגיה של מצב זה אינה ידועה, וסביר להניח שמדובר בפגם תורשתי של הרקמה התת עורית, שכן בצקת ליפאדמה מאובחנת רק אצל נשים. תמונה דומה ניתן לראות גם אצל קרובי משפחה נשיים בשושלת היורדת או העולה.

דופלרוגרפיה אולטרסאונד ואנגיו-סריקה דופלקס מאפשרות לקבוע את מצב המערכת הוורידית בדיוק גבוה ולזהות נגע טרומבוטי חריף או פתולוגיה ורידית כרונית. בנוסף, אנגיו-סריקה יכולה לסייע בהערכת הגורם לבצקת לפי אופי השינויים ברקמה התת עורית. לימפדמה מאופיינת בהדמיה של תעלות מלאות בנוזל אינטרסטיציאלי. באי ספיקה ורידית כרונית, ניתן להשוות את התמונה הסנקוגרפית של רקמת השומן התת עורית ל"סופת שלגים". נתונים אלה משלימים את המידע שהתקבל קודם לכן ועוזרים לקבוע איזו פתולוגיה של המערכת (ורידית או לימפתית) ממלאת תפקיד מוביל ביצירת תסמונת הבצקת.

יַחַס אי ספיקה ורידית כרונית בהריון

מטרת הטיפול באי ספיקה ורידית כרונית היא למנוע את התקדמות המחלה, להפחית את חומרת התסמינים הקליניים ולמנוע התפתחות סיבוכים תרומבואמבוליים.

אינדיקציות לאשפוז

התפתחות סיבוכים תרומבואמבוליים (תרומבופלביט, דלקת וריקותרומבופלביט, פקקת ורידים עמוקה, תסחיף ריאתי).

טיפול לא תרופתי באי ספיקה ורידית כרונית

השיטה המודרנית ביותר למניעה וטיפול לא ספציפיים באי ספיקה ורידית כרונית במהלך ההריון היא שימוש בגרבי לחץ מיוחדות מסוג לחץ 1-2, כולל גרבי בית חולים. מחקרים שנערכו על יעילותן של גרביים טיפוליות מסוג לחץ 1-2 במהלך ההריון ובתקופה שלאחר הלידה הראו כי השימוש בהן במהלך ההריון, הלידה ובתקופה שלאחר הלידה תורם להאצת זרימת הדם הוורידית בגפיים התחתונות ומשפר את התחושות הסובייקטיביות של המטופלות. על פי נתוני אולטרסאונד, מטופלות שהשתמשו במוצרים העשויים מגרביים טיפוליות מסוג לחץ 1-2 הראו ירידה בולטת יותר בקוטר גזעי הווריד בתקופה שלאחר הלידה.

על המטופלות להשתמש בגרבי לחץ מדי יום לאורך כל ההריון ולאחר הלידה, למשך 4-6 חודשים לפחות.

השימוש באמצעי דחיסה אינו גורם לשינויים אמינים בהמוסטאזיוגרם, מה שמאפשר שימוש בהם במהלך הלידה (הן דרך תעלת הלידה הטבעית והן במהלך ניתוח קיסרי). ההשפעה האנטי-תרומבואמבולית של גרבי לחץ רפואיים קשורה בעיקר להאצת זרימת הדם הוורידית, מה שמפחית את קיפאון הדם. השימוש בטיפול דחיסה מונע נזק לכלי הדם (עם מתיחה מוגזמת שלהם), ומבטל את אחד הגורמים לסיבוכים תרומבואמבוליים.

השימוש בגרבי לחץ אנטי-תרומבואמבוליות במיילדות אצל נשים הרות הסובלות מאי ספיקה ורידית כרונית מפחית את הסיכון לסיבוכים תרומבואמבוליים פי 2.7. לדברי חלק מהחוקרים, גרבי לחץ משפרות את זרימת הדם ברחם השליה.

טיפול תרופתי באי ספיקה ורידית כרונית

אחת השיטות החשובות ביותר לטיפול באי ספיקה ורידית כרונית היא השימוש בצורות מקומיות לשימוש חיצוני. קלות השימוש וחוסר הפעולה הסיסטמית הופכים אותה לחיונית, במיוחד בשלבים המוקדמים של ההריון. לרוב משתמשים במשחות וג'לים המכילים הפרין, אשר נבדלים ביעילותם ובתכולת נתרן הפרין (מ-100 עד 1000 יחב"ל). ג'לים יעילים במידה מסוימת יותר ממשחות.

השימוש בתרופות מקומיות מפחית את חומרת תסמינים של אי ספיקה ורידית כמו נפיחות, עייפות, כבדות והתכווצויות בשרירי השוק. על רקע הטיפול, בדרך כלל אין תופעות לוואי. יש לציין כי טיפול דחיסה משולב לעיתים קרובות עם צורות ג'ל של הפרין ולא מומלץ לשלב אותו עם צורות משחה (בשל המרכיב השומני במשחה, אשר מאריך את תהליך הספיגה ומגביר את הסיכון לפתח זיהום עור).

לצורות מקומיות של הפרין יש השפעה סימפטומטית יעילה למדי באי ספיקה ורידית כרונית, אך אין להן השפעה מונעת משמעותית על סיבוכים תרומבואמבוליים ורידיים. לכן, השימוש בחומר מקומי בטיפול באי ספיקה ורידית כרונית יכול להיות רק תוספת לטיפול העיקרי.

התרופות המועדפות בטיפול תרופתי הן פלבוטוניות (דיפירידמול וכו'). טיפול תרופתי נקבע עבור תסמינים קליניים בולטים: כאבים בגפיים התחתונות, בצקת וכו' (סוג קליני של אי ספיקה ורידית כרונית C3 ומעלה).

היעיל ביותר הוא דיוסמין + הספרידין, המורכב מביופלבנואידים מיקרוניזים צמחיים: דיוסמין 450 מ"ג (90%) והספרידין 50 מ"ג (10%). על פי מחקרים ניסויים וקליניים, לדיוסמין + הספרידין אין תכונות רעילות, עובריות ומוטגניות, הוא נסבל היטב על ידי נשים, ובעל השפעה ורוטונית בולטת. תחת השפעת נוראפינפרין, יכולת ההרחבה של דליות מתקרבת לנורמה. לתרופה יש גם השפעה חיובית בולטת על ניקוז לימפטי. זה מוביל לעלייה משמעותית בזרימת הלימפה מהגפה הפגועה עקב עלייה בפריסטלטיקה של כלי הלימפה ועלייה בלחץ האונקוטי. השפעה חשובה לא פחות של התרופה היא מניעת נדידה, הידבקות והפעלה של לויקוציטים - חוליה חשובה בפתוגנזה של הפרעות טרופיות באי ספיקה ורידית כרונית.

מומלץ ליטול את התרופה בטבליה אחת פעמיים ביום, החל מהטרימסטר השני של ההריון, מהלך הטיפול הוא חודש אחד, במידת הצורך ניתן להגדילו. השימוש בפלבנואידים מיקרוניזים במהלך ההריון מסייע להאצת זרימת הדם הוורידית בגפיים התחתונות, לשיפור התחושות הסובייקטיביות של המטופלות. בקרב נשים שקיבלו טיפול, שכיחות הסיבוכים התרומבואמבוליים מצטמצמת משמעותית (נתונים פרטיים). השימוש בתרופה בנשים בהריון מוביל להפחתה משמעותית בסיכון לסיבוכים תרומבואמבוליים הן במהלך ההריון והן בתקופה שלאחר הלידה, שיפור במצב הגפיים התחתונות וירידה בתסמינים הסובייקטיביים והאובייקטיביים.

השימוש במכלול של אמצעים, כולל טיפול דחיסה, סוכנים מקומיים ותרופות פלבוטרופיות, נותן את האפקט הטוב ביותר.

טיפול כירורגי באי ספיקה ורידית כרונית

הטיפול במהלך ההריון מוגבל בעיקר לאמצעים טיפוליים, מכיוון שתיקון כירורגי קשור לסיכון גבוה לסיבוכים לאחר הניתוח. טיפול כירורגי מבוצע רק במקרה של סיבוכים תרומבואמבוליים (תרומבופלביטיס קרוב לשליש העליון של הירך, פקקת ורידים עמוקה).

אינדיקציות להתייעצות עם מומחים אחרים

במקרים חמורים (CVI C3 ומעלה) או אם מתפתחים סיבוכים, מומלץ להתייעץ עם מנתח כלי דם או פלבולוג. לאחר התייעצות עם פלבולוג או מנתח כלי דם, במקרים מסוימים ניתן לטפל בטיפול שמרני ללא אשפוז.

ניהול נוסף של המטופל

לאחר סיום ההריון, בדרך כלל נצפה שיפור (הן במקרה של נזק לגפיים והן במקרה של דליות בחיץ הנקבים), אולם בתקופה שלאחר הלידה מומלץ להמשיך להשתמש בחומרים מקומיים ובחומרים דחוסים במשך 4-6 חודשים (התקופה שבה יש סיכון גבוה ביותר לפתח סיבוכים תרומבואמבוליים). בעתיד, אם תסמיני דליות ורידים קרום המוח נמשכים, יש צורך בהתייעצות עם מנתח כלי דם או פלבולוג לבחירת אסטרטגיית טיפול.

מְנִיעָה

דליות ורידים הן קרקע פורייה להתפתחות פקקת, שכן שינויים בדופן כלי הדם והאטה בזרימת הדם הם הגורמים החשובים ביותר להיווצרות פקקת. יחד עם שינויים מקבילים בתכונות ההידבקות-צבירה של תאי הדם ובקשר הפלזמה של המוסטאזיס (המופעל על ידי גודש ורידי וזרימת דם סוערת), מופיעים בהן פקקות. זו הסיבה שסילוק גורמים אלה מסייע במניעת סיבוכים תרומבואמבוליים. חשוב להדגיש כי הן גורם פוטנציאלי שניתן למנוע לתחלואה ולתמותה בקרב אימהות.

ידוע כי הסיכון לפתח סיבוכים תרומבואמבוליים בנשים צעירות ובריאות הוא 1-3 לכל 10,000 נשים. הריון מגביר סיכון זה פי 5. למרבה המזל, הסיכון המוחלט לפתח סיבוך תרומבואמבולי משמעותי קלינית במהלך ההריון או לאחר הלידה הוא נמוך יחסית. עם זאת, למרות הנתונים המוחלטים הנמוכים, תסחיף ריאתי הוא הגורם המוביל לתמותת אימהות לאחר לידה, השכיחות היא 1 לכל 1000 לידות, התוצאה הקטלנית היא 1 לכל 100,000 לידות. הסיכון הגדול ביותר לפתח סיבוך זה מתרחש בתקופה שלאחר הלידה. חוקרים רבים מציינים כי שכיחות פקקת ורידים עמוקה עולה בחדות (פי 20) בתקופה שלאחר הלידה בהשוואה לקבוצת הגיל המקבילה של נשים שאינן בהריון. עישון, אירועים קודמים של סיבוכים תרומבואמבוליים וצורות תורשתיות של תרומבופיליה מגבירים את הסיכון לפתח סיבוך זה בנשים בהריון.

בחולים הסובלים מאי ספיקה ורידית כרונית, שכיחות הסיבוכים התרומבואמבוליים עולה ל-10%.

השיטות המודרניות והיעילות ביותר למניעת סיבוכים תרומבואמבוליים אצל נשים הסובלות מאי ספיקה ורידית כרונית כוללות תוספת של הפרינים בעלי משקל מולקולרי נמוך (דלטפרין נתרן, אנוקספרין נתרן, נאדרופרין סידן וכו'). מינון התרופה ומשך הטיפול נבחרים באופן אינדיבידואלי בכל מצב ספציפי.

השימוש בהפרינים דלי מולקולות מנרמל במהירות את מדדי ההמוסטזיוגרם. הפרינים דלי מולקולות יעילים ביותר למניעת סיבוכים תרומבואמבוליים. השימוש בהם בדרך כלל אינו מלווה בתופעות לוואי ואינו מגביר את הסיכון לדימום.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

תַחֲזִית

הפרוגנוזה לכל החיים חיובית.