לימפדמה: גורמים, תסמינים, אבחון, טיפול

לימפדמה היא נפיחות של גפה עקב היפופלזיה של כלי הלימפה (לימפדמה ראשונית) או חסימה או הרס שלהם (משנית). תסמינים של לימפדמה כוללים צבע עור חום ונפיחות מוצקה (ללא שקע בלחיצה באצבע) של גפה אחת או יותר. האבחון מתבצע על ידי בדיקה גופנית. הטיפול בלימפדמה כולל פעילות גופנית, גרבי לחץ, עיסוי ו(לפעמים) ניתוח. בדרך כלל לא מושגת ריפוי, אך הטיפול עשוי להפחית את התסמינים ולהאט או לעצור את התקדמות המחלה. חולים נמצאים בסיכון לפתח פאניקוליטיס, לימפנגיטיס ו(במקרים נדירים) לימפנגיוסקרומה.

לימפדמה יכולה להיות ראשונית (הנובעת מהיפופלזיה של כלי הלימפה) או משנית (המתפתחת כתוצאה מחסימה או הרס של כלי הלימפה).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

לימפדמה ראשונית

לימפדמה ראשונית היא תורשתית ונדירה. היא משתנה בביטויים הפנוטיפיים ובגיל בו מופיעות הביטויים הראשונים.

לימפדמה מולדת מופיעה לפני גיל שנתיים ונובעת מהיפופלזיה או אפלזיה של כלי הלימפה. מחלת מילרוי היא צורה תורשתית אוטוזומלית דומיננטית של לימפדמה מולדת המיוחסת למוטציות VEGF3 ולעיתים קשורה לצהבת כולסטטית ובצקת או שלשולים עקב אנטרופתיה מאבדת חלבון הנגרמת מגודש לימפטי ברקמות המעי.

רוב בצקות הלימפה מופיעות בטווח הגילאים שבין שנתיים ל-35 שנים, אצל נשים תחילת הווסת או ההריון אופייניים. מחלת מייגה היא צורה תורשתית אוטוזומלית דומיננטית של בצקת לימפתית מוקדמת, המיוחסת למוטציות בגן גורם התעתוק (F0XC2) וקשורה לנוכחות שורה שנייה של ריסים (דיסטיכיאזיס), חך שסוע ונפיחות ברגל, בזרוע ולפעמים בפנים.

הופעת לימפדמה מאוחרת מתרחשת לאחר גיל 35. ישנן צורות משפחתיות וספורדיות, ההיבטים הגנטיים אינם ידועים. הממצאים הקליניים דומים לאלה של לימפדמה מוקדמת, אך עשויים להיות פחות בולטים.

לימפדמה מתרחשת במגוון תסמונות גנטיות, כולל תסמונת טרנר, תסמונת הציפורן הצהובה (המאופיינת בתפיכת פלאורלית וציפורניים צהובות), ותסמונת הנקהם, תסמונת מולדת נדירה המאופיינת בלימפנגיאקטזיות מעיים (או מקומיות אחרות), אנומליות גולגולתיות בפנים ופיגור שכלי.

לימפדמה משנית

לימפדמה משנית היא פתולוגיה שכיחה הרבה יותר מאשר לימפדמה ראשונית. הגורמים לה הם בדרך כלל ניתוח (במיוחד הסרת בלוטות לימפה, טיפוסי בניתוחי סרטן השד), טיפול בקרינה (במיוחד לאזור בית השחי או המפשעה), טראומה, חסימה של כלי לימפה על ידי גידול, ו(במדינות מתפתחות) פילריאזיס לימפטי. לימפדמה בינונית עלולה להתפתח גם כאשר לימפה דולפת למבנים אינטרסטיציאליים בחולים עם אי ספיקה ורידית כרונית.

תסמינים של לימפדמה משנית כוללים אי נוחות כואבת ותחושת כבדות או מלאות בגפה הפגועה.

הסימן העיקרי הוא בצקת של רקמות רכות, המחולקת לשלושה שלבים.

• בשלב א', לאחר הלחיצה, נותרים גושים באזור הבצקת, והאזור הפגוע חוזר לקדמותו עד הבוקר.
• בשלב II, לא נותרים בורות לאחר לחץ על האצבע, ודלקת כרונית של הרקמות הרכות גורמת לפיברוזיס מוקדם.
• בשלב III, העור מעל האזור הפגוע הופך חום והנפיחות בלתי הפיכה, בעיקר עקב פיברוזיס של הרקמות הרכות.

הנפיחות היא בדרך כלל חד צדדית ועשויה להתגבר במזג אוויר חם, לפני דימום ווסתי, ולאחר קיבוע ממושך של הגפה. התהליך עשוי להשפיע על כל חלק בגפה (לימפדמה פרוקסימלית או דיסטלית מבודדת) או על כל הגפה. מגבלות בטווח התנועה עשויות להתרחש אם הנפיחות ממוקמת סביב מפרק. נכות ולחץ רגשי עשויים להיות משמעותיים, במיוחד אם הלימפה נבעה מטיפול רפואי או כירורגי.

שינויים נפוצים בעור כוללים היפרקרטוזיס, היפרפיגמנטציה, יבלות, פפילומות ומיקוזה.

לימפנגיטיס מתפתחת לרוב כאשר חיידקים חודרים דרך סדקים בעור בין אצבעות הרגליים כתוצאה ממחלת פטרת או דרך חתכים בידיים. לימפנגיטיס היא כמעט תמיד סטרפטוקוקלית וגורמת לאריסיפלס, לעיתים נמצאים סטפילוקוקים.

הגפה הפגועה הופכת להיפרמית וחמה, פסים אדומים עשויים להתרחב קרוב לנגע. ייתכן הגדלה של בלוטות הלימפה. לעיתים מופיעים סדקים על העור.

אבחון לימפדמה

האבחנה בדרך כלל ברורה בבדיקה גופנית. בדיקות נוספות נדרשות אם יש חשד לימפדמה משנית. CT ו-MRI יכולים לזהות אזורים של חסימה בכלי הלימפה. לימפוסצינטיגרפיה רדיונוקלידית יכולה לזהות היפופלזיה של כלי הלימפה או ירידה במהירות הזרימה הלימפטית. ניתן לזהות שינויים שליליים על ידי מדידת היקף הגפיים, קביעת נפח הנוזל שנדחק בטבילה, או באמצעות טונומטריה של עור או רקמות רכות; בדיקות אלו לא אומתו. במדינות מתפתחות, יש צורך בבדיקה לגילוי פילריאזיס לימפטי.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

פרוגנוזה וטיפול בלימפדמה

החלמה מלאה אינה אופיינית אם מתפתחת לימפדמה. טיפול אופטימלי ו(אולי) אמצעי מניעה יכולים להקל במידה מסוימת על התסמינים ולהאט או לעצור את התקדמות המחלה. לעיתים, לימפדמה ארוכת טווח מובילה ללימפנגיוסקרומה (תסמונת סטיוארט-טרבס), בדרך כלל אצל נשים לאחר כריתת שד ואצל חולות פילריאזיס.

טיפול בלימפאדמה ראשונית עשוי לכלול כריתה של רקמות רכות ושחזור כלי הלימפה אם הדבר מביא לשיפור משמעותי באיכות החיים.

טיפול בלימפדמה משנית כרוך בביטול אפשרי של הגורם לה. ניתן להשתמש במספר טכניקות כדי לבטל את תסמיני הלימפדמה על מנת להסיר נוזלים עודפים מהרקמות (טיפול מורכב מפחית גודש). אלה כוללות ניקוז לימפטי ידני, שבו הגפה מורמת והדם מופנה ללב בתנועות לחיצה; מפל הלחץ נשמר על ידי חבישת הגפה, ביצוע תרגילים, עיסוי הגפה, כולל דחיסה פנאומטית לסירוגין. לעיתים נעשה שימוש בכריתה כירורגית של רקמות רכות, יצירת אנסטומוזות נוספות של כלי הלימפה ויצירת תעלות ניקוז, אך השיטות לא נחקרו לעומק.

מניעת לימפדמה

אמצעי מניעה כוללים הימנעות מחשיפה לטמפרטורות גבוהות, פעילות גופנית מאומצת וביגוד צמוד (כולל אזיקי אוויר) על הגפה הפגועה. יש להקדיש תשומת לב מיוחדת לטיפוח העור והציפורניים. יש להימנע מחיסונים, פלבוטומיה וצנתור ורידים בגפה הפגועה.

עבור לימפנגיטיס, נקבעות אנטיביוטיקה עמידה ל-β-lactamase ויעילה כנגד גורמים זיהומיים גרם-חיוביים (לדוגמה, אוקסצילין, קלוקסצילין, דיקלוקסצילין).