בקע סרעפתי

בקע של פתח הסרעפת בוושט (בקע סרעפתי) הוא מחלה כרונית חוזרת של מערכת העיכול הקשורה לתזוזה של הוושט הבטני, קרדיה, הקיבה העליונה, ולעיתים לולאות המעי דרך פתח הסרעפת בוושט אל חלל בית החזה (מדיאסטינום אחורי). זוהי בליטה של הקיבה דרך פתח הסרעפת בוושט. רוב הבקעים הם אסימפטומטיים, אך התקדמות ריפלוקס חומצי יכולה לגרום לתסמינים של מחלת ריפלוקס קיבתי-ושטי (GERD). האבחון נקבע על ידי צילום רנטגן עם בליעת בריום. הטיפול הוא סימפטומטי אם קיימים סימנים של GERD.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

בקע של פתח הסרעפת בוושט (הרניה סרעפתית) הוא מחלה שכיחה מאוד. היא מופיעה ב-0.5% מכלל האוכלוסייה הבוגרת, וב-50% מהחולים היא אינה נותנת ביטויים קליניים ולכן אינה מאובחנת.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

גורם ל בקע סרעפתי

הגורם לבקע סרעפתי אינו ידוע, אך מקובל לחשוב כי בקע סרעפתי עשוי להתרחש עקב מתיחה של הרצועות הפאשיאליות בין הוושט לבין ההיאטוס הסרעפת (הפתח בסרעפת שדרכו עובר הוושט). בבקע סרעפתי הזזה, הסוג הנפוץ ביותר הוא המקום שבו צומת הקיבה והוושט וחלק מהקיבה יוצאים מעל הסרעפת. בבקע סרעפתי פארא-ושטי, צומת הקיבה והוושט נמצא במיקומו הרגיל, אך חלק מהקיבה צמוד לוושט. בקעים עשויים לצאת גם דרך פגמים אחרים בסרעפת.

בקע סרעפתי הזזה שכיח ומאובחן במקרה בצילום רנטגן ביותר מ-40% מהאוכלוסייה. לכן, הקשר בין הבקע לתסמינים אינו ברור. למרות שרוב החולים עם GERD סובלים מאחוז מסוים של בקעים סרעפיים, פחות מ-50% מהחולים עם בקע סרעפתי סובלים מ-GERD.

פתוגנזה

כידוע, הוושט עובר דרך פתח הוושט של הסרעפת לפני שהוא נכנס לחלק הלבבי של הקיבה. פתח הוושט של הסרעפת והוושט מחוברים באמצעות קרום רקמת חיבור דק מאוד, המפריד הרמטית בין חלל הבטן לחזה. הלחץ בחלל הבטן גבוה יותר מאשר בחזה, ולכן בתנאים נוספים מסוימים, קרום זה נמתח, וחלק הבטני של הוושט עם חלק מחלק הלבבי של הקיבה יכול לעבור לחלל החזה וליצור בקע סרעפתי.

בהתפתחות של בקע בפתח הוושט של הסרעפת (בקע סרעפתי), שלוש קבוצות של גורמים ממלאות תפקיד מכריע:

• חולשה של מבני רקמת החיבור המחזקים את הוושט בפתח הסרעפת;
• לחץ תוך בטני מוגבר;
• מתיחה כלפי מעלה של הוושט במקרה של דיסקינזיה של מערכת העיכול ומחלות של הוושט.

חולשה של מבני רקמת החיבור המחזקים את הוושט בפתח הסרעפת

חולשה של המנגנון הרצועות והרקמות של פתח הסרעפת בוושט מתפתחת עם הגיל עקב תהליכי אינבולוציה, לכן, בקע של פתח הסרעפת בוושט (בקע סרעפת) נצפה בעיקר בחולים מעל גיל 60. שינויים דיסטרופיים מתרחשים במבני רקמת החיבור המחזקים את הוושט בפתח הסרעפת, הם מאבדים גמישות ומתנוונים. מצב דומה יכול להתרחש אצל אנשים לא מאומנים, אסתניים, כמו גם אצל אנשים עם חולשה מולדת של מבני רקמת החיבור (לדוגמה, רגליים שטוחות, תסמונת מרפן וכו').

כתוצאה מתהליכים דיסטרופיים של אינבולוציה במנגנון הרצועות וברקמות של פתח הוושט של הסרעפת, מתרחשת התרחבות משמעותית שלו, ונוצר "פתח הרניאלי", שדרכו החלק הבטני של הוושט או החלק הסמוך של הקיבה יכול לחדור לחלל החזה.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

לחץ תוך בטני מוגבר

לחץ תוך בטני מוגבר משחק תפקיד עצום בהתפתחות בקע סרעפתי, ובמקרים מסוימים יכול להיחשב כסיבה ישירה למחלה. לחץ תוך בטני גבוה תורם לחולשה של המנגנון הרצועות והרקמות של פתח הוושט של הסרעפת ולחדירה של החלק הבטני של הוושט דרך פתח הבקע לחלל החזה.

לחץ תוך בטני מוגבר נצפה עם גזים חמורים, הריון, הקאות בלתי נשלטות, שיעול חמור ומתמשך (עם מחלות ריאה כרוניות לא ספציפיות), מיימת, נוכחות של גידולים גדולים בחלל הבטן, עם מתח פתאומי וממושך של שרירי דופן הבטן הקדמית, והשמנת יתר חמורה.

בין הסיבות הנ"ל, שיעול מתמשך משחק תפקיד חשוב במיוחד. ידוע כי 50% מהחולים עם ברונכיט חסימתית כרונית סובלים מבקע בפתח הסרעפת בוושט.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

מתיחה של הוושט כלפי מעלה במקרים של דיסקינזיה במערכת העיכול ומחלות בוושט

דיסקינזיה של מערכת העיכול, ובפרט של הוושט, נפוצה באוכלוסייה. בדיסקינזיה היפר-מוטורית של הוושט, התכווצויותיה האורכיות גורמות למתיחה (משיכה) של הוושט כלפי מעלה ובכך יכולות לתרום להתפתחות של בקע בפתח הסרעפת בוושט, במיוחד בנוכחות חולשה של הרקמות שלו. מחלות תפקודיות של הוושט (דיסקינזיה) נצפות לעיתים קרובות בכיב קיבה וכיב תריסריון, דלקת כיס מרה כרונית, דלקת לבלב כרונית ומחלות אחרות של מערכת העיכול. אולי זו הסיבה שבקע בפתח הסרעפת בוושט נצפות לעיתים קרובות במחלות שהוזכרו לעיל.

ידועות שלישיית קסטן (בקע הסרעפת בוושט, דלקת כיס מרה כרונית, כיב בתריסריון) ושלישיית סיינט (בקע הסרעפת בוושט, דלקת כיס מרה כרונית, דיוורטיקולום של המעי הגס).

מנגנון המתיחה של היווצרות בקע של פתח הסרעפת בוושט חשוב במחלות כגון כיבים כימיים ותרמיים של הוושט, כיב פפטי בוושט, דלקת ריפלוקס בוושט וכו'. במקרה זה, הוושט מתקצר כתוצאה מתהליך דלקתי צלקת ונמשך כלפי מעלה ("נמשך" לחלל החזה).

בתהליך התפתחות בקע של פתח הסרעפת, נצפה רצף של חדירה של חלקים שונים של הוושט והקיבה לחלל החזה - תחילה החלק הבטני של הוושט, לאחר מכן הלב ולבסוף החלק העליון של הקיבה. בשלבים הראשוניים, בקע של פתח הסרעפת הוא החלק הזזה (זמני), כלומר המעבר של החלק הבטני של הוושט לחלל החזה מתרחש באופן תקופתי, ככלל, ברגע של עלייה חדה בלחץ התוך בטני. ככלל, תזוזה של החלק הבטני של הוושט לחלל החזה תורמת להתפתחות חולשה של הסוגר התחתון של הוושט, וכתוצאה מכך, ריפלוקס גסטרו-ושטי ודלקת ריפלוקס של הוושט.

תסמינים בקע סרעפתי

רוב החולים עם בקעים סרעפיים מחליקים הם אסימפטומטיים, אך עשויים להופיע כאבים בחזה וסימנים אחרים של ריפלוקס. בקעים סרעפיים פארא-ושטיים הם בדרך כלל אסימפטומטיים, אך בניגוד לבקעים סרעפיים מחליקים, הם עלולים להיחנק ולהסתבך עקב חנק. דימום נסתר או מסיבי במערכת העיכול עלול לסבך כל סוג של בקע.

ב-50% מהמקרים, בקע סרעפתי יכול להתפתח באופן סמוי או עם תסמינים קלים מאוד ולהיות פשוט ממצא מקרי במהלך צילום רנטגן או בדיקה אנדוסקופית של הוושט והקיבה. לעתים קרובות למדי (ב-30-35% מהחולים), הפרעות קצב לב (אקסטראסיסטולה, טכיקרדיה התקפית) או כאב באזור הלב (קרדיאלגיה לא כלילית) עולים לקדמת הבמה הקלינית, מה שגורם לטעויות אבחון ולטיפול לא מוצלח על ידי קרדיולוג.

התסמינים הקליניים האופייניים ביותר של בקע סרעפתי הם הבאים.

[ 26 ]

כְּאֵב

לרוב, הכאב ממוקם באזור האפיגסטרי ומתפשט לאורך הוושט; לעתים רחוקות יותר, הכאב מקרין לגב ולאזור הבין-שכמות. לעיתים, נצפה כאב בעל אופי חגורה, מה שמוביל לאבחון שגוי של דלקת לבלב.

בכ-15-20% מהחולים, הכאב ממוקם באזור הלב וטועים לפרש אותו כתעוקת חזה או אפילו אוטם שריר הלב. כמו כן, יש לקחת בחשבון כי שילוב של בקע סרעפתי ומחלת לב כלילית אפשרי, במיוחד מכיוון שבקע סרעפתי מתרחש לעיתים קרובות בגיל מבוגר, המאופיין גם במחלת לב כלילית.

חשוב מאוד באבחנה המבדלת של כאב הנובע מבקע סרעפתי לקחת בחשבון את הנסיבות הבאות:

• כאב מופיע לרוב לאחר אכילה, במיוחד ארוחות גדולות, במהלך מאמץ פיזי, הרמת משקולות, שיעול, גזים, במצב אופקי;
• הכאב נעלם או פוחת לאחר גיהוקים, הקאות, נשימה עמוקה, מעבר למצב אנכי, וגם לאחר נטילת אלקליות ומים;
• הכאבים לעיתים רחוקות חמורים במיוחד; לרוב הם בינוניים ועמומים
• הכאב מתגבר כאשר נשען קדימה.

מקור הכאב בבקע סרעפתי נובע מהמנגנונים העיקריים הבאים:

• דחיסה של קצות העצבים וכלי הדם של קרדיה ופונדוס הקיבה באזור פתח הוושט של הסרעפת כאשר הם חודרים לחלל החזה;
• תוקפנות חומצית-פפטית של תוכן הקיבה והתריסריון;
• מתיחה של דפנות הוושט ברפלוקס גסטרו-ושט;
• דיסקינזיה היפר-מוטורית של הוושט, התפתחות של קרדיוספאזם;
• במקרים מסוימים, מתפתח פילורוספאזם.

במקרה של סיבוכים, אופי הכאב בבקע סרעפתי משתנה. לדוגמה, עם התפתחות דלקת סולרית, הכאב באפיגסטריום הופך מתמשך, עז, מקבל אופי צורב, מתעצם עם לחץ על אזור ההקרנה של מקלעת השמש, נחלש במנח הברך-מרפק וכאשר מתכופפים קדימה. לאחר האכילה, אין שינוי משמעותי בתסמונת הכאב. עם התפתחות דלקת הפריביסריטיס, הכאב הופך עמום, כואב, קבוע, והוא ממוקם גבוה באפיגסטריום ובאזור תהליך הצ'יפואיד של עצם החזה.

כאשר שק הבקע נחנק בפתח הבקע, כאב עז ומתמיד מאחורי עצם החזה אופייני, לפעמים בעל אופי דוקרני, המקרין לאזור הבין-שכמות.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

אי ספיקת לב, ריפלוקס קיבתי-ושטי, דלקת ריפלוקס בוושט

עם בקע סרעפתי, מחלת ריפלוקס קיבתי-ושטי מתפתחת באופן טבעי.

התסמינים הבאים של בקע סרעפתי שייכים לקבוצה זו:

• גיהוקים של תוכן קיבה חמוץ, לעתים קרובות מעורבבים עם מרה, היוצרים טעם מר בפה. גיהוקים של אוויר אפשריים. גיהוקים מתרחשים זמן קצר לאחר האכילה ולעתים קרובות בולטים מאוד. לדברי V. Kh. Vasilenko ו-AL Grebenev (1978), חומרת הגיהוקים תלויה בסוג בקע הסרעפתי. עם בקע קרדיופונדלי קבוע, הגיהוקים בולטים מאוד. עם בקע קרדיופונדלי לא קבוע או בקע קרדיופונדלי קבוע, הגיהוקים פחות בולטים;
• גיהוקים (רגורגיטציה) - מתרחשים לאחר אכילה, בדרך כלל במצב אופקי, לעתים קרובות בלילה ("תסמין כרית רטובה"). לרוב, גיהוקים מתרחשים עם מזון שנאכל לאחרונה או עם תוכן חומצי בקיבה. לפעמים נפח הגושים המופקים גדול למדי ויכול להוביל להתפתחות דלקת ריאות שאיפה. גיהוקים אופייניים ביותר לבקעים קרדיו-פונדליים וסרעפתיים לבביים. גיהוקים נגרמות על ידי התכווצויות הוושט עצמו, ואינם קודמים לה בחילות. לפעמים התוכן המופק נלעס ונבלע שוב;
• דיספאגיה - קושי בהעברת מזון דרך הוושט. דיספאגיה אינה תסמין קבוע, היא יכולה להופיע ולהיעלם. מאפיין אופייני של בקע סרעפתי הוא שדיספאגיה נצפית לרוב בעת צריכת מזון נוזלי או נוזלי למחצה והיא נגרמת על ידי שתיית מים חמים מדי או קרים מדי, אכילה מהירה מדי או על ידי גורמים פסיכו-טראומטיים. מזון מוצק עובר דרך הוושט בצורה טובה יותר במקצת (דיספאגיה פרדוקסלית של ליכטנשטרן). אם דיספאגיה הופכת קבועה ומאבדת את אופייה ה"פרדוקסלי", יש לבצע אבחון מבדל עם סרטן הוושט, ולחשוד בסיבוכים של בקע סרעפתי (חנק של הבקע, התפתחות כיב פפטי של הוושט, היצרות של הוושט);
• כאב אחורי בבליעת מזון - מופיע כאשר בקע סרעפתי מסתבך על ידי דלקת ריפלוקס של הוושט; ככל שהדלקת שוככת, הכאב פוחת;
• צרבת היא אחד התסמינים הנפוצים ביותר של בקע סרעפתי, במיוחד בקע צירי. צרבת נצפית לאחר אכילה, במצב אופקי, ולעתים קרובות מתרחשת בלילה. אצל חולים רבים, צרבת מתבטאת באופן משמעותי מאוד ויכולה להפוך לתסמין המוביל של בקע סרעפתי;
• שיהוקים - עלולים להופיע ב-3-4% מהחולים עם בקע סרעפתי, בעיקר עם בקעים ציריים. מאפיין אופייני של שיהוקים הוא משכו (מספר שעות, ובמקרים הקשים ביותר - אפילו מספר ימים) ותלות בצריכת מזון. מקור השיהוקים מוסבר על ידי גירוי של עצב הסרעפת על ידי שק הבקע ודלקת של הסרעפת (דלקת הסרעפת);
• צריבה וכאב בלשון - תסמין לא שכיח של בקע סרעפתי, עלול להיגרם כתוצאה מרפלוקס של תוכן הקיבה או התריסריון לחלל הפה, ולעיתים אף לגרון (מעין "צריבה פפטית" של הלשון והגרון). תופעה זו גורמת לכאב בלשון ולעתים קרובות לצרידות;
• שילוב תכוף של בקע סרעפתי עם פתולוגיה נשימתית - טרכאוברונכיט, ברונכיט חסימתית, התקפי אסתמה, דלקת ריאות שאיפה (תסמונת ברונכו-ושט). בין הביטויים הנ"ל, שאיפה של תוכן קיבה לדרכי הנשימה חשובה במיוחד. ככלל, זה נצפה בלילה, במהלך השינה, אם החולה סעד ארוחת ערב גדולה זמן קצר לפני השינה. מתרחשת התקף של שיעול מתמשך, שלעתים קרובות מלווה בחנק וכאב מאחורי עצם החזה.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

בדיקה אובייקטיבית של המטופל

כאשר קמרון הקיבה עם בועת האוויר בתוכה ממוקם בחלל החזה, ניתן לזהות צליל טימפני בחלל הפרה-ורטברלי משמאל במהלך כלי הקשה.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

תסמונת אנמיה

מומלץ לבודד תסמונת זו כחשובה ביותר בתמונה הקלינית, שכן היא לעיתים קרובות עולה לקדמת הבמה ומסתירה ביטויים אחרים של בקע סרעפתי. ככלל, אנמיה קשורה לדימומים חכמים חוזרים ונשנים מהוושט התחתון והקיבה הנגרמים על ידי ריפלוקס ושט, דלקת קיבה ארוזית, ולעיתים כיבים פפטיים של הוושט התחתון. אנמיה היא חוסר ברזל ומתבטאת בכל התסמינים האופייניים לה. הסימנים הקליניים המשמעותיים ביותר של אנמיה מחוסר ברזל: חולשה, סחרחורת, כהות בעיניים, עור חיוור וריריות גלויות, תסמונת סידרופניה (עור יבש, שינויים טרופיים בציפורניים, עיוות טעם וריח), תכולת ברזל נמוכה בדם, היפוכרומיה של אריתרוציטים, אניסוציטוזיס, פויקילוציטוזיס, ירידה בהמוגלובין ובאריתרוציטים, מדד צבע נמוך.

[ 47 ], [ 48 ]

טפסים

אין סיווג אחד של בקעים בפתח הוושט של הסרעפת (בקע סרעפתי). הרלוונטיים ביותר הם הבאים:

[ 49 ]

סיווג המבוסס על מאפיינים אנטומיים

ישנן שלוש אפשרויות שונות:

1. בקע הזזה (צירי). הוא מאופיין בכך שהחלק הבטני של הוושט, קרדיה ופונדוס הקיבה יכולים לחדור בחופשיות לחלל החזה דרך פתח הוושט המורחב של הסרעפת ולחזור חזרה לחלל הבטן (כאשר תנוחת המטופל משתנה).
2. בקע פארא-ושט. בגרסה זו, החלק הסופי של הוושט והקרדיה נשארים מתחת לסרעפת, אך חלק מקרקעית הקיבה חודר לחלל החזה וממוקם ליד החלק החזי של הוושט (פארא-ושט).
3. גרסה מעורבת של בקע. בגרסה המעורבת של בקע סרעפתי, נצפה שילוב של בקע צירי ובקע פארא-ושטי.

[ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

סיווג בהתאם לנפח חדירת הקיבה לחלל החזה

סיווג זה מבוסס על ביטויים רדיולוגיים של המחלה. ישנן שלוש דרגות של בקע סרעפתי.

• בקע סרעפתי מדרגה ראשונה - החלק הבטני של הוושט ממוקם בחלל החזה (מעל הסרעפת), והקרדיה נמצאת בגובה הסרעפת, הקיבה מורמת וצמודה ישירות לסרעפת.
• בקע סרעפתי מדרגה שנייה - החלק הבטני של הוושט ממוקם בחלל החזה, ובדייקנות באזור פתח הוושט של הסרעפת כבר נמצא חלק מהקיבה.
• בקע סרעפתי דרגה ג' - החלק הבטני של הוושט, קרדיה וחלק מהקיבה (פונדוס וגוף, ובמקרים חמורים אפילו החלק האנטרלי) ממוקמים מעל הסרעפת.

[ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ], [ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ]

סיווג קליני

א. סוג הבקע

• קבוע או לא קבוע (עבור בקעים ציריים ופרא-ושטיים);
• צירי - ושט, קרדיופונדלי, ביניים וקיבה כוללת;
• פארא-ושט (פונדלי, אנטרלי);
• ושט קצר מולד עם "קיבה בית חזה" (אנומליה התפתחותית);
• סוגים אחרים של הרניה (מעי דק, אומנטלי וכו').

ב. סיבוכים של בקע סרעפתי

1. דלקת ושט ריפלוקס
   1. מאפיינים מורפולוגיים - נזלת, שחיקה, כיבית
   2. כיב פפטי של הוושט
   3. היצרות דלקתית-צלקתית ו/או קיצור של הוושט (קיצור נרכש של הוושט), מידת חומרתם
2. דימום חריף או כרוני בוושט (esophagogastric)
3. צניחה רטרוגרדית של רירית הקיבה לתוך הוושט
4. התפשטות הוושט לתוך החלק הרניאלי
5. ניקוב הוושט
6. תעוקת חזה רפלקסית
7. בקע כלוא (בקעים פרה-ושטיים)

ב. סיבה חשודה לבקע סרעפתי

דיסקינזיה של מערכת העיכול, לחץ תוך בטני מוגבר, היחלשות מבני רקמת חיבור הקשורה לגיל וכו'. מנגנון הופעת הבקע: פולסיה, מתיחה, מעורב.

ז. מחלות נלוות

ד. חומרת דלקת ריפלוקס בוושט

• צורה קלה: תסמינים חלשים, לעיתים היעדרם (במקרה זה, נוכחות דלקת הוושט מאושרת על סמך נתוני רנטגן של הוושט, ושטוסקופיה וביופסיה ממוקדת).
• חומרה בינונית: תסמיני המחלה באים לידי ביטוי בבירור, ישנה הידרדרות במצב הרוח הכללי וירידה בכושר העבודה.
• דרגה חמורה: תסמינים בולטים של דלקת הוושט ותוספת סיבוכים - בעיקר מבנים פפטיים וקיצור צלקות של הוושט.

[ 64 ], [ 65 ], [ 66 ]

סיבוכים ותוצאות

• דלקת קיבה כרונית וכיב בחלק הבקע של הקיבה מתפתחים עם בקע סרעפתי ארוך שנים. הסימפטומים של סיבוכים אלה, כמובן, מוסווים על ידי ביטויי הבקע עצמו. האבחנה מאומתת סופית על ידי גסטרוסקופיה ובדיקת רנטגן של הוושט והקיבה. תסמונת קיי ידועה - בקע של פתח הסרעפת בוושט, דלקת קיבה וכיב בחלק הקיבה שנמצא בחלל החזה.
• דימום ואנמיה. דימום קיבה חריף וחמור נצפה ב-12-18%, וסמוי - ב-22-23% מהמקרים. הדימום נגרם כתוצאה מכיב פפטי, שחיקות של הוושט והקיבה. אובדן דם כרוני סמוי מוביל לרוב להתפתחות אנמיה מחוסר ברזל. בתדירות נמוכה יותר, אנמיה מחוסר _{ויטמין B12} מתפתחת עקב ניוון של קרקעית הקיבה והפסקת ייצור גסטרומוקופרוטאין.
• כליאה של בקע בפתח הוושט של הסרעפת היא הסיבוך החמור ביותר. התמונה הקלינית של כליאה של בקע סרעפתי כוללת את התסמינים הבאים:
  • כאבי התכווצויות חזקים באפיגסטריום ובהיפוכונדריה השמאלית (הכאב משוחרר במידה מסוימת בשכיבה על צד שמאל);
  • בחילות, הקאות עם דם;
  • קוצר נשימה, ציאנוזיס, טכיקרדיה, ירידה בלחץ הדם;
  • בליטה של החלק התחתון של החזה, פיגור מאחור בעת הנשימה;
  • צליל קופסה או דלקת עור הפה והחלשה חדה או היעדר נשימה בחלקים התחתונים של הריאות בצד הפגוע; לפעמים נקבע רעש של פריסטלטיקה במעיים;
  • מבחינה רדיולוגית, ניתן לזהות תזוזה של המדיאסטינום לכיוון הצד הבריא.

כאשר חנק בקע פארא-ושט, מתפתחת תסמונת בורי - צליל טימפני של צליל במהלך הקשה של החלל הפרה-ורטברלי משמאל בגובה חוליות בית החזה, קוצר נשימה, דיספאגיה ועיכוב בניגוד בעת המעבר דרך הוושט.

• ריפלוקס אזופגיטיס הוא סיבוך טבעי ושכיח של בקע סרעפתי.

סיבוכים נוספים של בקע סרעפתי - צניחה רטרוגרדית של רירית הקיבה לתוך הוושט, התעבות של הוושט לתוך החלק הרניאלי נצפים לעיתים רחוקות ומאובחנים באמצעות צילום רנטגן ואנדוסקופיה של הוושט והקיבה.

[ 67 ], [ 68 ], [ 69 ], [ 70 ], [ 71 ], [ 72 ], [ 73 ]

אבחון בקע סרעפתי

האבחון מבוסס על שימוש בשיטות אינסטרומנטליות, שיטות בדיקה קלינית של המטופל ואבחון דיפרנציאלי של מחלה זו.

אבחון רנטגן של בקע סרעפתי

לבקע סרעפתי קבוע גדול יש את המאפיינים הרדיולוגיים האופייניים הבאים:

• לפני נטילת מסת הניגוד, נקבעת הצטברות גז במדיאסטינום האחורי, המוקף ברצועה צרה של דופן שק הבקע;
• לאחר נטילת בריום גופרתי, נקבע מילוי החלק של הקיבה שנפל לחלל החזה;
• מיקום פתח הסרעפת בוושט יוצר "חריצים" על קווי המתאר של הקיבה.

בקע סרעפתי צירי קטן מתגלה בעיקר כאשר המטופל שוכב אופקית על הבטן. התסמינים העיקריים שלו הם:

• לוקליזציה גבוהה של הסוגר העליון של הוושט (המקום שבו החלק הצינורי של הוושט עובר לאמפולה שלו);
• מיקום הקרדיה מעל פתח הסרעפת בוושט; נוכחות של מספר קפלים מפותלים של רירית הקיבה בתצורה הסופר-סרעפתית (קפלי הוושט צרים יותר ויש פחות מהם);
• מילוי של בקע צירי עם חומר ניגוד מהוושט.

לבקע סרעפתי פארא-ושטי יש את המאפיינים האופייניים הבאים:

• הוושט מלא היטב במסת ניגוד, לאחר מכן חומר הניגוד עובר דרך הבקע ומגיע לקרדיה, הנמצאת בגובה פתח הוושט או מתחתיו;
• תרחיף הבריום מהקיבה נכנס לבקע (חלק מהקיבה), כלומר מחלל הבטן אל בית החזה, זה נראה בבירור במצב אנכי ובמיוחד אופקי של המטופל;
• כאשר חנקים בקע פארא-ושטי פונדיאלי, בועת הגז במדיאסטינום עולה בחדות, ועל רקע זה מופיעה רמה אופקית של תוכן נוזלי של הבקע.

[ 74 ], [ 75 ], [ 76 ], [ 77 ]

FEGDS

אסופגוסקפיה מגלה אי ספיקה של הלב, חלל הבקע נראה בבירור, סימן לבקע סרעפתי הוא גם ירידה במרחק מהחותכות הקדמיות ללב (פחות מ-39-41 ס"מ).

הקרום הרירי של הוושט בדרך כלל מודלק, ייתכנו שחיקות וכיבים פפטיים.

[ 78 ], [ 79 ], [ 80 ], [ 81 ]

אסופגומנומטריה

בקעים סרעפתיים ציריים מאופיינים בהתרחבות האזור התחתון של לחץ מוגבר מעל הסרעפת; האזור התחתון של לחץ מוגבר מוזז קרוב לפתח הוושט של הסרעפת. מיקום פתח הוושט של הסרעפת נקבע על ידי תופעת היפוך גלי הנשימה, כלומר על ידי שינוי כיוון שיאי שיני הנשימה מחיוביים לשליליים (V. Kh. Vasilenko, AL Grebenev, 1978).

לבקעים קרדיו-פונדליים ותת-טוטליים גדולים בקיבה יש שני אזורים של לחץ מוגבר: הראשון הוא כאשר הבלון עובר דרך פתח הוושט של הסרעפת; השני מתאים למיקום הסוגר התחתון של הוושט, אשר מוזז פרוקסימלית.

[ 82 ], [ 83 ]

אבחון דיפרנציאלי

בקע סרעפתי מובחן מכל מחלות איברי העיכול, המתבטאות בכאב באפיגסטריום ומאחורי עצם החזה, צרבת, גיהוקים, הקאות, דיספאגיה. לכן, יש להבדיל בין בקע סרעפתי לבין דלקת קיבה כרונית, כיב פפטי, דלקת לבלב כרונית, מחלות של המעי הגס, מחלות דלקתיות של דרכי המרה. במקרה זה, יש צורך לנתח בקפידה את הסימפטומים של מחלות אלו (הם מתוארים בפרקים הרלוונטיים) ולבצע FGDS וצילום רנטגן של הקיבה, שכמעט תמיד מאפשרים לאבחן או לשלול בביטחון בקע סרעפתי.

לעיתים יש להבדיל בין בקע סרעפתי לבין הרפיה או שיתוק של הסרעפת (מחלת פטיט). כאשר הסרעפת מתרפה, ההתנגדות שלה פוחתת, ואיברי הבטן עוברים לחלל החזה, אך בניגוד לבקע סרעפתי, הם ממוקמים לא מעל הסרעפת, אלא מתחתיה.

הרפיה של הסרעפת יכולה להיות מולדת או נרכשת, ימין או שמאל, חלקית או מלאה. עם בקע סרעפתי, בדרך כלל יש צורך להבדיל הרפיה של הכיפה השמאלית של הסרעפת. במקרה זה, הקיבה והמעי הגס (זווית הטחול, לפעמים חלק מהמעי הגס הרוחבי) נעים כלפי מעלה, והקיבה מעוותת באופן משמעותי, מתרחשת כיפוף שלה, הדומה לקיבה מפלית.

התסמינים העיקריים של הרפיה של הכיפה השמאלית של הסרעפת הם כדלקמן:

• תחושת כבדות באפיגסטריום לאחר אכילה;
• הַפרָעַת הַבְּלִיעָה;
• גיהוקים;
• בחילות, לפעמים הקאות;
• צַרֶבֶת;
• דפיקות לב וקוצר נשימה;
• שיעול יבש;
• בדיקת רנטגן מגלה עלייה מתמשכת בגובה הכיפה השמאלית של הסרעפת. במהלך הנשימה, הכיפה השמאלית של הסרעפת מבצעת הן תנועות רגילות (יורדת בשאיפה, עולה בנשיפה) והן תנועות פרדוקסליות (עולה בשאיפה, יורדת בנשיפה), אולם טווח התנועה מוגבל;
• יש לציין החשכה של השדה התחתון של הריאה השמאלית ותזוזה של צל הלב ימינה;
• בועת הגז של הקיבה וכיפוף הטחול של המעי הגס, למרות שהן נעקרו לחלל החזה, ממוקמות מתחת לסרעפת.

לעיתים קרובות, בקע סרעפתי מובחן ממחלת לב איסכמית (בנוכחות כאבים בחזה, הפרעות קצב לב). מאפיינים ייחודיים האופייניים למחלת לב איסכמית (בניגוד לבקע סרעפתי) הם הופעת כאב בשיא לחץ פיזי או פסיכו-רגשי, הקרנות תכופות של כאב לזרוע שמאל, לשכמות שמאל, ושינויים איסכמיים ב-ECG. כאב אחורי הנגרם על ידי בקע סרעפתי, אופייניים להופעתו במצב אופקי, הקלה בכאב במצב אנכי ולאחר נטילת אלקליות, נוכחות של צרבת חמורה המתרחשת לאחר אכילה, והיעדר שינויים איסכמיים ב-ECG. עם זאת, אין לשכוח כי שילוב של מחלת לב איסכמית ובקע סרעפתי אפשרי, וכי בקע סרעפתי יכול לגרום להחמרה של מחלת לב איסכמית.

[ 84 ], [ 85 ]

יַחַס בקע סרעפתי

בקע הזזה אסימפטומטי של פתח הסרעפת בוושט (בקע סרעפתי) אינו דורש טיפול ספציפי. חולים עם GERD במקביל זקוקים לטיפול. בקע פארא-ושטי של הוושט דורש טיפול כירורגי עקב הסיכון לחנק.