המטוריה

המטוריה היא נוכחות של דם בשתן. מבחינים בין מאקרו-המטוריה ומיקרו-המטוריה.

בשתן של אדם בריא, לא נמצאים יותר מ-1-2 אריתרוציטים בשדה הראייה, או 10 ^4-105 מתאים אלה בחלק של שתן שנאסף במשך 12 שעות. נוכחות של 3-5 אריתרוציטים או יותר בשדה הראייה נקראת המטוריה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

גורם ל המטוריה

בדרך כלל, המטוריה נצפית לעיתים רחוקות ביותר. מצב שפיר יחסית המלווה במיקרו-המטוריה נחשב למחלת קרומי הבסיס הדקים של הפקעית. ככלל, חולים כאלה יכולים לזהות מקרים של מחלה זו אצל קרובי משפחה; מיקרו-המטוריה מבודדת ואי ספיקת כליות אינה מתפתחת.

מיקרוהמטוריה מתרחשת לאחר הליכה או ריצה ממושכות, כמו אצל רצים למרחקים ארוכים או חיילים בצעדות ארוכות. בדרך כלל, תאי הדם האדומים נעלמים לאחר הפסקת פעילות גופנית. המנגנון שבאמצעותו מתפתחת מיקרוהמטוריה בצעדות לא נקבע. תצפית פרוספקטיבית ארוכת טווח על אנשים עם מיקרוהמטוריה בצעדות מצביעה על כך שנוכחותה אינה מגבירה את הסבירות לפתח מחלת כליות כרונית מתקדמת.

מקרוהמטוריה לעולם לא מתגלה אצל אנשים בריאים. ככלל, נוכחות של מקרוהמטוריה מצביעה על חומרת הנזק לרקמת הכליה ו/או לדרכי השתן.

המטוריה שאינה כלייתית נגרמת לרוב עקב שיבוש שלמות הקרום הרירי של דרכי השתן עקב דלקת, נזק לגידול ופציעות, שלעתים קרובות מלווה בכיב. אחת הסיבות הנפוצות ביותר להמטוריה שאינה כלייתית היא היווצרות אבנים או מעבר של אבן דרך השופכנים, שלפוחית השתן והשופכה. דימום מהקרום הרירי של דרכי השתן יכול להיגרם כתוצאה ממנת יתר של נוגדי קרישה.

המטוריה כלייתית קשורה לתהליכים הרסניים ברקמת הכליה, זרימה ורידית לקויה ודלקת כלי דם נמקית. המטוריה גלומרולרית נגרמת בדרך כלל על ידי נזק דלקתי-חיסוני לממברנת הבסיס הגלומרולרית (GBM) או אנומליות מולדות שלה. בנוסף, המטוריה כלייתית נצפית בנגעים רעילים ודלקתיים של הטובולואינטרסטיטיום והצינוריות, כמו גם עם קרישה תוך-וסקולרית מוגברת בכליות [קרישה תוך-וסקולרית מפושטת (DIC), תסמונת אנטי-פוספוליפיד].

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

גורמים להמטוריה שאינה כלייתית

לִגרוֹם	מקור ההמטוריה
אבנים	שופכנים שלפוחית השתן
גידולים	דרכי השתן אדנוקרצינומה של הערמונית היפרפלזיה שפירה של הערמונית
זיהומים ונגיעות טפיליות	דלקת שלפוחית השתן חריפה, דלקת הערמונית, דלקת השופכה הנגרמת על ידי חיידקים או כלמידיה טרכומטיס, שחפת, סכיסטוזומיאזיס של דרכי השתן.
תרופות	ציקלופוספמיד (דלקת שלפוחית השתן דימומית) נתרן הפרין וורפרין
פציעות	גוף זר בדרכי השתן, חבלות בדרכי השתן , הליכה/ריצה ארוכה

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

גורמים להמטוריה גלומרולרית

קְבוּצָה

דוגמאות למחלות

נגעים ראשוניים של גלומרולי הכליות נגעים משניים (במחלות מערכתיות) תורשתי/משפחתי

נפרופתיה של IgA גלומרולונפריטיס חריפה לאחר זיהום גלומרולונפריטיס מזנגיו-קפילרית גלומרולונפריטיס מתקדמת במהירות גלומרולונפריטיס פיברילי נפרופתיה של שינוי מינימלי גלומרולוסקלרוזיס סגמנטלית מוקדית פורפורה של הנוך-שונליין זאבת אדמנתית מערכתית תסמונת גודפסטור דלקת כלי דם מערכתית (במיוחד הקשורה ל-ANCA) אנדוקרדיטיס זיהומית תת-אקוטית קריוגלובולינמיה חיונית וקריוגלובולינמיה מעורבת הקשורה ל-HCV פורפורה טרומבוטית טרומבוציטופנית (TTP) תסמונת אורמיה המוליטית תסמונת אלפורט מחלת קרום הבסיס הדק של הגלומרולי (המטוריה משפחתית שפירה) מחלת פברי אוניקוארתרוזיס תורשתית

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

גורמים להמטוריה לא גלומרולרית

קְבוּצָה	דוגמאות למחלות
גידולים	קרצינומה של תאי כליה
	גידול וילמס (נפרובלסומה)
	מיאלומה נפוצה
	אנגיומיוליפומה (טרשת שחפתית)
שֶׁל כְּלֵי הַדָם	אוטם כלייתי
	פקקת ורידים בכליות
	מומים עורקיים-ורידיים
	יתר לחץ דם ממאיר
מטבולי	היפרקלציוריה
	היפרוקסלוריה
	היפר-וריקוסוריה
	ציסטינוריה
נמק פפילרי בכליות	נטילת משככי כאבים
	שחפת של הכליה
	אורופתיה חסימתית
	אנמיה חרמשית
	שימוש לרעה באלכוהול
תרופות	דלקת כליה טובולו-אינטרסטיציאלית חריפה הנגרמת על ידי תרופות
הידרונפרוזיס	כל מקור
מחלת כליות ציסטית	מחלת כליות פוליציסטית אוטוזומלית דומיננטית
	מחלת ציסטות מדולרית/נפרונופתיזיס משפחתית לנוער
	כליה ספוגית מדולרית
פְּצִיעָה	חבלה או ריסוק של הכליה
	הליכה/ריצה ארוכה

בכל סוגי ההמטוריה, יש צורך לחפש את הגורם לה. בחולים שכבר אובחנו עם מחלת כליות כרונית ו/או מחלת דרכי השתן, המטוריה, ובמיוחד מקרוהמטוריה, תמיד מצביעה על עלייה בפעילות או החמרה של המחלה.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

גורמים פתוגניים של המטוריה

הופעתו הפתאומית של צבע שתן חריג, דמוי דם, לעיתים בעיצומה של בריאות מלאה, בהיעדר כל ביטוי כואב אחר, בהחלט מפחידה את המטופל, ומניעה אותו לפנות לעזרה דחופה. עם זאת, צבע דם חזק ויזואלית של שתן לא תמיד מעיד על דימום מסיבי. דימום עורקי מהכליה ומדרכי השתן ללא טראומה או ניתוח קודמים הוא יוצא מן הכלל. רוב הדימומים המתבטאים בהמטוריה הם בדרך כלל ורידיים. לרוב, הם נובעים מהמקלעות הפורניות המקיפות את קמרונות גביע הכליות או ורידים תת-ריריים דליות של מערכת הגביע-אגן, השופכנים, שלפוחית השתן או השופכה.

דימום אינטנסיבי מסומן על ידי נוכחות קרישי דם בשתן מוכתם בדם; במקרים חמורים במיוחד, היווצרותם מול המטופל והרופא מיד לאחר מתן שתן היא סימן לדימום מסיבי המאיים על חייו של המטופל. בהמטוריה הנגרמת על ידי מחלה אורולוגית, מתרחשת פרוטאינוריה, שהיא ככלל שקרית וקשורה בעיקר לנוכחות המוגלובין בשתן, כמו גם חלבונים בפלזמת הדם. רמת פרוטאינוריה שקרית של 0.015 גרם ומעלה על רקע מקרוהמטוריה מאפיינת דימום חמור ומסכן חיים ודורשת אמצעי אבחון וטיפול דחופים.

במקרים של דימום מסיבי מהכליה ומדרכי השתן העליונות עקב טראומה וגידולים, כמו גם במקרה של גידולים בשלפוחית השתן ובערמונית, שלפוחית השתן עלולה לעלות על גדותיה בשתן עם תערובת גדולה של דם וקרישי דם החוסמים את אזור צוואר שלפוחית השתן ואת הפתח הפנימי של השופכה, והאלמנטים השריריים של הדופן נמתחים מעבר לגבול, מה שהופך את התכווצות הדטרוזור ופתיחת הצוואר לבלתי אפשריים. עצירת שתן חריפה מתרחשת עקב טמפונדה של שלפוחית השתן. חולים כאלה זקוקים להתערבות אורולוגית דחופה.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

תסמינים המטוריה

המטוריה, יחד עם בצקת ויתר לחץ דם עורקי חמור, נחשבת למרכיב הכרחי בתסמונת נפריטית חריפה. היא אופיינית לגלומרולונפריטיס חריפה, כולל פוסט-סטרפטוקוקלית, או מעידה על עלייה בפעילות של גלומרולונפריטיס כרונית. מקרו-המטוריה אופיינית יותר לתסמונת נפריטית חריפה.

תסמונת נפריטיס חריפה בגלומרולונפריטיס חריפה משולבת לעיתים עם סימנים של אי ספיקת כליות חריפה - עלייה בריכוז הקריאטינין בסרום ואוליגו או אנוריה. היפרוולמיה קובעת את חומרת יתר לחץ הדם העורקי. לעיתים קרובות, התרחבות הלב השמאלי עם סימני גודש במחזור הדם הריאתי מתפתחת במהירות. תסמונת נפריטיס חריפה בגלומרולונפריטיס חריפה היא הפיכה לחלוטין ברוב המקרים, טיפול מדכא חיסון בדרך כלל אינו הכרחי.

עלייה משמעותית בהפרשת חלבון בשתן אינה אופיינית לגלומרולונפריטיס פוסט-סטרפטוקוקלית חריפה, אלא מצביעה על החמרה של גלומרולונפריטיס כרונית. היעלמות המקרוהמטוריה בחולים עם גלומרולונפריטיס כרונית מעידה על השגת רמיסיה, אם כי מיקרוהמטוריה יכולה להימשך זמן רב מאוד. נוכחות של המטוריה בגלומרולונפריטיס כרונית תמיד מעידה על פעילות של נזק כלייתי.

המטוריה נצפית בצורות שונות של גלומרולונפריטיס כרונית (נפרופתיה IgA), כולל בהקשר של מחלות סיסטמיות (פורפורה של שונליין-הנוך). השילוב של המטוריה עם חירשות והיסטוריה של מחלת כליות מצביע על תסמונת אלפורט (נפרופתיה תורשתית עם חירשות).

שכיחות ההמטוריה בסוגים שונים של גלומרולונאוריטיס כרונית במבוגרים ובילדים אינה זהה. מיקרוהמטוריה נצפית ב-15-20% מהילדים עם נפרופתיה מינימלית; תסמונת הנפרוטית שלהם בדרך כלל רגישה לטיפול בקורטיקוסטרואידים. מיקרוהמטוריה נצפית בתדירות נמוכה בהרבה בחולים בוגרים עם נפרופתיה מינימלית.

מיקרוהמטוריה היא סימן אופייני לנפרופתיה טובולו-אינטרסטיציאלית, כולל נפרופתיה מטבולית (היפרקלציאוריה, היפר-וריקוסוריה). סימן זה יכול להתקיים זמן רב בנפרד או להיות משולב עם ירידה מתונה בצפיפות היחסית של השתן.

המטוריה ואי ספיקת כליות גוברת במהירות, מלווים בשלשול דמי, אופייניים לתסמונת היורמיה המוליטית. בנוסף, לחולים אלו יש אנמיה המוליטית וסימנים קליניים של תת-הידרציה.

דלקות בדרכי השתן ונפרוליתיאסיס הן גם סיבות להמטוריה. בחולים קשישים עם מיקרוהמטוריה מבודדת, במיוחד בשילוב עם חום או מצב תת-חוםי, יש צורך לשלול גידולים בדרכי השתן, כולל סרטן כליות.

המטוריה כוללת אסימפטומטית עם שתן בצבע עז, מלווה בשחרור קרישי דם, היא סימפטום חמור מאוד של גידולים בכליות ובשלפוחית השתן. לעתים קרובות, המטוריה נעדרת זמן רב או היא לסירוגין. אין בכך כדי להרגיע את הרופא או את המטופל. יש צורך לבצע מגוון מלא של מחקרים מיוחדים כדי לאשר או לשלול את המחלות שגרמו להמטוריה. אם תוצאות האולטרסאונד ושיטות אובייקטיביות אחרות אינן מספקות מידע על סיבת ההמטוריה, אז כדי לקבוע את מקור הדימום, יש צורך לבצע בדיקה ציסטוסקופית בשיא ההמטוריה. בנוסף לבדיקת חלל שלפוחית השתן, יש צורך לקבוע את אופי וצבע השתן המשתחרר מפיהם של שני השופכנים. טכניקה פשוטה זו תאפשר לכם לקבוע לא רק את מידת ההמטוריה, אלא גם את מקורה החד-צדדי או הדו-צדדי.

יש צורך לנתח תסמינים קליניים שונים. השילוב של מספר סימנים, עיתוי הופעתם מאפשרים לרופא להניח הנחה לגבי האטיולוגיה האפשרית של המטוריה ברמת הסתברות גבוהה. ניתוח התלות ההדדית בין הופעת כאב להמטוריה מסייע בקביעת האבחנה המקומית. באורוליתיאזיס, הכאב תמיד קודם לאחרון, ועוצמת הדימום לרוב קטנה. יחד עם זאת, בהמטוריה עזה עם קרישי דם הנגרמת על ידי תהליך הרסני, מופיע כאב לאחריה עקב שיבוש זרימת השתן על ידי קריש הדם שנוצר. מתן שתן תכוף וכואב עם המטוריה במקביל מצביע על תהליך פתולוגי (גידול, אבן, דלקת) בשלפוחית השתן.

במקרה של אבנים בשלפוחית השתן, המטוריה מתרחשת לאחר הליכה אינטנסיבית, נסיעות משובשות בתחבורה ומלווה במתן שתן תכוף. לעיתים קרובות הכאב מקרין לראש הפין.

המטוריה היא סימפטום חשוב מאוד של מחלות אורולוגיות. כל חולה שחווה המטוריה לפחות פעם אחת (אם היא אינה קשורה לדלקת שלפוחית השתן חריפה) זקוק לבדיקה אורולוגית דחופה.

במקרה של המטוריה אסימפטומטית, אם אין ודאות מוחלטת לגבי מיקום התהליך הפתולוגי, מומלץ לבצע ציסטוסקופיה. יש לזכור כי טקטיקות שגויות של הרופא במקרה של המטוריה עלולות לגרום לאבחון מאוחר של תהליך הגידול.

אבחון המטוריה

מקרוהמטוריה בשתן טרי נקבעת ויזואלית. צבע השתן משתנה מ"שאריות בשר" ועד ארגמן, לעיתים מתואר על ידי מטופלים כ"צבע דובדבן", "דם טרי". מקרוהמטוריה בכל המקרים מלווה במיקרוהמטוריה.

מיקרוהמטוריה (אריתרוציטוריה) נקבעת על ידי בדיקה מיקרוסקופית של משקעי שתן. במהלך בדיקה חיצונית, ייתכן שלא יהיה דם בשתן. למצב דופן התא של כדוריות הדם האדומות יש חשיבות רבה, לדוגמה, צורותיהם הדליפות נמצאות לרוב בגלומרולונפריטיס. ככל שמקור ההמטוריה ממוקם בדרכי השתן, כך עוברים פחות שינויים מורפולוגיים בתאי הדם האדומים של משקעי השתן. נוכחות דם בשתן היא סימן חמור למחלות שונות של מערכת גניטורינארית (לדוגמה, תהליך גידול בכליות, בדרכי השתן העליונות, בשלפוחית השתן, בשופכה).

בגידולים בדרכי השתן העליונות והתחתונות, המטוריה עשויה להיות התסמין היחיד של המחלה או להיות משולבת עם סימנים אחרים.

מקור ההמטוריה ניתן לעיתים קרובות לקבוע על ידי הערכת נתונים אנמנסטיים ובדיקה מקרוסקופית של השתן. בדיקתו מתבצעת באמצעות בדיקת שתי כוסות. המטופל מתבקש להשתין לשני כלי דם מבלי להפסיק את זרם השתן, כך שכשליש מהנפח הכולל משתחרר לראשון, ושני השלישים הנותרים לשני.

אם דם מתגלה רק בחלק הראשון, אז אנחנו מדברים על הצורה הראשונית (התחלתית) של המטוריה. ככלל, היא נצפית כאשר התהליך הפתולוגי ממוקם בשופכה (גידולים, המנגיומות ומחלות דלקתיות של השופכה). יש להבחין בין המטוריה ראשונית לבין שופכה. במקרה זה, דם משתחרר מהשופכה באופן לא רצוני, מחוץ לפעולת מתן שתן. לרוב, שופכה נצפית עם פגיעות בשופכה.

במחלות מסוימות (לדוגמה, דלקת שלפוחית השתן חריפה, דלקת השופכה האחורית, אדנומה וסרטן הערמונית, גידול בשלפוחית השתן הממוקם באזור צוואר הרחם), דם משתחרר בסוף מתן שתן (לעתים קרובות בטיפות). במקרים אלה, אנו מדברים על המטוריה סופנית (סופית). תכולת דם אחידה בכל חלקי השתן היא המטוריה טוטאלית. היא נצפית במחלות של פרנכימה כלייתית, דרכי השתן העליונות (גבעולי השתן, אגן, שופכנים) ודרכי השתן התחתונות (שלפוחית השתן). לעיתים, המטוריה טוטאלית מתרחשת כתוצאה מטראומה למספר רב של מקלעות ורידיות באזור של ערמונית מוגדלת (לדוגמה, עם אדנומה).

המטוריה מלאה יכולה להיות בעוצמה שונה: מצבע של "שרידי בשר" ועד צבע של מיץ חמוציות ודובדבנים בשלים. המטוריה מלאה היא התסמין הנפוץ ביותר, בעל משמעות פרוגנוסטית, הסימן העיקרי ולא תמיד הראשון למחלות קשות כמו גידולים של פרנכימה כלייתית, אגן, שופכן, שלפוחית השתן. יתר על כן, כיום, המטוריה בצורות הנוזולוגיות המפורטות נחשבת לסימן קליני מאוחר המצביע על פרוגנוזה שלילית. בנוסף, המטוריה מלאה יכולה להיות סימפטום של תהליכים הרסניים אחרים: שחפת כלייתית, נמק פפילרי, כיב שלפוחית השתן, אורוליתיאזיס, דלקת שלפוחית השתן חריפה. יש לזכור כי אצל חלק מהחולים המטוריה מלאה עשויה להיות סימן לצורה ההמטורית של גלומרולונפריטיס, לצורה הוויסצרלית של אדנומיוזיס (אנדומטריוזיס), ולמספר מחלות טפיליות של שלפוחית השתן (שיסטוסומיאזיס, בילהרזיאזיס). ניתן לשפוט את עוצמת ההמטוריה המלאה על ידי נוכחות קרישי דם בחלק המופרש של השתן. הם עשויים להצביע על שחיקה של כלי דם גדולים יותר או פחות כתוצאה מתהליך הרסני בכליות ובדרכי השתן.

ניתן לשפוט את מקור הדימום גם לפי צורת הקרישים. קרישים ארוכים דמויי תולעת נוצרים אם מקור הדימום ממוקם בכליה ו/או בדרכי השתן העליונות. לאחר השופכן, הדם נקרש, ולובש צורה של תולעי שלשול או עלוקות. עם זאת, קריש יכול להיווצר גם בשלפוחית השתן, ובמקרה כזה הוא מקבל מראה חסר צורה. קרישים כאלה מתוארים כ"חתיכות כבד קרוע". לפיכך, קרישים חסרי צורה יכולים להופיע כתוצאה מדימום מדרכי השתן העליונות ומשלפוחית השתן. יש להדגיש כי בעת איסוף אנמנזה, על הרופא לברר לא רק את אופי ההמטוריה ואת מקורה האפשרי, אלא גם את צורת הקרישים המשתחררים.

הקרישים המתוארים על ידי מטופלים בצורת סרטים, רסיסים בעובי של דף נייר, הם סרטי פיברין ספוגים באדמת השתן האדומה. כמו כן יש לציין כי קרישי דם מסוג ורמי מתגלים לא רק במקרים בהם מקור ההמטוריה ממוקם מעל הסוגר הפנימי של השופכה. במקרים של שופכה לא אינטנסיבית (במיוחד עם דחיסה חיצונית של השופכה לצורך יצירת המוסטאזיס), ייתכן שריקון שלפוחית השתן יקדם שחרור של קריש דם מסוג ורמי.

לכן, במקרה של המטוריה מקרוסקופית, יש צורך לקחת בחשבון את סוגה (ראשוני, סופני או מלא), עוצמתה, נוכחותם וצורת הקרישים.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

בדיקה ובדיקה גופנית

הקשר בין המטוריה לגלומרולונפריטיס כרונית מאושש על ידי יתר לחץ דם עורקי ובצקת. נוכחות של פריחה בעור (בעיקר פורפורה) ודלקת פרקים מעידה על נזק לכליות כחלק ממחלות סיסטמיות.

כליה מוגדלת ומוששת נצפית במקרים של נזק לגידול.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

אבחון מעבדתי של המטוריה

המטוריה, המוגלובינוריה ומיוגלובינוריה נבדלות באמצעות בדיקות ספציפיות. הבדיקה הנפוצה ביותר היא בדיקת אמוניום סולפט: 2.8 גרם של אמוניום סולפט מוסיפים ל-5 מ"ל של שתן. המוגלובין שוקע ושוקע על המסנן לאחר סינון או צנטריפוגה; מיוגלובין נשאר מומס, והשתן נשאר בצבע.

רצועות בדיקה המזהות את פעילות הפראוקסידאז של המוגלובין משמשות לבדיקות סקר: אריתרוציטים עוברים המוליזה על נייר אינדיקטור, וההמוגלובין, הגורם לחמצון של החמצן האורגני המוחל על רצועת הבדיקה, משנה את צבעו. אם יש כמות גדולה של חמצנים בשתן או בקטריאוריה מסיבית, תגובה חיובית כוזבת אפשרית.

יש לאשר את נוכחות ההמטוריה באמצעות מיקרוסקופ של משקעי שתן.

אריתרוציטים לא משתנים ומשתנים נמצאים בשתן. אריתרוציטים לא משתנים הם תאים עגולים, א-גרעיניים בצבע צהוב-כתום. אריתרוציטים שהשתנו נראים כגופים בעלי קווי מתאר יחידים או כפולים (צללים של אריתרוציטים), לרוב כמעט חסרי צבע, או דיסקים עם קצוות לא אחידים.

גילוי אקנתוציטים בשתן - תאי דם אדומים בעלי משטח לא אחיד הדומה לעלה מייפל - נחשב לאחד הסימנים האמינים להמטוריה גלומרולרית.

שיטות כמותיות משמשות גם לקביעת מיקרוהמטוריה. אחת הנפוצות ביותר היא שיטת נצ'יפורנקו, המבוססת על ספירת מספר היסודות שנוצרו (אדיתרוציטים, לויקוציטים, צילינדרים) ב-1 מ"ל של שתן; בדרך כלל, תכולת האדיתרוציטים ב-1 מ"ל של שתן אינה עולה על 2000.

אבחון מעבדתי יכול לאשר את המקור הכלייתי העיקרי של ההמטוריה.

שיטות מחקר מעבדתיות המשמשות באבחון דיפרנציאלי של המטוריה

ניתוח שתן כללי	בדיקת דם ביוכימית	בדיקת דם אימונולוגית
פרוטאינוריה צילינדרים לויקוציטוריה בקטריאוריה גבישים (אורטים, אוקסלטים)	היפרקריאטינמיה היפרקלמיה היפרקלצמיה היפרוריקמיה פעילות מוגברת של פוספטאז אלקלי	היפוקומפלמנטמיה רמות IgA מוגברות קריוגלובולינים נוגדנים אנטי-גרעיניים אנקה נוגדנים נגד קרום הבסיס של גלומרולות נוגדנים לקרדיוליפין סמנים של HBV, זיהום HCV

[ 42 ], [ 43 ]

אבחון אינסטרומנטלי של המטוריה

אבחון המטוריה משתמש בשיטות מחקר אינסטרומנטליות, כולל ויזואליזציה:

• בדיקת אולטרסאונד של חלל הבטן והכליות;
• בדיקת אולטרסאונד של שלפוחית השתן ובלוטת הערמונית;
• טומוגרפיה ממוחשבת של חלל הבטן והאגן;
• MRI;
• אורוגרפיה של הפרשות;
• ציסטוסקופיה.

השילוב של המטוריה עם פרוטאינוריה משמעותית ו/או הידרדרות הדרגתית של תפקוד הכליות נחשב אינדיקציה לביופסיה של הכליה.

המטוריה כלייתית מחולקת להמטוריה גלומרולרית ולא גלומרולרית. מיקרוסקופיה עם ניגוד פאזה משמשת להבדלה בין הווריאנטים הללו.

במיקרוגמטוריה, מיקרוסקופיית אור של משקעי שתן מאפשרת לזהות אריתרוציטים טריים וגם שרופים, שהם סימן עקיף לדימום קל מהכליה וממערכת השתן העליונה. שיטת מיקרוסקופיית הניגודיות הפאזה המוצעת במרפאה לטיפול ומחלות מקצוע של האקדמיה הרפואית של מוסקבה על שם אי.מ. סצ'נוב יכולה לספק סיוע מסוים בהקשר זה.

בדיקה תפקודית עם פעילות גופנית בשילוב עם מיקרוהמטוריה וחלבון בשתן מסייעת גם בחיפוש האבחנתי. עלייה בכמות החלבון ובכדוריות הדם האדומות ללא שינוי על רקע פעילות גופנית אופיינית יותר לסיבות אורולוגיות למיקרוהמטוריה (אבנית קטנה, דימום "פורני"). עלייה בכמות החלבון עם עלייה חדה במספר הכדוריות האדומות שהשתנו היא סימן עקיף לפגיעה בזרימת הדם הוורידית מהכליה, בעוד שעלייה חדה בחלבון בשתן עם עלייה לא משמעותית בטיטר היסודות הנוצרים במשקע אופיינית יותר לחולים נפרולוגיים.

בחינה מפורטת של הגורמים להמטוריה נובעת משגיאות אבחנתיות וטקטיות שניתן לראות בפרקטיקה החוץ והקלינית של נפרולוג. המצבים הטרגיים ביותר הם אלו הקשורים לאבחון מאוחר של מחלות אונקולוגיות - גידולים של פרנכימה כלייתית, אגן הכליה והשופכן, שלפוחית השתן וכו'. טקטיקות אבחון וטיפול רציונליות רלוונטיות במיוחד במקרה של מקרוהמטוריה פתאומית לחלוטין ללא כאבים. יש להתייחס אליה כמצב חירום הדורש צעדים אבחנתיים וטיפוליים דחופים שצריכים להתבצע על ידי אורולוג.

אם ישנן עדויות קליניות לתהליך דלקתי חריף (דלקת שלפוחית השתן חריפה אצל נשים, דלקת השתן חריפה ודלקת הערמונית אצל גברים), הגורם להמטוריה עשוי להיות ברור על סמך הנתונים הקליניים בלבד. במקרים אחרים, יש לבצע בדחיפות בדיקת 2 כוסות, שתסייע לאשר את נוכחות המקרוהמטוריה בזמן הבדיקה, להעריך בקירוב (לפי העין) את עוצמתה, את נוכחותם וצורתם של קרישי דם. קרישי ורמיפורם מצביעים על דימום מהכליה וממערכת השתן העליונה; קרישים חסרי צורה ככל הנראה נוצרים בשלפוחית השתן. הערכה ויזואלית של 2 מנות השתן המתקבלות מאפשרת להבהיר את אופי ההמטוריה (ראשונית, כוללת או סופנית). בדיקות מעבדה חירום לאחר מכן יאפשרו להבדיל בין המטוריה להמוגלובינוריה ולהעריך בקירוב את עוצמת הדימום על סמך רמת החלבון המזויף ומספר היסודות שנוצרו. מקרוהמטוריה ראשונית דורשת אורתרוסקופיה ואורתוגרפיה חירום, וסוגים אחרים דורשים בדיקת אולטרסאונד ואורתרוציסטוסקופיה כדי להבהיר את מקור הדימום. באורתרוציסטוסקופיה, ייתכן שמדובר בשופכה ובשלפוחית השתן המושפעות מהתהליך הפתולוגי, בפתח השופכן הימני או השמאלי, או בשני פתחי השופכן.

הפרשה דו-צדדית של שתן מוכתם בדם אופיינית יותר להפרעות במערכת קרישת הדם ולמחלות דלקתיות מפושטות של הכליות. מחלות אורולוגיות, ככלל, מתבטאות כדימום חד-צדדי. כדי לקבוע באופן אמין את מקור הדימום, יש צורך לזהות זרימה קצבית חוזרת ונשנית של מנות שתן, מוכתמות באופן ניכר בדם מפתח השופכן המתאים, או תהליך פתולוגי על רירית שלפוחית השתן עם תמונה ויזואלית אופיינית (גידול, דלקת, כיב, אבן, דליות וכו'). יש להדגיש כי למען אמינות רבה יותר ולמניעת סובייקטיביות בהערכת התמונה הציסטוסקופית, לפחות שני רופאים צריכים להשתתף במחקר חירום כזה, ואם קיימים אמצעים טכניים מתאימים, רצוי לבצע הקלטת וידאו.

יכולות מחקר מודרניות (במידת הצורך על רקע פוליאוריה הנגרמת על ידי תרופות) המשתמשות לא רק בחיישנים בטניים אלא גם בחיישנים רקטליים ונרתיקיים הופכות את בדיקת האולטרסאונד למסומנת, הכרחית ואינפורמטיבית במיוחד, אולם, תהליך פתולוגי בכליה ובשלפוחית השתן המתגלה במהלך בדיקה כזו בשום אופן לא אמור להוות סיבה לסירוב לבדיקה ציסטוסקופית דחופה במקרה של מקרוהמטוריה כוללת חריפה, מכיוון שהמטופל עלול לסבול לא ממחלה אחת, אלא משתיים או יותר. לפיכך, עם גידול בכליה, גידול בשלפוחית השתן אפשרי, ועם היפרפלזיה של הערמונית, בנוסף לגידול בשלפוחית השתן, עלולים להתרחש גם תהליכים פתולוגיים בכליה ובדרכי השתן העליונות וכו'.

לאחר שהופיעה פתאומית, המטוריה עשויה להיות קצרת מועד ולהפסיק מעצמה. היעדר כל ביטוי קליני מורגש (כאב, דיסוריה) יכול להרגיע את המטופל ואת הרופא ולשכנע אותם שאין צורך בבדיקה מפורטת. אירוע נוסף של המטוריה, הופעת תסמינים אחרים של המחלה ככל שהיא מתקדמת, עשויים להצביע על אבחון מאוחר; במקרה זה, הפרוגנוזה גרועה בהרבה.

הטקטיקות של בדיקה מעמיקה לבירור הגורם להמטוריה תלויות בהערכה מקיפה של תסמינים קליניים, נתוני בדיקה גופנית, מעבדתית, אולטרסאונד, אנדוסקופית ונתוני בדיקה אחרים. עקרונות הבדיקה צריכים להיות בחירת השיטות האופטימליות להשגת המידע המרבי הדרוש לקביעת האבחנה הנכונה וקביעת טיפול רציונלי, מניעת טיפול לא מוצדק במקרה של אבחנה לא שלמה או שגויה, וכן שימוש בכל ארסנל כלי האבחון הדרוש, במיוחד לאיתור או שלילה של מחלות כירורגיות.

אבחנה מבדלת של המטוריה כלייתית באמצעות מיקרוסקופיית ניגוד פאזה

המטוריה	תוצאות מיקרוסקופיה
גלומרולרי	יותר מ-80% מתאי הדם האדומים נבדלים באופן חד בגודלם ובצורתם (דיסמורפיזם), קרומי הדם שלהם קרועים חלקית וקווי המתאר שלהם אינם אחידים.
לא גלומרולרי	יותר מ-80% מתאי הדם האדומים הם בעלי צורה וגודל זהים (איזומורפיזם), ללא שינוי משמעותי.
מְעוּרָב	היעדר דומיננטיות ברורה של אריתרוציטים דיסמורפיים או איזומורפיים

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

אבחון דיפרנציאלי

לפני השימוש בשיטות בדיקה אינסטרומנטליות מיוחדות, מומלץ לבצע בדיקת שלוש כוסות. קרישי דם נוצרים לעיתים קרובות בעת דימום משלפוחית השתן, השופכנים ואגן הכליה.

פירוש מבחן שלוש הזכוכיות

סוג של המטוריה	שינויים בניתוח שתן	סיבות
המטוריה ראשונית המטוריה סופנית המטוריה מוחלטת	דם בחלק הראשון דם בחלק השלישי דם בכל המנות	דלקת, כיב, טראומה, גידול בחלק הראשון של השופכה דלקת, גידול של בלוטת הערמונית, החלק הצווארי של שלפוחית השתן נגעים בשלפוחית השתן (דלקת שלפוחית השתן דימומית), שופכנים, אגן הכליה, פרנכימה כלייתית

אבחון מבדל של המטוריה שואף לקבוע את מקורה הכלייתי או הלא-כלייתי. כמו כן, יש צורך להבחין בין המטוריה גלומרולרית ללא-גלומרולרית.

ניתוח מהלך המחלה והתלונות מאפשר לנו לקבוע את משך ההמטוריה, את אופייה התקפי או מתמיד. בנוסף, המטוריה משולבת לעיתים עם תסמונות כאב שונות (לדוגמה, כאבים בגב התחתון, בבטן) והפרעות במתן שתן (פולקיאוריה, פוליאוריה). בעת שאלות, יש לשים לב לנטילת תרופות, לקשר בין המטוריה לפעילות גופנית, לנטייה כללית לדימום, ולנוכחות מחלת כליות בהיסטוריה המשפחתית. השילוב של המטוריה עם דיסוריה מצביע על מקורה החוץ-כליתי.

יש לקחת בחשבון גורמים כלליים, ובמיוחד מין וגיל. המטוריה המופיעה לראשונה אצל קשישים היא לרוב ממקור שאינו גלומרולרי; יש לשלול מחלות בדרכי השתן (שלפוחית השתן, בלוטת הערמונית), כולל גידולים, כמו גם סרטן כליות. בנוסף, יש לשלול שחפת כלייתית בשלב זה. אם תוצאות רוב שיטות המחקר הזמינות הן בעלות ערך אינפורמטיבי נמוך בחולה עם המטוריה מתמשכת (6-12 חודשים), יש לשקול ביופסיה כלייתית.

יש להבחין בין המטוריה לבין המוגלובינוריה, שבה השתן אינו מכיל תאי דם אדומים, אלא המוגלובין חופשי ושברי מולקולותיו, כמו גם urethrorrhagia - שחרור דם מהפתח החיצוני של השופכה מחוץ לפעולת מתן שתן. יש לזכור ששתן יכול לקבל צבע דומה לדם עקב צריכת מזונות מסוימים (סלק), וכן נטילת תרופה (תמצית מרד). השימוש בפנולפתלאין (purgen) עם תגובה בסיסית של שתן יכול לגרום לצבעו הוורוד ואף הארגמני. זו הסיבה שהמטוריה כתסמין המאפיין דימום מהכליות (כליות) ודרכי השתן מסומנת רק על ידי גילוי תאי דם אדומים במשקע השתן על ידי מיקרוסקופיה.

דם עשוי להופיע בשתן כאשר הוא נכנס מאיברי המין הנשיים, משקיל הפרה-פוטיום אצל גברים, או כאשר הוא מוחדר במכוון (המטוריה מלאכותית).

[ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]

תַחֲזִית

המטוריה מתמשכת בשילוב עם חלבון בשתן "גדול" ויתר לחץ דם עורקי חמור היא סמן לפרוגנוזה כלייתית שלילית.

[ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ]