גאוט: גורמים, תסמינים, שלבים, אבחון, טיפול, פרוגנוזה

גאוט היא מחלה סיסטמית שבה גבישי מונוסודיום אוראט שקעים ברקמות שונות ובאנשים עם היפרוריקמיה, מתפתחת דלקת עקב גורמים סביבתיים ו/או גנטיים.

[ 1 ], [ 2 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

על פי הערכות מומחים, לפחות 1-3% מהאוכלוסייה הבוגרת סובלת מגאוט. שכיחות הגאוט באוכלוסיות שונות נעה בין 5 ל-50 לכל 1000 גברים ו-1.9 לכל 1000 נשים. מספר המקרים החדשים בשנה הוא 1-3 לכל 1000 לגברים ו-0.2 לכל 1000 לנשים, היחס בין גברים לנשים הוא 7:1. שיא השכיחות נצפה בגילאי 40-50 לגברים. 60 ומעלה - לנשים.

גורם ל שִׁגָדוֹן

היפרוריקמיה מתמשכת (רמות גבוהות של חומצת שתן בסרום) היא גורם סיכון מחייב לגאוט. בעבר, היפרוריקמיה הוגדרה כרמות חומצת שתן מעל 420 מיקרומול/ליטר, בהתבסס על נקודת רוויון היתר של שתן בסרום, שבה מתחילים להיווצר גבישי מונוסודיום שתן. הליגה האירופית נגד שיגרון ממליצה להגדיר היפרוריקמיה כרמות חומצת שתן מעל 60 מיקרומול/ליטר (6 מ"ג/ד"ל), בהתבסס על מחקרים המדגימים עלייה פי 4 בסיכון לגאוט אצל גברים ועלייה פי 17 אצל נשים כאשר רמות חומצת שתן בסרום עולות על רמה זו.

גורמים להיפרוריצמיה: השמנת יתר, יתר לחץ דם עורקי, צריכת תרופות, פגמים גנטיים המובילים לייצור יתר של שתן, מחלות נלוות אחרות, צריכת אלכוהול.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

פתוגנזה

עוצמת הכאב החזקה בגאוט מוסברת על ידי הסינתזה המקומית של מגוון רחב ביותר של מתווכים המעורבים ברגישות של נוסיצפטורים של כאב, הכוללים פרוסטגלנדינים, ברדיקינין וחומר P. נזכיר שחומר P משתחרר מסיבי עצב לא מיאלינים ומוביל להרחבת כלי דם, אקסטרווזציה של חלבוני פלזמה ושחרור של פרוסטגלנדינים וציטוקינים.

שקיעת גבישי אוראט במפרקים וברקמות סביב המפרקים היא המנגנון העיקרי להתפתחות דלקת מפרקים גאוטית חריפה וכרונית. האינטראקציה של גבישי אוראט עם תאי מפרקים שונים (מונוציטים, מקרופאגים, סינוביוציטים מסוגים A ו-B, נויטרופילים, אוסטאובלסטים) מובילה לסינתזה של מגוון רחב של ציטוקינים מעודדי דלקת (IL-1, IL-6, FIO a), כימוקינים (IL-8, חלבון כימואטרקטיבי של מונוציטים 1 וכו'), מטבוליטים של חומצה ארכידונית, רדיקלים של חמצן סופראוקסיד, פרוטאינזות. בתורם, מתווכים אלה, כמו גם קינינים, רכיבי משלימים והיסטמין גורמים לדלקת מפרקים, המוגדרת קלינית כדלקת מפרקים גאוטית, כמו גם לתגובות מערכתיות האופייניות להחמרה של גאוט. נדונה המשמעות הפתופיזיולוגית של מתווכים דלקתיים אחרים, ובפרט תחמוצת החנקן (NO). מוכח שלגבישי אורניום אין את היכולת לעורר ישירות את הסינתזה של תחמוצת החנקן על ידי תאי מקרופאג' J774 ומקרופאגים של מח עצם. עם זאת, הם גורמים לביטוי של RNA שליח וחלבון של סינתטאז תחמוצת החנקן המושרה ולסינתזה של תחמוצת החנקן עצמה על ידי תאים אלה המגורים מראש על ידי אינטרפרון. תהליך זה קשור לזרחון של ERK 1/2 ולטרנסלוקציה גרעינית של NF-kB בתגובה לגירוי עם אינטרפרון. ראוי לציין שגבישי אוראט גורמים לסינתזה של חנקן חד-חמצני (כמו גם מטריקס מטאלופרוטאינאז וכונדרוציטים), והשפעה זו אינה משנית, הקשורה לאינדוקציה של סינתזה של ציטוקינים "פרו-דלקתיים", כגון IL-1ß. יישום תהליך זה כרוך ב-p38 mitogen-activated protein kinase, שחסימתו מבטלת את השפעת גבישי אוראט.

בין התאים הרבים המעורבים בהתפתחות דלקת גאוטית, תפקיד מיוחד ניתן לנויטרופילים, שחדירתם הבולטת לרקמת אנאלית כחולה נחשבת לסימן אופייני לדלקת מפרקים גאוטית.

נקבע כי הפעלת נויטרופילים על ידי גבישי אוראט מובילה לשחרור של מגוון רחב של מתווכים דלקתיים: לויקוטריאנים, IL-1, IL-8, אנזימים ליזוזומלים של רדיקלי חמצן סופראוקסיד, אשר ממלאים תפקיד חשוב בנזק לרקמות. בנוסף, הפעלת נויטרופילים בדלקת מפרקים גאוטית מלווה בהפעלת פוספוליפאזות A2 ו-D, גיוס סידן תוך תאי, היווצרות אינוזיטול-1,4,5-טריפוספט וזרחון מוגבר של חלבון קינאז. האינטראקציה בין גבישי אוראט לנויטרופילים אנושיים מתבצעת באמצעות קולטני Fcy IIIB (CD16) ו-CD11b/CD18.

תפקידם של רכיבי משלים מופעלים בגיוס נויטרופילים לאזור דלקת שיגדון נחקר באופן אינטנסיבי. מחקרים מוקדמים הראו עלייה בריכוז המשלים ברקמה הסינוביאלית בחולים עם דלקת מפרקים שיגדונית. רכיבי משלים מופעלים (Clq, Clr, Cls) נמצאים על פני גבישי האוראט הקיימים בפלזמה. לגבישי האוראט יש את היכולת להפעיל את מערכת המשלים דרך המסלולים הקלאסיים והאלטרנטיביים, וכתוצאה מכך להיווצרות אנפילטוקסינים (C3a ו-C5a), אשר מסוגלים לווסת את נדידת הלויקוציטים לאזור דלקת המפרק. קומפלקס התקפת הממברנה (C5a-C9) ממלא תפקיד מיוחד בגיוס נויטרופילים לחלל המפרק בתגובה לגבישי האוראט.

לאנדותלין-1, פפטיד אנדותלי, שאחת מהשפעותיו הרבות היא ויסות נדידת נויטרופילים, עשויה להיות גם היא בעלת משמעות מסוימת. ישנן עדויות לכך שהחדרת אנטגוניסטים לקולטן האנדותלין לבעלי חיים במעבדה מדכאת את כניסתם של נויטרופילים לחלל הצפק הנגרמת על ידי החדרת גבישי שתן תוך-צפקיים.

האינטראקציה בין לויקוציטים לתאי אנדותל כלי דם היא שלב מפתח בהתפתחות דלקת, כולל גאוט. נמצא כי הנוזל העליון של תרבית מונוציטים המגורה על ידי גבישי שתן מכיל גורמים (ציטוקינים מעודדי דלקת IL-1 ו-TNF-a) המעוררים את הביטוי של E-selectin, ICAM-1 ו-VCAM-1 בתרבית של תאי אנדותל וריד הטבור, וחסימת TNF-a מעכבת את הביטוי של E-selectin ואת "גיוס" נויטרופילים לחלל המפרק אצל שרקנים עם דלקת פרקים הנגרמת על ידי גבישי שתן.

מתווכים חשובים המבטיחים את "גיוס" הלויקוציטים לאזור הדלקת המיקרו-גבישית כוללים כימוקינים. במודל של דלקת פרקים הנגרמת על ידי גבישי שתן בארנבות, נמצא כי הדלקת מעוכבת על ידי החדרת נוגדנים ל-IL-8. מחקרים אחרים הראו כי בעכברים עם מחסור בקולטני IL-8, אין גיוס נויטרופילים לאזור הדלקת לאחר החדרת גבישי שתן.

כדי לפענח את המנגנונים המולקולריים העומדים בבסיס דלקת גאוטית, נחקרות באופן פעיל מולקולות איתות המעורבות ביישום תגובת נויטרופילים לגבישי אוראט. נקבע כי טירוזין קינאזות Syk, Lyn ו-Hck מעורבות בהפעלת נויטרופילים על ידי גבישי אוראט. בנוסף, זוהו מספר סובסטרטים שעברו זרחון בטירוזין: p38 קינאז איתות חוץ-תאי 1/2, פקסילין, Cb1 ו-SAM68. נזכיר כי טירוזין קינאז Syk מעורב בוויסות פגוציטוזה והפעלת נויטרופילים בתגובה לגבישי אוראט. Syk-SH2 מדכא את הסינתזה של לויקוטריאנים ואת הפעלת חלבון קינאז/פוספוליפאז המופעל על ידי מיטוגן.

מאפיין אופייני של דלקת מפרקים גאוטית חריפה הוא אופייה המגביל את עצמו. הירידה בפוטנציאל הפרו-דלקתי של גבישי אוראט עשויה להיות קשורה ליכולתם להיקשר לאפוליפופרוטאינים B ו-E על פני השטח שלהם. ידוע כי אפוליפופרוטאין E, המסונתז על ידי מקרופאגים, קיים בעודף בנוזל הסינוביאלי של חולים עם דלקת מפרקים גאוטית, וגבישי אוראט המצופים באפוליפופרוטאין B מאבדים את היכולת לגרום לדה-גרנולציה של נויטרופילים. ההנחה היא שזה נובע מיכולתו של אפוליפופרוטאין B לדחוק IgG "פרו-דלקתי" מפני השטח של גבישי אוראט, מה שמוביל לאובדן היכולת לגרום להפעלת נויטרופילים.

מנגנון פוטנציאלי נוסף קשור להפעלת ציר ההיפותלמוס-יותרת המוח-אדרנל, המתבטא בסינתזה של מלנוקורטינים (הורמון אדרנוקורטיקוטרופי, הורמון מגרה מלנוציטים), אשר, בתורם, מפגינים פעילות אנטי דלקתית חזקה.

ישנן עדויות לכך שגבישי אוראט מעוררים סינתזה לא רק של מתווכים מעודדי דלקת, אלא גם של מספר מתווכים נוגדי דלקת. אלה כוללים אנטגוניסטים של קולטנים של IL-1 ו-IL-10, אשר בעלי יכולת לדכא דלקת הנגרמת על ידי גבישי אוראט, כמו גם גורם גדילה מתמיר b. תשומת לב מיוחדת הופנתה לגורם גדילה מתמיר b, אשר נמצא בנוזל הסינוביאלי של חולים עם דלקת מפרקים גאוטית ובעל יכולת לדכא דלקת מיקרוקריסטלינית בחיות מעבדה.

מנגנון ייחודי נוסף הקובע את המהלך הייחודי של דלקת מפרקים גאונית הוא שלגבישי אוראט יש את היכולת לגרום במהירות ובסלקטיביות לביטוי של קולטן y המופעל על ידי פרוקסיזום פרוליפרטור (PPAR-y). PPARs הם חברים במשפחת העל של קולטני הורמונים גרעיניים הפועלים כגורמי שעתוק תלויי ליגנד. זה מכבר האמינו ש-PPAR-y מתבטאים בעיקר בתאי רקמת שומן (אדינוציטים) ומשתתפים בוויסות מטבוליזם השומנים והגלוקוז. עם זאת, כיום נקבע ש-PPARs מתבטאים בתאים רבים, כולל מונוציטים ומקרופאגים. על פי תפיסות מודרניות, המשמעות הבסיסית של PPARs טמונה בוויסות השלילי של התגובה הדלקתית.

לפיכך, התפתחות דלקת גאוטית מבוססת על אינטראקציה מורכבת של סוגי תאים שונים, מה שמוביל לחוסר איזון בין הסינתזה של מתווכים מעודדי דלקת ואנטי-דלקתיים.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

תסמינים שִׁגָדוֹן

דלקת מפרקים גאוטית חריפה מאופיינת בעלייה פתאומית ומהירה בכאב עז, בדרך כלל במפרק אחד, היפרמיה של העור, נפיחות ותפקוד לקוי של המפרק הפגוע. ההתקף מתפתח לעיתים קרובות בלילה או בשעות הבוקר המוקדמות. בתחילת המחלה, משך ההתקף נע בין יום אחד ל-10 ימים ונמשך עם החלמה מלאה, לעיתים ספונטנית, והיעדר תסמינים כלשהם בין ההתקפים. גורמים מעוררים מזוהים לעיתים קרובות: טראומה, טעויות תזונתיות, צריכת אלכוהול, הליכים כירורגיים, נטילת תרופות משתנות. התקף הגאוטיקה הראשון ברוב החולים מתבטא בנזק למפרק המטאטרסופלנגאלי הראשון של כף הרגל. מספר מחקרים הראתה ספציפיות גבוהה של תסמין זה, אולם נזק למפרק המטאטרסופלנגאלי הראשון יכול להתרחש גם בדלקות פרקים אחרות.

בהיעדר טיפול נוגד דלקת יתר, יותר ממחצית החולים חווים התקף חוזר במהלך השנה הראשונה. לאחר מכן, ההתקפים הופכים תכופים יותר, משך התקופה האסימפטומטית מתקצר, ודלקת הפרקים מתארכת. למרות הטיפול האנטי-דלקתי, מפרקים חדשים מעורבים בתהליך הפתולוגי, והנגעים הופכים לבעלי אופי אוליגו- ופולי-ארטיקולי.

[ 15 ]

גאוט טופאצי כרוני

היווצרות של משקעי גבישי מונוסודיום אוראט בצורת טופי היא סימן אופייני למחלה, הנצפה בגאוט כמעט בכל האיברים והרקמות. התפתחות של טופי גלוי, לרוב תת עורי או תוך-עורי, באזור האצבעות והבהונות, מפרקי הברך, על המרפקים והאפרכסות אופיינית לשלב הכרוני של גאוט. לעיתים מתרחשת כיב בעור מעל הטופי עם שחרור ספונטני של התוכן בצורת מסה לבנה בצורת בצק.

טופי יכול להיווצר כמעט בכל חלק בגוף ובאיברים פנימיים, כולל תוך גרמי (תסמין ה"אגרוף").

פפרוליטיאזיס בגאוט מסווגת גם כאחת הצורות הטופאציות, שכן מרכיבי האבנים הם אוראטים.

טופי עשוי להופיע גם בשלב המוקדם ביותר של גאוט, בהתאם לחומרת ההיפרוריצמיה וקצב היווצרות הגבישים. זה נצפה לעיתים קרובות באי ספיקת כליות כרונית: אצל נשים מבוגרות הנוטלות תרופות משתנות; בצורות מסוימות של גאוט נעורים, מחלות מיאלופרוליפרטיביות וגאוט לאחר השתלה (ציקלוספורין). בדרך כלל, נוכחות של טופי בכל מקום משולבת עם דלקת מפרקים גאוטית כרונית, שבה אין תקופה אסימפטומטית, והנזק למפרק הוא אוליגו- או רב-ארטיקולרי.

[ 16 ], [ 17 ]

שלבים

להלן הבחינות:

• דלקת מפרקים גאוטית חריפה.
• התקופה הבין-ריקטלית של המחלה.
• גאוט טופאציוזי כרוני.

[ 18 ], [ 19 ]

אבחון שִׁגָדוֹן

כדי לקבוע את אבחנת גאוט, משתמשים בקריטריונים שפותחו על ידי SL Wallace.

קריטריוני סיווג לדלקת מפרקים גאוטית חריפה

• גילוי גבישי מונוסודיום אוראט אופייניים בנוזל הסינוביאלי.
• נוכחות של טופי, שתכולת גבישי נתרן מונואורט שבו מאושרת כימית או על ידי מיקרוסקופיית קיטוב.
• נוכחות של שישה מתוך 12 הסימנים המפורטים להלן:
  • יותר מדלקת פרקים חריפה אחת בהיסטוריה;
  • דלקת מפרקים מקסימלית ביום הראשון של המחלה;
  • דלקת מפרקים חד-פעמית;
  • היפרמיה של העור מעל המפרק הפגוע;
  • נפיחות וכאב במפרק המטאטרסופלנגאלי הראשון;
  • פגיעה חד-צדדית של מפרק המטאטרסופלנגאל הראשון;
  • נזק חד צדדי למפרקי כף הרגל;
  • חשוד בטופי;
  • היפרוריקמיה;
  • נפיחות אסימטרית במפרקים;
  • ציסטות תת-קורטיקליות ללא שחיקות (ברנטגן);
  • תוצאות שליליות בתרבית נוזל סינוביאלי.

לאבחון נאות של גאוט, יש צורך בשימוש נרחב במיקרוסקופיית קיטוב. אבחנה של גאוט המבוססת על סימנים קליניים עשויה להיות נכונה, אך לא סופית, אלא אם כן מאושרת נוכחות גבישי מונוסודיום אוראט. אבחנה מדויקת של גאוט, הן במהלך החמרה והן בתקופה הבין-ריקטלית של המחלה, יכולה להתבצע רק לאחר גילוי גבישי מונוסודיום אוראט בנוזל הסינוביאלי או בתוכן של טופוס באמצעות מיקרוסקופיית קיטוב. מומלץ לבצע חיפוש שגרתי אחר גבישים בכל נוזל סינוביאלי המתקבל ממפרק מודלק בחולים ללא אבחנה ודאית.

בהיעדר מיקרוסקופ מקוטב, ביטויים קליניים אופייניים של גאוט (דלקת לסירוגין של מפרק המטאטרסופלנגאל הראשון והתקף חריף עם התפתחות מהירה של כאב חמור, אדמומיות ודלקת, המגיעים למקסימום תוך 6-12 שעות) מאפשרים חשד מוקדם לגאוט והם רגישים וספציפיים ביותר.

אבחון מעבדתי של גאוט

יש למדוד את רמות חומצת האוריק בסרום לפני טיפול נוגד היפרוריקמיה וכדי לנטר אותו. למרות שהיפרוריקמיה היא גורם סיכון מוכח לגאוט, רמות חומצת האוריק בסרום אינן שוללות או מאשרות גאוט. אנשים רבים הסובלים מהיפרוריקמיה אינם מפתחים גאוט. במהלך התקף גאוט חריף, רמות חומצת האוריק בסרום אינן שימושיות לאבחון היפרוריקמיה, מכיוון שהן עשויות להגיע לרמות נורמליות בכמעט מחצית מהחולים במהלך תקופה זו עקב הפרשה מוגברת של חומצת אוריק דרך הכליות.

כדי לזהות פתולוגיה נלווית, מומלץ לבצע מחקר ביוכימי של סרום הדם עם קביעת ספקטרום השומנים, אנזימי כבד, קריאטינין, אוריאה ומחקר גלוקוז בפלזמה בדם.

[ 20 ], [ 21 ]

בדיקת נוזל סינוביאלי

מיקרוסקופיית קיטוב של נוזל סינוביאלי ורקמות אחרות (למשל טופי) מאפשרת זיהוי גבישי מונוסודיום אוראט (3-30 מיקרומטר, צורה דמוית מחט אופיינית ותכונות אופטיות - שבירה כפולה שלילית של הקרן).

צילום רנטגן של מפרקים שנפגעו בגאוט

תסמין ה"פונצ'ר" הוא טופוס תוך-גרמי זוהר ברדיו (סימן טיפוסי אך מאוחר). בחולים קשישים עם גאוט ואוסטאוארתריטיס נלווית, ייתכנו קשיים באבחנה מבדלת של ציסטות.

תסמין ה"אגרוף" שימושי לאבחון צורות טופסיות ולקביעת מידת הנזק לרקמת העצם הטופסית.

אבחון דיפרנציאלי

אבחון דיפרנציאלי מתבצע באמצעות:

• דלקת פרקים ספטית (בשל הסיכון הגבוה לסיבוכים ותמותה במקרה של חשד לדלקת פרקים ספטית, יש לבצע צביעת גראם ובדיקות תרבית נוזל סינוביאלי לכל סיווג נוזולוגי של דלקת פרקים, כולל במקרה של זיהוי גבישי נתרן מונואורט; אם מאושרת האופי הספטי של דלקת הפרקים, המטופל מועבר למחלקת כירורגיה מוגלתית);
• ארתרופתיה פירופוספטית;
• דלקת פרקים ריאקטיבית:
• דלקת מפרקים שגרונית;
• דלקת מפרקים ניוונית (לעתים קרובות בשילוב עם גאוט);
• דלקת מפרקים פסוריאטית.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

יַחַס שִׁגָדוֹן

לטיפול בגאוט מספר מטרות:

• הקלה מהירה ובטוחה בדלקת מפרקים גאוטית חריפה.
• מניעת הישנות של דלקת פרקים והתפתחות סיבוכים הקשורים להיפרוריקמיה.
• מניעה וטיפול במחלות נלוות וסיבוכים של טיפול תרופתי.

אינדיקציות לאשפוז

• התקף ממושך של דלקת מפרקים גאוטית, חוסר יעילות של NSAIDs
• בחירת טיפול אנטי-היפרוריצמי.

טיפול לא תרופתי בגאוט

טיפול אופטימלי בגאוט כרוך בשילוב של גישות לא תרופתיות ותרופתיות. יש לקחת בחשבון:

• גורמי סיכון ספציפיים (רמות חומצת שתן, מספר התקפים קודמים, תוצאות צילומי רנטגן);
• שלב המחלה (דלקת מפרקים חריפה/לסירוגין, תקופה בין-ריקטלית, גאוט טופס כרוני);
• גורמי סיכון כלליים (גיל, מין, השמנת יתר, שימוש לרעה באלכוהול, נטילת תרופות המגבירות את רמות חומצת השתן, תגובות בין תרופתיות, מחלות נלוות).

חינוך המטופלים כולל:

• מידע על הצורך לשנות את אורח החיים שלך (הפסקת עישון ושתייה, ירידה במשקל אם אתה סובל מהשמנת יתר, דיאטה):
• מידע על אופי הביטויים הקליניים בדלקת מפרקים גאוטית חריפה וההשלכות של היפרוריקמיה בלתי מבוקרת:
• אימון בהקלה מהירה של דלקת מפרקים גאוטית חריפה (נשיאת תרופה NSAID יעילה באופן קבוע, הימנעות משככי כאבים);
• אזהרה לגבי תופעות לוואי אפשריות של טיפול תרופתי.

טיפול תרופתי בגאוט

טקטיקות טיפול עבור דלקת מפרקים גאוטית חריפה וסיבוכים הקשורים להיפרוריקמיה משתנות.

כדי להקל על התקף גאוט חריף, נקבעים תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs), קולכיצין וגלוקוקורטיקואידים (מקומית וסיסטמית).

יש להתחיל בטיפול בגאוט מוקדם ככל האפשר, רצוי תוך 24 שעות מתחילת דלקת הפרקים.

תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs)

תרופות קו ראשון בהיעדר התוויות נגד. נימסוליד (100 מ"ג פעמיים ביום), דיקלופנק (25-50 מ"ג 4 פעמים ביום) ואינדומטצין (25-50 מ"ג 4 פעמים ביום) משמשים במינונים טיפוליים מלאים. לא נמצאו הבדלים ביעילות של תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs) כאשר הן ניתנות ב-48 השעות הראשונות של דלקת פרקים. במקרה של דלקת פרקים גאוטית ממושכת או כרונית, טיפול מאוחר או חוסר יעילות של תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות שנקבעו בעבר, לצורה המגורענת של נימסוליד יש יתרונות הן מבחינת מהירות תחילת ההשפעה והן מבחינת בטיחות.

קולכיצין

מינונים גבוהים של קולכיצין גורמים לתופעות לוואי (שלשולים, בחילות), ולכן הוא נמצא בשימוש לעיתים רחוקות כיום. אין לרשום קולכיצין לחולים עם מחלות כליות, מחלות במערכת העיכול ולב וכלי דם קשות עקב הסיכון המוגבר לתופעות לוואי חמורות. אינדיקציה פוטנציאלית לקולכיצין היא התוויות נגד לתרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs). ניתן להשתמש במינונים נמוכים (0.5-1.5 מ"ג/יום) בתחילת טיפול נוגד היפרוריקמיה כדי למנוע החמרות של דלקת פרקים. לטיפול משולב עם קולכיצין ו-NSAIDs אין יתרונות על פני טיפול יחיד.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

גלוקוקורטיקואידים

הם משמשים בנוכחות התוויות נגד למתן NSAIDs וקולכיצין, בדלקת פרקים כרונית במקרה של חוסר יעילות של NSAIDs. במקרה של נזק למפרק אחד או שניים (אם דלקת פרקים ספטית אינה נשללת), משתמשים במתן תוך-מפרקי של טריאמצינולון אצטמיד (40 מ"ג במפרקים גדולים, 5-20 מ"ג בקטנים) או מתילפרדניזולון אצטט (40-80 מ"ג במפרקים גדולים, 20-40 מ"ג בקטנים) או בטאמתזון (1.5-6 גרם). במקרה של נזק למפרק רב-מפרקי ודלקת פרקים כרונית, מומלץ מתן סיסטמי של גלוקוקורטיקואידים:

• פרדניזולון (40-60 מ"ג דרך הפה ביום הראשון, ולאחר מכן הפחתה של 5 מ"ג בכל יום לאחר מכן);
• טריאמצינולון אצטוניד (60 מ"ג תוך שרירי) או מתילפרדניזולון (50-500 מ"ג תוך ורידי); במידת הצורך, יש לחזור על המתן לאחר 24 שעות.

טיפול אנטי-היפר-אוריקמי בגאוט

מונע ביעילות הישנות של דלקת מפרקים גאוטית והתפתחות סיבוכים הקשורים להיפרוריקמיה בלתי מבוקרת. הטיפול מותווה לחולים עם התקפים חוזרים, דלקת פרקים כרונית וצורות טופסיות. לא משמש להיפרוריקמיה אסימפטומטית, למעט חולים עם היפרוריקמיה על רקע כימותרפיה עבור גידולים באיכות ירודה.

אין להתחיל טיפול אנטי-היפר-אוריקמי במהלך התקף חריף של דלקת פרקים; יש צורך בתחילה להקל על הדלקת במפרקים ככל האפשר. אם מתפתח התקף דלקת פרקים בזמן נטילת תרופות אנטי-היפר-אוריקמיות, יש להמשיך את הטיפול עם מרשם נוסף של טיפול אנטי-דלקתי הולם.

רמת חומצת השתן המטרה במהלך טיפול אנטי-היפרוריקמי היא מתחת ל-36 מילימול/ליטר (6 מ"ג/ד"ל).

יעילות הטיפול האנטי-היפר-אוריצמי נקבעת על ידי נורמליזציה של רמות חומצת השתן בסרום הדם, ירידה בתדירות התקפי גאוט, ספיגת טופי והיעדר התקדמות אורוליתיאזיס.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

אלופורינול

אינדיקציות מוחלטות לשימוש באלופורינול:

• התקפים תכופים של דלקת מפרקים גאונית חריפה (ארבעה התקפים או יותר בשנה);
• סימנים קליניים ורדיולוגיים של דלקת מפרקים גאונית כרונית;
• היווצרות טופי ברקמות רכות ובעצם תת-סחוסית;
• שילוב של גאוט עם אי ספיקת כליות;
• נפרוליתיאסיס;
• עלייה ברמות חומצת השתן של יותר מ-0.78 מילימול/ליטר (13 מ"ג/ד"ל) אצל גברים ויותר מ-600 מילימול/ליטר (10 מ"ג/ד"ל) אצל נשים;
• ביצוע טיפול ציטוטוקסי או רדיותרפיה לגידולים לימפופרוליפרטיביים למניעת משבר שתן.

כדי למנוע התקפי דלקת פרקים חריפים ותופעות לוואי חמורות, הטיפול באלופורינול מתחיל במינון קטן (50-100 מ"ג/יום) עם עלייה הדרגתית של 50-100 מ"ג כל 2-4 שבועות עד להשגת רמת חומצת השתן הרצויה (<0.36 מילימול/ליטר).

בעת בחירת מינון האלופורינול, יש לקחת בחשבון את קצב הסינון הגלומרולרי. בקצב סינון גלומרולרי של פחות מ-30 מ"ל/דקה, בדרך כלל נקבעים מינונים נמוכים עקב ההפרשה האיטית, ובהתאם, האפשרות הקיימת להצטברות התרופה. טיפול באלופורינול כרוך בהתפתחות תופעות לוואי, לעיתים חמורות (5%), ולכן יש לבצעו תחת פיקוח קפדני.

תרופות אוריקוזוריות (למשל, סולפינמירזון) יכולות להינתן לחולים עם קצב סינון גלומרולרי תקין (כחלופה לאלופורינול). עם זאת, תרופות אלו אינן ניתנות להורדה במקרים של נפרוליתיאסיס. ניתן לרשום בנזברומרון באי ספיקת כליות בינונית, תוך ניטור אנזימי כבד, מכיוון שיש לו הפטוטוקסיות בינונית.

במהלך הטיפול בתרופות אלו, מומלץ לשתות לפחות 2 ליטר מים ביום.

תרופות משתנות ניתנות לחולים עם גאוט רק עבור אינדיקציות חיוניות (אי ספיקת לב כרונית, בצקת ריאות וכו'). במקרים אחרים, יש להפסיק את מתן התרופות המשתנות. בחולים עם גאוט שנאלצים ליטול אותן, טיפול באלופורינול מתבצע על פי התוכנית הסטנדרטית.

לפנופיברט וללוסרטן יש השפעה אוריקוזורית בינונית; השימוש בתרופות אלו יתרון בחולים עם גאוט עם דיסליפידמיה ויתר לחץ דם עורקי במקביל.

מומלץ לחולים עם גאוט ונפרוליתיאזיס ליטול קורסים של תערובת ציטראט-הידרוקרבונט-אשלגן-נתרן (בלמרן), במיוחד בתחילת טיפול אנטי-היפר-אוריקמי עם תרופות אוריקוזוריות כדי להפחית את חומציות השתן ואת הסיכון להיווצרות אבנים.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

ניהול נוסף

קביעת רמות חומצת שתן:

• בתחילת הטיפול כל 2-4 שבועות;
• לאחר מכן - כל 6 חודשים.

מחקרים ביוכימיים במהלך טיפול אנטי-היפרוריצמי:

• בהתחלה - כל 3 שבועות:
• לאחר מכן - כל 6 חודשים.

הערכת יעילות הטיפול:

• הפחתת ריכוזי חומצת שתן;
• הפחתה בצורך בתרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs), קולכיצין וגלוקוקורטיקואידים;
• הפחתה בתדירות התקפי גאוט המובילים לאובדן כושר עבודה.

דיאטה לגאוט

מומלץ דיאטה דלת קלוריות ופחמימות הכוללת חומצות שומן רב בלתי רוויות (מוביל לירידה ברמות חומצת השתן); הימנעות ממשקאות המכילים אתנול, במיוחד בירה (ליין טבעי יבש יש יכולת נמוכה יותר להגביר את חומצת השתן).

בחולים עם גאוט, יש צורך לזהות מחלות נלוות וגורמי סיכון קרדיווסקולריים (היפרליפידמיה, יתר לחץ דם עורקי, היפרגליקמיה, השמנת יתר ועישון).

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

מְנִיעָה

טיפול אנטי-היפר-אוריצמי (אלופורינול) למטרות פרופילקטיות מתבצע רק בחולים המקבלים כימותרפיה לגידולים ממאירים.

[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

תַחֲזִית

הפרוגנוזה לדלקת מפרקים גאוטית חיובית, אך אורוליתיאזיס מתפתחת ב-20-50% מהמקרים. סיבת המוות בחולים עם גאוט היא אי ספיקת כליות.