חומצת שתן בדם: סיבות לעלייה וירידה

חומצת שתן היא התוצר הסופי של חילוף החומרים של פורינים בבני אדם. פורינים נוצרים במהלך ההתחדשות הטבעית של תאי הגוף ונרכשים דרך מזונות ומשקאות מסוימים. רוב חומצת השתן מסתובבת בדם, ולאחר מכן הכליות מסננות אותה ומפרישות אותה בשתן. לכן, בדיקת חומצת שתן בסרום משקפת את האיזון בין יצירת שתן והפרשה, ולא רק את התזונה או תפקוד המפרקים. [1]

המשמעות הקלינית העיקרית של בדיקה זו קשורה לסיכון להתגבשות אוראט. כאשר רמות חומצת השתן עולות מספיק, גבישי מונוסודיום אוראט יכולים להיווצר, ולהצטבר במפרקים וברקמות אחרות. מנקודת מבט פתופיזיולוגית, רמה של כ-6.8 מ"ג/ד"ל נחשבת משמעותית, מכיוון שבערך בסף זה, מסיסותו של אוראט אינה מספקת לקיום יציב בנוזלי הגוף. עם זאת, אפילו סף זה אינו אומר בהכרח שכל מי שמעליו יפתח גאוט. [2]

הניתוח שימושי במיוחד בארבעה תחומים קליניים. הראשון הוא אבחון וניהול של גאוט. השני הוא הערכת הסיכון ומניעת אבני שתן. השלישי הוא ניטור חולים המקבלים טיפול אנטי-סרטני כאשר קיים סיכון לתסמונת ליזיס גידולית. הרביעי הוא ניתוח של היפר-אוריקמיה שהתגלתה במקרה, במיוחד במסגרת מחלת כליות כרונית, השמנת יתר, יתר לחץ דם, שימוש במשתנים או שימוש לרעה באלכוהול. [3]

חשוב מאוד לא להפריז ביעילות הבדיקה. רמת חומצת שתן גבוהה אינה שווה ערך לגאוט, וחומצת שתן תקינה אינה שוללת אותה לחלוטין. MedlinePlus מדגישה כי בדיקת חומצת שתן בדם מועילה באבחון גאוט, אך בדרך כלל משתמשים בה בשילוב עם בדיקת נוזל סינוביאלי. NICE מציין במפורש שאם הרמה נמוכה מ-360 מיקרומול/ליטר (כלומר, מתחת ל-6 מ"ג/ד"ל) במהלך התקף, אך עדיין קיים חשד קליני לגאוט, יש לחזור על הבדיקה לפחות שבועיים לאחר שככת ההתקף. [4]

זו הסיבה שבדיקת חומצת שתן בסרום אינה "בדיקת גאוט" במובן הצר, אלא מדד לחילוף החומרים של שתן בגוף. ערכה מגיע לשיא כאשר היא נלקחת בשילוב עם תסמינים, תפקודי כליות, היסטוריית תרופות, היסטוריית אבנים, סימני דלקת פרקים, ובמידת הצורך, נתוני ניקור או הדמיה של המפרק. ללא הקשר קליני, אפילו תוצאה גבוהה מאוד יכולה לגרום לדאגה רבה יותר מתועלת. [5]

טבלה 1 מסכמת את המטרות הקליניות העיקריות של ניתוח זה.[6]

מַצָב	למה יש צורך בניתוח?
חשד לגאוט	לתמוך באבחון ולאחר מכן להשתמש בו כדי לנטר את הטיפול
גאוט ידוע	השגה ושמירה על רמות חומצת שתן יעד
נפרוליתיאסיס של אוראט	הערכת מטבוליזם של אוראט בשתן וחומציות השתן
טיפול אנטי-גידולי	ניטור הסיכון להיפרוריקמיה בתסמונת ליזיס גידולית
היפרוריקמיה מקרית	קבע אם ישנם תסמינים, גורמי סיכון והאם נדרש תיקון.
היפואוריקמיה	חיפוש אחר טובולופתיות נדירות, סיבות הקשורות לתרופות ומטבוליות

ערכים תקינים, יחידות וכיצד לבצע את הבדיקה בצורה נכונה

התוצאות מדווחות בדרך כלל במיליגרם לדציליטר או במיקרומול לליטר. טווחי הייחוס משתנים בין מעבדות שונות, לכן יש להשתמש בטווח המצוין בטופס כמדריך. עבור גברים בוגרים, מעבדות רבות משתמשות בגבול עליון של כ-7-8 מ"ג/ד"ל, ועבור נשים בוגרות, כ-6-6.1 מ"ג/ד"ל. עם זאת, אלו ערכי ייחוס מעבדתיים ולא יעדים קליניים אוניברסליים. ההגדרה הקלינית של היפרוריקמיה מוגדרת לעתים קרובות כרמה מעל 7 מ"ג/ד"ל אצל גברים ומעל 6 מ"ג/ד"ל אצל נשים. [7]

חשוב להבחין בין מרווח הייחוס לבין המטרה הטיפולית. בגאוט, רופא לא מתמקד במה שנמצא "בנורמה המעבדתית", אלא ברמה שבה הסיכון לאגירת גבישים ולהיווצרותם מצטמצם. לכן, אדם עם גאוט עשוי בהחלט לקבל תוצאה שהיא "מקובלת" באופן פורמלי עבור מעבדה נתונה, אך עדיין לא מספקת לניהול תקין של המחלה. זוהי אחת הטעויות הנפוצות ביותר בפרשנות יומיומית של ניתוחים. [8]

בדרך כלל לא נדרשת הכנה מיוחדת לבדיקה. MedlinePlus מציין כי לרוב אין צורך בהכנה מיוחדת, אך תרופות, כולל אספירין וניאצין, יכולות להשפיע על התוצאה. בפועל הקליני בעולם האמיתי, התייבשות, אלכוהול, אכילה מוגזמת ביום הקודם ופעילות גופנית אינטנסיבית לאחרונה יכולים גם הם להשפיע על התוצאה, לכן ייתכן שיהיה זה נבון לבדוק שוב תוצאה גבולית בתנאים סטנדרטיים יותר. [9]

אין לפרש את הבדיקה עצמה כ"פסק דין" חד פעמי של בית משפט. רמות חומצת השתן כפופות לשונות ביולוגית. זה בולט במיוחד בתנודות בתזונה ובצריכת נוזלים, בזמן נטילת תרופות משתנות, במהלך מחלה חריפה ובמהלך התקף גאוט. לכן, אם רמה גבוהה מתגלה בטעות ללא תסמינים, מדויק יותר לומר לא "אתה בוודאות חולה במחלה", אלא "זוהי תוצאה שיש להשוות אותה לממצאים קליניים ולפעמים לחזור עליה". [10]

נקודה מעשית נפרדת נוגעת לא רק לדם אלא גם לשתן. אם הבעיה קשורה להיווצרות אבנים, בדיקת סרום לבדה לרוב אינה מספיקה. MedlinePlus מדווח כי בדיקת חומצת שתן בשתן משמשת להערכת הסיכון לאבנים, וההנחיות של האיגוד האירופי לאורולוגיה מוסיפות לבדיקה רמות קריאטינין, חומצת שתן בסרום והערכת חומציות שתן. עבור אבני שתן, רמת החומציות של השתן ממלאת תפקיד מכריע. [11]

טבלה 2 מסייעת להפריד בין מדדי מעבדה לבין מטרות קליניות.[12]

מַד	משמעות מעשית
הגבול העליון לגברים במספר מעבדות הוא כ-7-8 מ"ג לד"ל.	ייחוס מעבדתי, לא יעד טיפול
הגבול העליון לנשים במספר מעבדות הוא כ-6-6.1 מ"ג לד"ל	ייחוס מעבדתי, לא יעד טיפול
הרמה היא כ-6.8 מ"ג לד"ל	סף התגבשות של אוראט בתנאים פיזיולוגיים
המטרה ברוב מקרי גאוט היא	מתחת ל-6 מ"ג לד"ל
מטרה מחמירה יותר עבור טופי או התקפות תכופות	מתחת ל-5 מ"ג לד"ל
תוצאה אסימפטומטית גבולית	לעיתים קרובות דורש הערכה חוזרת במקום טיפול מיידי

מדוע חומצת השתן עולה?

מבחינה מכנית, ישנן רק שתי סיבות אפשריות: או שהגוף מייצר יותר מדי חומצת שתן או שאינו מפריש אותה מספיק. בפועל, האחרון נפוץ יותר. היפר-אוריקמיה קשורה לעיתים קרובות להפרשה כלייתית מופחתת, המתרחשת במחלת כליות כרונית, גורמים גנטיים המשפיעים על הובלת שתן, תסמונת מטבולית ותרופות מסוימות. זו הסיבה שתוצאות גבוהות כה שכיחות אצל אנשים ללא גאוט אך עם הפרעות כליות או מטבוליות. [13]

קבוצת גורמי הסיכון הקלאסית כוללת השמנת יתר, יתר לחץ דם, מחלת כליות כרונית, אלכוהול ותרופות משתנות. מאיו קליניק מפרטת תרופות משתנות, אלכוהול, משקאות המכילים פרוקטוז, יתר לחץ דם, השמנת יתר, תסמונת מטבולית, מחלת כליות, פסוריאזיס וכמה תרופות מדכאות חיסון כגורמים לרמות גבוהות של חומצת שתן. MedlinePlus מפרטת גם בשר, בשר איברים, חלק מאכלי הים, אלכוהול ומזונות עתירי פרוקטוז כגורמים שיכולים להעלות את הרמה. [14]

לתזונה אכן יש תפקיד, אך תפקידה לעיתים קרובות מוערך יתר על המידה. אפילו עם גאוט, הבעיה העיקרית עבור רוב החולים אינה שהגוף "מקבל יותר מדי פורינים מהמזון", אלא שהאיזון בין יצירת חומצת השתן והפרשה אינו מאוזן. מדריך MSD מדגיש כי בעוד שתזונה וייצור מוגבר תורמים גם הם, הסיבה הנפוצה ביותר לגאוט היא הפרשת חומצת השתן מופחתת. זה מסביר מדוע תזונה לבדה אינה תמיד מספיקה כדי להשיג את רמות חומצת השתן הרצויות. [15]

ישנם גם מצבים הקשורים לייצור מוגבר של חומצת שתן. זה כרוך בעיקר בפירוק תאים מהיר, כמו בלוקמיה ובגידולים ממאירים אחרים, ובמיוחד במהלך טיפול אנטי-סרטני. MedlinePlus מציין במפורש שהבדיקה משמשת לניטור אנשים שעוברים כימותרפיה, מכיוון שמוות מסיבי של תאי גידול יכול להעלות במהירות את רמות הפורינים וחומצת השתן. במקרים כאלה, לא מדובר עוד בהפרעה מטבולית כרונית, אלא במצב פוטנציאלי דחוף. [16]

קטגוריה נפרדת, נדירה אך חשובה היא הפרעות תורשתיות של מטבוליזם פורינים. לדוגמה, בתסמונת לש-ניהן, ייצור יתר של חומצת שתן נצפה מגיל צעיר. זו אינה הסיבה הנפוצה ביותר ברפואה היומיומית של מבוגרים, אך כדאי לשקול אם היפר-אוריקמיה מופיעה מוקדם מאוד, קשורה לתסמינים נוירולוגיים, או קשורה להיווצרות אבנים חמורה. [17]

לבסוף, לעיתים עלייה קשורה למספר מנגנונים. לדוגמה, מטופל עשוי לסבול בו זמנית מהשמנת יתר, יתר לחץ דם, טיפול משתן ותפקוד כלייתי מופחת במידה בינונית. במצב כזה, בדיקת חומצת שתן הופכת פחות ל"בדיקה חד-אבחנתית" ויותר לסמן לבריאות מטבולית וכלייתית כללית, שיש לטפל בה בהדרגה ובאופן שיטתי. [18]

טבלה 3 מציגה את הגורמים הנפוצים ביותר להיפרוריקמיה לפי מנגנון. [19]

מַנגָנוֹן	דוגמאות
הפרשת הכליות מופחתת	מחלת כליות כרונית, מאפיינים גנטיים של הובלת שתן
השפעה רפואית	תרופות משתנות, חלק מהתרופות המדכאות את מערכת החיסון, ניאצין
גורמים מטבוליים	השמנת יתר, תסמונת מטבולית, יתר לחץ דם עורקי
גורמים תזונתיים	אלכוהול, עודף פרוקטוז, חלק ממוצרי הבשר ופירות הים
ייצור מוגבר	גידולים המטולוגיים, תסמונת ליזיס של הגידול, אנזימופתיות נדירות
מנגנון מעורב	שילוב של סיבות כלייתיות, תרופתיות ומטבוליות

כיצד לפרש את התוצאה במצבים קליניים שונים

אם רמות חומצת השתן גבוהות אך אין תסמינים, זה נקרא לרוב היפר-אוריקמיה אסימפטומטית. MedlinePlus מדגיש שאנשים רבים אינם חווים תסמינים, וכשלעצמם אינם זקוקים לטיפול. הקולג' האמריקאי לראומטולוגיה הולך רחוק יותר וממליץ לא להתחיל טיפול תרופתי להורדת רמות חומצת השתן ברוב החולים עם היפר-אוריקמיה אסימפטומטית, גם אם יש להם מחלת כליות כרונית, גורמי סיכון קרדיווסקולריים או אבנים בכליות. [20]

אם לאדם יש התקפי דלקת אופייניים במפרק אחד, במיוחד במפרק המטאטרסופלנגאלי הראשון של כף הרגל, התמונה משתנה. במצב זה, חומצת שתן הופכת לכלי אבחון חשוב, אך לא להוכחה חד משמעית. NICE ממליצה על מדידת רמות כדי לאשר אבחנה קלינית, ואם האבחנה נותרת ודאית, יש לשקול ניקור מפרק עם בדיקה מיקרוסקופית של הנוזל הסינוביאלי. אם ניקור אינו אפשרי, נעשה שימוש בבדיקות הדמיה, כולל אולטרסאונד וטומוגרפיה ממוחשבת דו-אנרגטית. [21]

פרט חשוב מאוד: במהלך התקף גאוט חריף, רמות חומצת השתן עשויות לא להיות מוגברות. NICE קובע במפורש שאם הרמה נמוכה מ-360 מיקרומול/ליטר במהלך התקף, אך התמונה הקלינית עדיין אופיינית, יש לחזור על הבדיקה לאחר שההתקף שוכך. זה מונע טעות נפוצה שבה תוצאה תקינה במהלך דלקת משמשת בטעות כראיה נגד גאוט. [22]

אם לחולה יש היסטוריה של אבנים, במיוחד אבנים זוהרות ברדיו, או נפרוליתיאסיס חוזרת, הניתוח מקבל משמעות שונה. כאן, חומצת שתן בסרום אינה נחוצה בפני עצמה, אלא כחלק מפרופיל מטבולי. האיגוד האירופי לאורולוגיה ממליץ להעריך קריאטינין וחומצת שתן בדם ולפחות ערך pH משוער בשתן בעת בדיקת חולים עם אורוליתיאזיס. שתן חומצי משמעותי במיוחד לאבני שתן. [23]

באונקולוגיה, הפרשנות ספציפית אף יותר. אם מטופל מקבל טיפול ציטוטוקסי, במיוחד עבור גידולים בעלי מסה גבוהה ותמס תאים מהיר, עלייה בחומצת שתן עשויה להיות מרכיב מוקדם של תסמונת תמיסה של הגידול. במצב זה, תוצאה גבוהה כבר אינה רק גורם סיכון מטבולי, אלא סימן פוטנציאלי למצב שיכול להוביל לפגיעה חריפה בכליות. אלופורינול משמש בדרך כלל באופן פרופילקטי אם הרמה הבסיסית עדיין אינה גבוהה מאוד, ורסבוריקאז עדיף בחולים בסיכון גבוה או באלו שכבר מפתחים תסמונת תמיסה של הגידול. [24]

לבסוף, לפעמים תוצאה נמוכה, ולא גבוהה, חשובה. היפואוריקמיה היא נדירה ובדרך כלל אינה גורמת לתסמינים בפני עצמה, אך במצבים מסוימים היא יכולה להצביע על הפרעות צינוריות, השפעות תרופתיות או מחלות תורשתיות נדירות. לכן, רמה נמוכה בדרך כלל אינה מטופלת כבדיקה, אך לעיתים משמשת כרמז אבחוני. [25]

טבלה 4 מציגה כיצד אותו ניתוח נקרא בהתאם למצב הקליני. [26]

מַצָב	מה המשמעות של רמה גבוהה?
אין תלונות	לעיתים קרובות יותר היפרוריקמיה אסימפטומטית, לא שווה ערך לגאוט
דלקת מפרקים חדה	תומך בגאוט, אך אינו מוכיח זאת לבדו
התקף גאוט עם לחץ דם תקין	גאוט עדיין אפשרי, יש צורך להיבדק שוב מאוחר יותר
היסטוריה של אבנים	מגביר את הסבירות להפרעה במטבוליזם של שתן
כימותרפיה או פירוק מסיבי של גידול	עשוי להיות סימן מוקדם לתסמונת ליזיס של הגידול
רמה נמוכה באופן בלתי צפוי	סיבה אפשרית: תרופתית, צינורית או תורשתית

מתי יש צורך לטפל בחומצת שתן ומתי לא

אחת הטעויות הנפוצות ביותר היא ניסיון לטפל בכל רמות גבוהות של חומצת שתן רק משום שהן מעל לטווח הייחוס. ההנחיות הנוכחיות אינן תומכות בכך. הקולג' האמריקאי לראומטולוגיה ממליץ בתנאי שלא להתחיל טיפול תרופתי להורדת רמות חומצת שתן בחולים עם היפרוריקמיה אסימפטומטית. הסיבה לכך היא שחלק ניכר מאנשים כאלה לעולם לא יפתחו גאוט, והיתרונות של טיפול תרופתי ארוך טווח לא תמיד עולים על הסיכונים ואי הנוחות של הטיפול. [27]

המצב שונה למדי בגאוט מבוסס. כאן, חומצת שתן הופכת למטרה הטיפולית. הקולג' האמריקאי לראומטולוגיה ו-NICE תומכים באסטרטגיה של "טיפול לפי מטרה": מינון התרופה עולה בהדרגה על סמך מדידות סדרתיות של חומצת שתן. עבור רוב החולים, רמת היעד היא מתחת ל-6 מ"ג/ד"ל. NICE מציע יעד נמוך עוד יותר, מתחת ל-5 מ"ג/ד"ל, אם יש טופי, דלקת פרקים גאוטית כרונית, או שההתקפים נמשכים למרות רמות מתחת ל-6 מ"ג/ד"ל. [28]

ההחלטה להתחיל טיפול להורדת רמות שתן מתקבלת בדרך כלל לא על סמך בדיקה אחת, אלא על סמך שילוב של מאפיינים. הקולג' האמריקאי לראומטולוגיה ממליץ בחום על טיפול בחולים עם טופי, נזק רדיולוגי למפרקים הקשור לגאוט, או התקפים תכופים (כלומר, שני התקפים או יותר בשנה). הטיפול בדרך כלל אינו מתחיל מיד בהתקף הראשון, אך נשקל בחולים עם מחלת כליות כרונית בשלב 3 ומעלה, רמות חומצת שתן מעל 9 מ"ג/ד"ל, או אבנים בכליות. NICE ממליץ להציע טיפול ארוך טווח לאנשים עם התקפים מרובים או חמורים, מחלת כליות כרונית בשלבים 3-5, טיפול משתן, טופי ודלקת מפרקים גאוטית כרונית. [29]

לאחר תחילת הטיפול, יש להגדיל את המינון ולא לתת אותו באופן אקראי. NICE ממליץ להתחיל במינון נמוך ולנטר את רמות חומצת השתן מדי חודש, תוך הגדלת המינון בהדרגה עד להשגת היעד. הקולג' האמריקאי לראומטולוגיה ממליץ גם הוא על מינון התחלתי נמוך ועל עלייה במינון לאחר מכן. חשוב לציין, כי ה-ACR מחשיב את אלופורינול כתרופה הראשונה המועדפת עבור רוב החולים, כולל אלו עם מחלת כליות כרונית בשלב 3 ומעלה. [30]

חשוב לזכור גם מניעת התקפים בעת תחילת הטיפול. ככל שרמות חומצת השתן יורדות, התלקחויות אפשריות בחודשים הראשונים, ולכן ה-ACR ממליץ על טיפול מונע אנטי דלקתי במקביל וממשיך אותו במשך 3-6 חודשים. יתר על כן, אם כבר יש אינדיקציה לטיפול, ה-ACR מאפשר התחלת תרופה להורדת שתן גם במהלך התקף, בתנאי שניתן כיסוי אנטי דלקתי הולם. [31]

אורח חיים חשוב גם כן, אך הוא אינו מחליף טיפול עבור אלו שבאמת זקוקים לתרופות. NICE מציין כי אין מספיק ראיות לתמיכה בדיאטה ספציפית המבטיחה מניעת התקפים או הפחתת חומצת שתן, וממליץ על תזונה בריאה ומאוזנת. עם זאת, עודף משקל וצריכת אלכוהול מוגזמת עלולים להחמיר גאוט. לכן, מדויק יותר לדבר לא על "דיאטת קסם לחומצת שתן", אלא על שילוב אורח חיים נבון עם תרופות מתאימות, אם יש צורך בכך. [32]

טבלה 5 מציגה באילו מצבים רמת חומצת השתן עצמה מטופלת בדרך כלל ובאילו לא. [33]

מַצָב	הטקטיקות הרגילות
היפרוריקמיה אסימפטומטית	בדרך כלל ללא מרשם תרופות אוטומטי
גאוט מאומת עם התקפים חוזרים	כן, עם הגעה לרמת היעד
טופי או דלקת מפרקים גאונית כרונית	כן, בדרך כלל עם מטרה נוקשה יותר.
התקף גאוט ראשון ללא גורמי סיכון	דיון אישי
התקף ראשון בתוספת מחלת כליות כרונית, רמה מעל 9 מ"ג/ד"ל או אבנים	טיפול נשקל לעיתים קרובות
תסמונת ליזיס גידולית או סיכון גבוה לפתח אותה	טיפול מונע או טיפול חירום לפי פרוטוקול אונקולוגי

מה המשמעות של חומצת שתן נמוכה?

היפואוריקמיה, או רמת חומצת שתן נמוכה בסרום, היא הרבה פחות שכיחה מהיפראוריקמיה. MedlinePlus מדגישה שרמות נמוכות בדם אינן שכיחות ובדרך כלל אינן גורמות לבעיות בריאותיות כשלעצמן. לכן, ברוב המקרים, תוצאה נמוכה אינה סיבה לדאגה, אלא פרט אבחוני שיש להשוות לתמונה הקלינית ולתרופות הנלקחות. [34]

MedlinePlus מפרטת תסמונת פנקוני, מחלות מטבוליות תורשתיות, זיהום ב-HIV, תזונה דלת פורינים מאוד, השפעות תרופתיות ותסמונת הפרשת הורמון אנטי-דיורטי לא מתאימה כסיבות לחומצת שתן נמוכה. תרופות מסוימות יכולות להוריד את הרמה באופן צפוי, כגון לוסרטן, פרובנציד ופנופיברט. לכן, לא ניתן לפרש היפואוריקמיה ללא היסטוריה תרופתית. [35]

ישנו גם מצב נדיר אך בעל חשיבות קלינית: היפואוריקמיה כלייתית תורשתית. היא קשורה לפגיעה במעבר שתן צינורי ועשויה להישאר אסימפטומטית במשך זמן רב. עם זאת, אצל חלק מהחולים, מצב זה קשור לפגיעה חריפה בכליות הנגרמת ממאמץ גופני. לכן, תוצאה נמוכה באופן בלתי צפוי אצל אדם צעיר ופעיל גופנית דורשת לעיתים הערכה נפרולוגית יסודית יותר במקום להתעלם ממנה.

כמו כן, ראוי לזכור שרמות האוראט יכולות לרדת גם עם מעכבי נתרן-גלוקוז קוטרנספורטר 2, המשמשים לסוכרת ולמחלת כליות כרונית. עבור רוב החולים, זו אינה בעיה, אלא השפעה פרמקולוגית צפויה. לכן, השאלה הקלינית כאשר תוצאה נמוכה היא כמעט תמיד "מדוע היא נמוכה?" ולא "איך אני יכול להעלות אותה מיד".

בפועל, רמות נמוכות של חומצת שתן הופכות לעיתים רחוקות למטרה טיפולית עצמאית. יוצאים מן הכלל הם מקרים בהם היא חלק מדפוס רחב יותר של טובולופתיה, תסמונת תורשתית או מחלה סיסטמית חמורה. לעתים קרובות חשוב יותר לזהות את הסיבה הבסיסית ולהעריך את הסיכון לסיבוכים כלייתיים או חריגות מעבדה אחרות. [38]

טבלה 6 מסכמת את הגורמים החשובים ביותר להיפואוריקמיה.[39]

לִגרוֹם	פרשנות מעשית
תרופות	סיבה נפוצה ולעתים קרובות לא מזיקה
תסמונת פנקוני	דורש הערכה עבור הפרעות צינוריות אחרות
תסמונת של הפרשה לא נכונה של הורמון אנטי-דיורטי	נדרשת הערכה של מאזן נתרן ומים
היפווריקמיה כלייתית תורשתית	לעיתים קשור לפגיעה בכליות הנגרמת על ידי פעילות גופנית
מחלות מטבוליות תורשתיות	נדיר אך חשוב בחולים צעירים
תזונה דלת פורינים מאוד או בזבוז כרוני	בדרך כלל מנגנון משני

מה לעשות לאחר דחיית תוצאת הבדיקה

אם רמת חומצת השתן עולה בפעם הראשונה ואין תסמינים, צעד ראשון סביר אינו טיפול אלא אימות התוצאות. כדאי לבדוק תרופות, להעריך קריאטינין וקצב סינון גלומרולרי, ולשאול לגבי תרופות משתנות, אלכוהול, משקאות ממותקים, התייבשות לאחרונה והיסטוריה משפחתית של גאוט או אבנים. במקרים רבים, זה לבדו מספיק כדי להבין מדוע הרמה ירדה מחוץ לטווח הייחוס. [40]

אם מתרחשת התקף דלקת פרקים טיפוסי, המשימה משתנה. זה לא כל כך עניין של "לקבל את המספר הנכון" אלא יותר עניין של אישור שאכן מדובר בגאוט. אם האבחנה אינה ברורה, NICE ממליץ על ניקור מפרק עם בדיקה מיקרוסקופית של הנוזל הסינוביאלי, ואם זה לא אפשרי, הדמיה. רמות חומצת השתן כשלעצמן שימושיות במצב זה, אך הן אינן צריכות להחליף אבחון מלא של דלקת פרקים. [41]

אם יש היסטוריה של אבנים, כדאי לעבור מבדיקת דם מבודדת להערכה מטבולית מקיפה יותר. עבור אבני שתן, חומציות השתן, הרכב האבנים (אם זמין לניתוח), ולפעמים איסוף שתן במשך 24 שעות חשובים במיוחד. האיגוד האירופי לאורולוגיה מציין גם כי אבני שתן יכולות להתמוסס עם בסיסיות השתן, אם ניתן להעלות את רמת החומציות לכ-7.0-7.2 והטיפול מנוטר. [42]

אם העלייה קשורה לגאוט מבוסס והתקבלה החלטה להתחיל טיפול ארוך טווח, יש צורך במשטר ניטור במקום בבדיקות אד-הוק. NICE ממליצה להשתמש במדידות חודשיות במהלך שלב הטיטרציה עד להגעה לרמת היעד, וכאשר היעד מושג, לשקול ניטור שנתי עבור אלו הממשיכים בטיפול. זה הופך את הניתוח לא רק לאבחוני אלא גם לכלי לניהול ארוך טווח. [43]

אם הסטייה מתרחשת במהלך טיפול נגד סרטן, הגישה חייבת להיות מהירה במיוחד. עלייה בחומצת השתן בהקשר זה עשויה להיות מבשר של תסמונת ליזיס של הגידול, ולאחר מכן הרופא מעריך לא רק את הרמה עצמה, אלא גם אשלגן, פוספט, סידן, תפקוד הכליות ואת הסיכון הכולל לסיבוכים מטבוליים. עיכוב במקרה זה מסוכן משמעותית יותר מאשר היפרוריקמיה אסימפטומטית מקרית. [44]

טבלה 7 מציגה אלגוריתם מעשי ונוח לאחר קבלת התוצאה. [45]

מצב לאחר ניתוח	הצעד הרציונלי הבא
רמה גבוהה ללא תסמינים	חזור על הניתוח בתנאים סטנדרטיים, הערך את הכליות, התרופות ואורח החיים
רמה גבוהה בתוספת דלקת פרקים אופיינית	אשר או הכחיש גאוט; במקרה של ספק, בצע ניקור או הדמיה
אבנים פלוס ברמה גבוהה	הערכת רמת החומציות של השתן, הרכב האבנים והפרופיל המטבולי
גאוט מאומת בטיפול	טיטרציה של טיפול כדי למקד ולנטר חומצת שתן באופן סדרתי
רמות גבוהות במהלך כימותרפיה	לא לכלול או לנהל תסמונת ליזיס של הגידול
רמה נמוכה	בדקו תרופות, שקלו טובולופתיה או סיבות תורשתיות אם יש ירידה מתמשכת

שאלות נפוצות

האם רמות גבוהות של חומצת שתן תמיד מעידות על גאוט?
לא. רמות גבוהות מגבירות את הסיכון לגאוט, אך הן לבדן אינן מהוות אבחנה. לאנשים רבים יש היפר-אוריקמיה ללא דלקת פרקים או טופי. אימות גאוט בספק דורש ניקור מפרק או הדמיה אופיינית. [46]

האם ניתן לסבול משיגדון עם רמות חומצת שתן תקינות?
כן. במהלך התקף חריף, הרמות עשויות לרדת באופן זמני. NICE ממליצה לחזור על הבדיקה לפחות שבועיים לאחר שההתקף שוכך אם החשד הקליני נותר גבוה. [47]

האם יש לטפל בהיפרוריקמיה אסימפטומטית באמצעות תרופות?
בדרך כלל, לא. המכללה האמריקאית לראומטולוגיה ממליצה לא להתחיל טיפול תרופתי להורדת רמות אוראט ברוב חולי גאוט אסימפטומטיים ללא טופי. [48]

מהו יעד חומצת השתן עבור אדם הסובל משיגדון?
עבור רוב החולים, רמת היעד היא מתחת ל-6 מ"ג/ד"ל. NICE מציע לשקול יעד מתחת ל-5 מ"ג/ד"ל עבור אנשים הסובלים משיגדון, דלקת מפרקים כרונית הקשורה לשיגדון, או התקפים תכופים ומתמשכים. [49]

מה חשוב יותר כשחושדים באבנים: דם או שתן?
שניהם חשובים. חומצת שתן בסרום מסייעת להבין את המצב המטבולי, בעוד ששתן מספק מידע על חומציות והסיכון להתגבשות. עבור אבני שתן, רמת החומציות של השתן חשובה במיוחד. [50]

איזו תרופה משמשת בדרך כלל תחילה לטיפול בגאוט כאשר יש צורך להוריד את רמות חומצת השתן?
על פי הקולג' האמריקאי לראומטולוגיה, אלופורינול היא בדרך כלל התרופה הראשונה המועדפת, המתחילה במינון נמוך ולאחר מכן עולה במינון עד לרמת היעד. NICE מאפשרת בחירה בין אלופורינול לפבוקסוסטאט כטיפול קו ראשון, ובחולים עם מחלות לב וכלי דם משמעותיות, ממליצה על אלופורינול. [51]

האם תזונה יכולה להחליף לחלוטין תרופות לגאוט?
באופן כללי, לא. NICE קובע כי אין מספיק ראיות לתמיכה בתזונה ספציפית אחת המונעת באופן אמין התקפים או מורידה את רמות חומצת השתן. שליטה במשקל וצריכת אלכוהול מתונה מועילים, אך כאשר טיפול להורדת רמות חומצת השתן נדרש, הם משלימים את הטיפול, לא מחליפים אותו. [52]

האם חומצת שתן נמוכה מסוכנת?
לרוב, זה לא. רמות נמוכות הן נדירות ובדרך כלל אינן גורמות לבעיות בפני עצמן. עם זאת, אם הן מתמשכות וחמורות, במיוחד אצל אדם צעיר או לאחר אירועים של פגיעה חריפה בכליות לאחר פעילות גופנית, ייתכן שיהיה צורך בחיפוש אחר סיבות תורשתיות או צינוריות. [53]

האם יש צורך להיבדק לעתים קרובות?
אם המצב הוא ממצא מקרי ואסימפטומטי, בדיקות תכופות בדרך כלל אינן נחוצות. אם גאוט כבר מטופל, הרמות בדרך כלל מנוטרות מדי חודש במהלך שלב טיטרציה של המינון, וכאשר מגיעים ליעד, NICE ממליצה לשקול ניטור שנתי. [54]