אנדוקרדיטיס זיהומית ונזק לכליות

אנדוקרדיטיס זיהומית היא נגע דלקתי של מסתמי הלב והאנדוקרדיום הקודקודי של אטיולוגיה זיהומית, המופיע לרוב כאלח דם (אקוטי או תת-אקוטי) ומלווה בבקטרמיה, הרס מסתמים, ביטויים וסיבוכים אמבוליים וחיסוניים (מערכתיים).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

בין הביטויים הסיסטמיים של אנדוקרדיטיס זיהומית, מקום חשוב תופסות מחלות כגון גלומרולונפריטיס ודלקת כלי הדם, הנגרמות כתוצאה מנזק קומפלקס חיסוני לנימים הגלומרולריים ולכלי הדם הקטנים.

שכיחות אנדוקרדיטיס זיהומית היא 1.4-6.2 מקרים לכל 100,000 תושבים. העלייה בשכיחות אנדוקרדיטיס זיהומית שנצפתה בשנים האחרונות קשורה לשימוש נרחב בניתוחי לב ובמכשור פולשני (צנתרים תוך-וסקולריים, פיסטולות עורקיות-ורידיות ושאנטים, כולל עבור טיפולי המודיאליזה), כמו גם לשימוש נרחב בהתמכרות לסמים. צורה מיוחדת של אנדוקרדיטיס זיהומית - אנדוקרדיטיס זיהומית של מכורים לסמים, הקשורה לכישלון בשמירה על תנאים סטריליים במהלך מתן תרופות תוך ורידי - מתרחשת בתדירות של 1.5-2 מקרים לכל 1000 מכורים לסמים באמצעות הזרקה בשנה.

גברים חולים פי 1.5-3 יותר מנשים, ובקבוצת הגיל מעל גיל 60 - פי 5 יותר. בשנים האחרונות נצפתה מגמה ברורה של עלייה בשכיחות בקרב קשישים וקשישים, שחלקם בקרב חולים עם אנדוקרדיטיס זיהומית ברוסיה כיום הוא 20%.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

גורם ל נזק לכליות כתוצאה מאנדוקרדיטיס זיהומית

אנדוקרדיטיס זיהומית יכולה להיגרם על ידי מיקרואורגניזמים שונים, כולל פטריות, ריקטסיה וכלמידיה. עם זאת, חיידקים הם הגורם הסיבתי העיקרי. הגורמים הסיבתיים הנפוצים ביותר לאנדוקרדיטיס זיהומית הם סטרפטוקוקים (50%) וסטפילוקוקים (35%). גורמים סיבתיים אחרים עשויים להיות חיידקים מקבוצת HASEK (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella), אנטרוקוקים, פסאודומונדות, חיידקים גרם-שליליים מקבוצת המעיים וכו'. בחלק קטן מהחולים (5-15%), לא ניתן לבודד את הגורם הסיבתי במהלך בדיקות דם בקטריולוגיות חוזרות. ברוב המקרים, זה נובע מטיפול אנטיבקטריאלי קודם. מאפייני הגורם הסיבתי עשויים להשפיע על אופי המהלך והמאפיינים הקליניים של אנדוקרדיטיס זיהומית. אנדוקרדיטיס זיהומית תת-חריפה של מסתמים פגומים נגרמת לרוב על ידי חיידקים בעלי אלימות נמוכה (סטרפטוקוקוס וירידנס).

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

תסמינים נזק לכליות כתוצאה מאנדוקרדיטיס זיהומית

תסמינים של אנדוקרדיטיס זיהומית נגרמים משילוב של תסמינים של נזק זיהומי למסתמי הלב, תרומבואמבוליזם מצמחייה, בקטרמיה עם מוקדים גרורתיים באיברים שונים ותהליכים אימונופתולוגיים.

• זיהום על השסתומים.
  • סימנים לא ספציפיים של זיהום ושיכרון: חום, צמרמורות, הזעות לילה, חולשה, אנורקסיה, ירידה במשקל, כאבי מפרקים, כאבי שרירים, טחול.
  • סימנים ספציפיים לנזק למסתם: הופעה או שינוי באופי הרעשים כתוצאה מהיווצרות פגמים במסתם, ניקוב המסתמים, קרע של מיתר הגידים, קרע במסתם. תהליכים אלה מסתבכים על ידי התפתחות של אי ספיקת דם ביותר מ-50% מהחולים.
  • תסחיפים עורקיים של שברי צמחייה: תרומבואמבוליזם של כלי דם מוחיים (תאונה מוחית חריפה), אוטם שריר הלב, תסחיף ריאתי, חסימה של עורקי מזנטריה עם התפתחות תמונה של "בטן חריפה", אוטם בטחול, אוטם כליות, חסימה של עורקים היקפיים גדולים (נמק של הגפה).
  • בקטרימיה עם מוקדים גרורתיים באיברים: עם ארסיות גבוהה של הפתוגן, מתפתחים מורסות של הכליות, שריר הלב, המוח וכו'.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

אבחון נזק לכליות כתוצאה מאנדוקרדיטיס זיהומית

כמעט כל החולים עם אנדוקרדיטיס זיהומית סובלים מאנמיה ועלייה משמעותית ב-ESR, לעיתים עד 70-80 מ"מ/שעה. לעיתים קרובות מתגלים לויקוציטוזיס נויטרופילי או לוקופניה, טרומבוציטופניה, עלייה בתכולת y-גלובולינים, ריכוז גבוה של חלבון C-ריאקטיבי, גורם ראומטי, קומפלקסים חיסוניים במחזור הדם, קריוגלובולינמיה, ירידה בפעילות ההמוליטית הכוללת של המשלים CH50, כמו גם רכיבי C3 ו-C4 של המשלים. היפוקומפלמנטמיה באנדוקרדיטיס זיהומית משמשת כאינדיקטור לנזק לכליות: בחולים עם גלומרולונפריטיס, תדירות הגילוי שלה (94%) תואמת את תדירות הגילוי של משקעי רכיב C3 של המשלים בביופסיות כליות במהלך בדיקה אימונוהיסטוכימית. בנוסף, ניתן להתייחס לתכולת המשלים בדם של חולים אלה כסמן ליעילות הטיפול האנטיבקטריאלי. נקבע כי קצב איטי של נורמליזציה של רמות המשלים מאפיין זיהום מתמשך ומצביע על הצורך בתיקון טיפול.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

יַחַס נזק לכליות כתוצאה מאנדוקרדיטיס זיהומית

טקטיקות הטיפול תלויות במאפייני הפתוגן, בלוקליזציה ובחומרת הנגע במסתם, בנוכחות ביטויים מערכתיים של המחלה (בהתפתחות גלומרולונפריטיס - במצב תפקוד הכליות). טיפול אנטיבקטריאלי הוא שיטה לטיפול אתיוטרופי באנדוקרדיטיס זיהומית. העקרונות העיקריים של שימוש בתרופות אנטיבקטריאליות ניתנים להלן.

• יש צורך להשתמש בתרופות אנטיבקטריאליות בעלות פעולה חיידקית.
• כדי ליצור ריכוז גבוה של התרופה האנטיבקטריאלית בצמחייה (הנדרש לטיפול יעיל), מומלץ לתת תרופות תוך ורידי במינונים גבוהים לאורך תקופה ארוכה (לפחות 4-6 שבועות).
• אם מצבו של המטופל חמור ואין מידע על הגורם המדבק, יש להתחיל טיפול אמפירי עד לקבלת תוצאות בדיקות דם מיקרוביולוגיות.
• במקרה של אנדוקרדיטיס זיהומית תת-אקוטית או תמונה קלינית לא טיפוסית, יש לבצע טיפול אנטיבקטריאלי אתיוטרופי לאחר זיהוי הפתוגן.