אלקטרוקרדיוגרפיה (אק"ג)

אלקטרוקרדיוגרפיה היא מחקר שאין שני לו במשמעותו הקלינית. היא מבוצעת בדרך כלל באופן דינמי ומהווה אינדיקטור חשוב למצב שריר הלב.

א.ק.ג. הוא רישום גרפי של הפעילות החשמלית של הלב, אשר נרשם מפני השטח של הגוף. שינויים בפעילות החשמלית של הלב קשורים קשר הדוק לסיכום התהליכים החשמליים במיוציטים לבביים בודדים (תאי שריר של הלב), תהליכי הדה-פולריזציה והרה-פולריזציה המתרחשים בהם.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

מטרת א.ק.ג.

קביעת הפעילות החשמלית של שריר הלב.

אינדיקציות לאק"ג

בדיקה מתוכננת מבוצעת לכל החולים המאושפזים בבית חולים למחלות זיהומיות. בדיקה לא מתוכננת ובדיקה דחופה מבוצעת כאשר מתפתח או עולה חשד לנזק רעיל, דלקתי או איסכמי לשריר הלב.

הכנה לבדיקת א.ק.ג.

אין צורך בהכנה מיוחדת. המטופל מונח על הספה על גבו. ניתן לגלח את השיער במקרה של שיער רב על חזה הגברים כדי להבטיח מגע מלא של האלקטרודות עם העור.

טכניקת מחקר א.ק.ג.

נעשה שימוש באלקטרוקרדיוגרף עם מגברים אלקטרוניים ואוסצילוגרפים. העקומות נרשמות על סרט נייר נע. כדי להקליט את ה-ECG, נלקחים פוטנציאלים מהגפיים ומשטח בית החזה. בדרך כלל משתמשים בשלושה מוליכים סטנדרטיים מהגפיים: מוליך I - יד ימין וזרוע שמאל, מוליך II - יד ימין ורגל שמאל, מוליך III - יד שמאל ורגל שמאל. כדי לקחת פוטנציאלים מהחזה, אלקטרודה מוחדרת לאחת משש נקודות בחזה בשיטה הסטנדרטית.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

התוויות נגד לבדיקת א.ק.ג.

בתקופה האקוטית של מחלה זיהומית, אלקטרוקרדיוגרפיה של לחץ (אק"ג לחץ) אינה מומלצת.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

עקרונות אלקטרופיזיולוגיים של א.ק.ג.

במנוחה, המשטח החיצוני של קרום התא טעון באופן חיובי. ניתן לתעד מטען שלילי בתוך תא השריר באמצעות מיקרואלקטרודה. כאשר התא מעורר, מתרחשת דה-פולריזציה עם הופעת מטען שלילי על פני השטח. לאחר תקופה מסוימת של עירור, שבמהלכה נשמר מטען שלילי על פני השטח, מתרחשים שינוי בפוטנציאל ורפוריזציה עם שחזור הפוטנציאל השלילי בתוך התא. שינויים אלה בפוטנציאל הפעולה הם תוצאה של תנועת יונים, בעיקר Na, דרך הממברנה. יוני Na חודרים תחילה לתא, וגורמים למטען חיובי על פני השטח הפנימיים של הממברנה, ולאחר מכן חוזרים לחלל החוץ-תאי. תהליך הדה-פולריזציה מתפשט במהירות דרך רקמת השריר של הלב. במהלך עירור התא, Ca2 ⁺ נע בתוך התא, וזה נחשב לקשר סביר בין עירור חשמלי להתכווצות שרירים לאחר מכן. בסוף תהליך הרפוריזציה, יוני K עוזבים את התא, אשר בסופו של דבר מוחלפים ביוני Na המופקים באופן פעיל מהחלל החוץ-תאי. במקרה זה, נוצר שוב מטען חיובי על פני התא, שנכנס למצב מנוחה.

הפעילות החשמלית הנרשמת על פני הגוף באמצעות אלקטרודות היא סכום (וקטור) של תהליכי הדה-פולריזציה והרה-פולריזציה של מיוציטים רבים בלב, במשרעת ובכיוון. העירור, כלומר תהליך הדה-פולריזציה, של חלקי שריר הלב מתרחש ברצף, בעזרת מערכת הולכה לבבית. ישנה מעין חזית גל עירור המתפשטת בהדרגה לכל חלקי שריר הלב. בצד אחד של חזית זו, פני התא טעונים שלילית, מצד שני - חיובית. במקרה זה, שינויים בפוטנציאל על פני הגוף בנקודות שונות תלויים באופן שבו חזית עירור זו מתפשטת על פני שריר הלב ואיזה חלק משריר הלב מוקרן במידה רבה יותר על האזור המתאים בגוף.

תהליך זה של התפשטות עירור, שבו קיימים אזורים טעונים חיוביים ושליליים ברקמות, ניתן לייצג כדיפול יחיד המורכב משני שדות חשמליים: אחד עם מטען חיובי, השני עם מטען שלילי. אם המטען השלילי של הדיפול פונה אל האלקטרודה שעל פני הגוף, עקומת האלקטרוקרדיוגרמה יורדת. כאשר וקטור הכוחות החשמליים משנה את כיוונו והמטען החיובי שלו פונה אל האלקטרודה המתאימה על פני הגוף, עקומת האלקטרוקרדיוגרמה הולכת בכיוון ההפוך. כיוון וגודלו של וקטור כוחות חשמליים זה בשריר הלב תלויים בעיקר במצב מסת שריר הלב, כמו גם בנקודות מהן הוא נרשם על פני הגוף. חשיבות עליונה היא סכום הכוחות החשמליים הנובעים בתהליך העירור, וכתוצאה מכך נוצר מה שנקרא קומפלקס QRS. באמצעות שיני א.ק.ג. אלה ניתן להעריך את כיוון הציר החשמלי של הלב, שיש לו גם משמעות קלינית. ברור שבחלקים חזקים יותר של שריר הלב, למשל בחדר השמאלי, גל העירור מתפשט לזמן ארוך יותר מאשר בחדר הימני, וזה משפיע על גודל שן האק"ג הראשית - שן ה-R בחלק המתאים של הגוף עליו מוקרן חלק זה של שריר הלב. כאשר נוצרים בשריר הלב חלקים לא פעילים חשמלית המורכבים מרקמת חיבור או שריר לב נמקיים, חזית גל העירור מתכופפת סביב חלקים אלה, ובמקרה זה היא יכולה להיות מופנית לחלק המתאים של פני הגוף, הן עם המטען החיובי והן עם המטען השלילי שלה. זה כרוך בהופעה מהירה של שיניים המכוונות בצורה שונה על האק"ג מהחלק המתאים של הגוף. כאשר הולכת העירור לאורך מערכת ההולכה של הלב מופרעת, למשל לאורך הרגל הימנית של צרור ה-His, העירור מתפשט לחדר הימני מהחדר השמאלי. לפיכך, חזית גל העירור, המכסה את החדר הימני, "מתקדמת" בכיוון שונה בהשוואה למהלכו הרגיל (כלומר, כאשר גל העירור מתחיל מהרגל הימנית של צרור ה-His). התפשטות העירור לחדר הימני מתרחשת במועד מאוחר יותר. זה מתבטא בשינויים מקבילים בגל R בלידים, שאליהם מוקרנת הפעילות החשמלית של החדר הימני במידה רבה יותר.

דחף העירור החשמלי מקורו בצומת הסינוס-טריאלי, הממוקם בדופן העלייה הימנית. הדחף מתפשט לעלייה, גורם לעירור והתכווצות שלהן, ומגיע לצומת העל-חדרי. לאחר עיכוב מסוים בצומת זה, הדחף מתפשט לאורך צרור ה-His וענפיו לשריר הלב החדרי. ניתן לייצג את הפעילות החשמלית של שריר הלב ואת הדינמיקה שלה הקשורה להתפשטות העירור ולהפסקתו כווקטור שמשרעתו וכיוונו משתנים במהלך כל מחזור הלב. יתר על כן, מתרחש עירור מוקדם יותר של השכבות התת-אנדוקרדיאליות של שריר הלב החדרי, ולאחר מכן התפשטות גל העירור לכיוון האפיקרד.

האלקטרוקרדיוגרמה משקפת את הכיסוי הרציף של מקטעי שריר הלב על ידי עירור. במהירות מסוימת של סרט הקרדיוגרף, ניתן להעריך את קצב הלב על ידי המרווחים בין קומפלקסים בודדים, ואת משך השלבים הבודדים של פעילות הלב על ידי המרווחים בין השיניים. על ידי המתח, כלומר משרעת של שיניים אק"ג בודדות, שנרשמו באזורים מסוימים בגוף, ניתן לשפוט את הפעילות החשמלית של מקטעים מסוימים בלב, ומעל הכל, את גודל מסת השריר שלהם.

באק"ג, הגל הראשון בעל משרעת קטנה נקרא גל P ומשקף דפולריזציה ועירור של הפרוזדורים. קומפלקס QRS בעל משרעת גבוהה משקף דפולריזציה ועירור של החדרים. הגל השלילי הראשון של הקומפלקס נקרא גל Q. הגל הבא מכוון כלפי מעלה, גל R, והגל השלילי הבא הוא גל S. אם גל 5 אחריו מגיע גל נוסף המכוון כלפי מעלה, הוא נקרא גל R. צורת הקומפלקס וגודל הגלים האינדיבידואליים שלו ישתנו באופן משמעותי כאשר הם מוקלטים מחלקים שונים של הגוף באותו אדם. עם זאת, יש לזכור שגל כלפי מעלה הוא תמיד גל R, אם לפניו גל שלילי, אז זהו גל Q, והגל השלילי שאחריו הוא גל S. אם יש רק גל כלפי מטה אחד, יש לקרוא לו גל QS. כדי לשקף את הגודל ההשוואתי של גלים בודדים, משתמשים באותיות גדולות וקטנות rRsS.

לאחר זמן קצר, מגיע קומפלקס ה-QRS גל T, שיכול להיות מכוון כלפי מעלה, כלומר להיות חיובי (לרוב), אך יכול להיות גם שלילי.

הופעת גל זה משקפת את הקיטוב מחדש של החדרים, כלומר את המעבר שלהם ממצב עירור למצב לא עירור. לפיכך, קומפלקס QRST (QT) משקף את הסיסטולה החשמלית של החדרים. הוא תלוי בקצב הלב ונמצא בדרך כלל בין 0.35 ל-0.45 שניות. ערכו הרגיל לתדר המתאים נקבע על ידי טבלה מיוחדת.

חשיבות רבה יותר היא מדידת שני מקטעים נוספים ב-ECG. הראשון הוא מתחילת גל P ועד תחילת קומפלקס QRS, כלומר קומפלקס החדר. מקטע זה מתאים לזמן ההולכה העל-חדרית של העירור והוא בדרך כלל 0.12-0.20 שניות. אם הוא עולה, נצפית הפרה של ההולכה העל-חדרית. המקטע השני הוא משך קומפלקס QRS, התואם לזמן התפשטות העירור דרך החדרים והוא בדרך כלל פחות מ-0.10 שניות. אם משך הקומפלקס הזה עולה, נצפית הפרה של ההולכה התוך-חדרית. לפעמים, לאחר גל T, נצפה גל U חיובי, שמקורו קשור לקיטוב מחדש של מערכת ההולכה. בעת רישום א.ק.ג., נרשם הפרש הפוטנציאלים בין שתי נקודות בגוף, ראשית, מדובר במוליכים סטנדרטיים מהגפיים: מוליך I - הפרש הפוטנציאלים בין יד שמאל לימין; מוליך II - הפרש הפוטנציאלים בין יד ימין לרגל שמאל ו-מוליך III - הפרש הפוטנציאלים בין רגל שמאל לזרוע שמאל. בנוסף, נרשמים לידים משופרים מהגפיים: aVR, aVL, aVF מזרוע ימין, זרוע שמאל, רגל שמאל, בהתאמה. אלו הם מה שנקרא לידים חד-קוטביים, שבהם האלקטרודה השנייה, שאינה פעילה, היא חיבור של אלקטרודות מגפיים אחרות. לפיכך, שינוי הפוטנציאל נרשם רק באלקטרודה הפעילה כביכול. בנוסף, בתנאים סטנדרטיים, ה-ECG נרשם גם ב-6 לידים בחזה. במקרה זה, האלקטרודה הפעילה ממוקמת על החזה בנקודות הבאות: ליד V1 - החלל הבין-צלעי הרביעי מימין לעצם החזה, ליד V2 - החלל הבין-צלעי הרביעי משמאל לעצם החזה, ליד V4 - בקודקוד הלב או החלל הבין-צלעי החמישי מעט פנימה מקו הבריח האמצעי, ליד V3 - באמצע המרחק בין נקודות V2 ל-V4, ליד V5 - החלל הבין-צלעי החמישי לאורך קו בית השחי הקדמי, ליד V6 - בחלל הבין-צלעי החמישי לאורך קו בית השחי האמצעי.

הפעילות החשמלית הבולטת ביותר של שריר הלב החדרי מזוהה במהלך תקופת העירור שלהם, כלומר דה-פולריזציה של שריר הלב שלהם - במהלך תקופת הופעת קומפלקס QRS. במקרה זה, התוצאה של הכוחות החשמליים הנובעים מהלב, שהיא וקטור, תופסת מיקום מסוים במישור הקדמי של הגוף יחסית לקו האפס האופקי. מיקום הציר החשמלי הזה, שנקרא ציר הלב, מוערך על ידי גודל שיני קומפלקס QRS במוליכים שונים מהגפיים. הציר החשמלי נחשב כלא מוטה או תופס מיקום ביניים עם שן R מקסימלית במוליכים I, II, III (כלומר, שן R גדולה משמעותית משן S). הציר החשמלי של הלב נחשב מוטה שמאלה או ממוקם אופקית אם מתח קומפלקס QRS וגודל גל ה-R מקסימליים במוליך I, ובמוליך III גל ה-R מינימלי עם עלייה משמעותית בגל S. הציר החשמלי של הלב ממוקם אנכית או מוסח ימינה עם גל R מקסימלי במוליך III ובנוכחות גל S בולט במוליך I. מיקום הציר החשמלי של הלב תלוי בגורמים חוץ-לבביים. אצל אנשים עם מיקום גבוה של הסרעפת, מבנה היפרסתני, הציר החשמלי של הלב מוסח שמאלה. אצל אנשים גבוהים ורזים עם מיקום נמוך של הסרעפת, הציר החשמלי של הלב מוסח בדרך כלל ימינה, ממוקם אנכית יותר. סטייה של הציר החשמלי של הלב יכולה להיות קשורה גם לתהליכים פתולוגיים, דומיננטיות של מסת שריר הלב, כלומר היפרטרופיה של החדר השמאלי (סטיית הציר שמאלה) או החדר הימני (סטיית הציר ימינה), בהתאמה.

מבין מוליכי החזה, V1 ו-V2 רושמים את הפוטנציאלים של החדר הימני והמחיצה הבין-חדרית במידה רבה יותר. מכיוון שהחדר הימני חלש יחסית, עובי שריר הלב שלו קטן (2-3 מ"מ), התפשטות העירור לאורכו מתרחשת במהירות יחסית. בהקשר זה, במוליך V1, בדרך כלל נרשם גל R קטן מאוד, ואחריו גל S עמוק ורחב, הקשור להתפשטות גל העירור לאורך החדר השמאלי. מוליכים V4-6 קרובים יותר לחדר השמאלי ומשקפים את הפוטנציאל שלו במידה רבה יותר. לכן, במוליכים V4-6, נרשם גל ה-R המקסימלי, בולט במיוחד במוליך V4, כלומר באזור קודקוד הלב, מכיוון שכאן עובי שריר הלב הוא הגדול ביותר ולכן התפשטות גל העירור דורשת יותר זמן. באותם מוליכים, עשוי להופיע גם גל Q קטן, הקשור להתפשטות מוקדמת יותר של העירור לאורך מחיצת החדר הבין-חדרית. במוליכים הפרה-לביולוגיים האמצעיים V2, ובמיוחד V3, גודל גלי ה-R וה-S זהה בערך. אם בקו הימני של החזה V1-2 גלי ה-R וה-S זהים בקירוב, ללא סטיות אחרות מהנורמה, יש סיבוב של הציר החשמלי של הלב עם סטייה ימינה. אם בקו החזה השמאלי גל ה-R וגל ה-S זהים בקירוב, יש סטייה של הציר החשמלי בכיוון ההפוך. יש לשים לב במיוחד לצורת הגלים ב-aVR של האלקטרודה. בהינתן מיקום תקין של הלב, האלקטרודה מצד ימין, כביכול, פונה לחלל החדר. בהקשר זה, צורת הקומפלקס באלקטרודה זו תשקף את האק"ג התקין מפני השטח של הלב.

בעת פענוח א.ק.ג., מוקדשת תשומת לב רבה למצב מקטע ה-ST האיזואלקטרי וגל ה-T. ברוב הלידות, גל ה-T אמור להיות חיובי, ולהגיע למשרעת של 2-3 מ"מ. גל זה יכול להיות שלילי או מוחלק בלידה aVR (בדרך כלל), כמו גם בלידות III ו-V1. מקטע ה-ST הוא בדרך כלל איזואלקטרי, כלומר הוא נמצא בגובה הקו האיזואלקטרי בין סוף גל ה-T לתחילת גל ה-P הבא. עלייה קלה של מקטע ה-ST עשויה להיות בלידות V1-2 של בית החזה הימני.

קראו גם:

• מוזרויות של א.ק.ג. אצל ילדים
• א.ק.ג. בפתולוגיה
• א.ק.ג. באוטם שריר הלב

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

סיבוכים

אין סיבוכים בעת רישום א.ק.ג. רגיל.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]