א.ק.ג. לאוטם שריר הלב.

לאק"ג באוטם שריר הלב יש ערך אבחוני גבוה. למרות זאת, האינפורמטיביות שלו אינה 100%.

במצבי חירום וסופניים, בדרך כלל משתמשים בהוליך סטנדרטי II להערכה, המאפשר הבחנה טובה יותר בין מספר אינדיקטורים כמותיים (לדוגמה, הבחנה בין פרפור חדרי גל קטן לבין אסיסטולה).

שינויים משמעותיים מבחינה אבחנתית באלקטרוקרדיוגרמה בתסמונת כלילית חריפה עשויים להופיע הרבה יותר מאוחר מהביטויים הקליניים הראשונים של מצב אנגינלי. לצורך גילוי בזמן של שינויים משמעותיים מבחינה אבחנתית, יש לבצע אק"ג באוטם שריר הלב מוקדם ככל האפשר ולבצע הקלטות חוזרות, במיוחד אם לחולה יש התקפי אנגינליים חוזרים. יש לבצע רישום ב-12 לידים ללא יוצא מן הכלל. במידת הצורך, יש להשתמש בלידים נוספים (V3R ו-V4R, לאורך הקווים האחוריים של בית השחי והשכם (V7-V9), במרחב הבין-צלעי תוך ורידי וכו').

במקרים מסוימים, השוואה עם אלקטרוקרדיוגרמה שנרשמה לפני תחילת התקף תעוקת חזה קיים יכולה לסייע באבחון.

עליות במקטע ST עשויות להופיע לא רק באוטם שריר הלב, אלא גם בתסמונת רה-פולריזציה מוקדמת, חסימת ענף שמאלי מלאה, שינויים צלקת נרחבים בשריר הלב, מפרצת כרונית של חדר שמאל, דלקת קרום הלב ומצבים אחרים. לכן, האבחון של וריאנטים שונים של תסמונת כלילית חריפה צריך להתבסס על שילוב של סימנים ולהיות בקורלציה עם התמונה הקלינית של המחלה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

המורפולוגיה של מקטע ST וגלי T תקינים

מאחר והקריטריונים העיקריים לגישת בחירת טקטיקות טיפול לתסמונות כליליות חריפות הם שינויים במקטע ST, יש להבין היטב את המורפולוגיה של מקטע ST וגל T במצבים רגילים ופתולוגיים.

מקטע ST הוא החלק באלקטרוקרדיוגרמה שבין סוף קומפלקס QRS לתחילת גל T. הוא מתאים לתקופת המחזור הלב שבה שני החדרים מכוסים לחלוטין על ידי עירור.

בפלדי הגפיים, מקטע ST ממוקם על קו האיזוליין (קו האיזוליין הוא המרווח בין סוף גל T לתחילת גל P של מחזור הלב הבא) עם תנודות קטנות בטווח של ±0.5 מ"מ. לעיתים נדירות, בפלדיין III הסטנדרטי, הירידה בקטע ST עשויה לעלות על 0.5 מ"מ אצל אנשים בריאים, במיוחד אם גל ה-T הבא הוא בעל משרעת נמוכה או חסר. בפלדייני חזה VI-V3, מותרת עליית ST של לא יותר מ-3.5 מ"מ, ולקטע ST יש צורת "קשת כלפי מטה". אצל אנשים בריאים, עליית מקטע ST כזו משולבת בדרך כלל עם גל S עמוק וגל T חיובי גבוה. בפלדי חזה V4-V5-V6, מותרת דיכאון קל של ST של לא יותר מ-0.5 מ"מ.

מתוארים חמישה גרסאות של תזוזה של מקטע ST מתחת לקו הבידוד: דיכאון מקטע ST "אופקי", "יורד באלכסון", "עולה באלכסון", "בצורת שוקת" ו"קשת כלפי מעלה".

במקרים אופייניים, איסכמיה של שריר הלב מתבטאת באלקטרוקרדיוגרמה על ידי דיכאון מקטע ST. במחלת לב איסכמית, דיכאון מקטע ST מאופיין לרוב כ"אופקי", "משופע" או "צורת שוקת". קיימת דעה מבוססת היטב כי תזוזה אופקית של מקטע ST היא הפתוגנומונית ביותר למחלת לב איסכמית. ככלל, מידת דיכאון מקטע ST תואמת בדרך כלל את חומרת אי הספיקה הכלילית ואת חומרת האיסכמיה. ככל שהיא גדולה יותר, כך הנזק לשריר הלב חמור יותר. דיכאון מקטע ST > 1 מ"מ מצביע על איסכמיה של שריר הלב, ויותר מ-2 מ"מ - נזק או נמק בשריר הלב. עם זאת, קריטריון זה אינו אמין לחלוטין. עומק דיכאון מקטע ST בכל ליד תלוי לא רק במידת אי הספיקה הכלילית, אלא גם בגודל גל R, ויכול להשתנות גם בהתאם לקצב הנשימה ולקצב הלב. דיכאון ST של יותר מ-1 מ"מ בנקודה וב-2 לידים של האלקטרוקרדיוגרמה או יותר הוא משמעותי מבחינה אבחנתית. דיכאון ST יורד פחות אופייני לחולים עם מחלת לב כלילית. זה נצפה לעתים קרובות גם בהיפרטרופיה חדרית, חסימת ענף צרור, בחולים הנוטלים דיגוקסין וכו'.

לצורך הערכת מקטע ST, לא רק עובדת תזוזת מקטע ST חשובה, אלא גם משכה בזמן. בחולים עם תעוקת חזה לא מסובכת, תזוזת מקטע ST היא חולפת ונצפית רק במהלך התקף תעוקת חזה. רישום של דיכאון מקטע ST למשך זמן ארוך יותר מחייב שלילת אוטם שריר הלב תת-אנדוקרדיאלי.

א.ק.ג. באוטם שריר הלב מראה כי נזק חריף או אוטם שריר הלב יכולים להוביל לא רק לדיכוי ST, אלא גם לתזוזה של מקטע ST כלפי מעלה מקו הבידוד. קשת מקטע ST ברוב המקרים בעלת צורה קמורה בכיוון התזוזה. שינויים כאלה במקטע ST נצפים בכבלים בודדים של א.ק.ג., דבר המשקף את אופי התהליך המוקדי. שינויים דינמיים ב-א.ק.ג. אופייניים לנזק חריף ולאוטם שריר הלב.

גל ה-T מתאים לתקופת הפולריזציה החדרית (כלומר, תהליכי סיום העירור בחדרים). בהקשר זה, הצורה והמשרעת של גל ה-T הנורמלי משתנות למדי. גל ה-T הנורמלי:

• צריך להיות חיובי בלידים I, II, AVF;
• המשרעת במחבר I צריכה לעלות על המשרעת במחבר III;
• המשרעת בחוטי המחוזק מהגפיים היא 3-6 מ"מ;
• משך זמן 0.1-0.25 שניות;
• עשוי להיות שלילי בעופרת VI;
• משרעת V4 > V3 > V2 > VI;
• גלי T צריכים להיות תואמים לקומפלקס QRS, כלומר, לכוון באותו כיוון כמו גל R.

בדרך כלל, מקטע ST עובר בצורה חלקה לגל T, וכתוצאה מכך סוף מקטע ST ותחילת גל T כמעט ולא מובחנים. אחד השינויים הראשונים במקטע ST במהלך איסכמיה של שריר הלב הוא השטחה של החלק הסופי שלו, וכתוצאה מכך הגבול בין מקטע ST לתחילת הגל מתבהר יותר.

שינויים בגלי T פחות ספציפיים ופחות רגישים מסטייה במקטע ST לאבחון אי ספיקת פרפוזיה כליליים. היפוך גל T עשוי להופיע בהיעדר איסכמיה כגרסה תקינה או עקב סיבות לבביות או חוץ-לבביות אחרות. לעומת זאת, היפוך גל T לעיתים נעדר בנוכחות איסכמיה.

לכן, ניתוח קטע ה-ST מורפולוגיה של גלי T מתבצע בשילוב עם הערכת כל רכיבי ה-ECG, כמו גם התמונה הקלינית של המחלה. במצבים פתולוגיים שונים, קטע ה-ST יכול לנוע הן כלפי מטה והן כלפי מעלה מקו הבידוד.

א.ק.ג. באוטם שריר הלב, איסכמיה, פגיעה ונמק

אלקטרוקרדיוגרפיה יכולה לאבחן אוטם שריר הלב בכ-90-95% מהמקרים, וכן לקבוע את מיקומו, גודלו ומשכו. זה אפשרי עקב הפרעות בזרמים התפקודיים בשריר הלב במהלך אוטם (שינויים בפוטנציאלים של השדה החשמלי של הלב), מכיוון ששריר הלב שעבר שינוי נמק הוא פסיבי חשמלית.

א.ק.ג. באוטם שריר הלב מבחין בין שלושה אזורים: איסכמיה, נזק ונמק. בשריר הלב, סביב אזור הנמק, קיים אזור נזק טרנסמורלי, אשר בתורו מוקף באזור איסכמיה טרנסמורלי.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

א.ק.ג. באיסכמיה של שריר הלב

האזור האיסכמי מתבטא באלקטרוקרדיוגרמה על ידי שינוי בגל T (לקומפלקס QRS ולקטע ST יש מראה תקין). גל T באיסכמיה הוא בדרך כלל שווה צלעות וסימטרי, שני ברכיו שוות בגודלן, הקודקוד מחודד ומרוחק באותה מידה מתחילת וסוף גל T. רוחב הגל בדרך כלל גדל עקב רה-פולריזציה איטית באזור האיסכמי. בהתאם למיקום האזור האיסכמי ביחס למוליכים האלקטרוקרדיוגרפיים, גל T יכול להיות:

1. סימטרי שלילי (עם איסכמיה טרנסמורלית מתחת לאלקטרודה הדיפרנציאלית או עם איסכמיה תת-אפיקרדיאלית מתחת לאלקטרודה הפעילה);
2. "כלילי" סימטרי חיובי גבוה (עם איסכמיה תת-אנדוקרדיאלית מתחת לאלקטרודה הפעילה או עם איסכמיה טרנסמורלית על הדופן שממול לאלקטרודה);
3. מופחת, מוחלק, דו-פאזי (כאשר האלקטרודה הפעילה ממוקמת בפריפריה של האזור האיסכמי).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

א.ק.ג. בנזק לשריר הלב

מבחינה אלקטרוקרדיוגרפית, נזק לשריר הלב מתבטא בתזוזות מקטע ST. בהתאם למיקום האזור הפגוע ביחס לאלקטרודה הפעילה ולמיקומה, ניתן להבחין בשינויים שונים במקטע ST. לפיכך, במקרה של נזק טרנסמורלי, נצפית עליית מקטע ST מעל קו האיזולי עם קשת הפונה כלפי מעלה מתחת לאלקטרודה. במקרה של נזק טרנסמורלי הממוקם על הדופן שממול לאלקטרודה, נצפית ירידה במקטע ST מתחת לקו האיזולי עם קשת הפונה כלפי מטה. במקרה של נזק תת-אפיקרדיאלי, מתחת לאלקטרודה, מקטע ST ממוקם מעל קו האיזולי עם קשת הפונה כלפי מעלה, ובמקרה של נזק תת-אנדוקרדיאלי, מתחת לאלקטרודה, הוא נמצא מתחת לקו האיזולי עם קשת הפונה כלפי מטה.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

א.ק.ג. עבור נמק שריר הלב

נמק שריר הלב באלקטרוקרדיוגרמה מתבטא בשינויים בקומפלקס QRS, שצורתו תלויה במיקום האלקטרודה באזור הנמק ובגודלה. לפיכך, באוטם שריר הלב טרנסמורלי, נצפים גלי QS ברוחב של 0.04 שניות או יותר מתחת לאלקטרודה. באזור הנגדי לנמק, נרשמים שינויים הדדיים בצורת משרעת מוגברת של גלי R. באוטם שאינו טרנסמורלי, נצפים גלי QR או Qr באלקטרוקרדיוגרמה. משרעת ורוחב גל ה-Q, ככלל, משקפים את עומק הנגע.

א.ק.ג. לאוטם שריר הלב מזהה אוטמים בשריר הלב במשך הזמן הבא:

1. אוטם שריר הלב עד גיל 3 ימים (אקוטי, טרי). מאופיין בעליית מקטע ST מעל קו האיזוליין בצורת עקומה מונופאזית, כאשר מקטע ST מתמזג עם גל T חיובי (בנוכחות או בהיעדר גל Q פתולוגי).
2. אוטם שריר הלב עד גיל 2-3 שבועות. מאופיין בעליית מקטע ST מעל קו הבידוד, נוכחות גל T סימטרי שלילי וגל Q פתולוגי.
3. אוטם שריר הלב בן יותר מ-3 שבועות. מאופיין במיקום מקטע ST על קו הבידוד, נוכחות גל T סימטרי שלילי עמוק וגל Q פתולוגי.
4. שינויים צלקתיים לאחר אוטם שריר הלב. מאופיינים במיקום מקטע ST על קו הבידוד, נוכחות של גל T חיובי, מוחלק או שלילי במקצת וגל Q פתולוגי.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

א.ק.ג. באוטם שריר הלב עם עליית מקטע ST

סימן אופייני לאוטם שריר הלב עם עליית מקטע ST הוא עליית מקטע ST מקושתת בצורת עקומה מונופאזית, כך שהברך היורדת של גל R אינה מגיעה לקו האיזואלקטרי. גודל עליית ה-ST גדול מ-0.2 mV בלידים V2-V3 או גדול מ-0.1 mV בלידים אחרים. יש לצפות בעלייה זו בשתי בלידות רצופות או יותר. העקומה המונופאזית נמשכת מספר שעות. לאחר מכן התמונה האלקטרוקרדיוגרפית משתנה בהתאם לשלב ההתפתחות של התהליך.

מספר שעות או ימים לאחר הופעת המחלה, מופיעים גלי Q פתולוגיים באלקטרוקרדיוגרמה, משרעת גלי ה-R יורדת, או שמתרחשת צורת QS של קומפלקס חדרי, הנובעת מהיווצרות נמק שריר הלב. שינויים אלה מאפשרים לאבחן אוטם שריר הלב בעל מוקד גדול או יוצר Q.

בערך בתחילת היום השני, מופיע גל T כלילי שלילי, ומקטע ST מתחיל לרדת בהדרגה לקו הבידוד. בסוף היום השלישי-חמישי, עומק הגל השלילי יכול לרדת, ביום השמיני-השני-השני מתרחשת ההיפוך השני של גל T - הוא מעמיק שוב.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

א.ק.ג. באוטם שריר הלב ללא עליית מקטע ST

בתסמונת כלילית חריפה ללא עליית מקטע ST, האלקטרוקרדיוגרמה עשויה להראות:

• היעדר שינויים אלקטרוקרדיוגרפיים;
• דיכאון מקטע ST (תזוזה משמעותית אבחנתית של יותר מ-1 מ"מ בשני לידים סמוכים או יותר);
• היפוך גל T (יותר מ-1 מ"מ בלידים הדומיננטיים של גל R).

[ 26 ], [ 27 ]