מוזרויות של א.ק.ג. אצל ילדים

א.ק.ג. בילדים חשוב לאבחון מחלות לב. טכניקת לקיחת א.ק.ג., מערכת ההולכות והבסיס התיאורטי של השיטה משותפים לכל קבוצות הגיל. עם זאת, פירוש תוצאות הא.ק.ג. בילדים מורכב יותר עקב הבדלי גיל במדדי א.ק.ג. אישיים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

גלי א.ק.ג. ומרווחים אצל ילדים

גל ה-P משקף את התפשטות העירור בשריר הלב העלייה. המחצית הראשונה של הגל לקודקודו מתאימה לעירור של העלייה הימנית, השנייה - לשמאל. משך גל ה-P אצל ילדים בריאים אינו עולה על 0.1 שניות. ברמת התקן III, הגל יכול להיות שלילי, דו-פאזי או מוחלק.

מרווח ה-PQ או ה-PR כולל את גל ה-P ואת הקו האיזואלקטרי מ-P לגל ה-Q או ה-R. המרווח משתנה עם קצב הדופק, וערכיו הנורמליים מוערכים מטבלאות.

מרווח PQ וקומפלקס QRS בילדים (משך הזמן בשניות בלידה II), על פי יו. מ. בלוזרוב

גיל, שנים	בקשת הזמנה			QRS
	10	50	90	10	50	90
1	0.08	0.10	0.13	0.053	0.065	0,077
2	0.08	0.11	0.14	0.053	0.065	0,077
3	0.08	0.11	0.14	0.053	0.064	0,077
4	0.08	0.12	0.14	0.063	0.072	0.082
5	0.09	0.12	0.14	0.063	0,070	0.083
6	0.09	0.12	0.15	0.053	0.068	0,079
7	0.10	0.12	0.15	0.062	0.067	0.081
8	0.10	0.13	0.16	0.053	0.067	0.081
9	0.10	0.13	0.17	0.053	0.073	0.085
10	0.11	0.14	0.17	0.053	0.072	0.086
11	0.11	0.14	0.16	0.053	0.073	0.085
12	0.11	0.14	0.16	0.053	0.073	0.086
13	0.11	0.14	0.16	0.044	0.068	0.087
14	0.11	0.14	0.16	0.044	0.068	0.087
15	0.12	0.14	0.16	0.044	0.068	0.087

אצל יילודים, המרווח הוא 0.08-0.14 שניות, אצל תינוקות - 0.08-0.16 שניות, אצל ילדים גדולים יותר - מ-0.10 עד 0.18 שניות. גל Q הוא האלמנט הכי לא קבוע ב-ECG של ילדים. לעתים קרובות, אצל ילדים בריאים יש גל Q עמוק ב-lead III. גל R תמיד מכוון כלפי מעלה. יילודים מאופיינים בתנודות בגובה הגל בתוך אותו lead - חלופות חשמליות. גל S הוא שלילי לא קבוע. בגיל צעיר, הוא לרוב עמוק ב-lead I הסטנדרטי. קומפלקס QRS חדרי וגל T, המשקפים את התפשטות העירור בשריר הלב החדרי (דה-פולריזציה) ואת דעיכת העירור הזה (רה-פולריזציה), הם בעלי משך כולל אצל ילדים שאינו עולה על 0.35-0.40 שניות וקשורים קשר הדוק לקצב הלב.

תקופה זו כולה נחשבת לסיסטולה החשמלית של הלב, או ליתר דיוק, החדרים שלו. MK אוסקולקובה מזהה וממליצה לחשב בנפרד את שלב העירור - המרווח מתחילת גל ה-Q ועד תחילת גל ה-T - ואת שלב סיום העירור - מתחילת גל ה-T ועד סופו.

בתנועות החזה, יחסי גלי ה-R וה-S משתנים באופן משמעותי עם הגיל. הם, כמו גם שינויים בציר החשמלי של הלב, נובעים מהדומיננטיות האנטומית, ולפיכך גם האלקטרופיזיולוגית, של החדר הימני אצל יילודים וילד קטן, אשר פוחתת עם הגיל. עם זאת, אם הדומיננטיות האנטומית נעלמת כבר בשבועות הראשונים לחיים, הדומיננטיות החשמלית ביחסים בתנועות הראשיות והתזוזות בציר החשמלי של הלב נעלמות בששת החודשים הראשונים, אזי, לפי תנועות החזה, ארגון מחדש של יחסי פעילות החדרים יכול להימשך עד 5-6 שנים. ייתכן שזה נובע מסיבוב הלב ושינויים במידת ההידבקות של החדר הימני לדופן החזה המתרחשים בשנים הראשונות לחיים. אזור האמפליטודה השווה של גלי ה-R וה-S בתנועות החזה נקרא אזור המעבר. אצל יילודים, הוא נופל על תנועת V5, המאפיינת את הדומיננטיות הדומיננטית של החדר הימני. בגיל חודש, אזור המעבר עובר למוליות V3-4. בגיל שנה, אזור המעבר נמצא באזור V2-V3. זוהי כבר התקופה שבה הדומיננטיות של החדר הימני פסקה, אך גם אין דומיננטיות של החדר השמאלי. לעיתים קשרים כאלה יכולים להימשך אצל ילדים עד גיל 5-6. אך לרוב, עד גיל 6, אזור המעבר עובר לליד V2 ובכל הלידות של החזה, למעט V1, גלי R שולטים. במקביל, גלי R מעמיקים, מה שמאשר את הדומיננטיות של הפוטנציאלים של החדר השמאלי.

שינויים בגלי א.ק.ג. ובמרווחים

שינוי בכיוון גל P עשוי להיות פתולוגי, כלומר מעבר שלו לשלילי בלידים I, II, V או מעבר שלו לחיובי בלידה aVR.

עלייה בגובה גל P עם קודקוד מחודד מעידה על היפרטרופיה של העלייה הימנית, והתרחבותה בשילוב עם פיצול מעידה על היפרטרופיה של העלייה השמאלית. עלייה במרווח PQ מעידה על הפרעה של הולכה פרוזדורית, כלומר חסימה, וקיצורה הוא סימן חשוב לתסמונת וולף-פרקינסון-וייט (WPW) או גרסאותיה. תסמונות אלו מאפיינות אנומליות מולדות של מערכת ההולכה, העומדות בבסיס הופעת הפרעות קצב אצל ילדים.

הארכה של קומפלקס QRS חדרי מתרחשת עם חסימת ענף עלייתי-חדרית, אקסטרה-סיסטולה חדרית, טכיקרדיה התקפית חדרית והיפרטרופיה חדרית.

היפרטרופיה עשויה להיות מלווה גם בעלייה במתח השיניים של הקומפלקס.

ירידה במתח הקומפלקס עשויה להיות ממקור שריר הלב ולהיגרם על ידי ניוון שריר הלב או שינויים דלקתיים בשריר הלב, כמו גם הפרה של מוליכות הפוטנציאלים החשמליים עקב עובי גדול של שכבת השומן התת עורית של הילד, הופעת בצקת דלקתית של קרום הלב או הידרופריקרד.

עיבויים, חריצים ופיצול של השיניים של קומפלקס החדרים נמצאים לעיתים קרובות אצל ילדים ויכולים להיות בעלי ערך אבחוני רק אם הם נצפים לא באחת, אלא בשניים או שלושה מובנית וממוקמים קרוב לראש השיניים עם משרעת גבוהה מספיק. במקרים כאלה, ניתן לדבר על הפרעות בהתפשטות העירור דרך שריר הלב החדרי.

נוכחות של גל Q בלידים החזה הימני, לרוב בשילוב עם גל R גבוה, מצביעה על היפרטרופיה של החדר הימני.

שינויים בגל Q הם בעלי חשיבות רבה באבחון אלקטרוקרדיוגרפי. השילוב של גל Q עמוק, שלעתים קרובות מורחב, עם גל R מצומצם ושינויים עוקבים במרווח ST ובגל T הוא קומפלקס סימפטומים של נזק מוקדי לשריר הלב. מרווח ST עולה תחילה מעל הקו האיזואלקטרי, מאוחר יותר יורד, וגל T הופך לשלילי. בהתבסס על מיקום קומפלקס סימפטומים זה בלידים שונים, ניתן לשפוט באופן גס את מיקום הנגע.

• הדופן האחורית של החדר השמאלי - לידים II, III ו-aVF, תוך התרחבות בו זמנית של גל R בלידה V1-2.
• דופן קדמית - מובילים V3-4.
• מחיצת לב - מובילים V1-2.
• אזור אנטרוספטלי - מוביל V1-4.
• דופן צידית - לידים I, aVR, V5-6.
• דופן קדמית - לידים I, aVR, V3-6.
• דופן תחתונה - לידים II, III, aVF.

משרעת גל ה-R במוליכים שונים נקבעת בעיקר על ידי מיקום הציר החשמלי של הלב, אך לרוב היא מקסימלית במוליך II. אם משרעת גל ה-R במוליך V5 גדולה יותר מאשר במוליך V6, ניתן להניח קיומם של שינויים במיקום הלב. שינויים בעוצמת גל ה-R במוליכים סטנדרטיים, שבהם הם יכולים להיות שווים לגלי ה-R או אף גבוהים יותר, נמצאים אצל ילדים בריאים מסוימים עם מבנה אסתני בולט, בעלי לב תלוי עם ציר חשמלי שסטה בחדות ימינה. תמונה דומה נצפית אצל חולים עם לחץ מוגבר במחזור הדם הריאתי, שיכול להיות תוצאה של מחלות ריאה כרוניות או מומי לב מולדים עם הצפה של מחזור הדם הריאתי. שינויים במיקום מקטע ה-ST (מעל או מתחת לקו האיזואלקטרי), כמו גם גל ה-T (התפשטותו, היפוכו או דו-פאזיותו, ירידה או עלייה) נחשבים בדרך כלל יחד ומצביעים על הפרעות בשלב הפולריזציה מחדש. ישנן סיבות רבות להופעת הפרעות אלו. בילדות, הסיבות הנפוצות ביותר הן חוץ-לבביות, ובפרט חוסר איזון אלקטרוליטים. תמונה של החלק הטרמינלי של קומפלקס החדרים משמשת לעתים קרובות לאבחון ולניטור היפו- והיפרקלמיה, היפו- והיפרקלצמיה אצל ילדים. שינויים בחלק זה עשויים לאפיין היפוקסיה של שריר הלב, דלקת של שריר הלב ודלקת של קרום הלב. הפרעות משניות בחלק זה של האק"ג מלוות היפרטרופיה חדרית, חסימת ענף פרוזדורים וחדריים, אקסטרסיסטולה חדרית וטכיקרדיה התקפית.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

שינויים באלקטרוקרדיוגרמה שזוהו במהלך בדיקות סקר המוני של ילדים ומתבגרים

בדיקות אלקטרוקרדיוגרפיות המשמשות במכלול של בדיקות מניעה המוניות מאפשרות לזהות בתדירות גבוהה מאפיינים שונים ותסמונות אק"ג שאין להן קשר ברור למחלות של מערכת הלב וכלי הדם, כלומר אצל ילדים ומתבגרים בריאים לחלוטין או כמעט. מצד אחד, זה מאפיין את האלקטרוקרדיוגרפיה כשיטה בעלת רגישות גבוהה מאוד, המזהה מגוון רחב של שינויים תפקודיים ומטבוליים במצב גוף הילד. מצד שני, יש ביטחון שבין הממצאים האלקטרופיזיולוגיים המתגלים במהלך בדיקות כאלה עשויות להיות תופעות בעלות משמעות קלינית שונה. בהתחשב במורכבות התהליכים של התפתחות וההתמיינות הקשורים לגיל בלבד של מבני לב, בהשתתפות בתהליכים אלה הן של תהליכי גדילה והצטברות גרידא והן של תהליכי ספיגה-הרס, ניתן להסיק שחלק משינויי האק"ג אצל ילדים בריאים כמעט עשויים לשקף במדויק את הסתירות והרה-ארגון של הגדילה וההתפתחות התקינה של הלב. לא ניתן לשלול שחלק מהסימנים או התסמינים שהתגלו הם השתקפות של תהליכים פתולוגיים מוקדמים ותת-קליניים מתמשכים בשריר הלב - דיסטרופיים, דיספלסטיים, דלקתיים או חיסוניים. ניתן גם לזהות שינויים שיוריים בלב לאחר מחלות קודמות של קרומי הלב וכלי הדם. יחס הרופא לסימנים מינימליים או סימנים מבשרי מחלות כאלה צריך להיות קשוב מאוד.

הניסיון המצטבר מאפשר לנו לחלק שינויי אק"ג תכופים יחסית ומינימליים לשתי קבוצות.

1. תסמונות א.ק.ג. שניתן לסווג כמשתנים נורמליים לגיל או תופעות חולפות בעלות אופי אבולוציוני-גילי:
   • טכיקרדיה סינוסית בינונית וברדיקרדיה ;
   • קצב ממוצע של העלייה הימנית;
   • נדידת קוצב הלב דרך העלייה בין צומת הסינוס למרכזי העלייה האמצעית והאוטומטיות (אצל ילדים בגילאי 14-15 שנים);
   • חלופות נשימה של שיניים א.ק.ג.;
   • "כשל" של גל R בלידה V3;
   • תסמונת רכס - עירור מאוחר של הרכס הסופר-חדרי הימני - הרחבת גל S בלידים V1 ו/או V2.
2. תסמונות א.ק.ג. התופסות עמדה ביניים בין נורמלי לפתולוגי, או תסמונות גבוליות הדורשות בדיקה מעמיקה נוספת וחובה של הילד, תצפיתו ומעקב אחר התפתחות שינויי ה-א.ק.ג.:
   • טכיקרדיה סינוסית עם קצב לב של יותר מ-100 פעימות/דקה;
   • ברדיקרדיה סינוסית עם קצב לב של פחות מ-55 פעימות/דקה;
   • קצב לב ממוצע של העלייה הימנית ונדידת קוצב הלב בין צומת הסינוס למרכזי האוטומטיות של העלייה האמצעית אצל ילדים בגילאי 16-18 שנים;
   • קצב פרוזדורים נמוך יותר;
   • אקסטראסיסטולה סופר-חדרית;
   • בלוק סינואטריאלי מדרגה שנייה, בלוק פרוזדורים מדרגה ראשונה, חסימות לא שלמות של הענפים הקדמיים-עליוניים או האחוריים-תחתונים של הרגל השמאלית של צרור הפרוזדורים;
   • תופעת מרווח PQ מקוצר;
   • תסמונת רה-פולריזציה חדרית מוקדמת.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

אק"ג QRS מורכב אצל ילדים בגילאים שונים

ניתוח של קומפלקס החדרים חשוב לאפיון הפעילות החשמלית של שריר הלב. היא מתוארת על ידי משך הסיסטולה החשמלית, ערך האינדקס הסיסטולי (היחס בין זמן הסיסטולה החשמלית לבין משך הזמן הכולל של מחזור RR), על ידי היחס בין זמן העירור לזמן סיום העירור. שינוי במשך הסיסטולה החשמלית מצביע על הפרה של המצב התפקודי של שריר הלב.

הציר החשמלי של הלב נקבע על ידי מידת הדומיננטיות החד-צדדית של הפעילות החשמלית של החדרים ומיקום הלב בחלל החזה. הוא נמדד על ידי היחס בין גלי R ו-S בשני מוליכים סטנדרטיים - I ו-III והפקדת ערכים אלה על הקואורדינטות המתאימות של משולש איינטהובן. אצל יילודים, נצפית סטייה חדה של הציר החשמלי של הלב ימינה, המגיעה לערכי זווית שבין +135° ל-+150° בממוצע. סטייה כזו אינה נמשכת זמן קצר יחסית ובמרווח שבין 3 חודשים לשנה יורדת ל-90-75°, ובילדים גדולים יותר היא יכולה להיות בממוצע כ-35°. המיקום הספציפי לגיל של הציר החשמלי יכול להשתנות באופן משמעותי כאשר מתרחשות חסימות או היפרטרופיה של אחד החדרים של הלב.

הציר החשמלי של וקטור ה-T יוצר זווית סמוכה לציר החשמלי של הלב (QRS), שהיא מקסימלית בילודים. כאן ערכה מגיע ל-75-85°. בהמשך, ערך זווית זו יורד באופן משמעותי.

ניטור א.ק.ג. אצל ילדים

בעשור-שני האחרונים, שיטת הרישום הרציף והניתוח האוטומטי של נתוני אלקטרוקרדיוגרפיה הפכה נפוצה יותר ויותר.

למטרה זו נוצרו מכשירי הקלטה ניידים עם היכולת להקליט אק"ג באופן רציף או לסירוגין. המכשיר אינו מפריע לילד, אפילו בגיל 3-4, לבצע את כל פעילויות הבית והמשחק הדרושות. התוכן המעניין והמידע הרב ביותר הוא הקלטת אק"ג במהלך שעות השינה בלילה. ניטור הולטר משמש:

• לזהות הפרעות קצב לב בקבוצות של חולים עם סיכון גבוה להופעתן ( מומים מולדים בלב, קרדיומיופתיה, יתר לחץ דם ריאתי ראשוני וכו');
• כדי לאשר את האופי האריתמוגני של הפרעות קבועות או חוזרות ונשנות ברווחתו של הילד ( כאבי לב, התקפי חולשה, סחרחורת או עילפון );
• להעריך את התדירות, המבנה והמחזוריות של הפרעות קצב לב שכבר זוהו אצל ילדים;
• כדי להעריך את יעילות אמצעי הטיפול שננקטו.

השימוש בניטור אק"ג הולטר בילדים בריאים לכאורה אפשר לנו לקבל רעיונות חדשים לחלוטין לגבי תדירות הפרעות קצב הלב, השפעת שנת הלילה על מדדי קצב ואק"ג שונים, וקיומן של הפסקות קצב לב הנמשכות בין שנייה אחת ל-1.4 שניות אצל 100% מהילדים הבריאים במהלך השינה. נוצר צורך ליצור קריטריונים נוספים להערכת קצב לב תקין ופתולוגי.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]