אקסטראסיסטולה חדרית אצל ילדים

אקסטראסיסטולה היא פעימות לב מוקדמות ולא מתוכננות. זהו הסוג הנפוץ ביותר של הפרעות קצב לב, המופיעות בכל קבוצות הגיל ונצפות גם אצל אנשים בריאים כמעט לחלוטין. בילדות, הפרעות קצב אקסטראסיסטוליות מהוות 75% מכלל הפרעות הקצב.

מאפיין משותף לכל סוגי האקסטראסיסטולה הוא הופעתן בטרם עת. מרווח הצימוד (R~R) לפני האקסטראסיסטולה קצר יותר ממרווח ה-RR של קצב הסינוס. רק רישום א.ק.ג. של הוושט יכול לספק אבחנה מקומית מדויקת של אקסטראסיסטולה.

אקסטראסיסטולה חדרית היא עירור מוקדם ביחס לקצב הראשי, שמקורו בשריר הלב החדרי. אקסטראסיסטולה חדרית משבשת את תקינות קצב הלב עקב התכווצויות מוקדמות של החדרים, הפסקות פוסט-אקסטראסיסטוליות ואסינכרוניות נלוות של עירור שריר הלב. אקסטראסיסטולה חדרית לרוב אינה יעילה מבחינה המודינמית או מלווה בירידה בתפוקת הלב. הפרוגנוזה של אקסטראסיסטולה חדרית תלויה בנוכחות או בהיעדר פתולוגיה אורגנית של הלב, במאפיינים אלקטרופיזיולוגיים של האקסטראסיסטולה (תדירות, דרגת פגות, לוקליזציה), וכן ביכולת של האקסטראסיסטולה החדרית להשפיע לרעה על זרימת הדם - היעילות ההמודינמית של האקסטראסיסטולה החדרית.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

תדירות האקסטראסיסטולות החדריות תלויה בשיטת הגילוי שלהן. באמצעות א.ק.ג., אקסטראסיסטולות חדריות בודדות מזוהות ב-0.8% מהילודים וב-2.2% מהמתבגרים, ובניטור הולטר - ב-18% מהילודים וב-50% מהמתבגרים ללא מחלת לב אורגנית.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

גורמים לאקססיסטולה חדרית אצל ילדים

הגורמים לאקססיסטולה שונים, אך ברוב המקרים מדובר בהפרעות נוירוגניות ממקור חוץ-לבבי. תחת השפעת המערכת הפאראסימפתטית, חדירות הממברנה, רמת האשלגן והנתרן התוך-תאיים והחוץ-תאיים משתנה, עוצמת זרמי היונים הטרנסממברנליים משתנה, מה שמביא להפרעות בעירור, אוטומטיזם ומוליכות עם הופעת אקססטריסטולה. גורם חשוב לפני חשיפה ביצירת הפרעות קצב חוץ-סיסטוליות הוא לעתים קרובות נדידת קצב בין הסינוס לבלוטות העל-חדריות - תוצאה של וגוטוניה, לעתים רחוקות יותר - שיכרון בפתולוגיה אורגנית של הלב.

אקסטראסיסטולה עשויה להיות תוצאה של אוטומטיזם מוגבר של כמה תאים במערכת ההולכה מחוץ לצומת הסינוס.

קריטריונים אלקטרוקרדיוגרפיים אבחנתיים אינם תמיד מספיקים כדי להבחין בין אקסטראסיסטולים נודואליים ופרוזדוריים, ולכן לרופא יש את הזכות להשתמש במונח הכללי "אקסטראסיסטולים סופרה-חדריים".

סוג נוסף של אקסטראסיסטולה - חדרית - נחשב זה מכבר לסוג הנפוץ ביותר של הפרעת קצב אצל ילדים. אך לאחרונה נקבע כי אקסטראסיסטולים רבים שנחשבו בעבר חדריים הם למעשה סופר-חדריים עם קומפלקס QRS חריג. אצל ילדים בריאים, אקסטראסיסטולים בודדים, חד-מוקדיים, בדרך כלל חדר ימין, שכיחים יותר. אקסטראסיסטולה זו מבוססת על דיסטוניה וגטטיבית.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

תסמינים ואבחון של אקסטראסיסטולה חדרית

ברוב המקרים, אקסטראסיסטולה חדרית אידיופתית היא אסימפטומטית. כ-15% מהילדים הגדולים יותר עם אקסטראסיסטולה חדרית תכופה מתארים "הפרעות" או "פערים", "דילוגים על פעימות" בקצב הלב. תסמינים אחרים כוללים תלונות אסתנו-ווג'טטיביות המשקפות תפקוד לקוי של החלוקה הסימפתטית או הפרה-סימפתטית של מערכת העצבים האוטונומית (עייפות מהירה, הפרעות שינה, כאבי ראש, התקפי חולשה פתאומיים, סחרחורת, סבילות לקויה לתחבורה, קרדיאלגיה). באקסטראסיסטולה חדרית המתפתחת על רקע פתולוגיה אורגנית של הלב, חומרת התסמינים הקליניים תלויה במחלה הבסיסית. קריטריונים אלקטרוקרדיוגרפיים לאקסטראסיסטולה חדרית הם נוכחות של התכווצויות חדריות מוקדמות עם קומפלקס QRS רחב מעוות (יותר מ-60 מילישניות בילדים מתחת לגיל שנה, יותר מ-90 מילישניות בילדים מגיל שנה עד 3 שנים, יותר מ-100 מילישניות בילדים בגילאי 3-10, יותר מ-120 מילישניות בילדים מעל גיל 10), השונה באופן חד במורפולוגיה מקצב הסינוס הראשי. גלי P נעדרים או הפוכים ונרשמים לאחר קומפלקס החדר, מקטע ST וגל G אינם תואמים לקומפלקס QRS האקסטראסיסטולי, וקומפלקסים של איחוי אפשריים. קומפלקסים חדריים עשויים להיות כמעט ולא מורחבים או מורחבים מעט עם אקסטראסיסטולה חדרית מבסיס ההסתעפות האחורית התחתונה הגבוהה של ענף הצרור השמאלי של His או עם השתתפות של מאקרו-רי-אנטר לאורך ענפי הצרור של His.

אבחון מקומי לא פולשני של אקסטראסיסטולה חדרית המבוסס על נתוני א.ק.ג. מתבצע על סמך מספר אלגוריתמים. אקסטראסיסטולה בחדר ימין מאופיינת במורפולוגיה מורכבת חדרית מסוג חסם ענף שמאלי, אקסטראסיסטולה בחדר שמאל מאופיינת מסוג חסם ענף ימני. לכלל זה ישנם יוצאים מן הכלל בשל העובדה שנתוני א.ק.ג. משקפים תהליכים אלקטרופיזיולוגיים תת-אפיקרדיאלים במידה רבה יותר, ואקסטראסיסטולה שמקורה באזורים אנדוקרדיאלים יכולה לשנות את המורפולוגיה שלה. התגברות על מרחק משמעותי מהאנדוקרד לאפיקרד. הלא רצויים ביותר הם עומס (תלוי סימפתטי), כמו גם אקסטראסיסטולה חדרית מוקדמת ומוקדמת מאוד המונחת על הברך היורדת של גל T, קודקודו או הברך העולה, לפעמים על קצה מקטע ST של קומפלקס QRS תקין שקדם לו.

בהתחשב בעובדה שלא כל סוג של אקסטראסיסטולה מצביע על דיסטוניה וגטטיבית, כל החולים עם אקסטראסיסטולה צריכים לעבור בדיקת א.ק.ג. במנוחה ובעומס, בהתייעצות עם קרדיולוג. בפרקטיקה הקלינית, אקסטראסיסטולה מתגלה בדרך כלל בטעות - במהלך בדיקה במהלך מחלת נשימה או זמן קצר לאחריה. ככל הנראה, הדבר נובע מהיפראקטיביות של מכשירים טרופוטרופיים בתקופה המוקדמת של ההחלמה, כאשר טונוס הואגוס שולט, על רקע ירידה בפעילות של מנגנוני הסימפתואדרנל. לפעמים ילדים עצמם מתלוננים באופן פעיל על "מכות" בחזה, מציינים הפרעות בקצב הלב, אך זה חל במידה רבה יותר על קבוצת הגיל המבוגרת יותר. באופן כללי, תלונות הקשורות לאקסטראסיסטולה או ביטויים של הפרעות המודינמיות נעדרות. ביטויים כגון סחרחורת וחולשה נצפו רק עם הפרעות קצב אקסטראסיסטוליות על רקע נזק חמור ללב עם הפרעה בהמודינמיקה הכללית.

ילדים עם אקסטרה-סיסטולה במבנה של דיסטוניה וגטטיבית מציגים תלונות בעלות אופי מסורתי - עייפות מוגברת, עצבנות, סחרחורת, כאב ראש תקופתי וכו'. ניתוח היסטוריית החיים של ילדים אלה מראה כי 2/3 מהילדים עם אקסטרה-סיסטולה סבלו מפתולוגיה של התקופה הטרום-לידתית והפרינטלית. תפקידם של מוקדי זיהום כרוני, ובפרט דלקת שקדים כרונית, בהתפתחות האקסטרה-סיסטולה, כפי שהוכח בשנים האחרונות, מוגזם בבירור. אפילו כריתת שקדים אינה פוטרת ילדים מהפרעת קצב זו, מה שמאשר רק את התפקיד הנטייה של סוג זה של פתולוגיה. מבחינת התפתחותם הפיזית, ילדים עם אקסטרה-סיסטולה אינם שונים מחבריהם. לכן, יש לבצע הערכה קלינית של אקסטרה-סיסטולה באופן מקיף, תוך התחשבות בתלונות, אנמנזה, מצב מערכת העצבים הקרדיווסקולרית, המרכזית והווגטטיבית.

מאפיין חשוב של אקסטראסיסטולה בדיסטוניה וגטטיבית הוא ירידה בתדירות האקסטראסיסטולה בתנוחה אורתוסטטית, במהלך מאמץ פיזי (ארגומטריה על אופניים), במהלך בדיקה עם אטרופין, המאשרת את התלות של הפרעת קצב במצב החלוקה הפאראסימפתטית של מערכת ה-ANS (מה שנקרא אקסטראסיסטולה לא יציבה של מנוחה). קרדיולוגים מחלקים אקסטראסיסטולה לנדירה (עד 5 לדקה), בתדירות בינונית (6-15 לדקה), תכופה (יותר מ-15 קומפלקסים אקסטראסיסטוליים לדקה). נהוג לספור אקסטראסיסטולה לכל 100 קומפלקסים של QRS; תכופים הם אלו המהווים יותר מ-10%. בעת שימוש בניטור קצב לב יומי, ניתן להבחין בקשר ברור בין תדירות האקסטראסיסטולה למצבים התפקודיים של גוף הילד - ירידה בתדירות האקסטראסיסטולה בתקופת הפעילות המקסימלית, משחק; עלייה בתדירות - בתקופת מנוחה יחסית, בשלבים העמוקים של השינה.

במערכת העצבים האוטונומית, המוערכת על סמך קריטריונים מסורתיים, לילדים עם אקסטראסיסטולה יש דומיננטיות של החלק הפאראסימפתטי - וגוטוניה - או דיסטוניה עם שכיחות של סימנים וגוטוניים (התזה של העור, הזעה מוגברת, אדמומיות מפושטת, דרמוגרפיה מוגברת וכו'). ילדים אלה סובלים לעיתים קרובות מווסטיבולופתיה, רגישות מוגברת למטאוטרופיזם. יש להם ביטויים ויסרו-וגטטיביים אחרים - הרטבה לילית, דיסקינזיה בילארית, גסטרודואודניטיס.

תגובתיות וגטיבית מוגברת ברוב המקרים - היפרסימפתטיקוטונית. ילדים עם דיסטוניה וגטיבית ואקסטראסיסטולה, ככלל, סובלים מתמיכה וגטיבית לא מספקת לפעילות (וריאנטים היפרדיאסטוליים ואסימפתיטוניים של הקלינואורתוטסט נרשמים ב-2/3 מהילדים). ביצוע עומס ארגומטרי על אופניים מאשר את חוסר היעילות של תגובות מערכת הלב וכלי הדם, המתבטאת בעלייה בקצב הדופק עם עלייה לא מספקת בלחץ הדם (אצל אנשים בריאים, לחץ הדם הסיסטולי עולה באופן יחסי לעלייה בקצב הלב), בחולים, הביצועים הפיזיים והסבילות ללחץ מופחתים. נתונים אלה מאשרים את חוסר התפקוד של המכשירים הארגוטרופיים של מערכת העצבים האוטונומית, המתבטאת בתגובות לא אדפטיביות של המחלקה הסימפתטית.

מחקר מערכת העצבים המרכזית של ילדים עם אקסטראסיסטולה מגלה תסמינים שיוריים קלים בצורת סימנים מיקרואורגניים אינדיבידואליים. שילובם עם תסמונת יתר לחץ דם-הידרוצפלית שאובחנה על ידי קראניוגרמים ואקואנצפלוסקופיה מצביע על אופי שיורי של אי ספיקה מוחית אורגנית הנובעת ממהלך שלילי של הריון ולידה. ניתוח מצב המערכות הלא ספציפיות של המוח של ילדים עם אקסטראסיסטולה, שנערך בשיטת הפוליגרפיה במצבים תפקודיים שונים, מראה תפקוד לקוי של מבני הקומפלקס הלימבי-רשתי, המתבטא באי ספיקה של הפעלה ודומיננטיות של מנגנונים משביתים (מעכבים). שינויים מוחיים בולטים יותר באקסטראסיסטולים של החדר הימני עם קומפלקס QRS חריג. לא נצפתה פעילות אפילפטית מקומית באלקטרואנצפלוגרמה בחולים עם אקסטראסיסטולה.

מבחינה פסיכולוגית, קטגוריה זו של חולים הייתה דומה במידה רבה לילדים עם לחץ דם עורקי. יחד עם זאת, הפרעות חרדה ודיכאון עם אקסטרה-סיסטולה באו לידי ביטוי בצורה קלה הרבה יותר, קיבעון היפוכונדריאלי על מצב הבריאות האישי היה פחות. יש לציין שלמרות חוסר יציבות רגשית ורמה גבוהה של נוירוטיות, ילדים עם אקסטרה-סיסטולה הצליחו בלימודים, מספר הקונפליקטים הבין-אישיים שהיו להם היה נמוך משמעותית מאשר עם סוגים אחרים של הפרעות קצב.

סיווג של אקסטראסיסטולה חדרית

אקסטראסיסטולים חדריים מחולקים בהתאם למיקומם לחדר ימני (לרוב מדרכי היציאה אצל ילדים) וחדר שמאל. לפי תדירות ההופעה, אקסטראסיסטולים חדריים מחולקים כדלקמן: פחות מ-30 לשעה, 30-100 לשעה, 100-600 לשעה, יותר מ-600 לשעה (או עד 5 לדקה), 5-10 לדקה, יותר מ-10 לדקה; או עד 15,000 ל-24 שעות ויותר מ-15,000 ל-24 שעות. אקסטראסיסטולים חדריים עם תדירות הופעה של יותר מ-5 לדקה (על פי נתוני אק"ג) או יותר מ-300 לשעה (על פי נתוני ניטור הולטר) נחשבים תכופים. אקסטראסיסטולה חדרית עם תדירות רישום של יותר מ-15,000 ליום על פי נתוני ניטור הולטר נחשבת קריטית מנקודת מבט של הערכת ההסתברות לפתח שינויים אריתמוגניים משניים בשריר הלב אצל ילדים.

לפי מורפולוגיה, ישנן אקסטראסיסטולות חדריות מונומורפיות (מורפולוגיה אחת של קומפלקס החדר) ופולימורפיות (יותר ממורפולוגיה אחת של קומפלקס החדר); לפי צפיפות האקסטראסיסטולות - אקסטראסיסטולות חדריות בודדות וזוגיות (זוגות); לפי מחזוריות - ספורדיות וסדירות; לפי זמן הופעה ומידת הפג - מוקדם, מאוחר ומשולב. בהתחשב בייצוג היומי, אקסטראסיסטולות חדריות מסווגות לשעות היום, הלילה ומעורבות.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

טיפול באקססיסטולה חדרית אצל ילדים

סוגיות הטיפול באקסתסיסטולה לא פותחו מספיק עד כה, הן מכילות סוגיות רבות שנויות במחלוקת, ככל הנראה עקב הערכות שונות של מידת המעורבות האורגנית של הלב באקסתסיסטולה. בדרך כלל אין צורך לרשום לילדים תרופות אנטי-אריתמיות. הטיפול צריך להיות מורכב וארוך טווח. סוגיות הטיפול התרופתי באקסתסיסטולה מתוארות בפירוט מספיק בהנחיות מיוחדות לקרדיולוגיה ילדים. יש צורך לבצע את הטיפול העיקרי על פי כללי הטיפול בצורה המתאימה של דיסטוניה וגטטיבית תוך שימוש בכל ארסנל האמצעים הלא-תרופתיים (דיקור, פיזיותרפיה וכו'), תרופות פסיכוטרופיות וטוניק כלליות, פסיכותרפיה.

ילדים עם אקסטראסיסטולות חדריות, ככלל, אינם זקוקים לטיפול חירום. ילדים עם אקסטראסיסטולות חדריות נדירות בהיעדר נתונים על מחלת לב אורגנית, הפרעות המודינמיות מרכזיות אינם זקוקים לטיפול. הם זקוקים להשגחה דינמית לפחות פעם בשנה, ובנוכחות תסמינים קליניים, מומלץ ניטור הולטר פעם בשנה. טיפול התערבותי אינו מומלץ.

במקרה של אקסטראסיסטולה חדרית אידיופתית תכופה, יש צורך לעקוב אחר מצב ההמודינמיקה המרכזית, שינוי שבו בצורה של ירידה במקטע הפליטה ועלייה בהרחבת חללי הלב נחשב אינדיקציה לטיפול התערבותי.

טיפול תרופתי באקסטראסיסטולות חדריות תלויות-ווגאליות כולל תיקון של הפרעות נוירו-וגטטיביות. אם מתגלים סימנים של תפקוד לקוי דיאסטולי של שריר הלב על פי נתוני אקו-קרדיוגרפיה, הפרעות בתהליך הרפולריזציה על פי א.ק.ג. או מבחני מאמץ, מומלץ טיפול מטבולי ונוגד חמצון. ילדים עם אקסטראסיסטולות חדריות על רקע מחלות לב מקבלים טיפול במחלה הבסיסית, תיקון של הפרעות מטבוליות בשריר הלב, היפוקלמיה והיפומגנזמיה.

אינדיקציה לטיפול התערבותי (אבלציה באמצעות קטטר בגלי רדיו) או טיפול אנטי-אריתמי (אם אבלציה באמצעות קטטר בגלי רדיו אינה אפשרית) בילדים עם אקסטראסיסטולה חדרית היא אקסטראסיסטולה שכיחה (מעל 15,000 אקסטראסיסטולה חדרית ביום), המלווה בהתפתחות של תפקוד לקוי של אריתמוגניה. חשוב להשתמש בפרוטוקול העדין ביותר של השפעות גלי רדיו בילדים. בתקופה המיידית שלאחר הניתוח, מומלץ לבצע בדיקת אקו לב מבוקרת, ניטור הולטר. עדיפות במתן טיפול אנטי-אריתמי ניתנת לחוסמי בטא, הם מפחיתים את הסיכון לטכיקרדיה חדרית ופרפור חדרי, אינם מחמירים את תפקוד שריר הלב במקרה של אי ספיקת דם. בחירת תרופות אנטי-אריתמיות מתבצעת תחת פיקוח נתוני א.ק.ג. וניטור הולטר, תוך התחשבות במינוני הרוויה ובאופי הצירקדי של הפרעת הקצב. מומלץ לחשב את ההשפעה הטיפולית המקסימלית של התרופה תוך התחשבות בתקופות היום בהן אקסטראסיסטולה חדרית בולטת ביותר. היוצאים מן הכלל הם תרופות ארוכות טווח ואמיודרון. אם ישנן אינדיקציות בהיסטוריה לקשר אפשרי בין הפרעות קצב למחלה זיהומית, יינתן טיפול יחיד ב-NSAIDs. במקרה של הוספת תסמינים של אי ספיקת דם, נקבעים מעכבי ACE.

הפרוגנוזה בילדים עם אקסטראסיסטולה חדרית על רקע מחלת לב אורגנית תלויה ביעילות הטיפול במחלה הבסיסית ובמידת השליטה בהפרעות קצב. קריטריונים לפרוגנוזה חיובית: אקסטראסיסטולה חדרית מונומורפית, מדוכאת על ידי מאמץ פיזי, יציבה המודינמית (יעילה), לא קשורה למחלת לב אורגנית.