אוטם בכליות

אוטם כלייתי הוא גרסה נדירה למדי של מחלת כליות איסכמית (מחלה אורולוגית נדירה ביותר). כדי להתרחשו, נדרשת הפסקה פתאומית ומוחלטת של זרימת הדם דרך כלי דם עורקיים גדול יחסית.

עם שימור חלקי של זרימת הדם או עם חסימה הולכת וגוברת באיטיות, מתפתחות תסמונות אחרות: יתר לחץ דם כלי דם, אי ספיקת כליות כרונית עם קצב התקדמות משתנה וכו'.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

גורם ל אוטם בכליות

אוטם כלייתי עלול להתפתח כתוצאה מתרומבוז עורקי או תסחיף עורקי (בתדירות גבוהה יותר). מקור התסחיפים העורקיים ברוב המקרים הוא תרומבוס קירי של העלייה או החדר השמאלי.

אוטם כלייתי הוא בדרך כלל סיבוך של מספר מחלות לב וכלי דם:

• אנדוקרדיטיס זיהומית;
• פרפור פרוזדורים;
• מומי לב (במיוחד מיטרלי);
• טרשת עורקים;
• אוטם שריר הלב;
• פריארטריטיס נודוזה.

אוטם כלייתי עלול להתרחש בחולים עם טרומבוז באבי העורקים העולה, כמו גם באלו שעברו ניתוח בעורק הכליה.

אוטם כלייתי עלול להיגרם על ידי ארטריוגרפיה כלייתית אבחנתית וטיפולית (תסחיף של עורק הכליה או ענפיו במקרה של גידול בכליה, פיסטולות עורקיות-ורידיות, דימום). כתוצאה מאוטם כלייתי, מתפתחת נפרוסקלרוזיס וירידה בתפקוד הכליות.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

תסמינים אוטם בכליות

תסמיני אוטם כלייתי תלויים בהיקף הנגע. באוטם קטן, התסמינים עשויים להיעדר. אוטם כלייתי גדול יותר מתבטא בכאבים חדים באזור המותני ודם בשתן, וירידה בדיאורזה אפשרית. תת-פרפור הוא נורמלי בתוך תסמונת הספיגה, אשר נצפית בדרך כלל ביום השני-שלישי. יתר לחץ דם עורקי עשוי להתפתח גם עקב איסכמיה של רקמות הפריפוקליות לאזור הנמק.

[ 13 ], [ 14 ]

טפסים

אוטם כלייתי לפי הסיווג הפתולוגי-אנטומי מסווג כאיסכמי עם שוליים של דימומים פריפוקליים. בצורתו, הוא חרוט, המכוון מהבסיס לקפסולה של הכליה. הגדלת הכליה עם חסימה של עורק הכליה אינה משמעותית.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

אבחון אוטם בכליות

מאחר ואוטם כלייתי הוא מחלה נדירה עם תסמינים לא ספציפיים ביותר, אנמנזה מפורטת היא בעלת חשיבות עליונה. יש לשאול את המטופל בצורה יסודית ביותר על כל המחלות והתרופות הנלוות לו. שימו לב לכמה פרטים אופייניים. כאב חד באזור המותני זמן קצר לאחר שחזור קצב הסינוסים בחולה עם פרפור פרוזדורים עלול להיגרם על ידי אוטם כלייתי, במיוחד אם טיפול אנטי-אריתמי לא קדם לשימוש ארוך טווח בנוגדי קרישה. ניתן לומר את אותו הדבר על חולים עם אי ספיקה מיטרלית, המאופיינת בפרפור פרוזדורים או רפרוף. אנדוקרדיטיס זיהומית של הלב השמאלי מייצרת באופן טבעי תסחיף במעגל גדול.

לאחרונה, אנשים עם התמכרות לסמים לאופיאטים תוך ורידיים מאושפזים יותר ויותר בבתי חולים, וכתוצאה מכך הם מפתחים אנדוקרדיטיס ספציפית. אנדוקרדיטיס אצל מכורים לסמים מאופיינת לרוב בנזק למסתם הטריקוספידלי, אך במצבים של חסינות מופחתת, התהליך יכול להתפשט למסתמים אחרים. טרשת עורקים חמורה מסתבכת לעיתים קרובות על ידי פקקת. בעת איסוף אנמנזה מחולה כזה, יש חשיבות מיוחדת לעובדה של צריכת נוגדי קרישה או חומרים נוגדי טסיות, שכן הפרעות בצריכתם עלולות לעורר פקקת. ניתן לומר את אותו הדבר על אנשים שעברו ניתוח בעורקים, במקרה זה, בכליות.

שיטות פיזיות יכולות לחשוף כאב בהקרנה של הכליה הפגועה, סימפטום חיובי של כלי הקשה, דם גלוי בשתן, ירידה במתן שתן ועלייה בטמפרטורת הגוף.

אבחון מעבדתי של אוטם כלייתי

בדיקת שתן כללית מגלה פרוטאינוריה והמטוריה, שיכולות להיות בכל חומרה - החל מעלייה קלה בתאי דם אדומים "ללא שינוי" ועד דימום שופע.

בדיקת דם כללית מראה לויקוציטוזיס בינונית במשך 2-3 ימים.

שיטות ביוכימיות יכולות לחשוף עלייה בריכוז החלבון C-reactive, עלייה ברמת לקטט דהידרוגנאז (LDH) בסרום הדם ובשתן (האינדיקטור האחרון ספציפי לאוטם כלייתי).

המטוריה של אטיולוגיה לא ברורה היא אינדיקציה לציסטוסקופיה. שחרור שתן מוכתם בדם דרך אחד השופכנים מאפשר לקבוע את צד הנגע, וכן לשלול בבירור גלומרולונפריטיס.

נדרשת בדיקת קרישה בהקדם האפשרי כדי להעריך את רמת הקרישה. ללא בדיקת קרישה, מתן נוגדי קרישה או תרופות לעידוד דם אינו רצוי ביותר.

[ 20 ], [ 21 ]

אבחון אינסטרומנטלי של אוטם כלייתי

אולטרסאונד כליות עם דופלרוגרפיה היא בדיקה חשובה ביותר, בעיקר בשל זמינותה היחסית ברוב המרפאות האורולוגיות מסביב לשעון. היא מאפשרת הערכה לא פולשנית של מצב הכליות וכלי הדם העיקריים של הכליות.

ניתן לאשר את האבחנה של אוטם כלייתי באמצעות CT או MRI עם הכנסת חומרי ניגוד מתאימים. במקרה זה, מתגלה אזור בצורת טריז של הפרנכימה שאינו צובר חומר ניגוד.

אנגיוגרפיה היא "סטנדרט הזהב" לאבחון נגעים בעורק הכליה. עם זאת, ערכן של שיטות ממוחשבות ואנגיוגרפיות מוגבל מאוד בשל חוסר האפשרות ליישמן בפועל מסביב לשעון. לכן, ברוב המקרים נעשה שימוש בדופלרוגרפיה.

אבחון דיפרנציאלי

אבחנה מבדלת של אוטם כלייתי היא מורכבת. ראשית, יש צורך לשלול כאבי בטן כלייתיים. יתר על כן, היעדר אבנים אינו שולל זאת. כאבי בטן כלייתיים אפשריים גם עקב מעבר קריש דם. הטיעון העיקרי נגד כאבי בטן כלייתיים הוא היעדר הרחבה של אגן הכליה, דבר המצביע על שימור מעבר השתן דרך השופכנים. האבחנה השנייה בחשיבותה והשכיחה ביותר לדיון היא דיסקציה של מפרצת אבי העורקים. במחלה זו אופייניים כאב עז ביותר, פגיעה חריפה באספקת הדם לכליות, המטוריה וכו'. מפרצות אבי העורקים מאובחנות ברוב המקרים אצל חולים קשישים עם טרשת עורקים חמורה ולחץ דם גבוה; הן מלוות בכאב עז ביותר. לפיכך, אבחנת אוטם כלייתי נמצאת במקום האחרון כאבחנה של שלילה, מכיוון שההסתברות שלה נמוכה ביותר ללא היסטוריה קרדיווסקולרית אופיינית.

יַחַס אוטם בכליות

כל החולים עם חשד לאוטם כלייתי צריכים להתייעץ עם אורולוג או מנתח כלי דם. במקרה של תמונה קלינית מעורפלת, ייתכן שיידרש ייעוץ עם נפרולוג.

כל אדם עם חשד לאוטם כלייתי זקוק לאשפוז חירום.

לכל החולים, במיוחד אלו הסובלים מהמטוריה, מומלץ להישאר במנוחת מיטה קפדנית.

טיפול תרופתי באוטם כלייתי

במקרה של כאב חמור, מומלץ להקלה על כאבים. במקרה של אוטם עם כאב איסכמי, מומלץ להשתמש במשככי כאבים נרקוטיים. במצב זה, עדיף לרשום מיד את התרופות החזקות ביותר: פנטניל, מורפין, אומנולון, מכיוון שאחרות בדרך כלל אינן יעילות.

במקרה של המטוריה, מומלץ להשתמש בטיפול המוסטטי עם נתרן אטמסילאט. בהיעדר המטוריה ותקופה קצרה לאחר הפסקת זרימת הדם, ניתן להשתמש בתרומבוליטים כגון סטרפטוקינאז, אשר עשויים להוביל לשיקום תפקוד הכליות, אך גם עם המטוריה קלה, טיפול כזה אינו מומלץ.

נוגדי קרישה ישירים מסומנים לתיקון הפרעות במערכת קרישת הדם: נתרן הפרין 5000 יחידות 2-3 פעמים ביום, נתרן אנוקספרין (קלקסאן) 1 מ"ג/ק"ג 2 פעמים ביום. משך הטיפול הוא בדרך כלל 8-10 ימים ולאחר מכן מעבר לתרופות דרך הפה.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

טיפול כירורגי באוטם כלייתי

אם חלף פרק זמן קצר מאז חסימת עורק הכליה, ניתן לשקם את זרימת הדם על ידי הסרה כירורגית של הפקקת או התסחיף, ובמידת הצורך ניתן לבצע אנגיופלסטיה בהמשך. המטוריה פרוזה עמידה לטיפול המוסטטי שמרני, אוטם כלייתי מלא, יתר לחץ דם עורקי שלא תוקן בצורה גרועה שהתפתח כתוצאה מאוטם כלייתי קודם הם אינדיקציות לכריתת כליה.

ניהול נוסף

לחולה שעבר אוטם כלייתי מרשם מתן ארוך טווח (כמעט לכל החיים) של תרופות נוגדות טסיות: חומצה אצטילסליצילית 100 מ"ג פעם ביום לאחר הארוחות. תרופות רזרביות הן טיקלופידין 1250 מ"ג פעמיים ביום וקלופידוגרל 75 מ"ג פעם ביום.

במקרה של נטייה מיוחדת לפקקת, ניתן לרשום בנוסף או כטיפול יחידני נוגדי קרישה עקיפים: וורפרין 5-7.5 מ"ג פעם ביום תחת שליטה ב-INR (רמת INR יעד 2.8-4.4 במצב טיפול יחידני ו-2-2.5 בשילוב עם תרופות נוגדות טסיות).

מְנִיעָה

ניתן למנוע אוטם כלייתי על ידי מניעה וטיפול הולם במחלות אלו. כדי למנוע את התקדמות טרשת העורקים, כולל בעורקי הכליה, ניתן לרשום תרופות המורידות את רמות הכולסטרול - סטטינים, פיברטים, כולסטיראמין (כולסטיראמין). במצבים של נגעים וסקולריים טרשתיים קיימים, מסומנים גם תרופות נוגדות טסיות - חומצה אצטילסליצילית, טיקלופידין, קלופידוגרל. טיקלופידין (טיקליד) וקלופידוגרל (פלביק) מסומנים במצבים של סבירות גבוהה לפקקת, במיוחד אם השלכותיה מסכנות חיים באמת (לדוגמה, סטנטים כליליים, קוצב לב מלאכותי), וגם אם אי אפשר לרשום חומצה אצטילסליצילית מסיבה כלשהי (אספירין, אסתמה, החמרה של כיב פפטי).

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]